Fjernelse af implantater Hvorfor, hvornår & hvordan? Anders Jordy Traumesektoren, Kolding Sygehus - SLB AO basale principper Middelfart, april, 2015
Learning outcomes Kende indikationer for implantatfjernelse Teknikker til implantatfjernelse Hvornår skal implantatet fjernes
Årsager til ikke at fjerne osteosyntesematriale Endnu en operation Ny risiko for operationskomplikationer Minimal invasive going in maximal invasive going out! Patientens symptomer bedres ofte ikke Ændret knoglestyrke ca. 10% reduceret knogletæthed i femur efter skinneosteosyntese Courtesy Nikolaus Schwarz, Austria
Årsager til ikke at fjerne osteosyntesematriale Implantat fejl erkendes først ved udtagelsen Titaniumskruer og skruer med low profile hoved og lav kærv er svære at få ud Pris
Årsager til ikke at fjerne osteosyntesematriale Implantat fejl erkendes først ved udtagelsen Titaniumskruer og skruer med low profile hoved og lav kærv er svære at få ud Pris 5-7% af alle ortopædkirg. indgreb i Norge og Finland er fjernelse af osteosyntesemateriale
Årsager til at fjerne osteosyntesemateriale Børn Infektion? Non union Knækket skinne/skrue? Allergi Bløddelsirritation Temperaturvariation Skruer i leddet Skinneløsning Kosmetiske gener? Forebyggelse af fremtidige skader Sportsfolk? systemisk koncentration af metalioner Berkes M et al: maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation, J Bone Joint Surg Am. 2010
DFDB multicenter undersøgelse
Vigtige trin ved implantatfjernelse?
Vigtige trin ved implantatfjernelse? Planlægning
Vigtige trin ved implantatfjernelse? Planlægning Hvad er det der sidder derinde? Hvad har vi af specifikke instrumenter til fjernelse af implantater og har vi det her i huset? Hvornår er det sat i? Universelt skruefjernelsessæt Universel marvsømsfjerner
Hvornår kan man fjerne? Hvornår kan man forvente at en fraktur er helet? Direkte heling Indirekte heling Skinner på diafyser 18 24 måneder voksne 6 18 mdr. børn Metafyser 6 mdr. Søm 1 år Kilde: AO
Hyppige problemer ved fjernelse af skinne og skruer Indvækst svarende til skruehovedet Ødelagt kærv Låseskruen sidde uhjælpeligt fast i skinnen Ehlinger 2009
Indvækst svarende til skruehovedet Årsag Moder natur! Stål/titanium Løsning Fjernelse af knogle/fibrøst væv Ehlinger 2009
Ødelagt kærv Årsag Svær tilgængelig skrue placering Anvendelse af slidt ikke-skarp skruetrækker primært Låseskruen isat uden anvendelse af moment skruetrækker Løsning Ehlinger 2009
Ødelagt kærv Årsag Svær tilgængelig skrue placering Anvendelse af slidt ikke-skarp skruetrækker primært Låseskruen isat uden anvendelse af moment skruetrækker Løsning Ornepiller Ehlinger 2009
Låseskruen sidder fast i skinnen Årsag Dårlig opboring, ukorrekt placering eller manglende brug af guide-udstyr. Medfører upræcis indsættelse af skrue. For stor kraft ved indsættelse af skrue grundet manglende anvendelse af moment skruetrækker. Medfører ødelæggelse af kærv og skruehul. Løsning? Ehlinger 2009
Låseskruen sidder fast i skinnen Årsag Dårlig opboring, ukorrekt placering eller manglende brug af guide-udstyr. Medfører upræcis indsættelse af skrue. For stor kraft ved indsættelse af skrue grundet manglende anvendelse af moment skruetrækker. Medfører ødelæggelse af kærv og skruehul. Løsning? Ehlinger 2009
Fjernelse af marvsøm
Fjernelse af marvsøm
Fjernelse af marvsøm
Fjernelse af knækket marvsøm
Fjernelse af knækket marvsøm
Syndesmoseskruer?
Syndesmoseskruer? Siden man begyndte at sætte syndesmoseskruer i, har det været debatteret om de skulle fjernes og hvornår Nogle anbefaler fjernelse efter 6-8 uger??? Monga 2008, Tile 2005, Hooper 1983, Costigan 1953, Vasli 1957
Syndesmoseskruer Argumenter for fjernelse af skruer Påvirkning af bevægelighed mellem tibia og fibula Nedsat dorsal fleksion af foden Risiko for at skruen knækker Hooper 1983, Miller 2010, Melvin 2008
Syndesmoseskruer To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature Inklusions kriterier Antal studier inkl. 7 Tidspunkt for fjernelse af skruer Konklusion 1. januar 2000 1. oktober 2010 Outcome af både fjernede og ikkefjernede skruer 3 måneder postop 6 studier: Ingen forskel i outcome hvad enten skruerne var fjernet eller ej 1: Dårligere outcome hos pt med intakt skrue sammenholdt med pt hvor skruen var knækket, var løs eller var fjernet Schepers T, Arch Orthop Trauma Surg 2011; 131: 879-883
Tibia-marvsøm Argumenter for rutinemæssig fjernelse af marvsøm: Undgå stress shielding Ingen forskel før og efter fjernelse af marvsøm i flg. Brumback et al Undgå evt. kommende besværlig kirurgi Brumback 1992, Zenios 2004
Gösling et al, 2005 Karladani et al, 2007 Studie design Retrospektivt Retrospektivt Antal patienter 44 72 Asymptomatisk før fjernelse af søm 18 14 Symptomatisk før fjernelse af søm 26 58 Indikation for fjernelse af marvsøm Rutine Smerter, infektion, prominerene skruer, pt ønske Ved follow-up Andet Konklusion 17% af asymptomatisk pt udviklede smerter 73% af symptomatisk pt havde færre smerter Rutinemæssig fjernelse skal overvejes nøje 56% færre smerter 19% uændret smerter 25% forværret smerter (heraf 3/14 som forud for indgrebet var asymptomatiske) Ingen sammenhæng mellem smerter ved follow-up og køn, alder, høj el. lavenergi fraktur, helingstid, tid inden fjernelse af marvsøm, infektion, malunion, nonunion Amotio på relevant indikation
Gösling et al, 2005 Karladani et al, 2007 Studie design Retrospektivt Retrospektivt Antal patienter 44 72 Asymptomatisk før fjernelse af søm 18 14 Symptomatisk før fjernelse af søm 26 58 Indikation for fjernelse af marvsøm Rutine Smerter, infektion, prominerene skruer, pt ønske Ved follow-up Andet Konklusion 17% af asymptomatisk pt udviklede smerter 73% af symptomatisk pt havde færre smerter Rutinemæssig fjernelse skal overvejes nøje 56% færre smerter 19% uændret smerter 25% forværret smerter (heraf 3/14 som forud for indgrebet var asymptomatiske) Ingen sammenhæng mellem smerter ved follow-up og køn, alder, høj el. lavenergi fraktur, helingstid, tid inden fjernelse af marvsøm, infektion, malunion, nonunion Amotio på relevant indikation
Forebyggelse Undgå at skulle fjerne osteosyntese materialet ved planlægge den primære operation pre-operativ planlægning og RFM!! Anvend guide til låseskruer Låseskruen skal følge aksen i den for-borede kanal Anvendelse af moment skruetrækker ved indsættelse af låseskrue Anvend ikke slidte skruetrækkere
Hvad har i nu lært? Osteosyntesemateriale skal ikke fjernes rutinemæssigt Det kan være vanskeligt at gennemføre operationen tilfredsstillende Hvis du skal fjerne det, skal du være godt forberedt. Patienten skal have realistiske forventninger