Efter metformin, hvad så?

Artikel: 11194 Diabetes Hvad skal jeg vælge efter metformin? Når den antiglykæmiske behandling skal intensiveres, er der flere muligheder. I denne artikel belyses den foreliggende viden eksemplificeret ved 3 cases fra hverdagen i praksis. Efter metformin, hvad så? 2. valg af antiglykæmisk behandling Af Thomas Drivsholm Kontakt thdrivs@sund.ku.dk Biografi Thomas Drivsholm, praktiserende læge og lektor ved Københavns Universitet, har i perioden 2002-2016 været formand for skrivegruppen bag DSAM s kliniske vejledning om type 2-diabetes og medskribent af den fælles DES-DSAM-vejledning om den farmakologiske behandling. RESUME: 2.-valg af antiglykæmisk behandling efter metformin er i disse år en udfordring, og valgmulighederne er mange. En enkel behandlingsalgoritme er desværre ikke mulig at give aktuelt, da den samlede viden på området her og nu ikke entydigt retfærdiggør dette. Det velkvalificerede 2.-valg afhænger af den enkelte patients profil og den en kelte læges fortrolighed med de mange præparater. I denne sammenhæng er det afgørende at fastlægge individuelle behandlingsmål og at forsøge at hjælpe patienten til en forståelse af, hvad den gode behandling handler om også ud over den antiglykæmiske behandling. Denne artikel klæder dig på til at træffe kompetente valg. Hvad skal jeg vælge efter metformin? Dette spørgsmål har de fleste praktiserende læger stillet sig selv de seneste år og jeg er blevet stillet det et utal af gange. Frustrationen har ofte ligget lige under overfladen: Hvordan er det med alle de der nye præprater, de reklamerer for? Du har skrevet diabetesvejledningen nu må du komme med en klar udmelding! Det er korrekt; da jeg er en del af gruppen af praktiserende læger og endokrinologer, som siden 2011 har skrevet den fælles DES-DSAM-vejledning Farmakologisk behandling af type 2-diabetes mål og algoritmer (1), skulle man da tro, at dette svar ville komme flyvende ud ad munden på mig efter få sekunder. Men... nej, simple svar på komplekse spørgsmål er ikke altid lette at give (og i så tilfælde oftest forkerte), specielt når den samlede viden i verden belyst via 1

Diabetes 2Månedsskrift for almen praksis december 2016 Figur 1 / Forsiden af DSAM s kliniske vejledning om type 2-diabetes, 2012. videnskabelige undersøgelser og erfaring ikke klart besvarer dette spørgsmål. Der foreligger her og nu ganske enkelt ikke viden, som sikrer, at nogen som helst med rette kan give et klart og entydigt svar på det i øvrigt helt relevante spørgsmål. For det afhænger jo af så meget I denne artikel forsøger jeg imidlertid at give et svar. Dels belyst på baggrund af den foreliggende viden, dels eksemplificeret ved 3 cases fra min hverdag i praksis. Disse patienter dækker en del af spektret fra den mindre til den mere komplekse patienttype. De fleste praktiserende læger vil formentlig kunne genkende disse patienter fra egen praksispopulation og nikke genkendende til oplevelsen af ambivalens i valget af behandling. Læs denne artikel, og du vil være klædt på til at træffe kompetente valg sammen med eller for dine patienter. Det gælder om at kende sine farmakologiske præparater, men måske primært om at kende sine patienter. Pointen er, at kun ved at kende den enkelte patient på alle niveauer kan spørgsmålet om næste skridt efter metformin besvares. Måske er det slet ikke så svært. Vi kender det jo allerede fra valg af antihypertensiva, fra til- og fravalg ved polyfarmaci og fra multimorbiditet. Hvad er meningsgivende for den enkelte patient? Altså, patientcentreret medicin og det er jo netop det, vi praktiserende læger kan. Ingen andre læger har vist bedre rammer hertil? HbA1c kun én af mange puslespilsbrikker Som puslespilsbrikkerne på forsiden af DSAM s kliniske vejledning om type 2-diabetes indikerer, er det ikke meningsgivende at skille tingene ad i dette metaboliske syndrom. Som udgangspunkt, og i prioriteret rækkefølge, er ophør med tobak, lipid- og blodtrykssænkende behandling, hjertemagnyl for personer med etableret hjerte-kar-sygdom eller ophobede risikofaktorer herfor samt sænkning af hba1c den behandling, som sikrer størst effekt i form af forebyggelse af specielt hjertekarsygdom (makrovaskulær sygdom), men også mikrovaskulær sygdom (komplikationer i nyrer, fødder og øjne). Disse behandlingsprincipper

har i det danske landmark-study Steno 2-studiet vist deres værd: Mortalitet og morbiditet i interventionsgruppen blev halveret over 8 år (2). Livet med type 2-diabetes er dog oftest mere kompliceret end ovenstående, overvejende somatisk fokuserede elementer, og der kan ud over organisatoriske rammer tilføjes mange andre patientrelaterede, psykosociale karakteristika, som måske er altafgørende for, om en effektiv farmakologisk behandling meningsgivende kan gennemføres uden for rammerne af et randomiseret forsøg. Dette kan handle om anden sygdom hos patienten selv, sygdom og mistrivsel i familie og netværk, depression, stress i hverdagslivet, herunder på arbejdspladsen, etc. Denne kompleksitet kan være svær at formidle let og elegant, men lykkes dog for nogle. Hvis der er én figur, som vi i skrivegruppen bag den fælles DES-DSAM-vejledning Farmakologisk behandling af type 2-diabetes mål og algoritmer (1) kan misunde de amerikanske kolleger (3) at have opfundet, er det nedenstående figur 2, hvor ovenstående illustreres i én ganske enkel figur. Figur 2 / ADA (American Diabetes Association) glycemic targets 2016. Approach to the management of hyperglycemia PATIENT/DISEASE FEATURES Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects more stringent low A1C 7% less stringent high Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Usually not modifiable Important comorbidities Established vascular complications absent absent few/mild few/mild severe severe Patient altitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent excellent self-care capacities less motivated, nonadherent, poor self-care capacities Potentially modifiable Resources and support system readlly avallable limited 3

Diabetes 4Månedsskrift for almen praksis december 2016 God diabetesbehandling handler om ganske meget andet end farmaka Case 1. Den relativt unge diabetespatient 57-årig kvinde med type 2-diabetes igennem 12 år. De første 4 år fornægter patienten stort set sin sygdom og fastholdes ikke af praksis grundet manglende proaktivt system hertil. Patienten er veluddannet, men med uregelmæssig livsstil og en del udeblivelser fra aftalte konsultationer. Behandlet med metformin 850 mg x 2 og siden DPP4-hæmmer, sidstnævnte uden overbevisende effekt. I perioder af varighed fra måneder til år, hvor der har været fokus på fysisk aktivitet i form af lange gåture i hendes hverdagsliv, har patienten stort set uafhængigt af den til enhver tid igangværende, farmakologiske antiglykæmiske behandling haft god regulering af HbA1c med niveauer på 45-53 mmol/mol. Omvendt har hendes diabetes været svært dysreguleret i perioder uden fysisk aktivitet. Vedvarende dialog med patienten med fokus på, at fysisk aktivitet for hende synes helt afgørende for behandlingen. Ophørt med at ryge. BMI 33. Aldrig statin grundet modstand fra patientens side. LDL på 3,0. Blodtryk 130/90 ubehandlet. Ingen mikroalbuminuri. I periode med dårlig regulering af HbA1c i 2014 semiakut behov for intensivering af HbA1c grundet subakut operation i privat regi med behov for fuld narkose. Metformin 850 mg x 2 fastholdt. Insulatard opstartet med god kontrol over HbA1c og stor tilfredshed for patienten. Herefter et par år ny dialog med patienten omkring at seponere insulin og forsøge behandling med GLP1 samt at forsøge statin på ny. Pointer: Om muligt ambitiøse behandlingsmål med henblik på at forebygge komplikationer. Behandlingssucces opnået via gradvis opbygning af tillid og gensidig forståelse for prioriteter. Behandlingssucces begrænset af manglende prioritering af fokus på sygdom fra patientens side. Livet er ikke perfekt, og diabetes er kun en lille del deraf. Som følge af ovenstående er en af mig hyppigt benyttet indledende replik ved enhver konsultation inklusive en årskontrol derfor: Hvordan går det hos dig, Peter? Mon ikke vi alle åbner konsultationen på denne måde? God diabetesbehandling handler om ganske meget andet end farmaka. Forståelsen af grundprincipperne i behandlingen er nødvendig for ikke at fordreje proportionerne imellem, hvad der er vigtigt, og hvad der

er mindre vigtigt. Type 2-diabetes er et metabolisk syndrom, hvor behandlingstiltag tager udgangspunkt i den enkelte patients samlede risikoprofil, og hvor HbA1c initialt ikke nødvendigvis er den mest meningsgivende risikofaktor at kaste sig over hos patienter med nyopdaget type 2-diabetes, men afhænger af, hvilke risikofaktorer der er længst fra de individuelle behandlingsmål (4, 5). Disse grundprincipper er selvfølgelig de samme, når vi bevæger os fra den store gruppe af patienter med relativt nyopdaget, ukompliceret og velkontrolleret type 2-diabetes til antiglykæmisk 2. valg efter metformin. Efter metformin de mange valgmuligheder Type 2-diabetes er en livslang, livsstilsrelateret, kronisk sygdom, som typisk gradvist forværres ad åre, og mange patienter har før eller siden behov for en intensiveret, antiglykæmisk behandling. Glitrende reklamer for de nye præparater ankommer dagligt i posten, og de medfølgende fotos og illustrationer giver oftest associationer om store forbedringer for patienterne, både i form af reduktion af HbA1c og i forbedring af livskvalitet. Det er da også muligt, at nogle af de nye stoffer inden for de kommende år vil få en mere central plads i behandlingsalgoritmerne. Før Case 2. Den svært regulerbare diabetespatient 65-årig mand. Type 2-diabetes siden 2011. Intermitterende dysreguleret med HbA1c-niveauer mellem 78-100 mmol/mol, ikke symptomgivende. Egenomsorg prioriteres ikke voldsomt, men patienten har dog skåret ned på indtag af alkohol, forsøgt omlægning af kost og periodevis øget fysisk aktivitet. Gentagne opfordringer til et forløb ved det lokale forebyggelsescenter fraprioriteret af patienten grundet manglende lyst til og mulighed for at deltage i et overvejende gruppebaseret tilbud i hverdagens dagtimer. Erhvervschauffør med stressende kørsel af stor lastbil: ingen ønsker om pensionering. Aktuel i antiglykæmisk behandling med metformin 850 mg x 2 og injektion Victoza 1,2 mg. Maks. dosis atorvastatin 80 mg. BT suboptimalt behandlet på ramipril 10 mg. Gentagne nylige målinger af urin-albumin indikerer tiltagende mikroalbuminuri siden primo 2015. Pointer: Svært. Netop henvist til endokrinologisk afdeling med henblik på en bedre reguleret diabetes. Øgning af Victoza til 1,8 mg? Tillæg af 3. præparat i from af SGLT-2 eller pioglitazon? 5

Diabetes nyere og dyrere behandlinger med ikke altid fuldt afdækkede bivirkningsmønstre kan anbefales, må kravet dog være en god dokumentation for, at de nye præparater mere effektivt forebygger komplikationer end allerede velkendte og gennemprøvede præparater. Det handler om rationel farmakoterapi i overensstemmelse med anvisninger fra den na-tionale rekommandationsliste og internationale anbefalinger (6). Skønsmæssigt kan alle antiglykæmika sænke Hba1c-niveauet med ca. 0,9-1,1 % (6). For insulins vedkommende er det selvfølgelig mere. Vigtigere end valget af farmaka er måske kendskabet til fordele og bivirkninger for de farmaka, som benyttes i egen praksis, så præparaterne benyttes effektivt og med en minimering af bivirkningsprofilen. Lægen har behandlingsansvaret for, hvilke præparater der benyttes, men behøver ikke at være udførende: Hvis lægen sammen med patienten årligt sætter behandlingsmålene, kan monitoreringen og en eventuel optrapning af den anti-glykæmiske behandling ofte varetages af den veluddannede praksissygeplejerske som ved behandling med statiner og antihypertensiva (5). 6Månedsskrift for almen praksis december 2016 Farmakologisk dogmebehandling virker Metformin, sulfonylurinstoffer og humant insulin: 3 velkendte værktøjer, som herunder kaldes dogmebehandling. Kombinationen af metformin sammen med enten sulfonylurinstoffer (Gliclazid eller Glimepirid bør foretrækkes) eller insulin er en oplagt mulighed for mange patienter. Flertallet af type 2-diabetespatienter kan behandles sufficient med humant insulin, mens de nyere insulin-analoger kan reserveres til patienter med mere uregelmæssig livstil, fx de ældre og skrøbelige (7). Hos ældre småtspisende i behandling med sulfonylurinstoffer (SU) eller insulin, og deraf følgende risiko for hypoglykæmi, kommer nedjustering af behandlingsmål ofte på tale (se også nedenfor). Denne dogmebehandling udgjorde sammen med statinbehandling, antihypertensiv behandling og hjertemagnyl til udvalgte patienter den farmakologiske hovedstamme i både Steno 2-studiet (2) og i det engelske UKPDS-studie (7). Samme dogmebehandling benyttes med overbevisende effekt aktuelt i et almenmedicinsk drevet forskningscenter i den hollandske by Hoorns optageområde (ikke specielt socialt velstillet): 99 % af ca. 9.000 patienter kan nøjes med dogmebehandling. Af disse har 93 % et HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %). Ca. 60 % af populationen betegnes som havende simpel diabetes, de sidste 40 % relativt kompleks diabetes. Komplikationsudviklingen er rekordlav. Kun 48 type 2-diabetespatienter i optageområdet kan ikke rummes i deres setup og ses derfor i hospitalsregi (8).

Foto 1 / Vær ambitiøs i behandlingsmålene for yngre patienter, hvor forebyggelse af komplikationer er meningsgivende. Vær mindre ambitiøse i behandlingsmålene for ældre patienter, hvor målet er at undgå symptomer. Foto: Colourbox Virkemidlerne i Hoorns organisatoriske setup består af en minutiøs dataregistrering, gennemstrukturerede behandlingsprincipper med protokollerede guidelines, stor brug af specialuddannede sygeplejersker og diætister og én ekspert på det centrale center (en tidligere praktiserende læge), der superviserer patienternes 110 praktiserende læger fordelt på 70 praksis. Omkostningseffektivt? Ja bestemt! (8) Selvom erfaringerne fra Hoorn næsten lyder for gode til at være sande, illustrerer Hoorns behandlingssucces, at god diabetesbehandling ikke nødvendigvis handler om brug af nyere farmaka, men også om organisation, vidensdeling og patientkommunikation. Alle hovedelementer fra Hoorns setup genkendes da også fra det danske DIAP-studie, som ligeledes har vist overbevisende resultater (9). De nye præparater Inkretinerne Tabletformen af inkretinerne (DPP-4-hæmmere) er en moderat dyr behandlingsmulighed. Sammenlignet med de endnu dyrere inkretiner i 7

Diabetes injektionsform, dvs. GLP-1-receptoranaloger, er DPP-4-hæmmere mindre potente. Fordelen ved GLP-1-receptoranalogerne kan være en blodtrykssænkende og vægtreducerende effekt. Blandt ulemperne er, ud over den høje pris, manglende antiglykæmisk effekt for en del patienter. Ved manglende effekt efter 6 måneders behandling seponeres behandlingen derfor (1). To nyligt publicerede studier tyder på, at behandling med GLP-1-receptoranaloger i gruppen af type 2-diabetespatienter med højest risiko for at udvikle komplikationer, dvs. etableret hjerte-karsygdom eller ophobede kardiovaskulære risikofaktorer, har dokumenteret gunstig effekt på overlevelse og udviklingen af hjerte-kar-sygdom (10, 11). DES og DSAM har aktuelt ikke nået at forholde sig til denne viden, men vil selvfølgelig inddrage den i deres fælles vejledning om farmakologisk behandling. Se herunder. Tiden må vise, hvilken placering specielt GLP-1-receptoranalogerne får i behandlingsalgoritmerne, men fremtiden synes lovende. Som inden for alle andre præparatgrupper må man umiddelbart gætte på, at der er tale om en klasseeffekt, og at forskelle imellem de enkelte præparater formentlig er minimale. 8Månedsskrift for almen praksis december 2016 SGLT-2-hæmmere Et velgennemført studium med SGLT-2-hæmmeren Empagliflozin præsenteret i efteråret 2015 har ligeledes indikeret overbevisende effekt på traditionelle hårde endepunkter i form af kardiovaskulær sygelighed og dødelighed (12) i behandlingen af subgruppen af type 2-diabetespatienter med etableret hjerte-kar-sygdom. I DES og DSAM har vi af forsigtighedsprincipper valgt at fastholde tidligere udmeldinger omkring 2. valg (13), dvs. at dette ene studium her og nu ikke ændrer grundlæggende på behandlingsalgoritmen for type 2-diabetes, herunder på 2. valget af lægemiddel efter metformin, hvor SGLT-2-hæmmerne allerede kan vælges. Omvendt er det klart, at såfremt lignende positive resultater påvises gentagne gange i nye studier, vil dette selvfølgelig påvirke behandlingsalgoritmerne. SGLT-2-hæmmernes påvirkning på sukker-reabsorptionen i nyrerne medfører, at patienten tisser ca. 60 gram sukker ud dagligt. Fordele ved SGLT-2-hæmmerne kan være en vægtreducerende effekt. Blandt ulemperne er ud over den relativt høje pris en let øget forekomst af infektioner. Andre præparater Der eksisterer en række andre præparater på det danske marked, herunder Glitazoner. Om disse præparater kan det siges, at de i Danmark her

Case 3. Den ældre diabetespatient 87-årig kvinde, plejehjemsbeboer med type 2-diabetes igennem 15 år. Aktuelt i behandling med lille dosis analog insulin (16 IE). Sidst målte Hba1c 55 mmol/mol. Mangeårig storryger; fortsat betydeligt forbrug. Hverdag stillesiddende, rygende foran sit TV. I en årrække behandlet med metformin, kombinationspræparat losartan/hydrochlorthiazid og clopidogrel. I en afbalancering af fordele og ulemper er nu kun insulin fastholdt; øvrig diabetesrelateret medicin seponeret grundet patientens gradvist aftagende vægt/muskelmasse, konkurrerende sygdomme med polyfarmaci og aftagende nyrefunktion. Insulin forsøgt seponeret: succesfuldt igennem måneder; voldsom dysregulering i relation til pneumoni; insulin herefter genoptaget. Pointer: Nuværende behandlingsmål er at bibeholde så meget livskvalitet i dagligdagen som overhovedet muligt, ikke forebyggelse af komplikationer eller livsforlængende behandling. og nu bør forbeholdes som mulige værktøjer for den endokrinologiske speciallæge, primært grundet bivirkningsprofilen. Virker behandlingen? Det korte svar er: Ja, den virker. I gruppen af højrisiko-type 2-diabetespatienter (verificeret mikroalbuminuri) kunne man i Steno 2-studiet (2) i 1990 erne vise en meget stor behandlingseffekt i form af en halvering af væsentlige kardiovaskulære endepunkter i løbet af blot 8 år sammenlignet med patienter behandlet i almen praksis (NNT 2-3). Kun en mindre del af denne behandlingsgevinst var relateret til det reducerede HbA1c; omvendt var en reduktion af LDL-kolesterol og blodtryk afgørende. Tilsvarende er overdødeligheden blandt danske patienter med type 2-diabetes over de sidste 10 år faldet til kun 50 % gennemsnitligt set (14). Hvor godt denne primært forebyggende behandling virker for den enkelte patient, grænser til det umulige at udtale sig om. For den enkelte patient er vi nødsaget til at ekstrapolere fra, hvad vi ved om patientgrupper i de bedste studier, og på denne baggrund turde vejlede den enkelte patient om, hvad der er meningsgivende. Selv inden for området type 2-diabetes med estimeret 422 millioner individer på verdensplan og nærmest utallige studier er evidensgrundlaget oftest 9

Diabetes I det kliniske arbejde med den enkelte patient er målsætningsarbejdet derfor det nødvendige fundament for, hvad man sigter efter, og hvornår og hvor hurtigt man intensiverer behandlingen Månedsskrift for almen praksis december 2016 10 baseret på randomiserede studier blandt få tusinde, ofte selekterede patienter. Dette er dog ikke ensbetydende med, at vi ikke ved, hvad vi laver. Alt tyder uændret på, at det forsat er særdeles meningsgivende at have stort fokus på patienter med type 2-diabetes med henblik på forebyggelse af såvel mikro- som makrovaskulære komplikationer. How low can you go? I dette forebyggelsesarbejde gælder det generelt, at jo lavere risikofaktorerne ligger, desto mindre er risikoen for at udvikle komplikationer (se dog herunder vedr. HbA1c). Man kan snakke om relativ risikoreduktion, som synes at være nogenlunde den samme for alle patienter, og om absolut risikoreduktion, som altid vil være individuel. For hver 1 mmol LDL-kolesterol sænkes, falder den relative risiko for makrovaskulær sygdom med 22 % (15). Ved initiering af hjertemagnyl i den rette målgruppe falder den relative risiko for makrovaskulær sygdom med 25 % (16). Disse estimater og udsagn er selvfølgelig en forsimpling, men dog gode pejlemærker for, hvad der er vigtigt i den gode diabetesbehandling. Gode kolleger har i en Svalbard-deklaration erklæret, at skribenter af vejledninger altid skal tilstræbe at skrive om forventet NNT (numbers needed to treat) og NNH (numbers needed to harm), men reelt er egentlige forsøg på udsagn om estimater for absolut risikoreduktion/-øgning for den enkelte patient ganske svære at give. I det kliniske arbejde med den enkelte patient er målsætningsarbejdet derfor det nødvendige fundament for, hvad man sigter efter, og hvornår og hvor hurtigt man intensiverer behandlingen. I relation til HbA1c kan niveauet 53 mmol/mol (7 %) bruges som udgangspunkt i din vurdering af, om behandlingen skal forsøges intensiveret, eller om du skal acceptere et højere behandlingsmål. Som ved al anden behandling, herunder ved multimorbiditet og polyfarmaci, gælder det om at begynde i fugleperspektiv og skelne imellem forebyggende og symptomatisk behandling. Vær ambitiøs i behandlingsmålene for yngre patienter, hvor forebyggelse af komplikationer er meningsgivende. Vær mindre ambitiøs i behandlingsmålene for ældre patienter, hvor målet er at undgå symptomer. Dette udgangspunkt er afgørende for, om 2. valg efter metformin overhovedet kommer på tale, og denne simple tilgang vil ofte hurtigt skubbe dig og patienten i retning af, hvad der er meningsgivende. Tilsvarende kan man blive for ambitiøs i behandlingsmålene for enkelte delgrupper af type 2-diabetespatienter. Således er det vist, at det er livsfarligt for patienterne, hvis der er for ambitiøse behandlingsmål

for de svært dårligt regulerede type 2-diabetespatienter med mangeårig diabetes, hos hvem man for hastigt forsøger at revertere sygdommen. Dette er måske ikke så overraskende: Der er tale om en livslang, livsstilsrelateret sygdom, som man jo ikke ved et trylleslag med medicin kan ændre prognosen på. Det gælder omvendt at være tidligt ude med rettidig omhu både i relation til opsporing og behandling for patienter med høj risiko for at udvikle komplikationer. Tabel 1 / Læg ekstra mærke til disse patienter Udvalgte type 2-diabetespatientgrupper med høj risiko for at udvikle komplikationer: Nedsat nyrefunktion Etableret hjerte-kar-sygdom Ophobede risikofaktorer Mikroalbuminuri Rygere Sårbare patientgrupper (de socialt dårligst stillede, de multisyge, de ældste) Et internationalt perspektiv Farmakologiske behandlingsalgoritmer for danske patienter med type 2-diabetes tager selvfølgelig udgangspunkt i præcis den samme litteratur som i alle andre lande i verden. De seneste udenlandske guidelines (3, 7, 17) ligner grundlæggende set de danske (1). Alligevel spiller forskelle lande imellem i tradition og kultur ind på, hvilke præparater der reelt er godkendt og anbefales. I Danmark har vi, på trods af Novo Nordisks centrale rolle i det danske samfund og vores medicinske historik, mærkværdigvis et mindre forbrug af insulin end i eksempelvis nabolandet Sverige. Hvorfor? Alt andet lige er det erfaringen, at mange danske læger og patienter kulturet set er insulinresistente. Er nåle og insulin for mange læger og patienter et for overvældende projekt? Konklusion Grundprincipperne i den gode behandling er at bruge sin sunde fornuft. Vurdér på baggrund af ovenstående, hvad der er meningsgivende for den enkelte patient, og hvad der ikke er. Det er ikke god behandling ukritisk bare at ordinere mere antiglykæmisk behandling. Hold dig til rationel farmakoterapi. Hold dig opdateret på dette område, hvor ny viden kommer hurtigt til. Udviklingen inden for området er eksplosiv, 11

Diabetes og alt tyder på, at der i de kommende år igen og igen vil komme studier, som påvirker vores behandlingsalgoritmer, og opdateringerne vil formentlig blive påkrævet med tiltagende korte mellemrum i det kommende årti. DES og DSAM forventer at opdatere deres behandlingsalgoritmer i foråret 2017. Uændret vil det dog være, at det kun er dig, der sidder foran patienten, som kan vurdere, hvad der giver mening. Svært, men meget analogt til den udfordring, vi kender fra polyfarmaci og ikke mindst venter os med multimorbiditet i de kommende årtier. Patienter med type 2-diabetes er gode at øve sig på i den relation. Tak til endokrinolog Ole Snorgaard, Hvidovre Hospital, for kommentarer. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Månedsskrift for almen praksis december 2016 Litteratur 1. Farmakologisk behandling af type 2-diabetes mål og algoritmer ; http:// www.dsam.dk/files/11/farmakologisk_behandling_af_type_2_rev_2014.pdf 2. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H-H et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91. 3. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39 S46. Glycemic tagets. American Diabetes Association. 4. Drivsholm T et al. Type 2 diabetes - et metabolisk syndrom. 2012. DSAM. 5. Drivsholm T. ipraksis 2015. Opstart af Metformin-behandling til patienter med type 2-diabetes. 6. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S52 S59. Approaches to Glycemic Treatment. American Diabetes Association. 7. UKPDS 80. UK Prosepctive Diabetes Study (UKPDS) Group.10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Eng J Med 2008; 359:1577-89. 8. Mast et al. Diabet. Med. 33, 794-802. 2016. Effectiveness of insulin therapy in people with Type 2 diabetes in the Hoorn Diabetes Care System, samt personlig kommunikation med Hoorn studiets mangeårige chef, Giel Nijpels. 9. Hansen LJ et al. Structured personal care of type 2 diabetes: a 19 year follow-up of the study Diabetes Care in General Practice (DCGP). Diabetologia (2013) 56:1243 1253. 10. Marso et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. doi: 10.1056/ NEJMoa1603827. Epub 2016 Jun 13. 11. Marso et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print] 12. Zinman et al. N Engl J Med 2015;373:2117-28. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes. 13. Effekt af SGLT-2-hæmmeren empagliflozin på den kardiovaskulære risiko ved type 2 diabetes. http://vejledninger.dsam.dk/ type2/ 14. http://www.diabetes.dk/presse/diabetes-ital/det-nationale-diabetesregister.aspx 15. Baigent C et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681. 16. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. 17. https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/ resources/type-2-diabetes-in-adults-management-1837338615493 12