Indstilling Til Århus Byråd via Magistraten Børn og Unge Den 4. maj 2009 Plan for Ny struktur og organisering af Tandplejen 1. Resume For at børn og unge i Århus kan bevare en høj tandsundhed er det nødvendigt at ændre Tandplejens klinikstruktur, så behandlingsopgaven samles på færre men større klinikker, kombineret med mindre forebyggelsesklinikker lokalt på øvrige skoler. Århus Kommune Børn og Unge Tandplejen Tandplejens 230 medarbejdere behandler i dag ca. 60.000 børn og unge. Igennem årtier er børn og unges tandsundhed forbedret ved målrettet forebyggelse. Godt 50 % af de 15 årige får ikke boret i deres blivende tænder. En fortsat generel og målrettet forebyggelsesstrategi vil være afgørende for fortsat at fastholde og forbedre tandsundheden. De færre huller betyder, at antallet af børn og unge der behandles pr. tandlæge stiger. Samtidig overtager klinikassistenter og tandplejere i stigende grad opgaver undersøgelser og forebyggelse fra tandlægerne. Dermed ændres personalesammensætningen i tandplejen løbende i retning af færre tandlæger og et øget antal klinikassistenter og tandplejere (LEON princippet 1 ). Denne ændrede personalesammensætning er løbende blevet fulgt op med reduktioner i Tandplejens budget. Graven 21 8000 Århus C Sagsnummer Sagsbehandler HH Telefon 8940 3860 I 1980 var der i Tandplejen 80 mod i dag 43 tandlægestillinger (børn og unge tandlæger). I den kommende 10-års periode forventes antallet af tandlæger, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, at kunne reduceres yderligere til omkring 30 under forudsætning af: - at den nuværende forebyggelsesstrategi, der har vist sig effektiv, fastholdes med lokalt tilgængelige klinikker på kommunens skoler, hvor tandplejere og klinikassistenter i stigende grad overtager opgaver undersøgelser og forebyggelse - fra tandlæger - at der som noget nyt kombineres med en centralisering af behandlingen i storklinikker, så der skabes attraktive arbejdspladser, der kan tiltrække dygtige tandlæger, så børnene fortsat får den bedste behandling af deres tænder. 1 LEON: Lavest Effektive Omkostnings Niveau
Implementering af den ny struktur vil strække sig over mindst en 10- årig periode. Det endelige antal - og den geografiske placering af behandlingsklinikker vil løbende blive revurderet. Behandlingsklinikkerne placeres i videst muligt omfang i de områder, hvor børn og unge har flest huller og under hensyntagen til de bygningsmæssige muligheder og infrastrukturen. Planen for Ny struktur og organisering af Tandplejen er drøftet med det samlede personale i Tandplejen. Planen for Ny struktur og organisering af tandplejen har endvidere været i høring hos høringsparterne: Børn og Unge-Rådet, Forældrenævnet, Foreningen af Forældrebestyrelser, Skole og Samfund og forældrebestyrelser på kommunale folkeskoler og privatskoler i Århus Kommune. Generelt er der i høringssvarene udvist forståelse for nødvendigheden af at centralisere behandlingsopgaven samtidig med, at der er tilfredshed med, at det sundhedsfremmende og forebyggende tilbud bibeholdes. Specifikt lægges der i høringssvarene vægt på: - Værdien af at Tandplejen fungerer som en integreret del af skolens daglige samarbejde. - At der kan være problemer i, at det i stigende grad bliver en forældreopgave at følge skolebørn til tandbehandling. - At det fortsat er muligt med daglig akut løsning at sundhedsproblemer på skolerne. - At der tages hensyn til børn med særlige problemer. - At tidsforbruget til transport øges. 2. Beslutningspunkter Det indstilles at: At 1) Planen for "Ny struktur og organisering af Tandplejen" principgodkendes. At 2) Planen realiseres over en 10-årig periode i takt med, at der opstår mulighed herfor herunder også finansieringsmæssig mulighed. 3. Baggrund Den nuværende klinikstruktur i Tandplejen i Århus Kommune er baseret på en struktur fra Kommunalreformen i 1970. Nu 40 år efter er der sket store ændringer, ikke mindst i forhold til tandsundhed og antal børn og unge, der behandles pr. tandlæge. I starten af 70 erne fik børn og unge i Århus Kommune i gennemsnit boret i 5 tandflader om 2
året, og en tandlæge behandlede 400 børn og unge. Som et resultat af en målrettet forebyggende strategi får børn og unge i dag i gennemsnit boret 0,7 flade pr. år og en tandlæge behandler ca. 1500 børn. Det stigende antal børn pr. tandlæge betyder, at størstedelen af tandklinikkerne i Århus Kommune, der i 70 erne og 80 erne var bemandet med 2-4 tandlæger, i dag kun har en enkelt deltidsansat tandlæge. Det har samtidigt betydet en reduktion fra 80 tandlæger i 1980 til i dag 43 tandlægestillinger (børn og unge tandlæger) i Tandplejen. I den kommende 10-års periode forventes antallet af tandlæger, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, at kunne reduceres yderligere til omkring 30 under forudsætning af: - at den nuværende forebyggelsesstrategi, der har vist sig effektiv, fastholdes med lokalt tilgængelige klinikker på kommunens skoler, hvor tandplejere og klinikassistenter i stigende grad overtager opgaver undersøgelser og forebyggelse - fra tandlæger - at der som noget nyt kombineres med en centralisering af behandlingen i storklinikker, så der skabes attraktive arbejdspladser, der kan tiltrække dygtige tandlæger, så børnene fortsat får den bedste behandling af deres tænder. Tabel 1 viser den beskrevne udvikling i antal klinikker, teamsammensætning og tandsundhed. Tabel 1. Antal klinikker, teamsammensætning og tandsundhed i Århus Kommune, 1970-2008 samt prognose for 2018. Teamsammensætning År Antal behandlingsklinikker Antal forebyggelsesklinikker Børn pr. tandlæge TA 1 TP 2 KA 3 Antal huller pr. barn pr. år 1970 23 0 400 1 0 1 5 2008 43 4 5 5 1465 1 0,3 1,7 0,7 2018 10-16 33-39 2000 1 0,5 2,5 0,5 1: Tandlæge. 2: Tandplejer. 3: Klinikassistent. 4: Tandklinikker på kommunale folkeskoler og på Tandlægeskolen. Derudover 2 tandreguleringsklinikker (Graven 21 og Tranbjerg). 5: I tillæg til disse 5 forebyggelsesklinikker på kommuneskoler er der forebyggelsesklinikker på 2 privatskoler, Kock Skole og Selam Skole. Der mangler tandlæger herhjemme, og dermed har Tandplejen i Århus følgende udfordringer i de kommende år: - for få tandlæger til antal klinikker i dag og fremover - ca. 33 % af vore tandlæger går på pension inden for 5 år - nyuddannede tandlæger skal og vil arbejde i teams á 3-4 tandlæger 3
- ca. 25 % færre tandlæger i Danmark om 15 år - et lønniveau for kommunalt ansatte tandlæger, der er ca. 30 % under privat praksis 2. Dermed bliver der stigende konkurrence om at tiltrække de bedste tandlæger, som kan sikre børn og unge fortsat tandbehandling af høj kvalitet. Et attraktivt fagligt miljø, hvor behandlingen samles i højt kvalificerede tandlægeteams på 10-16 behandlingsklinikker vil sikre: - høj kvalitet i behandlingen - effektiv ressourceudnyttelse - attraktive arbejdspladser. Rapporten Tandplejens struktur og organisering december 2008 beskriver detaljeret den nuværende struktur og organisering af Tandplejen i Århus Kommune samt betydende faktorer for valg af ny struktur og organisering af Tandplejen. 4. Den forventede effekt Planen for Ny struktur og organisering af Tandplejen bibeholder de positive effekter af den nuværende struktur ved at fastholde en decentral struktur for det forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. I tillæg opnås bl.a. følgende positive effekter som følge af centraliseringen af behandlingstilbuddet: - Mulighed for at fastholde et kvalitetsorienteret tandplejetilbud til børnene med afsæt i større faglig sparring og videnopsamling. - Bedre udnyttelse af de samlede personaleressourcer med optimal teamsammensætning. Herved forbedres mulighederne for at tilrettelægge arbejdet på en måde, så nytten af den enkelte faggruppes kompetence maksimeres (LEON princippet 3 ). - Mulig rekruttering af tandlæger i en kommende mangelsituation. - Bedre udnyttelse af højteknologisk udstyr og dermed reducerede investeringer og vedligeholdelsesudgifter til højteknologisk udstyr. Strukturændringen nødvendiggør særlige overvejelser i forhold til særligt udsatte grupper. Den gennemsnitlige gode tandsundhed blandt børn og unge dækker over en ikke ubetydelig polarisering. Områder med høj forekomst af børn og unge med dårlig tandsundhed og høj forekomst af udsatte grupper får derfor en positiv særbehandling i forhold til placering af klinikker. Tandplejen vil samtidig fortsat have 2 Forventet begyndelsesløn (pr. måned, eksklusiv pension) for tandlæge i privat praksis er 45.000 kr. og i offentlig tandpleje 33.000 kr. Kilde: JP s Studieguide, 23. jan. 2009. 3 LEON: Lavest Effektive Omkostnings Niveau 4
fokus på en særlig opsøgende indsats og en forstærket forebyggelsesindsats over for udsatte børn og unge. Tandplejen indgår i både det lokale tværfaglige samarbejde i Børn og Unge og i samarbejde med øvrige magistratsafdelinger. Tandplejens personale er tidsmæssigt mindre til stede på de skoler, hvor der ikke er en storklinik. Det betyder, at kontakten til udsatte grupper med eksempelvis bekymrende fravær bliver vanskeligere, og der kan gå længere tid mellem kontakten. Hvis ikke eleven træffes den dag, man kommer på skolen kan der ikke lige forsøges dagen efter igen. Større behov for at forældre følger børnene til behandling i indskolingen grundet transport- kan give en længerevarende og tættere kontakt til de udsatte gruppers forældre, hvis forældrene har ressourcer til at følge børnene dermed øget forældreinddragelse. Endelig bør følgende mere generelle effekter forbundet med strukturændringen nævnes: - Tandplejen har en høj brugertilfredshed og brugerne efterspørger ikke ændringer af strukturen. Dermed er der risiko for, at ændringen kan påvirke brugertilfredsheden. I Tandplejens tidligere tilfredshedsundersøgelser ses der ikke ringere tilfredshed hos forældre med børn på skoler, hvor der alene er en forebyggelsesklinik (f. eks. Mårslet, Kolt, Malling, Viby, Lisbjerg). Dermed forventes et evt. fald i brugertilfredshed kun at være forbundet med implementeringsperioden. - Der vil være øget transport til tandbehandling. Erfaringer fra kommuner, der allerede har centraliseret tandplejen viser dog ringe transportproblemer, idet forældrene i vid udstrækning er villige til at bringe børnene (f. eks. Horsens, Ålborg). - Op mod 2/3 af brugerne vil modtage et strukturelt andet tilbud og heraf skal en mindre gruppe flere gange til tandbehandling på storklinikken. Omvendt har ca. halvdelen af 15-årige ingen fyldninger i deres tænder. De har derfor fra 0.-9. klasse stort set alene behov for forebyggelsesklinikken på egen skole. - Tandplejens personale er på skoler med klinikker og forebyggelsesklinikker mindre til stede. Dermed kan der ikke dagligt løses småproblemer med tænder og andre sundhedsproblemer. 5. De planlagte ydelser Forslag til ny struktur og organisering af Tandplejen er grundlæggende baseret på 3 overordnede principper: 5
- den behandlingsmæssige del af Tandplejens tilbud centraliseres - det sundhedsfremmende og forebyggende tandplejetilbud bevares decentralt på alle kommunale folkeskoler - behandlingsklinikker placeres i videst muligt omfang i de områder, hvor børn og unge har flest huller i tænderne. Strukturen ændres således, at der etableres 6-10 storklinikker 4, bibeholdes 4-6 eksisterende klinikker 5 og øvrige eksisterende klinikker ændres til forebyggelsesklinikker 6. Dermed ændres de nuværende 43 7 klinikker til omkring 10-16. I tillæg etableres der en central reguleringstandklinik en reduktion fra 2 til 1. Specialtandplejen og omsorgstandplejen er organiseret med 3 klinikker. Men der er behov for en øget behandlingskapacitet - flere behandlingsrum. Derfor overvejes centralisering af behandlingsopgaven med øget kapacitet, samt evt. fysisk placering i sammenhæng med andre specialopgaver i Tandplejen. Specialtandplejeklinikken for børn på Stensagerskolen fastholdes. Ved valg af plan har også principielt anderledes organiseringer end den foreslåede plan været drøftet: 1. Total centralisering af det samlede tandplejetilbud på få store klinikker. 2. Udlicitering til privat praksis af den kommunale tandplejeydelse Ad.1 I andre tandplejer (bl.a. i Odense) er der erfaringer med total centralisering en organisering der ikke på samme måde understøtter det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, som strukturen i Århus Kommune. Således var andel 15-årige uden fyldninger i Århus 50,6 % og i Odense 41,8 % i 2006. 8 Ad.2 Tandplejens undersøgelse af de kommunale omkostninger ved udlicitering (i forbindelse med indførelsen af frit valg i dansk tandpleje i 2004) viste, at ydelsen var op mod 75 % dyrere i privat praksis. Erfaringer fra kommuner, hvor tandplejeydelsen har været i udbud viser 4 Storklinikker; behandlingsklinikker med 6 eller flere behandlingsrum. 5 Klinik; mindre (eksisterende) behandlingsklinikker, med reduceret åbningstid. 6 Forebyggelsesklinikker; tilbyder tandundersøgelse, sundhedsfremme og forebyggelse. 7 De 43 klinikker er placeret på kommuneskoler og på Tandlægeskolen. I tillæg har Tandplejen 2 reguleringsklinikker i Tranbjerg og i Graven, 3 specialtandplejeklinikker - én på Stensagerskolen, én på Vestre Skovvej og Social Medicinsk Tandklinik, der ligger ved Social Center Midt. 8 Kilde: 6-byernes Nøgletal 2007 6
ligeledes, at ydelsen er dyrere i privat praksis (bl.a. Egvad Kommune i 2004). 6. Organisering af indsatsen Ny struktur og organisering af Tandplejen udvikles over en 10-årig periode. Udviklingen vurderes løbende og prioriteringerne koordineres med Børn og Unges øvrige organisering, strukturmæssige og bygningsmæssige projekter. Løbende prioriteringer i implementeringsperioden er begrundet i projektets omfang, hvor der er brug for at opsamle viden og erfaringer. Der er tale om en række delprojekter med etablering af storklinikker. Der vil blive fremsendt indstillinger for de enkelte delprojekter. Indstillingen af planen for Ny struktur og organisering af Tandplejen er udviklet på baggrund af en forundersøgelse, som er beskrevet i rapporten Tandplejens struktur og organisering december 2008. I rapporten beskrives detaljeret den nuværende struktur og organisering i Århus Kommune samt betydende faktorer - Lovgivning, Sundhedsstyrelsens anbefalinger, Børn og Unges organisering og Udviklingsplan, demografi, infrastruktur, bygningsmæssige forhold, tandsundhed, teamsammensætning drifts og anlægsøkonomi mm. - for beslutning om og valg af ny struktur og organisering af Tandplejen. I forbindelse med udarbejdelse af rapporten er udvikling af Tandplejens klinikstruktur forelagt og drøftet med udvalgte forældre via kvalitative interviews. Rapporten er drøftet med og godkendt af en faglig følgegruppe i Børn og Unge. Endvidere er rapporten drøftet i Tandplejens MED udvalg, sikkerhedsudvalg og i netværksledergruppen. Endelig har Tandplejens ledelse i efterår 2008 haft dialogmøder om den ny struktur i alle Tandplejens netværk, med stor opbakning fra medarbejderne til den foreslåede udvikling. Planen for Ny struktur og organisering af Tandplejen er i februar 2009 forelagt og drøftet i Skolelederforeningen. Planen for Ny struktur og organisering af tandplejen været i høring fra den 12. marts til den 24. april 2009 hos høringsparterne: Børn og Unge-Rådet, Forældrenævnet, Foreningen af Forældrebestyrelser, Skole og Samfund og forældrebestyrelser på kommunale folkeskoler og privatskoler i Århus Kommune. 7
Der er modtaget syv høringssvar. Generelt er der i høringssvarene udvist forståelse for nødvendigheden af at centralisere behandlingsopgaven samtidig med, at der er tilfredshed med at det sundhedsfremmende og forebyggende tilbud bibeholdes. Specifikt lægges der i høringssvarene vægt på: - Værdien af at Tandplejen fungerer som en integreret del af skolens daglige samarbejde. - At der kan være problemer i at det i stigende grad bliver en forældreopgave at følge skolebørn til tandbehandling. - At det fortsat er muligt med daglig akut løsning at sundhedsproblemer på skolerne. - At der tages hensyn til børn med særlige problemer. - At tidsforbruget til transport øges. 7. Konsekvenser for ressourcer Tandplejen har i samarbejde med Bygningsafdelingen fået gennemført en undersøgelse af de bygningsmæssige forhold og muligheder for at etablere større klinikker storklinikker. Bascon A/S har gennemført undersøgelsen, hvor der på udvalgte eksisterende klinikker er vurderet muligheder for såvel ombygning / tilbygning, samt nybygning af tandklinikker. Der er endvidere opstillet budgetter på baggrund af orienterende enhedspriser pr. m 2 bruttoareal i forhold til de forskellige bygningsdele. Ligeledes er der indhentet vejledende tilbud om fuld indretning med nyt inventar til storklinikkerne. (Udstyr fra nuværende klinikker kan ikke genbruges, idet der gennem de seneste år er en del behandlingsudstyr, der ikke er blevet fornyet). Prisen for en storklinik varierer i forhold til størrelse og i forhold til, om der er tale om nybygning, ombygning eller en kombination af nybygning og ombygning. En gennemsnitspris for etablering af storklinik inklusivt inventar og honorar til rådgiver anslås i nutidskroner (2008) til ca. 8.5 mio. kr. Vurdering af de bygningsmæssige aspekter ved etablering af en central reguleringsklinik indgik ikke i Bascon A/S undersøgelsen. Når forslag til egnet placering foreligger, er der brug for et bygningsfagligt skøn over omkostningerne, der skønnes at ligge på ca. 25-30 mio. kr. Den samlede investering over en 10-årig periode forventes at være omkring 100 mio. kr., samt en mindre merudgift til transport af særlig udsatte børn, hvor familien ikke har ressourcer til at følge barnet. 8
Der udarbejdes en detaljeret finansieringsplan. Finansieringsplanen udarbejdes under forudsætning af, at der fortsat arbejdes i en struktur, hvor tandklinikkerne placeres i sammenhæng med skolerne. Dermed foreslås en intern finansiering ud fra følgende budgetposter: - Allerede afsatte moderniseringsmidler (KB) samt via indstillinger til de 2- årlige udmøntninger af anlægsbuffer. - Midler afsat i forbindelse med Rull samt kvalitetsfondsmidler, hvor Tandplejen naturligt indgår i forbindelse med skolens samlede udviklingsplaner. - Oparbejdet overskud i Tandplejen. Der er pt. et overskud på 8 mio. kr. som kan anvendes på projektet. - Finansiering via effektivisering af driften i Tandplejen. Indenfor rammerne af den overordnede interne finansieringsplan udarbejdes der for de enkelte delprojekter konkrete finansieringsplaner, der medsendes de konkrete byrådsindstillinger. Louise Gade / Nils Petersen Bilag Bilag 1: Rapporten Tandplejens struktur og organisering december 2008. Vedlagt originalsagen, elektronisk. Bilag 2: Høringssvar. Vedlagt originalsagen, elektronisk. 9