oktober 2016 Dokumentation i Sundhedsplatformen i forbindelse med traume- og akutkald. I forbindelse med implementering af Sundhedsplatformen på Rigshospitalet tages værktøjerne TraumeDok og Akutkald i brug i TraumeCentret. TraumeDok og Akutkald kan ikke erstatte et journalnotat, men skal anvendes som et dokumentationsværktøj, som med tiden vil erstatte papirregistrering i af TARN- og Akutkaldsdata. Der vil i en periode efter GoLive den 5. november forsat være behov for registrering på papir for at undgå tab af data. Efter GoLive skal vi ved Traume- og Akutkald dokumentere følgende: 1. TraumeDok/Akutkald se nedenstående vejledning 2. Journal der oprettes en journal som tidligere med hele patientforløbet se nedenstående vejledning 3. Anæstesijournal oprettes af anæstesisygeplejerske på Onyx modul som er monteret på anæstesiapparat 4. Traumeleder SignOff I nedenstående beskrives hvilke data der forventes registreret, samt hvilken personalegruppe der har ansvar for dette. Overordnet har Traumeleder/Teamleder ansvar registreringen. TRAUMEKALD DATA HVOR I EPIC FANEBLAD ANSVAR PATIENTDATA Navn AKA afd. oversigt Sekretær Personnummer AKA afd. oversigt Sekretær Alder AKA afd. oversigt Sekretær Køn AKA afd. oversigt Sekretær Adresse AKA afd. oversigt Sekretær Ankomstdato AKA afd. oversigt Sekretær Ankomsttid AKA afd. oversigt Sekretær ALARMDATA Dato for hændelse TraumeDok Skadesmekanisme Tid for hændelse TraumeDok Skadesmekanisme Adresse for hændelse TraumeDok info Sekretær/Akutlæge Tid traumeteam TraumeDok Traumeteam kaldt Sekretær alarmeret Navn Traumeleder TraumeDok Tilføj/fjern personale Sekretær Ankomst hospital TraumeDok Traumestart Sekretær Sek.overflyttet traume TraumeDok Præhospital info/supl opl Sekretær Overflyt fra TraumeDok Præhospital info/supl opl Sekretær Skademekanisme (S/P) TraumeDok Skadesmekanisme
Fastklemt (ja/nej) TraumeDok Skademekanisme/Køretøjsulykke/ frigørelsestid i minutter Skadestype TraumeDok Skadesmekanisme - Fald skønnet højde - Stumpt - type - Penetrerende - type - Brand - type Årsag Skadesmekanisme - overfald/vold - suicidalforsøg - sport - andet Sekundære Skadesmekanisme - alkohol - andre rusmidler - psykiatrisk lidelse - hypothermi - andet PRÆHOSPITAL INFORMATION Dato/Tid Alarmering TraumeDok Præhospital dokumentation Sekretær/Akutlæge Dato/Tid ankomst Dato/Tids afgang Transportform (helikopter, ambulance) interventioner TraumeDok Præhospital dokumentation Sekretær/Akutlæge TraumeDok Præhospital dokumentation Sekretær/Akutlæge TraumeDok Præhospital dokumentation/supplerende information Sekretær/Akutlæge - ALB - ALH - SAR - Ambulance - Selvhenvender TraumeDok informationer/ppj kliniske Sekretær/Akutlæge TraumeDok PPJ Sekretær/Akutlæge TRAUMECENTER INFORMATION Observationer TraumeDok Primær gennemgang Interventioner TraumeDok EWS/PEWS - ilttilskud Luftvejshåndtering Intubation, nødtracheostomi Dræn og sonder - pleuradræn IV/IO iv-adgang, IO, a-kanyle Medicin/IV væske - NaCl, Ringer laktat, glucose /20/50%, hyperton Nacl Medicin/øvrige - TXA AIS og ISS TraumeDok ISS Traume Score
SYGEPLEJERSKE DOKUMENTATION Anlæg. af IV-adgang TraumeDok IV/IO Sekretær/ Traumespl Intakt DI-TE Triage Tetanus Sekretær/ Traumespl VAT-TAT Triage Tetanus Sekretær/ Traumespl VAT batch nr. Triage Tetanus Sekretær/ Traumespl KAD TraumeDok Kateter og sonder Sekretær/ Traumespl Assistance til suturering TraumeDok Sår Sekretær/ Traumespl Afvask af sår samt TraumeDok Sår Sekretær/ Traumespl forbinding Ass til pleuradræn TraumeDok Dræn og stomi Sekretær/ Traumespl Må opl. gives til politi TraumeDok Øvrige/samtykke Sekretær/ Traumespl /Traumeleder Politi underrettet TraumeDok Øvrige/blank notat Sekretær/ Traumespl - Station/navn betjent Politi underretter TraumeDok Øvrige/blank notat Sekretær/ Traumespl Politi finder TraumeDok Øvrige/blank notat Sekretær/ Traumespl Navn AKA Sekretær/ Traumespl Kontaktoplysninger AKA Sekretær/ Traumespl Information til givet af Værdier/ejendele udleveret TraumeDok Øvrige/info til familie Sekretær/ Traumespl /Traumeleder TraumeDok Øvrige Sekretær/ Traumespl NOTAT Skadesnotat/journal Notater AKA-vurderingsrapport - Der oprettes en skadesnotat, hvor traumeteamet fortløbende skriver notat. Operationsnotat Notater AKA-operationsnotat Sekretær/kirurg - Operationer udført i TC anføres i skadesnotat med henvisning til operationsnotat. Tilsynsnotat Notater Tilsyn indføjes i AKA-vurderingsrapport. Sekretær/tilsynsgående læge
AKUTKALD DATA HVOR I EPIC FANEBLAD ANSVAR PATIENTDATA Navn AKA afd. oversigt Sekretær Personnummer AKA afd. oversigt Sekretær Alder AKA afd. oversigt Sekretær Køn AKA afd. oversigt Sekretær Adresse AKA afd. oversigt Sekretær Ankomstdato AKA afd. oversigt Sekretær Ankomsttid AKA afd. oversigt Sekretær ALARMDATA Dato for hændelse Akutkald Præhospital dokumentation/præhospital behandling/symptomdebut Tid for hændelse Akutkald Skadesmekanisme Adresse for hændelse Akutkald Præhospital information - PPJ Sekretær/Akutlæge Tid Akutteam alarmeret Akutkald Dokumentations- og behandlingsstart Sekretær Navn Teamleder Akutkald Tilføj/fjern personale Sekretær Ankomst hospital Akutkald Dokumentations- og behandlingsstart Sekretær Sek.overflyttet ptt Akutkald Præhospital info/supl opl Sekretær Overflyt fra Akutkald Præhospital info/supl opl Sekretær Akutkaldskriterie Akutkald Præhospital information/patientkategori, evt note PRÆHOSPITAL INFORMATION Dato/Tid Alarmering Akutkald Præhospital dokumentation Sekretær/Akutlæge Dato/Tid ankomst Dato/Tids afgang Transportform (helikopter, ambulance) interventioner Akutkald Præhospital dokumentation Sekretær/Akutlæge Akutkald Præhospital dokumentation Sekretær/Akutlæge Akutkald Præhospital dokumentation/supplerende information Sekretær/Akutlæge - ALB - ALH - SAR - Ambulance - Selvhenvender Akutkald informationer/ppj kliniske Sekretær/Akutlæge Akutkald PPJ Sekretær/Akutlæge TRAUMECENTER INFORMATION Observationer Akutkald Primær, sekundær gennemgang og Glascow Coma Scale Interventioner Akutkald EWS/PEWS - ilttilskud Luftvejshåndtering Intubation, nødtracheostomi Dræn og sonder pleuradræn, LP (anføres som lumbaldræn) IV/IO iv-adgang, IO, a-kanyle
Medicin/IV væske - NaCl, Ringer laktat, glucose /20/50%, hyperton Nacl Medicin/øvrige TXA Død i TC Akutkald Udfald Traumecenter diagnose?? Billeddiagnostik Akutkald Sekundær gennemgang - Bemærk CT thorax anføres under rtg thorax - Bemærk CT abdomen anføres som fritekst under UL abdomen Overflyttet til?? SYGEPLEJERSKE DOKUMENTATION Må opl. gives til politi Akutkald Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl /Teamleder Politi underrettet Akutkald Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl Politi underretter Akutkald Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl Politi finder Akutkald Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl Navn AKA Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl Kontaktoplysninger AKA Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl Information til givet af Værdier/ejendele udleveret Akutkald Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl /Teamleder Akutkald Sygeplejerskenote Sekretær/ Spl NOTAT Skadesnotat/journal Notater AKA-vurderingsrapport - Der oprettes en skadesnotat, hvor traumeteamet fortløbende skriver notat. Operationsnotat Notater AKA-operationsnotat Sekretær/kirurg - Operationer udført i TC anføres i skadesnotat med henvisning til operationsnotat. Tilsynsnotat Notater Tilsyn indføjes i AKA-vurderingsrapport. Sekretær/tilsynsgående læge