UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01
Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra patienter og pårørende... 8 Rapporter fra private leverandører... 8 Temaer og læringsaktiviteter i 2016... 9 Anvendte kilder: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2016, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen. Optimering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Marts 2016 En rapport om patientsikkerhed, Arbejdsgruppe under Nordisk Ministerråd om patientsikkerhed, Januar 2016 Der er indhentet bidrag til rapporten fra ressourcepersoner inden for patientsikkerhed, Vejle Kommune Information om risikobaserede tilsyn mv. https://stps.dk besøgt d. 10.5. 2017. Data i denne rapport er trukket ud at Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) i uge 19, 2017. 02
Baggrund Rapporten belyser udviklingen i rapporteringen af utilsigtede hændelser i 2016. Rapporten er baseret på dataudtræk fra Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Perioden, der belyses, er 1. januar 2016 til 31. december 2016. Det er her vigtigt at gøre opmærksom på, at DPSD generelt ikke er et statistisk anvendeligt system. Antallet af rapporterede hændelser er til dels et udtryk for en rapporteringskultur, men man kan dog med data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase monitorere patientsikkerheden og patientsikkerhedskulturen. Det gør sig også fortsat gældende, at sundhedspersoner ifølge Sundhedslovens 198 skal rapportere utilsigtede hændelser. Sundhedslovens 201 fastsætter at rapporteringssystemet er ikkesanktionerende, dvs. at man ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære undersøgelser, strafferetlige sanktioner eller lignende. Formålet er systematisk opsamling og læring af de utilsigtede hændelser. Denne rapport belyser derfor nogle af de lærings og kvalitetsudviklingsaktiviteter, der er gennemført i Vejle Kommune for at højne patientsikkerheden. Tusindvis af borgere modtager hver dag rehabilitering, pleje og omsorg af høj kvalitet i kommunerne. Engang imellem sker der desværre utilsigtede hændelser eller fejl, og her er det vigtigt, at kommune og personale kan lære af hændelsen og undgå, at andre bliver udsat for det samme. Men samtidig bør der også være en balance mellem de ressourcer, der anvendes til at rapportere de utilsigtede hændelser, og så den læring man får ud af dem. Der har i det sidste år nationalt været flere nye tiltag i arbejdet med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerhed beskriver i deres årlige Patientsikkerhedsrapport 2016 som et år hvor patientsikkerhedskulturen har været i rivende udvikling. Derfor satte sundheds- og ældreministeriet på baggrund af en indstilling fra Styrelsen for Patientsikkerhed i 2016 et pilotprojekt i gang om såkaldt samlerapportering målrettet det kommunale sundhedsvæsen. Samlerapportering omfatter udvalgte typer af utilsigtede hændelser, som sker ofte og ikke er alvorlige, og hvor rapporteringerne normalt er stort set enslydende. Kommunerne Assens, Aalborg, Frederikshavn, Aarhus, Silkeborg, Nyborg, Kalundborg, Furesø, Helsingør og Hvidovre deltager i pilotprojektet, som evalueres sommeren 2017. Er projektresultaterne gode, så forventes samlerapportering af blive implementeret i alle 98 kommuner. 2016 var også året hvor Styrelsen for Patientsikkerhed forberedte de nye lovpligtige risikobaserede tilsyn. Den 1. januar 2017 trådte Sundhedslovens 213 i kraft, og de første risikobaserede tilsyn blev varslet i februar 2017. Vejle Kommunes hjemmepleje blev udtaget, og har netop haft besøg. Læring skal integreres som en vigtig del af arbejdet i forbindelse med de risikobaserede tilsyn. Også hér gælder et af de bærende principper i patientsikkerhedsarbejdet; nemlig forståelsen af, at fejl ikke 03
kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Det, der kan skrues på, er at opstille sikkerhedsforanstaltninger i forhold til systemfejl og skabe læring i systemerne, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase I dette afsnit belyser rapporten mønstre i de rapporterede hændelser. Sagsgangen i forbindelse med utilsigtede hændelser er som følger; hændelsen rapporteres (oprettes) af de sundhedsprofessionelle, patienter eller pårørende på www.dpsd.dk. Efter denne første rapportering modtages alle hændelser af en kommunal initialmodtager, og herefter tilgår rapporterne decentrale modtagere til lokal sagsbehandling. Efter endt sagsbehandling tilgår hændelsesrapporten Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen. Rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 Det følgende afsnits data er baseret på utilsigtede hændelser med hændelsesdato i 2016. I 2016 indgik der i Vejle Kommune 1938 utilsigtede hændelser med angivet hændelsesdato i 2016, som blev accepteret til videre håndtering i kommunen. Dette er en stigning i forhold til 2015 på 275 hændelser. Der var i 2015 i alt 1663, 2014 i alt 1343, i 2013 i alt 1107. Som det ses af figur 1, så fordeler de utilsigtede hændelser sig relativt jævnt henover årets måneder. Marts måned topper med 183 rapporterede hændelser, maj måned har det laveste antal rapporterede hændelser (143) i 2016. Figur 1 04
Hændelsens alvorlighed Hændelserne inddeles ved rapportering i alvorlighedsgrad; ingen skade, mild, moderat, alvorlig og dødelig, og fordelingen af hændelsernes alvorlighed i 2016 ses i figur 2. Figur 2 Definitionen på alvorlighedsgraderne er som følger, se figur 3: Figur 3 05
93,4 % af de utilsigtede hændelser i 2016 medførte ingen eller mild skade, hvilket svarer til 1811 rapporteringer. 4,9 % medførte moderat skade (93 hændelser). 0,6 % af hændelserne i Vejle Kommune medførte alvorlig skade, dvs. i alt 12 hændelser. Typen af de 12 hændelser kan belyse risikoområder, der tenderer til at foranledige hændelser med en høj alvorlighedsgrad. De 12 alvorlige hændelser fordeler som følger, se figur 4: Hændelsestype Medicinering ( herunder fejl i forb. med at VK tager sig af en del af medicinhåndtering og privat leverandør tager sig af en anden del hos samme borger, doseret medicin gives til forkert beboer, forkert borger får udleveret og indtaget Metadon) Overlevering af information, ansvar, dokumentation (herunder indføring i ægtefælles journal, mgl. tilknytning i omsorgssystem i forbindelse med udskrivning) Patientuheld (det drejer sig om to fald) Anden utilsigtet hændelse (borger med massive selvskadende tanker indlægges ikke) Behandling og pleje (mgl. besøg hos borger med behov) I alt Antal 5 3 2 1 1 12 hændelser Figur 4 To af de alvorlige medicineringshændelser er rapporteret i forbindelse med delt opgavevaretagelse mellem Vejle Kommune og en privat leverandør. Udviklingen gennem de senere år i de utilsigtede hændelsers alvorlighedsgrad ses i figur 5. 06
Vejle 2013 Vejle 2014 Vejle 2015 Vejle 2016 Alle kommuner 2016 Dødelig 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% Alvorlig 1,6% 1,0% 0,5% 0,6% 1,0% Moderat 5,4% 7,0% 5,9% 4,9% 7,4% Ingen sk./mild 92,9% 92,0% 93,6% 93,4% 91,4% Ukendt 1,1% 0,0% Totale antal/år 1107 1343 1663 1938 116366 Figur 5 Vejle Kommunes rapporters alvorlighedsgrad fordeler sig i 2016 tilnærmelsesvis som procenttal fra alle danske kommuner: Ingen skade eller mild skade 91,4 %, moderat: 7,4 %, alvorlig 1,0 %, dødelig 0,1 %, ukendt 0 %. Ingen rapporterede hændelser i Vejle Kommune havde i 2016 en dødelig udgang. Hændelsestyper Databasen grupperer hændelserne i forskellige hændelsestyper DPSD-grupper, se figur 6. Figur 6 07
DPSD-kategori Vejle 2014 Vejle 2015 Vejle 2016 Alle kommuner 2016 Medicinering 78,0% 80,0% 75,1% 64,8% Patientuheld (bl. a. fald) 7,0% 6,7% 11,4% 20,7% Behandling og Pleje 5,0% 4,5% 4,1% 3,7% Anden utilsigtet hændelse 4,5% 4,1% 3,3% 4,5% Figur 7 Der er 75,1 % af hændelserne, der omhandler medicinering. Til sammenligning var der i 2015 80 % af hændelserne der var inden for medicinering, i 2014 78 %. Der er altså et lille fald i medicineringshændelser, og man må selvfølgelig være varsom med at konkludere for meget med hensyn til årsagen til dette. Men Vejle Kommune har i 2016 implementeret Fælles Medicin Kort og haft læringsaktiviteter inden for medicinering. Er faldet i medicineringshændelser en virkning af disse aktiviteter, så vil tendensen måske holde i de kommende år. Patientuheld udgør 11,4 %. Hændelser inden for Behandling og Pleje udgør 4,1 %. I grupperingen Anden utilsigtet hændelse er der 3,3 %. Denne procentvise top 4 rækkefølge er den samme som i de to tidligere år (se figur 7). Nationalt fordeler hændelsestyperne sig også med en overvægt på medicinering, idet 64,8 % af hændelser i alle danske kommuner, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed ved årsskiftet, er i kategorien medicinering. Patientuheld udgør som den næste 20,7 %. Rapporter fra patienter og pårørende Rapporteringsmuligheden for patienter og pårørende har eksisteret siden september 2011. Denne mulighed blev dog ikke brugt i 2011. Først i januar 2012 blev den første utilsigtede hændelse rapporteret af en patient/borger. Der er rapporteret i alt 13 utilsigtede hændelser af pårørende i 2016. Der er ingen patienter, som selv har rapporteret hændelser. Der er information om rapportering af UTH på Vejle Kommunes hjemmeside, og der bliver løbende gjort opmærksom på muligheden. På landsplan er der i 2016 rapporteret 1015 rapporter fra patienter og 755 fra pårørende og antallet er fra både regioner og kommuner! Rapporter fra private leverandører Der er i 2016 rapporteret 29 hændelser fra private leverandører. Der er hermed i 2016 sket en klar styrkelse af rapporteringskulturen hos de private leverandører (der var 4 rapporter i 2015). 08
Temaer og læringsaktiviteter i 2016 Der bliver ad hoc holdt introduktion til arbejdet med patientsikkerhed tværgående og lokalt i Vejle Kommune, og der bliver såvel afholdt individuelle introduktioner som gruppevis. I den forbindelse opfordres deltagerne til at abonnere på Nyhedsbreve fra Styrelsen for Patientsikkerhed for at holde sig ajour. Der er i 2016 blevet afholdt en tværgående temaeftermiddag, hvor der er blevet arbejdet med læring og analyse af utilsigtede hændelser. Man er bredt i Vejle Kommune overgået til en ny omsorgsjournal (Nexus) og har i den forbindelse også taget FMK (Fælles Medicin Kort) i brug. Disse overgange har været gennemgående temaer i arbejdet med patientsikkerhed. Som en ledelsesinformation sendes lokale månedlige listerapporter med oversigt over sidste måneds utilsigtede hændelser til de lokale ledere for at sikre den ledelsesmæssige forankring. Disse genereres automatisk fra databasen. Ud over de tværgående læringsinitiativer er der også gennemført en række lokale indsatser. Såvel Senior som Sundhed har fald og faldforebyggelse som et gennemgående tema i organisationen. I Voksen Handicap er der blandt andet arbejdet lokalt med at udarbejde et skema, der samler analyse og plan for forebyggende indsatser. Herudover har Voksen Handicap fokus på at anvende en funktion i Nexus, hvor man kan dokumentere for om medicin er givet eller ikke givet, idet en tidligere anvendt medicinstafet ikke har været en succes. I Senior har patienters/borgeres ernæringstilstand været et fokusområde, og med ansættelse af tre diætister er ernæringsscreening og ernæringsindsatsen blevet mere systematiseret. Sikkerhed og kvalitet er fortsat i fokus i Vejle Kommunes møde med borgerne /patienterne. 09
15.5.2017 Birgit Dall Hersland, initialmodtager/risk manager, birda@vejle.dk, Sundheds og Forebyggelsesafdelingen, Vestre Engvej 51, 7100 Vejle 10