Forebyggelse af indlæggelser

Forebyggelse af indlæggelser Oversigtsnotat om metoder, koncepter, evalueringer og effekter Sidsel Vinge Martin Sandberg Buch Jakob Kjellberg Pia Kürstein Kjellberg Susanne Reindahl Rasmussen Marie Brandhøj Wiuff NOTAT PROJEKT 3511 DECEMBER 2011 Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej 27-29 Postboks 2595 2100 København Ø Tlf. +45 35 29 84 00 Fax +45 35 29 84 99 www.dsi.dk dsi@dsi.dk

De seneste år er der kommet forøget fokus på at forebygge indlæggelser, særligt af ældre medicinske patienter. Dette både som følge af den øgede kommunale medfinansiering af indlæggelser, og sundhedsaftalernes krav om at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser som led i det tværsektorielle samarbejde. Notatet sammenfatter eksisterende viden på området med det formål at give et overblik om metoder, effekter og muligheder. Dette notat er udarbejdet til Region Sjælland som led i det lokale arbejde med at forbedre forebyggelsen af indlæggelser i samarbejde med primærsektoren. NOTAT / PROJEKT 3511 ISBN 978-87-7488-695-2 (elektronisk version) Kontaktperson: Sidsel Vinge, 35 29 84 28, siv@dsi.dk Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej 27-29 Postboks 2595 2100 København Ø Tlf. +45 35 29 84 00 Fax +45 35 29 84 99 www.dsi.dk dsi@dsi.dk Side 2

Indhold Indledning... 5 1) Hvad er en uhensigtsmæssig indlæggelse?... 5 2) Danske undersøgelser af uhensigtsmæssige indlæggelser og forebyggelse... 5 3) Opfølgende hjemmebesøg og forebyggelse af genindlæggelser... 5 4) Følge-hjem ordninger og forebyggelse af genindlæggelser... 5 5) Hverdagsrehabilitering... 5 6) Forebyggelse af indlæggelser... 5 1) Hvad er en uhensigtsmæssig indlæggelse?... 6 Socialt versus somatisk betingede indlæggelser... 7 Substitution versus forebyggelse af indlæggelser... 8 Økonomiske argumenter mod substitution... 8 Sundhedsfaglige argumenter mod substitution... 8 Forebyggelse af genindlæggelser og forebyggelse af indlæggelser... 9 2) Undersøgelse af forebyggelse af indlæggelser... 10 Hvor mange indlæggelser er uhensigtsmæssige?... 10 Fællestræk i anbefalinger til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser... 11 3) Opfølgende hjemmebesøg: Forebygger det genindlæggelser?... 12 Rødovreprojektet (1977)... 12 Glostrupprojektet (2007)... 12 Vestklyngen (2011)... 13 Andre (endnu upublicerede) evalueringer af opfølgende hjemmebesøg... 14 Konklusion: Opfølgende hjemmebesøg og forebyggelse af genindlæggelser... 15 4) Følge-hjem ordninger: Forebygger det genindlæggelser?... 16 Gentoftemodellen... 16 Konklusion: Følge-hjem og opfølgende hjemmebesøg forskelle og ligheder... 17 5) Hverdagsrehabilitering: Forebygger det indlæggelser?... 18 Konklusion: Hverdagsrehabilitering og forebyggelse af indlæggelser... 19 6) Forebyggelse af indlæggelser: Hvordan?... 20 Region Hovedstaden (Hillerød-projektet): Forebyggelse af indlæggelser... 22 Akut handling i hjemmet: Udgående hospital eller kommunalt akutteam?... 25 Skævinge-projektet og forebyggelse af indlæggelser... 26 Konklusion: Forebyggelse af indlæggelser... 27 Sammenfatning... 28 Bilag 1: Undersøgelser af uhensigtsmæssige indlæggelser og forebyggelse... 29 1. Hvidovre Hospital (1977): Indlæggelser af sociale årsager... 29 2. Bispebjerg Hospital (1979): Akut hjemmepleje som alternativ til causa socialis-indlæggelser.. 30 3. Rødovre Kommune (1980-83): Et randomiseret kontrolleret interventionsstudie af effekten ved opsøgende og opfølgende arbejde... 30 4. Roskilde Amtssygehus og Roskilde Kommune (1988): Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter indlæggelse... 31 5. Frederiksborg Amt (1992): Akutte medicinske indlæggelser og genindlæggelser i... 32 6. Rigshospitalet (1995): Indlæggelse af causa socialis-patienter... 33 Side 3

7. Sygehuset Øresund (1995): Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinsk afdeling... 34 8. Silkeborg Centralsygehus (1994): Hvorfor akut medicinsk indlæggelse? Er der et alternativ?... 35 9. Silkeborg Centralsygehus (1994-95): Indlæggelse af gamle af sociale årsager... 36 10. Gentofte Amtssygehus (2000): Analyse af akutte medicinske indlæggelser... 37 11. Amager Hospital og Slagelse Centralsygehus (2003): Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger... 38 12. Den gode medicinske afdeling (2005): Tværsnitsundersøgelse (TVU4)... 38 13. Glostrup Hospital og 7 kommuner (2007): Opfølgende hjemmebesøg v. hjemmesygepleje og almen praksis... 40 14. Gentofte Hospital og 3 kommuner (2006): Følge hjem-ordning efter hospitalsindlæggelse... 41 15. Skagen (2006): Udgående tværsektorielt GERO-team... 43 16. Frederiksberg Hospital (2004-): Udgående sygeplejerske fra Akut medicinsk modtageafsnit (AMA)... 44 17. Kommunalt akutteam: Helsingør Kommune (1997-)... 45 18. Udgående Akutafdeling: Kolding Kommune (2008-2009)... 47 19. Kommunale sengepladser og akutstuer... 48 Bilag 2: Litteratur og referencer... 51 Side 4

Indledning Dette notat beskriver metoder og modeller til forebyggelse af indlæggelser på baggrund af den eksisterende viden på området med det formål at formidle et overblik over feltet. Notatet indeholder fem afsnit om følgende temaer: 1) Hvad er en uhensigtsmæssig indlæggelse? Indledningsvist defineres de forskellige typer af uhensigtsmæssige indlæggelser. Desuden diskuteres gråzonen mellem somatiske og socialt betingede indlæggelser og til sidst forholdet mellem forebyggelse og substitution af indlæggelser to forskellige måder at undgå indlæggelser på. Formålet er at præcisere diskussionen om forebyggelse af indlæggelser. 2) Danske undersøgelser af uhensigtsmæssige indlæggelser og forebyggelse Der har været mange projekter og initiativer om uhensigtsmæssige indlæggelser både for at undersøge problemstillingen og for at forebygge. Kun få har ført til systematisk evaluering og dokumentation. Derfor er der begrænset viden om, hvilke interventioner der virker. DSI har udvalgt 19 eksempler fra 1977 til i dag om uhensigtsmæssige indlæggelser og forebyggelse de fleste systematisk evalueret. I bilag 1 findes en mere detaljeret gennemgang af disse. 3) Opfølgende hjemmebesøg og forebyggelse af genindlæggelser Der har været en stor interesse for opfølgende hjemmebesøg til ældre efter indlæggelse, der udspringer af et forsøg i Rødovre Kommune. Et studie fra Glostrup viste god effekt af en lignende ordning, og siden har konceptet spredt sig. Afsnittet viser resultaterne fra Rødovre og Glostrup samt fem kommuner i Vestjylland og foreløbige resultater fra andre kommuner. 4) Følge-hjem ordninger og forebyggelse af genindlæggelser En anden model til forbedret sektorovergang og forebyggelse af genindlæggelser er følge-hjem ordninger, hvor udgående hospitalspersonale følger patienten hjem og/eller følger op på udskrivelsen. Afsnittet er primært baseret på et randomiseret effektstudie fra Gentofte Hospital. 5) Hverdagsrehabilitering Et andet koncept, som har stor opmærksomhed, er hverdagsrehabilitering. Konceptet er baseret på tanken om hjælp til selvhjælp, men har ikke været implementeret og evalueret som samlet paradigme, før Fredericia Kommune startede projekt Længst muligt i eget liv i 2007. Siden har mange kommuner iværksat lignende tiltag. Mange har dog begrænset slægtskab med Fredericia-modellen, hvor der er dokumentation for resultaterne. Afsnittet præsenterer erfaringerne fra Fredericia og diskuterer konceptets potentiale i relation til forebyggelse af indlæggelser. 6) Forebyggelse af indlæggelser Dette afsnit beskriver forskellige interventioner og undersøgelser om forebyggelige indlæggelser. Det er baseret på (1) en interviewundersøgelse blandt sundhedsfaglige i begge sektorer om forebyggelse af indlæggelser, (2) et projekt på Hillerød Hospital og 5 kommuner om forebyggelige indlæggelser og test af interventioner, (3) erfaringer fra Frederiksberg Hospitals Udgående AMA og Helsingør og Kolding Kommuners udgående Akutfunktioner samt (4) et ældre studie fra Skævinge Kommune, der viste stor effekt på sygehusforbrug. Side 5

1) Hvad er en uhensigtsmæssig indlæggelse? Sundhedsaftalerne stiller krav om samarbejde om forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Begrebet uhensigtsmæssige indlæggelser dækker over en række forskellige problemstillinger. Derfor er det vigtigt at skelne mere præcist mellem typer af uhensigtsmæssige indlæggelser. En gennemgang af litteraturen på området peger på, at det drejer sig om indlæggelser, der kunne have været forebygget, hvis problemstillingen havde været opsporet tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt. der kun er nødvendige, fordi der mangler kommunale alternativer til indlæggelse i form af mere akut og intensiv hjælp i hjemme eller i andet kommunalt regi. der kun er nødvendige, fordi der mangler regionale alternativer til indlæggelse i form af fx (sub)akutte ambulante muligheder for udredning / behandling. der sker som følge af, at henviser ikke er opmærksom på, at der findes relevante alternativer uden for hospitalsregi, eller hvis de eksisterende tilbud er fuldt belagte. der sker som følge af usikkerhed hos plejepersonalet i primærsektoren eller som følge af hensynet til pårørende, eller fordi indlæggende læge er usikker på, om patienten kan håndteres forsvarligt i primærsektoren. hvor færdigbehandlede patienter forbliver indlagt i kortere eller længere tid, som følge af ventetid på kommunale tilbud/plejehjem. For at nedbringe antallet af indlæggelser, er det derfor væsentligt at analysere uhensigtsmæssigheden, idet løsningerne på de forskellige udfordringer er ganske forskellige. For at kunne præcisere diskussionen skelnes i dette notat grundlæggende set mellem tre typer af uhensigtsmæssige indlæggelser: forebyggelige, forkerte og forlængede indlæggelser. Disse defineres kort, hvorefter de diskuteres efter tur: 1. Forkerte indlæggelser: Indlæggelser betinget af ikke-somatiske årsager, fx sociale og/eller plejemæssige årsager. Her er tale om borgere uden et medicinsk begrundet behov for udredning eller behandling. Litteraturen såvel som interviewstudier peger på, at forkerte indlæggelser betinget af ikke-somatiske indlæggelser generelt er på retur, men ikke udryddet. Imidlertid er grænsefladen mellem socialt og somatisk betingede indlæggelser ikke klokkeklar, men snarere en gråzone, som det beskrives i det følgende. 2. Forlængede indlæggelser: Indlæggelser som ikke længere er somatisk begrundede, fordi borgeren ikke kan udskrives. Der er både tale om patienter, der venter i længere tid på fx plejehjem, og patienter som venter ét eller ganske få døgn, fordi det ikke i praksis er muligt for hospitalet at udskrive, idet kommunen ikke kan modtage med så kort frist. Forlængede indlæggelser er derfor primært et spørgsmål om hhv. kommunal kapacitet og lokalt tværsektorielt samarbejde omkring udskrivelser. Dette tema behandles ikke yderligere i dette notat, da det ikke i snæver forstand handler om forebyggelse, om end det handler om at reducere antallet af indlæggelsesdøgn. 3. Forebyggelige indlæggelser: Indlæggelser som det er muligt at forebygge ved at ændre eller forbedre indsatsen i en eller begge sektorer. Langt hovedparten af studierne og interventionerne er målrettet mod forebyggelige indlæggelser, hvorfor dette er hovedtemaet i dette notat. Side 6

Socialt versus somatisk betingede indlæggelser Diagnosen causa socialis blev afskaffet som indlæggelsesdiagnose med den nye version af DRG (IDC-10) i 1994, men er ikke forsvundet fra det somatiske sundhedsvæsen i praksis. En gennemgang af samtlige indlagte på en medicinsk akutmodtagelse i oktober 2006 viste, at 5 ud af 129 faktisk havde causa socialis som indlæggelsesårsag. Andre patienter var indlagte af årsager som fx faldende almentilstand, der ikke i sig selv er en indlæggelseskrævende diagnose, eller fald i hjemmet (uden obs. fraktur). Klinikerne i DSIs interviewundersøgelse (Vinge & Buch 2007) peger entydigt på, at socialt betingede indlæggelser er på retur. Det er dog ifølge flere klinikere ikke muligt at trække en klar skillelinje mellem somatiske og socialt betingede indlæggelser. Et eksempel er diagnosen dehydratio (dehydrering), som stort set alle klinikerne nævnte i forbindelse med uhensigtsmæssige indlæggelser. En ledende overlæge udlægger gråzonen således: I virkeligheden tror jeg, at mange af de patienter, der indlægges med dehydrering, slet ikke er det. Selvfølgelig får mange ældre mennesker væskemangel, og de drikker generelt for lidt, men det er ikke ensbetydende med, at de er dehydrerede i det omfang, man tror, når de kommer ind. Og om en dehydrering overhovedet er en årsag til, at man skal forblive indlagt, kan man godt stille spørgsmålstegn ved. Det bør ikke være en indlæggelsesdiagnose. Diagnosen er noget, man bruger til at lukke systemer op og sørge for, at patienten kan komme på hospitalet. (Ledende internmedicinsk overlæge, T. Gjørup (i Vinge & Buch 2007)) Overlægen peger på, at nogle diagnoser fungerer som nøgler, der kan lukke systemer op og sørge for, at patienten kommer på hospitalet. Denne udlægning berører gråzonen mellem somatiske og sociale indlæggelser, og det er væsentligt at være opmærksom på, hvordan den fungerer, hvis man ønsker at lave effektiv forebyggelse af indlæggelser. Dehydrering er langtfra det eneste eksempel, og andre klinikere nævner andre diagnoser. Uspecificeret fald i hjemmet er en anden diagnose, der nogle steder anvendes som indlæggelsesårsag på akutmedicinske afdelinger. Et fald, som synligt har forårsaget skader og sår eller mistanke om frakturer, håndteres i vidt omfang på skadestuerne. Der findes også andre muligheder for såkaldt faldudredning, hvor man i sekundær- og/eller primærsektoren søger at afdække de bagvedliggende årsager til fald blandt ældre for derved at forebygge yderligere fald. Men fald i hjemmet er ikke i sig selv og uden yderligere mistanker en akut medicinsk indlæggelsesdiagnose. Således peger flere klinikere på, at causa socialis i varierende omfang har fundet andre lokale navne, der fungerer som nøgler, der kan lukke sygehusets døre op. Mange somatiske diagnoser kan indeholde store sociale elementer, og det vil som oftest variere lokalt, både mht. omfanget og mht. hvad navnene er lokalt. Denne dynamik er væsentlig i relation til forebyggelse af indlæggelser. Ønsker man at nedbringe indlæggelser pga. fx dehydrering, og gør man det med en ensidig somatisk forståelse af problemstillingen, så risikerer man at flytte de dehydreringer, som reelt var mere eller mindre socialt betingede indlæggelser, til andre diagnoser, der kan lykke systemets døre op. Bliver man svimmel af sin dehydrering, så bliver det måske konfusion, fald eller efterfølgende commotio. Side 7

Substitution versus forebyggelse af indlæggelser Indlæggelser kan grundlæggende set undgås på to måder: 1) Ved at forebygge at nogle af de tilstande, der gør patienter indlæggelseskrævende, opstår 2) Ved at opbygge forskellige typer af tilbud, der kan fungere som alternativer til akut indlæggelse, og således er der tale om substitution. Der har været fremført forskellige argumenter i denne diskussion, som her sammenfattes kort: Økonomiske argumenter mod substitution Flere økonomer har forholdt sig kritisk til, hvorvidt det kunne betale sig for kommunerne at opbygge substituerende tilbud til indlæggelser ud fra en økonomisk betragtning (Møller Pedersen 2005a; Møller Pedersen 2005b). Det økonomiske spørgsmål om substitution er: Findes der, eller kan der udvikles, kommunale alternativer til regionale sundhedsydelser af mindst samme sundhedsmæssige standard? Svaret er alt overvejende et nej, blandt andet fordi forskningen på dette område har været ganske begrænset, og der kan derfor ikke findes noget historisk eller forskningsmæssigt fundament for hypotesen om substitution. Møller Pedersen nævner eksempler på interventioner, som muligvis har en sundhedsmæssig effekt, men hvor omkostningerne ved forebyggelse langt overstiger omkostningerne ved behandling (herunder indlæggelse). På baggrund af litteratur og interviewstudier i DSI er der heller ikke fundet belæg for substitution som strategi 1. Derfor advarer økonomer kommunerne mod at tro, at de kan nedbringe antallet af indlæggelser ved at substituere indlæggelser for andre typer af ydelser. Imidlertid arbejder hospitalerne generelt på at konvertere akutte indlæggelser til (sub)akut ambulant aktivitet. Det er dog ikke et kommunalt anliggende, og der forebygges ikke på denne måde. Sundhedsfaglige argumenter mod substitution Fra sundhedsfaglig side har argumenterne imod kommunal substitution af indlæggelser for andre tilbud handlet om, at primærsektoren mangler den specialiserede lægelige ekspertise, der skal til for at afdække behandlingsbehovet bag ældres ofte uspecifikke symptomer. Endvidere at princippet om lægelig visitation og supervision af behandlingen undergraves, hvis kommunerne opbygger sengepladser, hvor der ikke er det samme lægelige kompetenceniveau som på et hospital. Klinikerne har været bekymrede for, at der vil blive et A- og et B-hold, hvor A erne får hospitalsbehandling og pleje, mens B-holdet af primært ældre patienter ikke får samme muligheder for at blive udredt af specialister med diverse parakliniske undersøgelser til deres rådighed, og i stedet få det der betegnes som sekundabehandling på fx et sundhedscenter eller i andet kommunalt regi. Argumenterne handler således også om lighed i sundhed: Har ældre i hjemmeplejen samme ret til udredning på hospital som andre borgere? Argumentet er, at det bør være lige så let for en svækket ældre som for en 50-60årig at blive udredt i sekundærsektoren. Der er således både økonomiske og faglige grunde til at være meget varsomme med at satse på substitution men i stedet forsøge at sætte tidligere ind, så indlæggelser kan forebygges, inden borgeren udvikler sig til en patient, der er så syg, at vedkommende er indlæggelseskrævende. 1 Se evt. (Rasmussen et al 2003) for undersøgelse af muligheden af at substituere akutte indlæggelser med indlæggelser på sundhedscentre ko nklusionen er, at potentialet for denne type substitution er lille. Side 8

Forebyggelse af genindlæggelser og forebyggelse af indlæggelser Litteraturen peger på to typer af interventioner i relation til forebyggelse af indlæggelser: Forebyggelse af genindlæggelser: Her er tale om en målrettet, systematisk indsats i relation til forebyggelse af genindlæggelser bestående i opfølgning efter indlæggelse, hvor aktører i primærsektoren inddrages i en systematisk og koordineret opfølgning (herunder specielt hjemmesygeplejen og almen praksis). Interventioner rettet mod forebyggelse af genindlæggelser behandles nærmere i afsnit 3. Forebyggelse af indlæggelser: Her er der overordnet set tale om to led i en samlet proces: Tidlig opsporing af symptomer via hjemmeplejens medarbejdere og handling på basis af opsporingen via sundhedsfaglige medarbejdere der kan forebygge, at symptomerne udvikler sig til en indlæggelseskrævende tilstand. Her inddrages fx hjemmesygepleje, almen praksis, relevante hospitalsfunktioner samt andre kommunale aktører såsom terapeuter, diætister, forebyggende hjemmebesøg og hjemmehjælpere. Interventioner rettet mod forebyggelse af indlæggelser behandles særligt i afsnit 5. Det kan være nyttigt at skelne mellem disse to former for forebyggelse af indlæggelser, fordi der til dels er behov for forskellige typer af interventioner, som involverer forskellige typer af aktører. Forebyggelse af genindlæggelse kan i sagen natur målrettes en bestemt risikogruppe nemlig tidligere indlagte og forebyggelsen leveres på opfølgende hjemmebesøg, i form af fx optimering af medicinsk behandling, nye hjælpemidler, ny hjælp i hjemmet, træning mv. Forebyggelse af (primær)indlæggelser kan ikke på helt samme måde målrettes og involverer derfor en bredere og mere løbende systematisk opsporingsindsats i hverdagen. De to former for forebyggelse supplerer hinanden og er ikke modstridende. I afsnit 5 beskrives fx et projekt med 11 interventioner i et samarbejde mellem Hillerød og Frederikssund Hospitaler og 5 kommuner, som arbejder med både at forebygge genindlæggelser og (primær)indlæggelser. Side 9

2) Undersøgelse af forebyggelse af indlæggelser DSI har i 2007 foretaget en kortlægning af danske studier om uhensigtsmæssige og/eller forebyggelige indlæggelser. Størstedelen af undersøgelserne fokuserer på indlæggelser af sociale årsager samt genindlæggelser. Nogle har et rent kortlæggende sigte, andre evaluerer forskellige interventioner. De valgte undersøgelser giver en sammenhængende og dækkende beskrivelse af den eksisterende viden om uhensigtsmæssige indlæggelser. I bilag 1 er de beskrevet individuelt. Dette afsnit beskriver centrale fællestræk i disse undersøgelser. Hvor mange indlæggelser er uhensigtsmæssige? Flere af undersøgelserne forsøger at definere og kortlægge andelen af uhensigtsmæssige indlæggelser, som anslås at svinge mellem 5-33 %. At undersøgelserne når frem til så forskellige resultater, kan tilskrives en række forskellige forhold: undersøgelserne anvender forskellige definitioner af, hvad der udgør en (u)hensigtsmæssig indlæggelse, det er forskelligt, hvornår i patientforløbet det indlæggende og modtagende personales vurdering af indlæggelsen indhentes, vurderingen af indlæggelsens hensigtsmæssighed påvirkes af, hvilken faggruppe der vurderer, og hvilken jobfunktion den enkelte fagperson har, der er en stor tidsmæssig og geografisk forskydning imellem undersøgelsernes udførelse, der er lokale forskelle imellem de enkelte afdelingers organisering, optageområder og arbejdsforhold, som giver mulighed for udsving i indlæggelsesmønstret. Forskellene i design, definitioner, formål og kontekst til trods peger alle undersøgelser imidlertid på, at en ikke uvæsentlig del af de medicinske indlæggelser er uhensigtsmæssige om end af forskellige årsager og at disse ofte er koncentreret omkring svage ældre med andre typer af plejemæssige og sociale problemstillinger. Lokalt kan problemstillinger og potentialet for forebyggelse kortlægges på andre måder. I Frederiksberg Kommune foretog det udgående hospital fra akutmodtagelsen en opgørelse over samtlige indlæggelser i en 14-dages periode, gennemgik dem systematisk og udvalgte fire diagnoser, som de ikke gav prædikatet uhensigtsmæssige, men i stedet forebyggelige, nemlig dehydratio, urinvejsinfektion, fald i hjemmet og causa socialis 2. Hermed var man ude over diskussionen om indlæggelsernes berettigelse og hensigtsmæssighed og fokuserede i stedet på, hvad der skulle til i praksis for at forebygge dem. En sådan kortlægning kan være en nem og mindre ressourcekrævende måde at få et overblik over indlæggelsesmønstre og tjener først og fremmest som et godt udgangspunkt for en tværsektoriel debat om mulige indsatsområder. Men det er ikke nogen valid metode til at afgøre indlæggelsers generelle berettigelse. Og i Region Hovedstaden har et projekt på Hillerød Hospital brugt grundig journalaudit med 5-10 sundhedspersoner på hvert af i alt 80 forløb som grundlag for at vurdere såvel forebyggelsespotentialet, som hvad der skal til for at kunne forebygge (projektet beskrives i afsnit 5). Imidlertid er det væsentligt, at problemet kortlægges lokalt, og at der skabes en fælles problemforståelse som udgangspunkt for udvikling af interventioner og forebyggelsespotentialet. 2 Hverken causa socialis eller fald i hjemmet er egentlige diagnoser. Ikke desto mindre var det hyppige årsager til indlæggelse. Side 10

Fællestræk i anbefalinger til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser De gennemgåede undersøgelser har haft meget forskellige formål, og når derfor også til forskellige typer af anbefalinger. Imidlertid er der klare fællestræk i deres anbefalinger i relation til forebyggelse af indlæggelser: Det mest markante er efterlysningen af flere alternativer til indlæggelse, herunder specielt mere akutberedskab, akutforpligtelse og aflastningspladser i primærsektoren (se fx undersøgelserne 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9 i bilag 1). Flere peger også på behovet for bedre samarbejde og mere koordination mellem sektorerne både i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse (se fx 2, 6, 8, 9 i bilag 1). Et sidste tema, som til dels ligger i forlængelse af det forrige, er anbefalingen af mere opfølgende og opsøgende arbejde (fx 3 og 4 i bilag 1). Der er desuden en tendens til, at undersøgelserne sidst i perioden bliver mere fokuserede på muligheden for at konvertere akut stationær aktivitet til (evt. subakut) ambulant aktivitet, for derved at undgå akutte indlæggelser (se fx 5, 7 og 10 i bilag 1). Litteraturen, som giver disse anbefalinger om forebyggelse af indlæggelser, er i alt overvejende grad studier, der er fagligt forankret i sekundærsektoren og i enkelte tilfælde i almen praksis. Der er givet flere årsager til denne skævhed. For det første har kommunerne ikke haft noget økonomisk incitament til at forebygge indlæggelser før strukturreformen og derfor heller ikke undersøgt problemet systematisk. For det andet er der meget forskellige faglige traditioner i primær- og sekundærsektoren for, hvordan der evalueres, undersøges og dokumenteres. Når 30 års litteratur viser en mangel på valide studier eller undersøgelser fra kommunalt hold, der dokumenterer sundhedsmæssige problemer, uhensigtsmæssige indlæggelser eller effekter af tiltag, så skyldes det en helt anden tradition, end den der er i sekundærsektoren for sundhedsfaglige forskning, dokumentation af effekter og systematisk evaluering. Primærsektoren har ikke tradition for at arbejde med dokumentation af effekt på sundhed. Det betyder dog ikke, at der ikke laves gode interventioner eller foretages evalueringer i primærsektoren, men disse har i langt højere grad karakter af samarbejdspartner-, bruger- eller borgertilfredshedsundersøgelser (sådanne har til gengæld været relativt dårligere repræsenteret i sekundærsektoren). Disse forskelle i incitamenter og traditioner forklarer, at litteraturen i altovervejende grad er funderet i sekundærsektoren om end der indgår kommunalt samarbejde i flere af interventionerne. Side 11

3) Opfølgende hjemmebesøg: Forebygger det genindlæggelser? Der har været gennemført flere danske studier af forskellige former for opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse med det formål at forebygge genindlæggelser. Her gennemgås dokumentationen fra fire studier, som alle handler om den samme grundlæggende model, baseret på et samarbejde mellem almen praksis og hjemmesygeplejen. De enkelte modeller og deres resultater beskrives nærmere herunder. Da evalueringerne er lavet på ret forskellige måder, skal det understreges, at en direkte sammenligning mellem de forskellige interventioners effekter herunder de økonomiske ikke er tilsigtet. Rødovreprojektet (1977) Rødovreundersøgelsen 3 undersøgte i et kontrolleret randomiseret studie effekten af en intervention, der bestod i systematiske opfølgende og opsøgende hjemmebesøg. Modellen bestod i, at de ældre modtog en opsøgende og forebyggende samtale hver tredje måned i en treårig periode. Samtalerne blev foretaget af en læge og to hjemmesygeplejersker, som blev ansat i projektperioden. Målgruppen var +75-årige borgere. Effekten af interventionen over den treårige interventionsperiode var i korte træk: Interventionsgruppen havde signifikant lavere forbrug af sengedage. Interventionen mindskede plejehjemsforbruget men ikke signifikant. Der var signifikant lavere dødelighed i interventionsgruppen. Der var ingen signifikant forskel i brug af egen læge, men der registreredes færre lægevagttilkald fra interventionsgruppen. Samtalerne resulterede i en øget tildeling af hjælpemidler og boligændringer og signifikant flere hjemmehjælpsydelser end til kontrolgruppen. Udgifterne til interventionen beløb sig til 2,5 millioner (løn, hjemmehjælp og hjælpemidler), mens besparelserne beløb sig til 5 millioner (reducerede sengedage, vagtlægebesøg og plejehjemspladser). Der var således en samlet besparelse på 2,5 mio. kr. (fordelt på 285 personer i interventionsgruppen giver det en besparelse på ca. 8700 kr./person i interventionsgruppen). Det anbefales, at der anvendes fast personale med stort kendskab til social- og sundhedssektoren samt engagement og forståelse for ældre menneskers situation, der kan koordinere de tværfaglige aktiviteter og være til rådighed hver dag. Glostrupprojektet (2007) Glostrupprojektet 4 handler om opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse målrettet mod forebyggelse af genindlæggelser. Interventionen er gennemført som et kontrolleret randomiseret studie i et samarbejde mellem Glostrup Hospital, syv af hospitalets optagekommuner og 63 % af de praktiserende læger i området (Jacobsen, HN m.fl., 2007). 3 Se case nr. 3 (s.16) i bilag 1, for en mere udførlig beskrivelse af Rødovreprojektet. 4 Se case nr. 13 (s.26) i bilag 1, for en mere udførlig beskrivelse af Glostrupprojektet. Side 12

Modellen består i en tidlig og tæt opfølgning efter udskrivelse foretaget af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske. Her modereres Rødovremodellen ved at sprede interventionen ud på flere aktører ved at anvende egen læge og hjemmesygeplejerske. I modellen indgår op til 3 besøg, det første en uge efter udskrivning hvor både egen læge og hjemmesygeplejerske deltager. Opfølgning efter hhv. 3 og 8 uger sker efter behov. Målgruppen var ældre over 78 år, med minimum to dages medicinsk eller geriatrisk hospitalsindlæggelse. Effekten af interventionen var i korte hovedtræk: Interventionsgruppens havde et signifikant lavere forbrug af sygehusydelser. Interventionsgruppens udgifter til medicin og sundhedsforanstaltninger i primærsektoren blev forøget. Interventionsgruppen havde et lille merforbrug af hjemmesygeplejeydelser. Interventionsgruppen har en nettobesparelse på ca. 5.000 kr. pr. borger i den periode, der lå ½ år efter starten af den opfølgende indsats. Vestklyngen (2011) Siden evalueringen af projektet i Glostrup har der være diskussioner, om det i praksis var muligt for at genskabe resultaterne fra Glostrup, ligesom der var behov for også at belyse de kommunale hjemmeplejeomkostninger, hvilket Glostrupprojektet ikke formåede. KL finansierede i den forbindelse en række evalueringer at implementeringen af Glostrupprojektet andre steder i landet. Den første evaluering er baseret på erfaringerne i Vestklyngen, som besta r af seks kommuner (Herning, Holstebro, Ringkøbing-Skjern, Lemvig, Ikast-Brande og Struer) (Oxholm og Kjellberg, 2011). Kommunerne i Vestklyngen implementerede en ensartet variant af Glostrup i perioden 15. januar 2009 til 28. februar 2010, hvorfor evalueringen blev gennemført for Vestklyngen som samlet enhed. Modellen i Vesklyngen adskiller sig fra projektet i Glostrup ved, at det var den udskrivende sygeplejerske, der afklarede, om patienten tilhørte målgruppen, og at sygeplejersken kunne tage kontakt til kommunen, som kunne bistå med information om patienten. Hvor Glostrupprojektet havde meget strenge retningslinjer for inklusionskriterierne, så kombinerede man i Vestklyngen de objektive kriterier fra Glostrup-projektet med en række subjektive sundhedsfaglige vurderinger på baggrund af nogle fleksible kriterier baseret på fx sociale forhold, helbredsmæssige forhold og sociale kriterier. De objektive kriterier for patienter i Vestklyngen fulgte i store træk dem fra Glostrupundersøgelsen, men i Vestklyngen blev patienter inkluderet uafhængig af indlæggelseslængde, demens og sprogproblemer. I Glostrup-undersøgelsen blev patienter, der var demente, havde sprogproblemer eller kun var indlagt i mindre end to dage, ekskluderet. Effekter: Vesklyngen blev evalueret som et intention to treat-studie, hvilket betyder, at effekterne opgøres i forhold til de patienter, der bliver tilbudt interventionen, men effekterne i Glostrup baserede sig på dem, der modtog besøget. Da der er flere patienter, der tilbydes en intervention, end patienter som takker ja og faktisk modtager ydelserne, vil effekterne alt andet lige være mindre i en intention to treat-evaluering som den i Vestklyngen end den i Glostrupprojektet. Derfor kan reduktioner i indlæggelsesmønstre heller ikke direkte sammenlignes. Men Side 13

baseret på et intention to treat-studie og justeringen for difference in difference 5 er resultaterne i Vestklyngen: Borgere, som har fået tilbudt (men ikke nødvendigvis modtaget) et opfølgende hjemmebesøg, bliver i gennemsnit indlagt 11 % mindre i det følgende halve år efter. Effekten var ikke signifikant, men grupperne var også relativt små. Over en halvårlig periode blev der fundet en kommunaløkonomisk besparelse på 12.391 kr. pr. borger. De kommunaløkonomiske besparelser var statistisk signifikante. Øvrige besparelser fx til hospitalsomkostninger gik ca. lige op med interventionsomkostningerne mv. Vestklyngens resultater adskiller sig således markant fra resultaterne i Glostrup-projektet, idet besparelserne ikke skyldes et reduceret sygehusforbrug, men i stedet en kommunaløkonomisk besparelse fordi borgerne i interventionen får et signifikant lavere forbrug af kommunale ydelser. Dog genfindes den lavere indlæggelsestendens, og tager man udgangspunkt i middelværdien, hvor betydning af enkeltpersoners ekstremt høje forbrug reduceres, så er hospitalsbesparelserne mere sammenlignelige med projektet i Glostrup. Andre (endnu upublicerede) evalueringer af opfølgende hjemmebesøg Ud over projektet i Vesklyngen gennemføres pt. tilsvarende evalueringsaktiviteter i København, Aalborg, Fredericia og Faxe. Modellerne adskiller sig ikke væsentligt fra modellen i Vesklyngen, men resultaterne ligger endnu ikke klar. De første tendenser viser dog, at i én evalueringsenhed findes markant højere kommunaløkonomiske omkostninger og flere hospitalsindlæggelser i inklusionsgruppen, der har modtaget det opfølgende hjemmebesøg. Evalueringen giver ikke et klart svar på, hvorfor dette gør sig gældende, men noget tyder på, at den organisatoriske kontekst, som projektet gennemføres i, kan have ganske stor betydning for effekterne. Glostrupprojektet havde fx et klart hospitalsperspektiv, hvorfor fokus på indlæggelser måske var mere present end fx i Vesklyngen, hvor ejerskabet til projektet primært var i kommunerne, hvorfor kommunens hjemmepleje måske i højere grad har præget implementeringen. Da evalueringerne er rent registerbaserede, vil de fremtidige evalueringer ikke kunne give noget egentligt svar på, hvorfor variationerne i resultaterne er så relativt store, men det er vigtigt at holde sig for øje, at effekten af de opsøgende hjemmebesøg er relativt følsom i forhold til de mål, der ledelsesmæssigt opstilles i forbindelse med besøgende og i forhold til den konkrete organisatoriske implementering. 5 Teknisk note om beregningerne: Selv om projektet i Vestklyngen var anlagt med en driftssituation for øje, så skete der i projektet en evaluering baseret på en randomisering af de patienter, der opfyldte inklusionskriterierne. Randomiseringen blev foretaget af kommunerne i forsøget. Meget tyder dog på, at randomiseringen i praksis ikke blev opretholdt. Interventionsgruppen og kontrolgruppen var sammenlignelige på alle parametre ved inklusion i studiet, altså på tidspunktet for lodtrækningen mellem grupperne der skulle hhv. tilbydes eller ikke tilbydes et opfølgende hjemmebesøg med undtagelsen af forbrug af kommunale ydelser i perioden 7-21 dage før indlæggelsen. I udgangspunktet var forbruget af kommunale hjemmeplejeydelser fx 68 % højere i denne før-periode for interventionsgruppen. Denne forskel blev reduceret til 12 % i efter-perioden. Derfor blev der gennemført en analyse, der justerede for denne forskel (en såkaldt difference in difference analyse ). Disse resultater er altså ikke resultat af, hvad der blev observeret i perioden mellem de to grupper, men baseret på en statistisk bearbejdning af data, hvor der justeres for, at forbruget i kontrolgruppen er kunstigt lavt ved baseline. Side 14

Konklusion: Opfølgende hjemmebesøg og forebyggelse af genindlæggelser De forskellige evalueringer af forebyggende hjemmebesøg viser, at metoden har et stort potentiale for at kunne forebygge indlæggelser og nedbringe forbruget af kommunale ydelser. Men det er væsentligt at forstå, at der ikke er tale om en ensartet pille, som et biologisk system responderer på, men i stedet om et forsøg på at ændre adfærd hos sundhedsfaglige aktører i flere forskellige løst koblede organisatoriske systemer. Resultater kan ikke på nogen måde overføres automatisk. Effekten er i høj grad afhængig af det indhold, som de sundhedsfaglige rent faktisk fylder i de opfølgende hjemmebesøg: Hvad lægger de vægt på? Hvordan arbejder de sammen? Og ikke mindst: Hvad er deres eget engagement i projektet? Alle disse faktorer er helt centrale for at opnå effekterne. Det betyder kort sagt, at opfølgende hjemmebesøgs potentiale til at forebygge indlæggelser afhænger af kvaliteten af den ledelse og implementering, der finder sted lokalt herunder evnen til at motivere medarbejderne i alle sektorer og sikre at målgruppen såvel som indholdet bliver meningsfuldt for patienter og sundhedsfaglige. Side 15

4) Følge-hjem ordninger: Forebygger det genindlæggelser? En anden model til opfølgning efter indlæggelse, med bl.a. det formål at forebygge genindlæggelser, er følge-hjem-ordninger i hospitalsregi. Særligt på det geriatriske område ses eksempler på følge-hjem-ordninger, fx i Gentofte (Rønholt Hansen 2007), Århus og Ålborg (Boilesen 2007), men der findes også lignende ordninger fra andre medicinske og kirurgiske afdelinger ofte med fokus på særlige patientgrupper, fx (svage) ældre med store frakturer eller KOL-patienter. Der er variation mellem de konkrete lokale modeller, men generelt består følge-hjemordningerne i, at hospitalets medarbejdere ofte et bestemt udgående team følger de udvalgte patienter helt hjem og i varierende grad følger op på patienterne efter udskrivelsen med det formål at sikre en optimal overgang til hjemmet, herunder medicinoptimering og tiltag der kan forebygge genindlæggelser og mindske dødeligheden (bl.a. på patienter med hoftenære fakturer). Nogle af modellerne foregår i samarbejde med den kommunale sektor. Der er lavet flere opgørelser over aktiviteten og borgertilfredsheden. Men det har ikke været muligt at finde andre randomiserede effektevalueringer end en upubliceret rapport fra Gentofte 6 (Rønholt Hansen 2007), hvis resultater beskrives kort herunder, og hvor omkostningseffektiviteten ikke er vurderet. Gentoftemodellen Gentofte Hospital (medicinsk afdeling C og geriatrisk funktion) har i samarbejde med 3 kommuner udført et kontrolleret randomiseret studie om konsekvenserne af en følge-hjem-ordning. Målgruppen er medicinske patienter over 80 år. Modellen er baseret på et følge-hjem-team (bestående af en læge, en sygeplejerske, en fysioterapeut, en ergoterapeut og en sekretær på hospitalet samt en ergoterapeut eller en sygeplejerske fra de tre kommuner). Selve interventionen bestod i, at medicinskema, epikrise, recepter og doseringsæsker blev gennemgået for patienterne ved udskrivelsen. På udskrivelsesdagen blev patienterne fulgt hjem fra hospitalet af en eller to fra teamet, og i hjemmet blev medicin, fysiske funktioner, hjælpemidler samt behov for supplering af sociale ydelser gennemgået med patienten. Ved behov for tiltag blev relevant personale i primærsektoren kontaktet. I dagene umiddelbart efter udskrivelsen var der ved behov mulighed for at aflægge yderligere opfølgende besøg hos patienten med det formål at foretage yderligere gennemgang af medicin, instruktion i hjælpemidler, i øvelsesprogram eller kortvarig træning i hjemme. Effekterne 12 uger efter udskrivelsen var: - Patienterne i interventionsgruppen havde en signifikant lavere risiko for genindlæggelse (26 % i interventionsgruppen genindlægges, mod 36 % i kontrolgruppen). - Patienterne i interventionsgruppen genindlægges i længere tid end dem i kontrolgruppen (16,2 dage mod 14,2 i kontrolgruppen), men da færre genindlægges i interventionsgruppen, anvendes færre sengedage på genindlæggelser (1.119 mod 1.480 i kontrolgruppen). - Der er ikke signifikant forskel mellem patienterne i de to grupper mht. tildeling af sociale ydelser (hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler), fysisk funktionsniveau eller patienternes selvvurderede helbred. 6 DSI har i dette spørgsmål rådført sig med ledende geriatrisk overlæge Else Marie Damsgård fra Århus Universitetshospital, som kender området indgående. Side 16

Konklusion: Følge-hjem og opfølgende hjemmebesøg forskelle og ligheder Der findes mange typer af følge-hjem-ordninger, hvor hospitalspersonale i varierende grad følger patienter hjem og/eller følger op via fx ringe-hjem ordninger. DSI har kun kunnet finde et randomiseret studie, som dokumenterer effekt i form af et lavere antal genindlæggelser, nemlig Gentoftemodellen, men der er ikke foretaget studier af omkostningseffektiviteten. Studiet viser imidlertid, at modellen nedbringer antallet af genindlæggelser (fra 36 % til 26 %). Der er mange ligheder imellem interventionerne i notatets afsnit 3) om opfølgende hjemmebesøg og dette afsnit 4) om følge-hjem/ringe-hjem-ordninger. Begge typer af interventioner handler om at forbedre sektorovergangen efter udskrivelse for bl.a. at kunne forebygge genindlæggelser. Et udvalgsarbejde i Region Hovedstaden sammenligner disse typer af ordninger, og her vurderes det, at ordningerne bør kombineres og målrettes forskellige grupper af patienter (Region Hovedstaden, 2009): Fordeling af patienter, der anslås at komme i betragtning til ordningerne Målgrupper Følge hjem og følge op * (skøn 10-15 %) Betydeligt funktionsevnetab. Betydeligt behov for øget hjælp. Følge op (skøn 25 %) Helbredsmæssige forhold - Stort funktionsevnetab eller ændret helbredsstatus i perioden før indlæggelsen - Kronisk og alvorligt syge - Tiltagende demens - Terminale patienter Organisatoriske forhold - Mange genindlæggelser - Lang indlæggelsestid - Mange aftaler skal koordineres Sociale kriterier - Skrøbelige og usikre borgere - Borgere med spinkelt socialt netværk - Enlige, hvor ægtefælle nyligt er død Intet aktuelt behov for opfølgning (skøn 60 %) Øvrige patienter * Med følge op menes den type ordning, som i dette notat kaldes opfølgende hjemmebesøg. Ringe hjem Afhængig af formål med ordningen (tryghed for patienten og tilbagemelding til afdelingen) Det understreges af udvalget, at der er stor usikkerhed forbundet med disse skøn, men det er et eksempel på, hvordan de forskellige ordninger kan samtænkes fra centralt hold, så de kan kombineres og supplere hinanden ved, at de målrettes forskellige patientgrupper ud fra faglige kriterier i stedet for at lave enten-eller-ordninger, baseret på den ene eller den anden model for opfølgning/hjemfølgning, eller man lader praktiske og administrative forhold afgøre, hvem der får hvad i stedet for saglige og faglige vurderinger. Matrixen illustrerer således et forsøg på en samlet regional stratificering baseret på faglige målgrupper og kriterier. Side 17

5) Hverdagsrehabilitering: Forebygger det indlæggelser? De seneste år er der kommet øget fokus på konceptet hverdagsrehabilitering. En KL-rundspørge fra 2010 viste således, at 92 % af kommunerne arbejdede med at udvikle hverdagsrehabilitering (også kaldet hjemmerehabilitering) i en eller anden form. Konceptet har mange rødder, men er i dansk regi særligt udviklet i Fredericia Kommune. Modellen fra Fredericia er den mest kendte, og den eneste der er blevet systematisk evalueret, og hvor effekten er dokumenteret (Kjellberg m.fl. 2011). DSI har desuden evalueringsaktiviteter med afsæt i hjemmerehabilitering i Odense, Esbjerg og Brønderslev Kommuner, men der er endnu ikke resultater fra disse evalueringer. Fredericia har hentet inspirationen fra den svenske by Östersund, som er blevet kendt for sit arbejde med hjemmerehabilitering, der defineres som en indsats, der bedrives i borgerens hjem eller nærmiljø med det formål, at borgeren skal udvikle, genvinde, bibeholde eller forebygge forringelse af sine funktioner og evner. Indsatsen er organiseret med hjemmeplejepersonalet som basis, terapeuter som motor og sygeplejersker og ledere som samarbejdspartnere. Målgruppen: Den model for hverdagsrehabilitering, der er udviklet, afprøvet og implementeret i Fredericia Kommune siden oktober 2008, har fokus på nye borgere, der henvender sig til kommunen med anmodning om hjælp og støtte i hjemmet. Hvis borgerne vurderes at have rehabiliteringspotentiale (ca. 1/3 af alle ny-henvendelser) visiteres til hverdagsrehabilitering ( 86 i Lov om Social Service) frem for almindelige hjemmehjælp ( 83). Modellen: Indsatsen leveres af tre terapeuter (en fysioterapeut, to ergoterapeuter), en sygeplejerske og 12 såkaldte hjemmetrænere (seks social- og sundhedsassistenter, seks social- og sundhedshjælpere), samt en leder og planlægger. Indsatsen tilrettelægges ud fra en rehabiliteringsplan med udgangspunkt i borgerens egne mål samt en beskrivelse af relevante indsatser og evalueringsparametre. Tilbuddet gives, så længe borgerne vurderes at have nytte af det. Herefter afsluttes borgerne enten til ingen hjælp, mindre hjælp eller samme niveau af hjælp, som de alligevel ville have fået i den almindelige hjemmepleje ( 83). Effekten: Interne opgørelser fra Fredericia viser, at ud af i alt 404 afsluttede borgere er 45 % afsluttet til ingen hjælp, og 40 % er afsluttet til mindre hjælp, end de ellers ville have fået. DSI har gennemført en registerbaseret evaluering. Her findes det, at varigheden af ydelsesforløb i kommunen falder markant efter introduktionen af hverdagsrehabiliteringen. Årsbesparelsen ved hverdagsrehabiliteringen er opgjort til 13 mio. kroner i hjemmeplejeydelser (efter udgiften til drift af hverdagsrehabiliteringen er fratrukket). Endvidere findes det, at borgerne er tilfredse, og medarbejderne finder arbejdet med hverdagsrehabilitering særdeles udviklende og motiverende. DSI evaluerede også, hverdagsrehabilitering påvirkede forbruget af hospitalsydelser i Fredericia. Her har der ikke kunnet påvises nogen ændring siden implementeringen af hverdagsrehabilitering. Side 18

Konklusion: Hverdagsrehabilitering og forebyggelse af indlæggelser Forskellige modeller for hverdags- eller hjemmerehabilitering bredes flere steder ud til andre målgrupper end nye borgere, der henvender sig til kommunen med anmodning om hjælp og støtte i hjemmet. Men endnu findes der ingen data om effekterne af disse tilbud. Fokus i projekterne er dog typisk en nedbringelse af kommunes forbrug af hjemmeplejeydelser, hvorfor DSI vurderer, at det er tvivlsomt, hvorvidt hverdagsrehabilitering som koncept kan udvikles til at få effekt på antallet af sygehusindlæggelser. Det kan dog ikke udelukkes, at der via en sådan fokuseret indsats på at høje borgernes funktionsniveau og dermed mindske deres behov for hjælp i hverdagen kan komme en afledt effekt på borgernes sygehusforbrug. Men ud fra det ene effektstudie, som findes i Fredericia, og som er foretaget på en model under udvikling, kan det ikke dokumenteres. Desuden var forebyggelse af indlæggelser ikke målet med hverdagsrehabilitering i Fredericia. Side 19

6) Forebyggelse af indlæggelser: Hvordan? Som notatet har vist, er der særligt de seneste år fremkommet en del dokumentation for, hvordan forebyggelse af genindlæggelser kan tilrettelægges effektfuldt og omkostningseffektivt. En væsentlig årsag er givet, at disse interventioner på enkel vis får fat i en målgruppe med relativ stor risiko for indlæggelse nemlig tidligere indlagte og dermed er potentialet for forebyggelse stort, og resultaterne af systematisk opfølgning på indlæggelser, er også den mest veldokumenterede form for forebyggelse af indlæggelser vi har pt., og som ser ud til at rumme et potentiale for direkte besparelse. Men det efterlader spørgsmålet om, hvordan man effektivt kan forebygge indlæggelser, inden der har været en indlæggelse, som der laves opfølgning på. Altså spørgsmålet om hvordan man kan forebygge indlæggelser uden at have en præselekteret risikogruppe af ny-udskrevne? Fordi dokumentationen på området er så sporadisk og mangelfuld, valgte DSI i 2007 at lave en undersøgelse baseret på interviews med udvalgte klinikere fra begge sektorer, der på forskellig vis arbejder med eller forsker i forebyggelse af indlæggelser 7. Dette afsnit er bygget på denne undersøgelse (Vinge og Buch 2007). Desuden har DSI erfaringer med flere kommuner, der på forskellige vis har arbejdet med forebyggelse af indlæggelser. De medvirkende klinikere pegede i høj grad på de samme problemstillinger og løsninger uafhængigt af om de var læger eller sygeplejersker, forskere eller praktikere, arbejdede i primæreller sekundærsektoren. Det grundlæggende problem kaldes Prikken over i et -syndromet: Borgerne er ofte svækkede og/eller har kroniske baggrundssygdomme, men det er sjældent den kroniske lidelse, som er indlæggelsesårsagen (aktionsdiagnosen), men i stedet andre og mindre problemer som fx infektioner eller et fald, der bliver prikken over i et, og det er ofte relateret til basale sundhedsforhold som manglende væske og dårlig ernæringstilstand. De løsninger, som interviewstudiet peger på, kan sammenfattes i følgende fire hovedpunkter: 1. Rettidig omhu og samarbejde: Det samlede system af aktører omkring målgruppen skal være langt bedre til at samle kræfterne og reagere i tide. Der skal ikke sættes ind med nye typer af særlige specialister. Det afgørende er at kunne reagere hurtigt og adækvat for at kunne forebygge. Timing er afgørende. 2. Mere fokus på at inddrage hjælperne: Der skal fokuseres på at omstille kommunernes store og allerede eksisterende plejesektor til i højere grad at kunne forebygge indlæggelser på omkostningseffektiv vis. Den væsentligste årsag til dette er, at disse medarbejdere allerede kommer i mange af de hjem med svage borgere, der har større risiko for at blive ind- 7 De sundhedsfaglige informanter er listet her: (de angivne titler er fra 2007, og flere har skiftet job siden) Lone Carlsson, sygeplejerske og daglig leder af Akutteam Helsingør. Thomas Gjørup, formand for Dansk Selskab for Intern Medicin, tidligere medicinsk centerchef på Amager Hospital og nuværende klinikchef på Steno Diabeteshospital. Finn Rønholt Hansen, adm. overlæge på geriatrisk afdeling på Gentofte Hospital. Bente Henningsen, sygeplejerske og leder af visitationen i Stenløse Kommune og Anni Østergaard, leder af Stenløse Kommunes Dag- og genoptræningscenter, hvor kommunens akutpladser er placeret. Jean Hald Jensen, afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen og forfatter til en større undersøgelse af uhensigtsmæssige indlæggelser (Jensen 1995). Poul Christensen, internmediciner på medicinsk afdeling på Sygehus Vendsyssel (Frederikshavn) og sygeplejerske Trine Sørensen, Skagen Kommune, begge udgående i GEROteam Skagen, samt Jytte Dyrbo Nielsen, ergoterapeut i Skagen Kommune. Ole Johannes Larsen, udgående sygeplejerske fra AM, Frederiksberg Hospital. Lars Stubbe Teglbjærg, vagtbærende overlæge på Sygehus Fyn, Svendborg. Side 20