Rygsygdomme Discusprolaps Klaus Søndergaard Reumatologisk afdeling Århus Universitetshospital
Lænderygsmerter 35% i det sidste år 26% inden for 14 dage 90% spontant svind af symptomer inden for tre måneder recidivhyppighed stor. Kronisk eller intermitterende rygbesvær: 10% af danskere Næst hyppigste årsag til førtidspension > 10 mia kr årligt
Rygsmerter Akut: < 1 måned Subakut: < 3 måneder Kronisk: > 3 måneder Recidiverende
Lænderygsmerter Almen praksis: 80-90 % Spec.læge/hospital: 10-20 % Rødt flag Rodirritation uden bedring efter 4 uger Uspecifikke rygsmerter uden bedring efter 6 uger.
Rygsmerter Degenerative lidelser Discusdegeneration/prolaps Spondylartrose Spinalstenose Inflammatoriske lidelser / Spondylarthropatier Spondilitis ankylopoietica (Mb Bechterew) Spondylit ved psoriasis Reaktiv artrit Inflammatoriske tarmsygdomme Strukturelle lidelser Olistese / arkolyse Scolioser / kyfoser Mb Scheurmann Infektioner Bakteriel spondylit Discit Neoplasmer Andre Metastaser Myelomatose Lymfom Intraspinale tumorer Reference smerter Frakturer: Osteoporose/malignitet/relevant traume
1. Spondylitis 2. Tumor i spinalkanal 3. Spondylose 4. Discusprolaps 5. Tumor i columna 6. Spondylolistese 7. Costa cervicalis 8. Proj smerter fra nervus phrenicus område 9. Scalenus-syndrom 10. Apikal lungetumor 11. Kostoklavikulært syndrom
Diagnose ved rygsmerter
Røde flag Fraktur Cancer Infektion Svært neurologisk udfald Progredierende parese Cauda Equina Inflammatorisk rygsygdom
Psyko >< Soma Depression Somatisering Tegn Afledning Non dermatom smerte Ekstensiv ømhed Kraniel kompression 3 kg giver lændesmerter
Risiko for kroniske rygsmerter
Discusdegeneration
Røntgen tegn på discusdegeneration Discus afsmalning Osteofytter Dækplade sklerosering Subkondrale cyster
MR tegn på discusdegeneration Forekomst 20 % af 13-14 årige 50 % af 40 årige
Discusdegeneration
Degenerative forandringer Discus degeneration Spondylose Spondylartrose
Discusprolaps anatomi
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps
Akutte rygsmerter 1 % har rodtryk
Discusprolaps: Anamnese Skarp, brændende smerte Langs dermatom Stilling, belastning, bugpresse Lindres af at ligge Hyposensibilitet Nedsat kraft
Discusprolaps: Objektivt Krumning og bevægelighed Gang: pareser: hæl, tå, hug, Trendelenburg Segmentundersøgelse Strakt benløft Laséques test + evt omvendt Neurologisk us af ekstremiteter Muskeltrofik Cauda Equina
Trendelenburgs test
Laseque / strakt benløft test
Laseque / strakt benløft test Krydset: modsatte ben Omvendt: L3/L4 eller højere
Anamnese + objektive fund Sandsynlig rodtryk eller spinalstenose ved 80-90 % af patienterne. Klinisk kompressionsniveau rigtigt ved ¾ af patienterne
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps: Behandling 1. Aflastning pn (minimere sengeleje) 2. Analgetika Paracetamol 1g x 4 / 1330 mg x 3 NSAID (Ibuprofen 600 mg x 3 / diclofenac 50 mg x 3) evt. Nobligan (max. 100mg x 4). morfika IKKE indiceret. 3. Øvelser fx ad modum McKenzie 4. Ved effekt af 1-3: gradvis mobilisering 5. Manglende effekt indenfor 4 uger / forværring -> Henvisning til sygehus / speciallæge
Discusprolaps: Elektiv operation Konservativt regime i 4-6 uger uden effekt Radikulære smerter Kliniske tegn på rodtryk Overensstemmelse mellem klinik og billeddiagnostik
Discusprolaps: Elektiv operation Indikation svækkes af Pensionsansøgning forsikrings-/ arbejdsskadesag Øvrige socialmedicinske faktorer
Discusprolaps: Akut OP Progredierende eller nylig parese / paralyse Pludselig ophør af smerter og fortsat parese (rodincarceration). Svære persisterende smerter. Cauda Equina
Anamnese: Cauda Equina Urinretension Urininkontinens (OVERLØBSBLÆRE) Nedsat følesans i anogenitalt Flatus/fæces inkontinens Akut vurdering
Objektivt: Cauda Equina Exploratio rectalis: Sphincter tonus Voluntær tonus øgning? Ridebuksesensibilitet Anocutan refleks Blæredæmpning/UL/katerisation
Discusprolaps
Nerverødder
Discusprolaps
Discusprolaps? Åge Indahl, 1995
Discusprolaps
Spinalstenose
Spinalstenose Central spinal stenose Lateral / reces stenose
Central spinalstenose Få objektive fund / ingen: Achillesreflekser svækkede eller ophævede Lette pareser Pseudo-claudicatio: smerte i begge ben under gang eller stående Lindres ved kyfosering (siddende/foroverbøjet) Cykler uden problemer Cauda
Lateralstenose / recesstenose Ofte ensidig En / få rødder påvirkede Radikulære smerter og paræstesier Gradvist opstået Tiltager under / udløses af gang Forover bøjning lindrer >< prolaps Bagover bøjning forværrer
Arcolyse - Olistese
Spondylolistese
Arcolyse
Basis us ved lændesmerter Inspektion AT Holdning asymmetri af muskler Afværgescoliose
Basis us ved lændesmerter Inspektion Bevægelser Foroverbøjning Bagoverbøjning Sidebøjning
Basis us ved lændesmerter Inspektion Bevægelser Percussion Neurologi Strakt benløft, incl omvendt Laseque Reflekser Pareser, hæl, tå gang og rejse sig fra hugsiddende, på lejet. Sensibilitet
Refered Pain
Nakke Hvirvelsegmenter Led Muskler Rygmarv nerverødder
Nedre skulderbladsmuskel musculus infraspinatus
Lænderygsmerter Hos 75% kan diagnosen stilles ved: Anamnese og klinik Hos 25% kan diagnosen stilles ved: Billeddiagnositik
Mulig eller sikker sammenhæng mellem billeddiagnostik og diagnose Degenerative lidelser Diskusprolaps Spinalstenose Udtalt diskusdegeneration / facetledsartrose Inflammatoriske lidelser Spondylartropati/sakroiliit: Mb. Bechterew, psoriasisartrit, reaktiv artrit, enteroartrit Infektionsspondylit / Diskit Andre ryglidelser Fraktur Osteoporotisk sammenfald Kongenit kyfose Traumatisk kyfose Lav mb. Scheuermann, sequelae Udtalt lumbal skoliose Spondylolistese/arkolyse Ensidig overgangshvirvel Tumores
Ikke eller sjældent sammenhæng mellem billeddiagnostik og diagnose Degenerative lidelser Facetledsartrose (spondylartrose) Diskusdegeneration Spondylosis deformans Ankyloserende hyperostoser (mb. Forestier) Myofascielle rygsyndromer Traumefølger Overbelastningsfølger Iskæmifølger Referred pain Ulcus duodeni Aortaaneurisme Neoplasmer
Rehabilitering >< kronificering
Inflammatorisk rygsygdom Spondylartopati Spondilitis ankylopoietica (Mb Bechterew) Spondylit ved psoriasis Reaktiv artrit Inflammatoriske tarmsygdomme
Mistanke om spondylartopati Søvnforstyrrende smerter Værst om i de tidlige morgentimer Morgenstivhed < 40 år Bevæge lindring Disposition Tidligere iridocyclit
Ankylosing Spondylitis Anti-TNF-alpha a new treatment for spondylartropathies
Axial skeleton from 3500 BC showing bony bridging Radiograph of the dorsolumbar spine from the mummy of SPONDYLARTHROPATHIES HISTORY
X-RAY CT-scan Pukakka KB et al. Acta Radiol. 2003;44(2):218-29
MRI Pukakka KB et al. Acta Radiol. 2003;44(2):218-29
Tests for sacroiliac pain
Posture in advanced long-term SA Schober test
Radiographic changes resulting from bilateral hip joint involvement in moderately advanced stages of SA
Shiny corners Syndesmophytes bamboo appearance
Radiograph of lumbar spine antero-posterior Spinal fusion Radiograph of lumbar spine
Radiographic changes of advanced SA with fused sacroiliac joints
Early Spondylitis Anterior in AS MRI: dynamic sequence after gadolinium-dtpa injection
CT of the sacroiliac joints demonstrating definite bilateral sacroiliitis