7. Laboratorium om geriatri under Sundhedsstrategisk ledelse 1
Indhold 1. Indledning baggrund for projektet... 3 2. Beskrivelse af et udkørende team (L1)... 4 2.1. Forebyggelse af genindlæggelser - Den gode udskrivelse... 5 3. Fast vagt - øget kvalitet og økonomisk konsekvens ved indførsel af fast vagt i max. 3 døgn til delirøse borgere i eget hjem... 9 4. Akutpladser fælles sprog i Randersklyngen... 9 5. Samarbejde mellem praksislæger og hospitalet... 10 6. Pilotprojekt... 10 7. Tanker om øget samarbejde mellem praksislæger og kommuner (L2)... 12 Bilag 1. Forebyggelse af indlæggelser... 14 Bilag 2. Kommunernes tilbud/beredskab... 18 2
1. Indledning baggrund for projektet Det 7. laboratorium under Sundhedsstrategisk ledelse omhandler geriatri. Laboratoriet er sat i gang med et ønske fra sponsorerne om, at man via en mere offensiv indsats fra hospitalets side, kan forbygge uhensigtsmæssige indlæggelser/genindlæggelser og at et øget samarbejde mellem kommuner, praksislæger og hospital kan sikre, at der gives den rette behandling til den rette borger på det rette tidspunkt og sted. Målgruppen er borgere + 70 år med to eller flere diagnoser, som ofte vil blive indlagt på geriatrisk afdeling (medicinsk sengeafsnit MS4). Disse borgere bliver ofte konfuse og forvirrede (delir) ved indlæggelse og hurtig udskrivning, hvilket ofte fører til genindlæggelse kort efter udskrivning. Med andre ord fører den nuværende indsats for målgruppen til uhensigtsmæssige indlæggelser. I Randersklyngen blev 8.420 personer over 70 år indlagt på Regionshospitalet Randers i 2014, hvoraf 1.811 blev genindlagt indenfor 30 døgn efter udskrivelsen jf. tabel 1. Således resulterer 22 % af alle udskrivelser i denne målgruppe med en genindlæggelse. Som det fremgår af nedenstående tabel er der ikke nævneværdige forskelle på, hvor stor en procentdel af målgruppen, der genindlægges i de fire kommuner. Tabel 1. Indlæggelser og genindlæggelser på RH Randers i 2014 Kommune Antal indlæggelser Antal genindlæggelser (indenfor 30 døgn) Genindlæggelser i fht. indlæggelser Favrskov Kommune 1.240 252 20 % Norddjurs Kommune 1.591 316 20 % Randers Kommune 3.966 869 22 % Syddjurs Kommune 1.623 374 23 % Total 8.420 1.811 22 % Note: Data er trukket for perioden 1. januar 2014 31. december 2014 for personer + 70 år. Ser man nærmere på, hvornår genindlæggelserne finder sted, så er den første uge efter udskrivelsen særlig kritisk (jf. tabel 2). I løbet af de første syv dage efter udskrivelsen sker 51 % af genindlæggelserne. Tabel 2. Antal dage fra udskrivelse til genindlæggelse RH Randers Antal dage fra udskrivelse til genindlæggelse Genindlæggelser (Pct.) 0-7 51 % 8-14 22 % 15-21 14 % 22-30 13 % På geriatrisk afdeling (medicinsk sengeafsnit MS4) på Regionshospitalet Randers, er der 18 senge, hvoraf de 12 er målrettet den geriatriske patient. På MS4 blev der i 2014 indlagt 762 personer i målgruppen +70 år, hvoraf 133 blev genindlagt på Regionshospitalet Randers inden for 30 dage efter udskrivelsen svarende til 17, 5 %. Det har i dette datamateriale ikke for nuværende været muligt, at tage apopleksipatienterne ud. 3
Laboratoriegruppen vurderer et særligt behov for at se nærmere på den gode udskrivelse i forhold til hvordan genindlæggelser for den geriatriske patient kan forebygges. Ønsket med dette laboratorium er derfor, at der kan etableres indsatser og samarbejder, som kan medvirke til at forebygge indlæggelser/genindlæggelser samt forbedre behandlingen og håndteringen af målgruppen. I dette notat vil arbejdsgruppen bag det 7. laboratorium skitsere de løsningsforslag de er kommet frem til i forhold til at etablere et udkørende geriatrisk team, som i første omgang skal se på genindlæggelser. Et senere udviklingsperspektiv kan være en indsats for at forebygge indlæggelser (se detaljeret beskrivelse i bilag 1). Arbejdsgruppen leverer også et forslag til et øget samarbejde mellem kommuner, praksislæger og hospitalet, som tilsammen kan være med til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser/genindlæggelser. Slutteligt vil arbejdsgruppen skitsere et pilotprojekt til afprøvning af de foreslåede leverancer. 2. Beskrivelse af et udkørende team (L1) I arbejdet med leverancerne til dette laboratorium har der både været fokus på indlæggelser og genindlæggelser, herunder mulighederne for at etablere et udkørende geriatrisk team, som både skal forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser. Laboratoriegruppen har i første omgang valgt at fokusere på forebyggelse af genindlæggelser. Dette skyldes dels en vurdering af, at et mindre pilotprojekt med de nuværende ressourcer lettere vil kunne realiseres samt vil kunne skabe erfaringer som senere vil kunne udvides til også at omfatte en indsats med fokus på forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Ønskes et pilotprojekt som også omfatter forebyggelse af indlæggelser er det nødvendigt at se nærmere på den nuværende vagtstruktur for lægerne på Medicinsk Afdeling på Regionshospitalet Randers samt dimensioneringen af personale til det udkørende team. 4
2.1. Forebyggelse af genindlæggelser - Den gode udskrivelse Beskrivelse Formål Forebygge genindlæggelser af den geriatriske patient med særligt fokus på den 1. uge efter udskrivelse Uddybende bemærkninger Målgruppe Patienter indlagt på MS4 (pilotprojekt) På længere sigt også patienter indlagt i akutmodtagelsen Geri-team Opgaver for personalet på MS4 Hjemmebesøg ved udskrivelse. Møde med primærsektoren - Transport af pt. - Overlevering af pt. til hjemmeplejen/terapeut ( face to face ) - Hjælpemidler/indretning af hjemmet - Er der mad i huset? - Vurdering af pt s funktionsniveau i pt s eget hjem - Medicingennemgang ift den medicin, pt. har i hjemmet - Samtaler med pårørende og hjemmepleje om behandlings- og udredningsplan Hjemmebesøg efter udskrivelse/opfølgning - Går det godt -opringning til alle patienter, pårørende eller tilknyttet hjemmepleje på dag 1. - Evt. besøg af læge og sygeplejerske/terapeut hos pt. i dag 1 efter udskrivelsen for at følge op på plan. (BT, blodprøver, medicinjustering/gennemgang, Holter, opstarte IV antibiotika osv.) - Akutbesøg af relevant faggruppe - Opfølgende besøg af relevant faggruppe. Samtaler med pårørende og hjemmepleje om behandlings- og udredningsplan. Læge - Epikrise (fyldestgørende og forståelig for alle) - Medicinafstemning, medicinliste - Behandlings- og opfølgningsplan Sygeplejerske - Beskrive plan for pleje - TOKS - Vurdering af ernæring og væske - Pårørende med ved besøget - Transport i egen bil eller med Falck - Aftalt med kommunen hvor og hvornår Ved første opringning aftales efterfølgende kontakt Test/vurdering: - Barthel 5
Opgaver for personalet i Geriteamet - Vurdering af udskillelse - Vurdering af smerter - Tværfaglig status - Aftaler med relevante kommunale samarbejdspartnere ang. hjemmepleje, sygepleje, genoptræning og hjælpemidler Fysioterapeut - Beskrivelse af funktionsniveau - Vurdering af mobilitet, balance - Vurdering af behovet for hjælpemidler - Tværfagligstatus - Vurdering af genoptræningspotentiale/ udarbejde genoptræningsplan - Aftaler med relevante kommunale samarbejdspartnere ang. hjemmepleje, sygepleje, genoptræning og hjælpemidler Ergoterapeut - Beskrivelse af funktionsniveau - Beskrivelse af ADL-aktiviteter - Kognitiv funktionsniveau - Vurdering af dysfagi - Tværfaglig status - Vurdering af genoptræningspotentiale/udarbejde genoptræningsplan - Aftaler med relevante kommunale samarbejdspartnere ang. hjemmepleje, sygepleje, genoptræning og hjælpemidler Læge - Opfølgning på behandlingsplan - Færdiggøre udredning og behandling for den aktuelle indlæggelse - Telefonrådgivning Sygeplejerske - Opfølgning på behandlingsplan - Måle værdier, tage blodprøver, blodsukker - IV antibiotika de første to dage samt blodtransfusion Fysioterapeut - Opfølgning på behandlingsplan Test/vurdering: - Rejse/sætte sig - Demmi test - Barthel Test/vurdering: - Barthel - Vurdering af ADLaktivitet - Dysfagiscreening Ergoterapeut - Opfølgning på behandlingsplan 6
Tværfaglighed Ønsker til samarbejdspartner på hospitalet Opgaver for personalet i kommunen Ønsker til samarbejdspartner i kommunen Opgaver for praktiserende læge Praktiske opgaver - Evt. MMSE Personalet i Geri-teamet arbejder tværfagligt og kan varetage simple opgaver for teamets andre faggrupper BDA Specialaftale med Billeddiagnostisk Afdeling, så ambulante geriatriske patienter kan få en subakut tid MS4 Det udskrivende sengeafsnit (MS4) skal før udskrivelsen have følgende klar: - Liste over udskrivelser d.d. kl. 8.00 Sygeplejerske og/eller terapeut - Mødes med pt. og teamet ved udskrivelse - Opfølgning på behandlingsplan - TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom) + SAT-vurdering - Når pt. er tilknyttet Geri-teamet og der er behov for læge kontaktes teamets læge i teamets arbejdstid - Ved kontakt til vagtlæge udenfor Geri-teamets arbejdstid, mens pt. er tilknyttet Geri-teamet, kontaktes teamets læge så snart som muligt - Mulighed for fast vagt - Behov for fast vagt vurderes i samråd med teamets læge Der er ingen opgaver for de praktiserende læger før afslutning fra Geri-teamet Folder Folder til at ligge hos patienten - Kontaktkort Behovet for hjælp er vurderet sammen med Geriteam/hospitalets personale før udskrivelsen og iværksat OBS: Ikke alle kommuner laver SAT Se afsnit 3 - Navne på personalet i Geriteamet - Tlf.nr. på Geri-team og personalet i kommunen - Information til pt Tjekliste Tjekliste til brug ved hjemmebesøg og opfølgende besøg/opringning Øvrige omkostninger - Kontor - To biler med nem adgang for patient og plads til hjælpemidler - Aftaler med taxa/adgang til andre biler - Mobil til alle personaler - To Ipads med adgang til EPJ Beskrives nærmere 7
Mødetider for Geriteamet - GPS - EKG-apparat, holtere, blærescanner, blodtryksmålere, SAT-målere, termometer, blodsukkermåler, akut-kasse, materiale til blodprøvetagning Dagtid: kl. 8.00 15.30 Personalenormering Læge: 1 speciallæge Sygeplejerske: 2 sygeplejersker Ergoterapeut: ½ ergoterapeut Fysioterapeut: ½ fysioterapeut Dokumentation - Journalnotat, status og epikrise som sendes elektronisk til kommune og praktiserende læge - Information om det aktuelle besøg skrives i folder som ligger hos patienten OBS: 37 timers arbejdsuge OBS: Sygeplejerske evt. senere arbejdstid pga. opgaver (IV antibiotika) - Praktiserende læge ønsker epikrise til slut - Kommunerne ønsker løbende journalnotater Evaluering Efter 1 måned, 3 måneder, 6 måneder, 9 måneder samt slutevaluering Arbejdsgruppen evaluerer 8
3. Fast vagt - øget kvalitet og økonomisk konsekvens ved indførsel af fast vagt i max. 3 døgn til delirøse borgere i eget hjem I forbindelse med analyse, dialog og diskussion i laboratorie 7 omhandlende geriatriske borgere, har vi haft et særligt fokus på de delirøse patienter/borgere, der bliver indlagt. Der opleves, at patienterne bliver yderligere forvirrede af, at blive flyttet fra eget hjem på enten sygehus eller aflastning/akut plads eller lign. Laboratoriegruppen ser fast vagt i eget hjem som en mulig faktor i forebyggelse af indlæggelser/genindlæggelser. Gruppen har drøftet hvilke diagnoser, der i særlig grad gør patienter/borgere delirøse. Oftest er det bl.a. urinvejsinfektion, væskemangel, lungebetændelse. Hvis der startes op med antibiotisk behandling, er der normalt en virkning inden for de 3 første dage, hvorfor vi har sat fast vagt til max. 3 dage som en mulig løsning. Vi har lavet en skildring mellem faglig fast vagt og fast vagt udført af de frivillige organisationer, som vi også kan konkludere på, bruges meget forskelligt i kommunerne. Omkostningerne vedr. fast vagt ligger mellem 4.600 6.300 alt afhængig af om det drejer sig om hverdag eller weekend. En anbefaling er, at få tjekket op på, hvilke frivillige organisationer, vi i hver kommune har, som måske kan være behjælpelige i visse situationer. Nogle frivillige organisationer har tidligere sundhedspersoner tilknyttet. Men som udgangspunkt og altid dag 1 efter udskrivelse, er det fagpersoner min. social og sundhedsassistenter og gerne kendte personer, vi har tænkt ind som fast vagt hos delirøse borgere i eget hjem. Selve opgaven hos den delirøse borger, vil selvfølgelig være individuel, men kan typisk omhandle hjælp til væske indtag, mad, nærvær, observation ift. medicingivning m.v. Det er ikke altid muligt at finde en kendt fast vagt, da vi selvfølgelig skal overholde overenskomsten. Der kan også være en uhensigtsmæssig prioritering i forhold til, hvis den faste kontaktperson rykkes ud af daglig planlægning til at dække en fast vagt mens andre borgere som vedkommende også er kontaktperson for, måske havde ventet vedkommende. 4. Akutpladser fælles sprog i Randersklyngen Vi har undervejs i laboratorium 7 flere gange drøftet mulighederne for at borgere kan komme på et ophold, hvor der er de nødvendige faglige kvalifikationer til stede. For de praktiserende læger og hospitalet er det svært at gennemskue kommunernes tilbud, og for vagtlægerne, der dækker flere kommuner bliver det næsten umuligt at gennemskue hvad tilbuddene er, og hvordan kompetencerne er på pladserne. Derfor kan det ende med en indlæggelse af borgeren i stedet. Laboratoriegruppen anbefaler derfor, at der skabes et fælles sprog om akutpladser/aflastningspladser m.fl. i de fire kommuner. I bilag 2 fremgår de mange forskellige betegnelser, som på tværs af kommunerne dækker noget forskelligt. Laboratoriegruppens anbefaling er, at: 9
akutpladser = pladser, hvor der er sygeplejerskedækning døgnet rundt - disse kan så underkategoriseres med f.eks. forebyggelse af indlæggelse, træning osv. aflastningspladser = pladser, hvor der er sosu-dækning døgnet rundt, og evt. sygeplejerske i dagtimerne. Aflastningspladserne kan underkategoriseres med f.eks. demens, træning, almen, selvindskrivning osv. 5. Samarbejde mellem praksislæger og hospitalet I særlige situationer kan det være hensigtsmæssigt at den praktiserende læge kan konsultere en geriatrisk speciallæge. Det kunne være vedr. ældre med en uafklaret delirøs tilstand, uhensigtsmæssige medicinkombinationer. Der eksisterer allerede i dag en telefonliste, hvoraf det fremgår hvilket telefonnummer den geriatriske læge bærer. Der skønnes at være behov for en præcisering af denne mulighed for lægerne. I dag bruges den praktisk talt ikke. En tydeliggørelse af den mulighed for de praktiserende læger er ønskelig. Psykiatriske problemer hos ældre henvises i dag til Gerontopsyk. Århus, som kan møde op med en sygeplejerske indenfor et vist tidsrum(nogle dage). Denne service vurderes generelt til at være velfungerende. Det vil muligvis også være hensigtsmæssigt, hvis man på tilsvarende vis kunne henvise en ældre borger med en somatisk kompleks problematik til hjemmebesøg fra geriatrisk afdeling (speciallæge). 6. Pilotprojekt Laboratoriegruppen anbefaler, at der laves et pilotprojekt omkring et udkørende team med fokus på at forebygge genindlæggelser for den geriatriske patient. Fra Aarhus Universitetshospital, hvor man har et lignende projekt, kan man se, at en sådan indsats gavner på følgende punkter: Kortere indlæggelser Signifikant færre genindlæggelser Tendens mod øget overlevelse Patienttilfredshed tryghedsskabelse i eget hjem Det konkrete pilotprojekt skitseres således: Geografisk område Hele Randersklyngen Varighed 12 måneder med opstart efterår 2015 og afslutning efter 2016 Økonomi personaleomkostninger (årlige) 1 speciallæge i geriatri á 964.000 kr. 2 sygeplejersker á 752.000 kr. ½ fysioterapeut á 206.000 kr. ½ ergoterapeut á 205.500 kr. Total = 2.127.500 kr. Økonomi øvrige omkostninger o Kontorlokaler 10
o o o o o o 2 biler med nem adgang for patient og plads til hjælpemidler Aftaler med taxa Mobil til alle personaler 2 i-pad med adgang til EPJ GPS EKG apparat, Holtere, blærescanner, blodtryksmålere, SAT-måler, termometer, blodsukkermåler, Akutkasse, materiale til blodprøvetagning. Effektmål Kommunikation Evaluering og feedback til arbejdsgruppen bag pilotprojektet samt styregruppen Indlæggelsesvarighed 30-dages mortalitet Genindlæggelse Patienttilfredshed De praktiserende læger Relevante kommunale medarbejdere Relevante hospitalsmedarbejdere Evaluering efter 1. måned og derefter hver tredje måned samt slutevaluering 11
7. Tanker om øget samarbejde mellem praksislæger og kommuner (L2) Den anden del af laboratoriets fokusområde har været at forbedre samarbejdsmulighederne mellem praksislæger og kommuner. Arbejdsgruppen foreslår i denne forbindelse, at man indgår en aftale mellem kommunerne og praksislæger, om betjening af akutpladser mere end 15km fra lægernes konsultation. Et udvalgt eksempel fra Favrskov, Plejecenter Hinneruplund, 65 beboere. Der er 2 lægehuse i Hinnerup som ligger helt op til Hinneruplund. Ved indflytningssamtalen italesættes mulighed for lægeskift og ikke mindst erfaring med, at have en læge meget tæt på rent fysisk. Det kan ellers give udfordringer grundet stor geografisk afstand samt max. grænsen for, hvad lægerne vil køre. Der er etableret centerkonference på Hinneruplund, hvor lægerne kommer en gang ugentligt. Det ene lægehus kommer tirsdag og det andet kommer torsdag. Konferencen holdes på sygeplejekontoret primært med centersygeplejerske, den assistent der er kontaktpersoner deltager ved behov. Lægen kommer kun i borgerens hjem med mindre der er noget klinisk eller ved brug for lægens egen vurdering af behandling. Erfaringer med centerkonference: udtalelse fra centersygeplejerske Fordele: Små og større problemstillinger kan drøftes, herved får lægen et godt kendskab til borgeren. Skaber kontinuitet i behandlinger, der bliver evalueret jævnligt. Nemt at få tilsyn af borgeren ved f.eks. hudsygdom eller sår. Kan let være på forkant og få lavet en god plan for den palliative behandling, når borgeren sløjer af. Tidspunktet er planlagt så den assistent, der kender borgeren bedst kan deltage sammen med læge og sygeplejerske. Det har gjort samarbejdet også udenfor centerkonferencen lettere også omkring opdateringer af FMK. Det har givet en tidsbesparelse ved at mange personaler ikke sidder og skal bruge tid på at sidde i kø og efterfølgende bruge tid på en telefonisk kontakt. Ulemper: Det tager meget tid for sygeplejerske. Jeg kan ikke sætte tidsforbruget på for det svinger meget, men der går flere timer ugentligt. Forberedelse: 12
Dagen før konferencen skal der sendes korrespondance på alle de borgere, hvor der er problemstillinger, der skal drøftes, derfor gennemgår man alle de borgere lægen har i huset for at få det hele med. Vi printer korrespondancen ud, så kollegaen ved, hvad der skal behandles, i tilfælde af fravær. Efterbehandling: Alle aftaler, drøftelser og ordinationer skal dokumenteres i vitae, dette ofte under flere delproblemer og medicin notat. Desuden skriver vi et samlet notat under specialark, enkelte læger sender deres journalnotat, dette bliver også kopieret ind de relevante steder. Der er ofte behov for opdatering af FMK. Et eksempel fra Randers Kommune Generelt, der er ca. 54 lægehuse i Randers, vi har valgt at dykke ned i Område Nord svarende til 8 centre med forskellige størrelser og boligtyper. Udvalgte eks. er På Rosenvænget er der 78 beboere, der kommer 26 forskellige læger På Center Åbakken er der 72 beboere, der kommer 18 forskellige læger På Møllevang er der 88 beboere, der kommer 23 forskellige På Dronningborg er der 40 beboere og der kommer 16 forskellige læger Hvis vi skal lave en kobling på forskel mellem land og by, har vi 2 centre som ligger i landdistrikt. På Spentrup Ældrecenter bor der 33 beboere og der kommer 8 læger. Der er i Spentrup et lægehus tæt på plejecentret, der er 23 beboere der benytter sig af dette. Ved indflytningssamtalen italesættes også her mulighed for lægeskift og ikke mindst erfaring med, at have en læge meget tæt på rent fysisk. Et andet landdistrikt er Havndal som ligger 25 km. fra Randers, der er 19 beboere og i byen, er der 2 læger som har adresse ved siden af centret. Alle beboere har en af de to læger. Vi antager, at der må være en bedre service og kvalitetssikring for beboerne, hvis en centerkonference kunne blive en mulighed på nogle centre i Randers Kommune. Som det ses, er der stor forskel på, hvor mange læger, der kommer på centrene bare i Område Nord. Ser vi det fra beboernes side, må det give et kvalitets- og faglig løft. Fra personaleressourcesiden, er der også et tids- og økonomisk rationale grundet i færre telefon opkald, og at mange eks. sygeplejersker, assistenter sidder i kø til samme læge. Det anbefales at man ude på centrene drøfter om man med fordel kan samle opkald til lægerne og om man kan blive bedre til at italesætte lægeskift til nærliggende lægehus/praksis i forbindelse med indflytning på plejecenter. 13
Bilag 1. Forebyggelse af indlæggelser Beskrivelse Uddybende beskrivelse Formål Målgruppe Akut Geri-team Opgaver for personalet i Geri-teamet Forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser af den geriatriske patient Indlæggelsestruede geriatriske patienter (+70 årige) henvist fra egen læge Sub Akut hjemmebesøg for at forebygge indlæggelse - Efter anmodning fra praktiserende læge, som har tilset borger Hjemmebesøg/opringning efter Sub akut besøg - Går det godt Opringning dagen efter til pt., pårørende eller tilknyttet hjemmepleje. - Opfølgende besøg af vilkårlig faggruppe for at følge op på udredning/ behandlingsplan. Læge: - Journaloptagelse - Udrednings- og behandlingsplan - Medicingennemgang Sygeplejerske: - Beskrive plan for pleje - TOKS - Vurdering af ernæring og væske. - Vurdering af udskillelse - Vurdering af smerter - Måle værdier, tage blodprøver, blodsukker - De første to dages IV antibiotika, blodtransfusion, Holter, hjertekardiogram - Aftale med relevant kommunal samarbejdspartner ang. hjemmepleje, sygepleje, genoptræning og - Egen læge ringer inden kl.9.00 mhp besøg samme dag. - Ved kontakt efter kl.9.00 bliver besøget den efterfølgende dag. - Der sendes henvisning, med beskrivelse af telefonaftale. - Samtaler med pårørende og hjemmepleje om behandlings- og udredningsplan Test/Vurdering. - Barthel 14
Tværfaglighed Ønsker til samarbejdspartner på hospital Opgaver for personalet i kommunen hjælpemidler Fysioterapeut - Beskrivelse af funktionsniveau - Vurdering af mobilitet, balance - Vurdering af behovet for hjælpemidler - Vurdering af genoptræningspotentiale/ udarbejde genoptræningsplan - Aftale med relevant kommunal samarbejdspartner ang. hjemmepleje, sygepleje, genoptræning og hjælpemidler Ergoterapeut - Beskrivelse af funktionsniveau - Beskrivelse af ADL aktiviteter - Cognitiv funktionsniveau - Evt. MMSE - Vurdering af dysfagi - Vurdering af genoptræningspotentiale/ udarbejde genoptræningsplan - Aftale med relevant kommunal samarbejdspartner ang. hjemmepleje, sygepleje, genoptræning og hjælpemidler Personalet i Geri-teamet arbejder tværfagligt og kan varetage simple opgaver for teamets andre faggrupper. Speciel aftale i røntgenafdeling, så ambulante geriatriske ptt. kan få en subakut tid. Sygeplejerske og/eller terapeut - Mødes med pt. og teamet ved akut besøg - Opfølgning på behandlingsplanen, der laves ved Geri-team - TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom) + SAT. Vurdering - Når pt. er tilknyttet Geri-teamet og der er behov for læge, kontaktes temaets læge i teamets arbejdstid. - Ved kontakt til vagtlæge, udenfor Geri-teamets Test/vurdering: - rejse-sætte sig - Demmi test - Barthel Test/vurdering - Barthel - Vurdering af ADL-aktivteter - dysfagiscreening 15
Ønsker til samarbejdspartner i kommunen Opgaver for praktiserende læge Praktiske opgaver arbejdstid, mens pt. er tilknyttet Geri-teamet, kontaktes teamets læge så snart som muligt. - Mulighed for fast vagt. - Behov for fast vagt vurderes i samråd med teamets læge. - Flere akutpladser, som kan bruges af læge i Geriteamet. - Henvendelse til Geri-team for at forhindre unødig indlæggelse. - Telefonisk henvendelse for rådgivning om udvalgte patienter - Har ingen opgaver ifm pt.,så længe denne er tilknyttet Geri-teamet. - Overtager ansvaret for pt., når denne er afsluttet i Geri-teamet og epikrise er sendt. Folder til at ligge hos pt. - Kontaktkort Se afsnit 3 - Navne på personalet i Geri-team - Tlf.nr. på Geri-team og personalet i kommunen - Information til pt. Mødetider for Geriteamet Tjekliste til brug ved hjemmebesøg og opfølgende besøg/opringning Behov for - kontor - 2 biler med nem adgang for patient og plads til hjælpemidler - Aftaler med taxa - Mobil til alle personaler - 2 i-pad med adgang til EPJ - GPS - EKG apparat, Holtere, blærescanner, blodtryksmålere, SAT-måler, termometer, blodsukkermåler, Akut-kasse, materiale til blodprøvetagning. Dagstid: 8.00 15.30 (obs 37timer) Beskrives nærmere 16
Personalenormering - Læge: 1 speciallæge og hoveduddannelse i geriatri - Sygeplejerske: 2 - Ergoterapeut: ½ - Fysioterapeut: ½ Dokumentation - Journalnotat, status og epikrise, som sendes elektronisk til kommune og praktiserende læge - Information om det aktuelle besøg skrives i folder og ligger hos pt. Praktiserende læge ønsker epikrise til slut Kommunerne ønsker løbende journalnotater 17
Bilag 2. Kommunernes tilbud/beredskab Randers Norddjurs Syddjurs Favrskov Bemanding Bemærkninger Kommune Kommune Kommune Kommune FAKTA Indbyggertal 96.757 37.933 41.657 47.339 4. kvartal 2014 Indbyggertal - personer over 70 12.322 5.636 6.074 5.250 4. kvartal 2014 år Adresser 16 4 3 TILBUD Akutstuer (antal) 2 2 Dag: Sygeplejersker, assistenter Aften: Sygeplejersker, assistenter Nat: Sygeplejersker, assistenter Fys/ergo tilknyttet i dag/aftenvagt samt dagvagt i weekenden Akutboliger 19 (15 i Grenaa + 4 i Auning) Aflastningspladser/korttidsplad ser/ korttidsstuer Dag: Sygeplejersker, assistenter Aften: Sygeplejersker, assistenter Nat: Sygeplejersker, assistenter 26 20 Dag: Sygeplejersker, assistenter Aften: assistenter Nat: assistenter Selvindskrivningspladser 8 Dag: Sygeplejersker, assistenter Aften: assistenter Nat: assistenter Aflastningsplads for demente (antal) Demensudredningspladser/afla stning 2 1 Dag: Sygeplejersker, assistenter Aften: assistenter Nat: assistenter 5 Dag: Sygeplejersker Aften: Sygeplejersker Nat: assistenter Tryghedshotel 18 Dag: Sygeplejersker Aften: Sygeplejersker Nat: Sygeplejersker Træningsboliger 4 +10 Dag: Sygeplejersker, assistenter Aften: assistenter Nat: Assistenter Døgngenoptræning 13 22 4 Dag: sygeplejersker, assistenter Aften: sygeplejersker, assistenter Nat: sygeplejersker, assistenter Der er ingen genoptræningsopg aver Fys/ergo tilknyttet Fys/ergo tilknyttet i dagtiden Fys/ergo tilknyttet i dag/aftenvagt samt dagvagt i weekenden 18
19