Program dag 4 INTRODUKTIONSUDDANNELSE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI 2. modul, dag 4 v/ psykolog Niels Baden 9.00 10.20 Sagsformulering / adfærdseksperimenter 10.20 10.40 Kaffepause 10.40 12.00 Adfærdseksperimenter 12.00 13.00 Frokost 13.00 14.10 Problemløsning 14.20 14.30 Kaffe og kage 14.30 15.15 Hjemmearbejde 15.15 15.30 Afrunding og evaluering 2 OVERBLIK OVER METODER Ballonøvelse Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde 3 4 1
Hvad er et adfærdseksperiment? Skema til adfærdseksperimenter Metode til at: Situation og forventning Tidligere sikkerhedsadfærd Eksperiment Erfaring Analyse og konklusion Hvad er din forventning til Hvordan plejer du at Hvordan vil du afprøve Hvad skete der? Hvordan passer det med situationen? Og evt. håndtere situationen? Beskriv konkret og alternativ forventning? Evt. undgåelse. Evt. anden adfærd? detaljeret. Hvad har du fundet ud af? Undersøge tanker (indsamle information) Teste uhensigtsmæssige tanker (omstrukturere) Konstruere og teste nye hensigtsmæssige tanker 5 6 Den empiriske arbejdsmodel Dimensioner i eksperimenter Afprøve Udføre eksperiment ved at fjerne vedligeholdende adfærd Identificere Problem med oplæg: Hvis de ser, at jeg er nervøs, vil de foragte mig Teoretisere Måske vil nogle af dem foragte mig, men ikke alle. Planlæg eksperiment. Analysere Undersøg tanke, nuværende og alternative forudsigelser Teste hypotese Teste om en ny adfærd giver det forventede resultat Lave et spørgeskema om en specifik antagelse, høre til andres erfaring med en adfærd Aktiv, handlende Passiv, observerende Forsøge med alternativ adfærd og se, hvad der sker Undersøge åbent Observere terapeut eller andres tanker, adfærd og reaktioner derpå 7 8 2
Typer Eksempel på observationseks. Aktive In vivo (i sessioner eller som hjemmearbejde) I rollespil Observerende Modellering Spørgeskemaundersøgelse Søge informationer andre steder fra Situation og forventning Hvad er din forventning til situationen? Og evt. alternativ forventning? Tidligere sikkerhedsadfærd Hvordan plejer du at håndtere situationen? Evt. undgåelse. Folk stirer på mig (90) Kigge ned, undgå Jeg ser mærkelig ud øjenkontakt (85) Eksperiment Erfaring Analyse og konklusion Hvordan vil du afprøve Evt. anden adfærd? Holde øje med, om de kigger på andre også Se, om de bliver ved, hvis jeg kigger tilbage Hvad skete der? Beskriv konkret og detaljeret. Folk kigger på alle andre også Hvordan passer det med Hvad har du fundet ud af? Folk stirer ikke kun på mig (80) Jeg ser ikke mærkeligere ud end mange andre (50) 9 10 Eksempel på aktiv test af hypotese Spørgeskema Situation og forventning Hvad er din forventning til situationen? Og evt. alternativ forventning? Jeg vil falde om, hvis jeg står op længe (90) Jeg vil blive usikker, men kan godt holde mig på benene (25) Tidligere sikkerhedsadfærd Hvordan plejer du at håndtere situationen? Evt. undgåelse. Undgå at komme til at stå op længe Sætte sig ved første tegn på svimmellhed Opmærksom på mulighed for at sidde Eksperiment Erfaring Analyse og konklusion Hvordan vil du afprøve Evt. anden adfærd? Stå op i et varmt rum i 15 min Være opmærksom på at slappe af i skuldrene og ikke komme til at hyperventilere Hvad skete der? Beskriv konkret og detaljeret. Jeg kunne stå op uden at falde om Jeg blev træt i benene, men kun en lille smule svimmel og det gik hurtigt i sig selv Hvordan passer det med Hvad har du fundet ud af? Jeg kan godt stå op uden at blive falde om (80) Forventning: Folk oplever mig som en svag person, fordi jeg har valgt at passe mine børn og mit hjem i stedet for at gå på arbejde Alternativ: De personer, hvis mening har betydning for mig, synes, at det er ok, hvad jeg gør Eksperiment: Interview 20 middelklasse mænd og kvinder og spørg dem om deres mening med hensyn til at passe børn Resultat: En person mente ikke, at han skulle passe børn, fordi det kan mænd ikke, de fleste beundrede, hvad jeg gjorde. Konklusion: Jeg ikke er svag, men måske nærmere stærk, fordi jeg gør det, jeg selv mener er rigtigt. 11 12 3
Samarbejde Gode principper Vær sokratisk, nysgerrig ikke direktiv Realistiske ambitioner, få succes Socialisér ideen (med små eksperimenter i sessionen) Vær meget omhyggelig med at identificere hypotesen speficik, målbar Arbejd på gradvist at få skemata og leveregler til at falde fra hinanden Ideer til adfærdseksperimenter Brainstorm... 13 14 Øvelse: Adfærdseksperimenter Tag udgangspunkt i casen om Thomas og sagsformuleringen Design adfærdseksperimenter, som kan Samle yderligere information om hendes problemstillinger Teste hendes skemata / leveregler Undersøge nye, alternative tanker Øvelse: Eget adfærdseksperiment Gå sammen i jeres gruppe Design et adfærdseksperiment, som I kan udføre i dag og lav et skema for det - f.eks.: Prut om prisen i en butik, brok dig over en vare, køb en vare som du er nervøs for Start en samtale med en person, du ellers ikke ville Undersøg noget ved at spørge andre Gør noget pinligt (syng, dans, snak, besvim) Vælg gerne noget, du selv er lidt nervøs for, eller som er relevant for dig (i arbejdet) HOLD dig inden for lovens rammer og vær ikke til gene for andre på en respektløs måde... Pas på dig selv, pres ikke dig selv for meget 15 16 4
Feedback på adfærdseksperiment Relatér til sagsformulering Vedligeholdende adfærd Skemata Leveregler Med den erfaring, du har gjort dig, hvad tænker du så om...? Relatér til målsætninger Hvis du kan gøre sådan fremover, i andre situationer også, hvad kan du så opnå? Kan dine erfaringer hjælpe dig tættere på målet? OVERBLIK OVER METODER Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde 17 18 Beslutningstræ metoder i KAT Verbal udspørgen Uoverensstemmelse med fakta Omstrukture Adfærdseksperimenter Tankemønstre i problemstilling Problem kan løses Problemløsning Færdighedstræning Overensstemmelse med fakta Problem kan ikke løses Accept Egenomsorg Rumme følelser Problemløsning i 7 trin 1. Problemidentifikation Hvad er problemet? 2. Målsætning (SMART) Hvad ønsker du skal ske? 3. Find alternative løsninger (brainstorm) Hvad kan du gøre? Hvad er dine valgmuligheder? 4. Vurder fordele og ulemper ved dem Hvor anvendelige er dine løsninger? Eliminér og prioritér. 5. Tag en beslutning og planlæg (detaljeret) 6. Afprøv løsningen 7. Vurder resultatet Er jeg nået i mål? (1-10) Hvad har jeg lært? 8. Hvis nej, gå tilbage til 5 19 20 5
Analyse af fordele og ulemper Anvendelsesområde Funktionsanalyse Hvad får jeg ud af at bekymre mig?...være selvkritisk? Beslutningstagen Hvad er det mest hensigtsmæssige at gøre? Motivation Hvad kan jeg få ud at ændre på min adfærd/min vane? Udfordringer af tanke- og adfærdsmønstre? Hvad er fordele og ulemper ved at tænke/gøre sådan? 21 22 Principper for anvendelse Øvelse: Analyse af fordele og ulemper Opregne fordele og ulemper, når der er ambivalens, tvivl eller manglende overblik Fokus på objektive fakta, nøgtern gennemgang af fordele og ulemper Udfordre klientens tanker gennem sokratisk dialog Kan den ulempe også blive en fordel? Tag udgangspunkt et tvivlsspørgsmål fra dit eget liv eller et af de udleverede eksempler Gå igennem de 7 trin Lav rollespil, hvor I analyserer fordele og ulemper ved de mest oplagte løsninger 23 24 6
OVERBLIK OVER METODER Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde Hvad er hjemmearbejde? Klientens deltagelse i planlagte aktiviteter, som foregår imellem terapisessionerne, og på grundlag af et klart rationale er koblet til aftalte mål i terapien The patient is encouraged to view homework as an integral, vital component of treament (Beck, 1979). The significant effect of homework practice raises a question of the relative importance and clinical benefits derived from treatment procedures administered within therapy sessions as opposed to outside the sessions (Kazdin & Mascitelli, 1982a). 25 26 Hvorfor hjemmearbejde? Indsamle information Afprøve hypoteser Eksperimentere med ny adfærd Træne ny adfærd / nye tankemønstre Generalisere terapien til klientens liv Gøre klienten til aktiv deltager i terapien Og dermed... Skabe bedre resultater i forløbet Gøre klienten til egen terapeut Sikre langtidseffekt Design af hjemmearbejde 1. Hvad kan du tage med dig fra dagens session? A. Hvordan kan du arbejde videre med det derhjemme? B. Hvordan kan du bruge det, indtil vi mødes igen? 2. Hvis du skulle afprøve, øve, eksperimentere med det derhjemme... A. Hvordan kunne du så gøre det? B. Hvad ville du få mest ud af? 3. Vær konkret og specifik med opgaven A. Hvad vil du helt præcist gøre? B. Hvordan og hvornår kan det ske? C. Hvem kan du få til at hjælpe dig? 27 28 7
Sikring af compliance Opgaver bør matche klienten på flere punkter Fokus på samarbejde, opsummering, feedback Evaluere motivation, ressourcer og færdigheder Rationalet bag opgaven skal være tydeligt for klienten Hvorfor er det vigtigt, at du får arbejdet med det her? Koble til målsætning, sagsformulering Sikring af hukommelse for opgaver Hvordan vil du huske, at du skal have det gjort? Brug skrevne noter, remindere, elastik om armen Forstærkning af compliance gennem feedback Husk en grundig gennemgang efterfølgende, også selvom det ikke er blevet gennemført Opmærksomhed på formuleringer Nogle personer stejler på hjemmearbejde. Brug f.eks: Eksperimentere, udforske, træne, huske på, arbejde med... At matche klienten Afprøv altid opgaver i sessionen Forstår klienten opgaven og er i stand til at udføre den? Undersøg ressourcerne for at løse dem Hvordan og hvornår kan du gøre det? Gennemgå i detaljer (skjult indøvelse) Undersøg potentielle forbehold, frygt og modvilje mod at udføre opgaven Hvad tænker du om at skulle løse denne opgave? Hvad kan komme i vejen for, at du laver opgaven? Hvad er sandsynligheden for, at du får det gjort? Hvordan kan vi gøre det mere sandsynligt? 29 30 Skab succes Gør alt for sikre, at opgaven bliver en succes Særlig vigtigt for klienter med selvkritiske skemata og leveregler og med modløshed Hellere for lette end for svære Opmærksom på feedback-stil Forklaringsstil med fokus på styrker (indre, Typer af hjemmearbejde Selv-monitorering Tankejournal med tanker, følelser, krop, adfærd, triggere Dagbog (f.eks. positive oplevelser) Aktivitetsskema / planlægning af aktiviteter Adfærdseksperimenter Udfordre tanker og antagelser Selv-eksponering Udføre en spørgeskemaundersøgelse Foretage observationer af andre Arbejde med omstrukturering af tanker Tankejournal, 5 gode spørgsmål, lagkagemetode, analyse af fordele og ulemper Øve diverse teknikker Problemløsning, bekymringstid, afspænding, assertiv kommunikation (sige fra) Læsning Relevant stof i forhold til problemstilling Noter/modeller fra samtalerne 31 32 8
Øvelse: Hjemmeopgave Ud fra casen om Thomas Tag udgangspunkt i en af Thomas problemstillinger Hvilke former for hjemmearbejde kunne være anvendelige for Thomas? Lav et rollespil med fokus på design og sikring af compliance Feedback på hjemmearbejde Positiv feedback Vær opmærksom på leveregler Giv kredit og æren til klienten Undersøg klientens erfaringer med hjemmearbejdet Hvad kan vi få ud af dine oplevelser? Hvordan kobler det sig til sagsformuleringen? Hvad fortæller det dig, om din leveregel, at...? Kan erfaringerne generaliseres til andre områder? Hvordan kan du bruge det i andre sammenhænge? Hvad betyder det for din måde at tænke om... på? Opmærksom på forklaringsstil (indre, stabil, global) 33 34 Feedback ved non-compliance Undersøg barrierer for hjemmearbejde - om der er negative tanker eller antagelser forbundet med opgaverne Kan vi prøve at undersøge, hvad der gjorde, at du ikke har fået det lavet? Indsigten i disse tanker kan være lige så værdifulde som hjemmearbejdet... Eller var det for svært/ambitiøst? Problemløs på næste uges hjemmearbejde Undersøg ressourcer Tag ansvaret Det er dig som terapeut, der skal sikre matchet med klienten. OBS: Spring aldrig over feedback. Vis, at hjemmearbejdet er vigtigt! Og brug det som en hver anden information. Øvelse: Feedback på hjemmearbejde 1. Thomas kommer tilbage ugen efter og har lavet hjemmeopgaven Lav et rollespil, hvor I kobler resultatet til sagsformuleringen 2. Thomas har ikke fået lavet hjemmearbejde Lav et rollespil, hvor I undersøger grunden. Vær opmærksom på at give positiv feedback, problemløse og relatere til sagsformuleringen 2 grupper laver 1, 2 grupper laver 2 35 36 9
Afrunding på dagen (4. dag) Læringscirkel Hvad tager jeg med mig? (oplevelser teori) Hvordan vil jeg gerne prøve det af i mit daglige arbejde? (analysere planlægge) Næste modul: Mere om målsætning, indkredsning af problemstillinger, udfordring af problemer (verbal udfordring og adfærdseksperimenter) og design af hjemmearbejde. Øvelse: Hjemmeopgave Gå sammen to og to Interview hinanden omkring 2. modul: 1. Hvad kan du tage med dig fra modulet? A. Hvordan kan du arbejde videre med det derhjemme? B. Hvordan kan du bruge det, indtil vi mødes igen? 2. Hvis du skulle afprøve, øve, eksperimentere med det derhjemme... A. Hvordan kunne du så gøre det? B. Med hvem, hvornår? 3. Hvilke barrierer kan du støde på? A. Ressourceknaphed, modvilje, hukommelse... 37 38 3. modul I dag: Generel struktur og mest anvendte arbejdsmetoder Næste gang: Sammensætning af disse i forhold til specifikke lidelser Modeller for specifikke lidelser 3. bølge af kognitiv terapi Litteratur Arendt, M., Rosenberg, N.K. (2012): Kognitiv terapi Nyeste udvikling. Hans Reitzels Forlag. Arbejdsskemaer som pdf her Beck, A.T. et al. (1979): Cognitive Therapy of Depression, The Guildford Press, New York Beck, J. (1995/2006): Kognitiv terapi teori, udøvelse og refleksion, Akademisk forlag. Bennett-Levy, J. (2004): Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy, Oxford University Press. Westbrook, D. et al. (2007): An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy. Sage, Oxford. 39 40 10