Program dag modul - oversigt. 1. modul: Principper i KAT INTRODUKTIONSUDDANNELSE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI

Transkript

1 Program dag 3 INTRODUKTIONSUDDANNELSE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI 2. modul, dag 3 v/ psykolog Niels Baden Opsamling på 1. modul Hængepartier, spørgsmål, hjemmeopgaver Struktur i KAT Kaffepause Problemliste Frokost Målsætning, styrker og motivation Kaffe og kage Sagsformulering Afrunding på dagen 1. modul - oversigt Grundlæggende teori Den kognitive diamant Niveauer i tænkningen Automatiske tanker, leveregler, skemata Tankeforvrængninger... og arbejdsgang: Vejledt opdagelse Principper Samtaleteknik Identifikation af problemstillinger (assessment) Omstrukturering af tanker (sokratisk dialog) 1. modul: Principper i KAT 1. Det kognitive 2. Det adfærdsmæssige 3. Kontinuum 4. Her-og-nu 5. Empirisk 6. Samarbejde 7. Interagerende systemer (den kognitive diamant) Fra Westbrook et al,

2 1. Modul: Empirisk arbejdsmetode Identificere Spørgsmål Til sidst Til litteraturen Opsamling på 1. modul Afprøve Analysere Hængepartier Hjemmearbejde Teoretisere Andre erfaringer Struktur for et forløb Struktur i KAT Struktur for et forløb Struktur for en session Indsamling og organisering af information Opbygge alliance Socialisering 4 2

3 Struktur i de første sessioner I Struktur i de første sessioner II Indsamling og organisering af information: Identifikation af problemstillinger (assessment) Diamanten, vedligeholdende mønstre, test, interview Problemliste Skabe overblik, sammenhæng Prioritere og udvælge Målsætning SMART og livsmål Motivationsarbejde Sagsformulering (skitse, som løbende udbygges og revideres) Socialisering: Lave dagsorden, etablere struktur Dele rationale om KAT, inkl. samarbejde og ansvar Introducere modeller og metoder (psykoedukation) Hjemmearbejde Opbygge alliance: Vise omsorg og forståelse Opfordre til samarbejde / aktivere klienten Skabe håb og motivation for at nå mål Opsummering og feedback Struktur for et forløb Struktur for følgende sessioner Analyse og omstrukturering af tanker (vejledt opdagelse) Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde Sagsformulering begyndende forandring Humørtjek 2. Evt. testning, symptomtjeklister 3. Dagsorden (dagens temaer) 4. Hjemmearbejde fra sidst 5. Behandle dagens emner (analysere og afprøve) Evaluere problemliste/målsætning Relatere til sagsformulering 2 6. Hjemmearbejde til næste gang 7. Opsummering 8. Feedback

4 Empirisk arbejdsmetode Overblik over metoder Afprøve Identificere Teoretisere Analysere Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde Struktur for et forløb Konsolidering af ny sagsformulering Tilbagefaldsforebyggelse Opfølgende samtaler Afrunding af forløb Konsolidering af ny sagsformulering (nyt system) Positiv reformulering af skemata og leveregler Gammelt nyt system Aktiviteter fremadrettet Tilbagefaldsforebyggelse Hvordan holder jeg fast? Minimere risiko for tilbagefald Opfølgende sessioner Længere interval mellem de sidste samtaler Planlægge evt. booster session 4

5 Struktur for et forløb Timing (valg af intervention) og pacing (tempo) tilpasses den enkelte klient Derfor: ofte overlap og spring frem og tilbage Opsummering og feedback Opsummering Sikring af fælles forståelse Styrkelse af pointer Gerne på skrift (kopi, huskekort, billede af tavlen etc.) Feedback Er det vigtigt for dig, at vi taler om det her? Hvordan er det/har det været at tale om det her? Hvad får du ud af at tale om det her? Hvad har du fået ud af at tale om det her i dag? Hvordan kan du bruge det, vi har talt om? Er der noget, vi skal huske at tage op næste gang? Tidsstyring Prioritere emner Hvad er vigtigst, at vi når at tale om idag? Hvor farligt, påtrængende, lidelsesfuldt, centralt, forandringskabende, relevant er det for klienten? Holde øje med tiden Jeg skal lige se, hvor lang tid, vi har tilbage Give klienten valgmuligheder Skal vi fortsætte med det her eller skifte emne? God tid (10-15 min) til opsamling og hjemmearbejde Vi skal til at runde af for i dag. Hvis du skal opsummere, hvad du har fået ud af samtalen...? Struktur hvorfor? Holde orden i kaos Hjælpe klienten til at holde fokus Bevare overblik i forløbet Klare forventninger begge veje Fokus på samarbejde og deling af ansvar Samarbejde om forløbets retning Prioritering og styring af tid For at vi kan få mest muligt ud af tiden, mens du er her, vil jeg foreslå, at du før hver session bruger 5 min på at tænke over, hvad der er vigtigt for dig at få talt om... 5

6 Typiske faldgruber For høje ambitioner / for højt tempo Samarbejde om at vurdere og evt. begrænse tempo For vag struktur Tydelig og konkret formulering af emner Afgrænsning af problemområder (problemliste) Terapeuten styrer for meget (eller for lidt) Samarbejde, stille spørgsmål, læne sig tilbage Samtalen går i gang, før strukturen er på plads Det kan være en hjælp for en meget talende klient at sætte tempoet lidt ned og få skabt struktur Øve sig i at bremse op: Før vi kommer for godt i gang, skal vi lige have aftalt, hvad vi skal nå i dag Øvelse: Struktur for dine samtaler Hvad er centralt at få med i dine samtaler? Emner, viden (deling af information) Spørgsmål (indsamling af information) Metoder, teknikker Allianceopbygning, Hvad skal klienten vide om samtalens ramme? Vilkår: Formål med samtalen, hvad kan der tales om? Regler: Afbud, betaling Omfang: Tid, antal samtaler Tavshedspligt Oplysningspligt OVERBLIK OVER METODER Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde Problemliste Indsamle information om problemer Vurdere omfang og betydning Prioritere hvad skal vi vælge at fokusere på? 6

7 Problemliste Problemliste hvordan? Indsamling af information Sokratisk dialog diamant! Konkrete, specifikke problemer Bryde generelle formuleringer ned i mindre dele Beskrivelser, ikke diagnoser Adfærdsmæssige termer Vurdering af grad, f.eks. I hvilken grad er du belastet af dette problem? I hvilken grad begrænser problemet dig i at udføre dine almindelige gøremål? I hvilken grad nedsætter problemet din livskvalitet? Problemliste eksempler Jeg lider af angst Jeg undgår at køre i bus og tog, samt at handle af frygt for at få et angstanfald Jeg er utilfreds mig selv Jeg spiser for meget kage om aftenen og motionerer kun 1 gang om ugen Dårligt parforhold Jeg skændes med min mand og går min vej i frustration flere gange om ugen Problemkategorier Følelsesmæssige Skadevoldende Selvmord, selvskade, vold, Beskæftigelse Socioøkonomiske forhold Fremmøde, præstation Familie Relationer, kriser, forældrekompetencer Interpersonelle Sociale færdigheder Socialt netværk Tab, skilsmisse Helbredsrelateret Sygdomme Motions- og spisevaner Medicin Nedsat funktion Risikoadfærd Alkohol, stoffer, spil Seksuel adfærd Kriminalitet Eksistentielt, moralsk Kulturelle, religiøse Udfordringer af moralsk karakter Wooly S.R. et al. (2004): Treatment Planning in Psychotherapy: Taking the Guesswork Out of Clinical Care 7

8 Prioritering Klientens indsigt i problemet Klientens motivation og parathed for forandring Betydning eller indvirkning af problemet For klienten / klientens funktionsniveau (grad 0-10) For andre vigtige personer i klientens liv Sandsynligheden for succes Muligheden for at generalisere problemet til andre problemfelter Problemliste og målsætninger hvorfor? Overblik og struktur Fælles reference hvad er vigtigt for klienten? Løbende evaluering hvor langt er vi med...? Relevans er dette vigtigt i forhold til at nå klientens mål? Øvelse: Problemliste Ud fra casen om Thomas Opstil en problemliste gennem rollespil brug spørgemetoder (udforskning og undersøgelse) fra 1. modul. Vurdér graden problemerne sammen med klienten og lav en prioritering af dem Reflektér i gruppen over sammenhængen mellem problemerne Husk principper i samtale: Nysgerrighed, ydmyghed, omsorgsfuld, empati OVERBLIK OVER METODER Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde 8

9 Målsætningsdimensioner Målsætning SMART-mål Kortsigtede Avoiding Livsmål Langsigtede Approaching SMAR(T)-mål Specifikke Konkret, præcist og deltajeret beskrivelse Målbare Hvordan kan vi se, når det er sket? Accepterede / attraktive Motivation, drivkraft - hvad er udbytte og fordele? Realistiske Ressourcer, er de opnåelige i det hele taget? Tidssatte Ikke nødvendigvis, men ønskværdigt Livsmål Hvad skal der være meget af i mit liv? Hvilke værdier vil jeg bygge mit liv på? 9

10 SMART-mål eller livsmål? SMART Jeg opnår x ved at nå til y Tabe mig 7 kg Reducere min angst Livsmål Ved at leve efter mine værdier, bliver jeg mere lykkelig Når jeg er på vej, lever jeg mere meningsfuldt Leve et sundere liv hvad indebærer det? Kort- og langsigtede mål Undersøge modstrid Jeg vil have det bedre, så jeg er nødt til at undgå angstfremkaldende situationer Hvad vil konsekvensen være, hvis du fortsætter? Effekten af langsigtede mål Når jeg husker, hvor jeg er på vej hen, kan jeg være i processen undervejs uden at tvivle og få styrke til at klare modgang. Hvilken type af mål er relevante for dine klienter? Avoiding/approaching Avoiding Hvordan kan jeg reducere smerten? Hvordan kan leve mest behageligt og fri for problemer? Negative følelser begrænser fokus (én vej og det er væk!) Better safe than sorry... Approaching Jeg vil have et meningsfuldt job, trods smerten. Jeg vil være fri til at gøre det, der betyder noget for mig Positive følelser frigør ressourcer og skaber kreativitet Processen er vigtigere end endemålet Død mands test... Proces <> endemål Plejehjemsstudie 1. etage fik alt serveret på et sølvfad 2. etage skulle selv være aktive 18 mdr. senere var 2. etages beboere: Gladere Mindre deprimerede I live (med dobbelt så stor sandsynlighed) Processen kan være vigtigere end resultatet... 10

11 Jeg SKAL videre! Øvelse: Målsætning Tag udgangspunkt i casen om Thomas og hans problemliste Fokuser på ét problem og opstil målsætning for dette igennem rollespil Diskutér, hvordan I kan bruge dimensionerne til at udarbejde og analysere målsætning (Gentag evt. med et andet problem-mål-par, hvis I har tid) Arbejde med styrker og motivation MÅL Styrker Positivt psykologi Robusthed Motivation Opbygge motivation i 10 trin Principper i motivationsinterview STYRKER MOTIVATION 11

12 Fokus for positiv psykologi Hvad er en styrke? Den traditionelle psykologi: Styrke evner til ikke at være deprimeret, ikke at være angst, ikke at være vred. M.a.o. fravær af psykisk lidelse. Disse evner er ikke de samme som: Positiv psykologi Styrke evner til at opbygge trivsel og kunne genfinde den efter en nedgang (resiliens, posttraumatisk vækst) Viden om konsistent sundhed, øget livslængde, bedre behandlingsprognoser Undersøger styrkende virkninger af velgørende begivenheder ofte med forebyggelse for øje Et træk på tværs af situationer Har værdi i sig selv ikke som middel Vurderes positivt i de fleste kulturer Kan læres og udvikles gennem øvelse, anstrengelse, udholdenhed og engagement Involverer vilje og en bevidst beslutning om, at man vil opnå dem (motivation...) Seligman, 2011 De 24 styrker At finde frem til styrker 1. Nysgerrighed/ interesse for omverdenen 2. Videbegær 3. Dømmekraft 4. Opfindsomhed, originalitet, praktisk intelligens 5. Social/personlig/følelsesmæssig intelligens 6. Perspektiv 7. Mod/tapperhed 8. Udholdenhed/arbejdsomhed/flid 9. Integritet/ægthed/ærlighed 10. Venlighed og gavmildhed 11. At elske og tillade at blive elsket 12. Samfundssind, pligtfølelse, samarbejde, loyalitet 13. Fairness og rimelighed 14. Lederevner 15. Selvkontrol 16. Omtanke, konduite, forsigtighed, 17. Ydmyghed og beskedenhed 18. Værdsættelse af det smukke og sublime 19. Taknemmelighed 20. Håb, optimisme, fremtidsorientering 21. Åndelighed/oplevelse af formål/tro/ religiøsitet 22. Tilgivelse og nåde 23. Legesyge og humor 24. Veloplagthed/lidenskab/entusiasme Afvigelser fra reglen Er der nogle gange, hvor du har det bedre? Er der undtagelser (f.eks. til at være en fiasko)? Detaljeret beskrivelse af situationer Hvornår trives du godt? Hvornår lykkes du med det, du gør? Aktiviteter, oplevelser, med hvilke personer... 12

13 Forklaringsstile The event was caused by myself (indre), by something that is chronic (stabil), or by something that is pervasive and will affect other situations as well (global). The event was caused by something/someone other than myself (ydre), by something that will probably not persist (ustabil) or by something that is probably limited to this specific circumstance (lokal). Hvordan kan positive situationer understøtte styrker? Spm. til at fremhæve styrker Hvad var din rolle i, at det gik godt? Lav en diamant med fokus på egen adfærd (indre) Hvad siger det om dig, at du kunne det? Hvad er det ved dig, der gør det muligt? Generalisér til stabile træk ved personen I hvilke andre situationer har du haft/kan du få gavn af at gøre sådan? Udvid perspektivet fra lokalt til globalt perspektiv Hefferon & Bonniwell, 2011 Styrker og mål At udfolde en styrke (med værdi i sig selv) er det samme som at følge et livsmål! At definere og dyrke sine styrker kan således være dét positive mål, som klienten kan arbejde med at realisere. Styrker i KAT Målsætning og styrkelse af motivation Positive formuleringer Feedback og opsamling ved Hjemmearbejde Adfærdseksperimenter Fokus på styrker i samtale (forklaringsstil) Spørgsmål, der fremhæver styrker 51 13

14 Robusthed som styrke Modstandskraft (resiliens) til at håndtere kriser, traumer, forandringer etc. At stå fast Evne til at komme ovenpå igen efter en krise Bounce back (svampemetafor) Undersøge og dyrke robusthed Hvordan kan det være, at du alligevel er overlevet, trods al den modgang? Hvordan er du i stand til at gøre det, som du gør i dag med den baggrund, du har? Hvornår har du tidligere været i stand til at arbejde hårdt for at opnå noget? Hvornår har du oplevet udfordringer eller modgang, som du var i stand til at håndtere? Hvad gjorde dig i stand til det? Hvilke egenskaber ved dig selv bragte du i spil? Metode: Positive diamanter Positiv spiral struktur i session Vedligeholdende eller forstærkende mekanismer i forhold til positiv/ønskværdig adfærd. Fokus på de positive konsekvenser af udfoldelsen af styrker Adfærd Bruge dagsorden og jævnlig feedback i samtaler Tanker Jeg er i stand til at holde fokus og overblik, og mine klienter er glade for det Følelser Glad Stolt Krop Rolig I balance 14

15 Øvelse: Positiv dagbog Tænk på en positiv episode fra for nylig Hvad var din egen rolle? Hvad tænkte, følte, mærkede, gjorde du? Hvordan kan du genkende den rolle i andre situationer? Hvordan kan du være medvirkende til, at det sker oftere? Eksempel på opgave til klienter: Skriv dagbog hver aften med fokus på 1-5 positive episoder. Opbygge motivation i 10 trin 1. Opstil realistiske mål og en realistisk plan med delmål! 2. Lav en liste over grunde til, at det er vigtigt, at målet nåes. Læs på denne liste hver dag, og hvis du fristes til at afvige fra planen 3. Giv dig selv belønninger og ros, når du handler efter at nå dit mål eller undlader adfærd, der får dig længere væk fra målet! 4. Gør dig ansvarlig overfor dig selv eller andre offentliggør planen! 5. Find svar på saboterende tanker! 6. Identificer forhindringer og problemløs på dem på forhånd 7. Forbered dig på at håndtere følelser som modløshed, skuffelse og afsavn! 8. Bestem dig for, hvordan du vil belønne dig selv, når du opnår delmål! 9. Fokusér på de oplevelser, som viser, at det er værd at gøre! 10. Start med de første trin, hvis du bliver slået ud af kurs Brug disse trin til at guide dine spørgsmål Oversat fra Judith Becks Diet Solution Styrker og motivation Motivation opbygges blandt ved at... Belønne udfoldelse af styrker Belønne fokus på målet Belønne accept negative følelser (robusthed) Principper i motivationsinterview Gå med klienten Vær åben overfor tvivl, forsøg aldrig at overbevise Vær tålmodig Lad klienten selv reflektere Sæt et spejl op Gentag klientens pointer Opsummer og få feedback Analyse af fordele og ulemper Ved at ændre til noget andet... (MÅL) Når jeg siger det højt, kan jeg godt høre, at det lyder åndsvagt... 15

16 Erfaringer Øvelse: Mål, styrker og motivation Diskuter i jeres gruppe Hvordan kan I bruge fokus på mål, styrker og motivation i det daglige arbejde med dine klienter? Hvilke pointer fra oplægget er særligt vigtige i dette arbejde? OVERBLIK OVER METODER Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde Sagsformulering Sagsformuleringen som anker Sårbarhedsfaktorer Skemata/leveregler Problemstilling(er) Triggere Den røde tråd gennem forløbet... Hypotese/teori, der løbende testes og revideres Hvordan passer dine erfaringer (fra samtale eller adfærdseksperimenter) med din leveregel om, at...? Indsigt i relationer i mellem problemfelter Hvordan hænger det sammen, at du bliver vred på din kæreste, men ikke på din chef? Vedligeholdende mønstre Vedligeholdende mønstre Vedligeholdende mønstre Forståelse af opståede problemer Hvad skete der? Vil du være til at se på, om vi kan forstå det ud fra sagsformuleringen? 16

17 En god sagsformulering En beskrivelse En forklaring En vejledning til intervention Problemstillinger Brug diamanten og sokratisk spørgeteknik Tanker Følelser Krop Adfærd Allerede her opmærksom på vedligeholdende faktorer Triggere I hvilke situationer opstår problemerne? Hvad igangsætter dem? Hvad gør dem større eller mindre? Hvad var det, der fik problemerne til at begynde? Alvorlige livsbegivenheder Akkumulation af belastninger Forandringer i tilværelsen Vedligeholdende mønstre Klientens håndtering/coping af problemet Undgåelse Sikkerhedsadfærd Kompenserende strategier Selektivt fokus Bekymringer, selvkritik Tankeforvrængninger Misbrugsadfærd Også trøstespisning/slankekure/træning Reaktioner fra andre Indvirkning på klientens liv 17

18 Skemata: om os selv, andre og verden Leveregler Om os selv Jeg er værdifuld Jeg er kompetent Jeg er ok, som jeg er Om andre og verden Verden er meningsfuld Verden er tryg og god Andre vil mig det bedste Leveregler binder skemata sammen med vores håndtering af omverdenen Ofte formuleret i hvis... så...- form Vi kan svinge i mellem positive og negative skemata, som farver tænkning og forståelse. Jo mere generelle og rigide, desto mere problematiske er de. Jeg er ikke god nok Jeg er ikke værd at elske Jeg er forkert Verden er meningsløs Andre er farlige Det hele er håbløst Kig efter klientens Direkte udsagn Temaer i tænkningen Krav til sig selv og andre Eksempler på leveregler Spørgsmål til leveregler Præstation Hvis jeg intet udretter, så er jeg intet værd. Hvis jeg gør alting perfekt, så er jeg god nok. Hvis jeg vil være værdifuld, skal jeg være bedre end andre. Hvis jeg ikke er altid vinder, så er jeg en taber. Accept Hvis andre bliver vrede på mig, vil de aldrig have noget med mig at gøre. Hvis jeg beder om hjælp, vil andre foragte mig. Hvis jeg stiller krav til andre, vil de forlade mig. Hvis jeg kan stille alle tilfreds, kan jeg blive accepteret. Kontrol Hvis jeg skal have kontrol, så er jeg nødt til at være perfekt. Hvis jeg ikke har den fulde kontrol, så har jeg ingen kontrol. Hvis jeg lader andre komme for nær, mister jeg kontrollen. Hvis jeg bliver ladt alene, så vil jeg ikke kunne holde det ud. Pil-ned teknik Hvis det er sandt, hvad ville det så betyde? Hvis det går, som du frygter, hvad ville der så ske? Feedback fra andre Hvordan reagerede dine omgivelser, hvis du ikke kunne leve op til deres forventninger? Hvad blev du kritiseret, straffet eller rost for? Regler og principper Hvad fik du som barn at vide, om hvordan du skulle opføre dig? Hvilke principper har du for, hvordan du skal opføre dig? 18

19 Erfaringer Sårbarhedsfaktorer Biologiske genetiske F.eks. temperament, indadvendthed Psykologiske Svigt, overgreb, mobning Manglende omsorg, rammer, nærhed Opdragelse/opvækst-vilkår Mønstre, antagelser, regler i familien Sociale Miljømæssige Kulturelle Økonomiske Sårbarhedsfaktorer Vedligeholdende mønstre Sagsformulering 3 Skemata/leveregler Problemstilling(er) Vedligeholdende mønstre 2 1 Triggere Vedligeholdende mønstre Øvelse: Sagsformulering Brug casen om Thomas og læs grundigt Lav en sagsformulering igennem rollespil Skift roller, så hver del (1, 2 og 3) har forskellige terapeut OK at samle information i hypoteser. Tal om områder, I gerne vil spørge mere ind til og evt. om muligheder for at arbejde med Thomas problemstillinger. Opsamling i plenum Reflektioner over sagsformulering Hvordan er de kausale relationer mellem de forskellige problemstillinger? Hvad skal vi være opmærksomme på i samtalerne? Hvordan kan klientens leveregler og vedligeholdende mønstre blive en udfordring i samtalen? 19

20 Gammelt nyt system Afrunding på dagen Hvad tager jeg med mig? Pointer Erfaringer Metoder 20