Bedst og Billigst. Medicinindsatsen i Roskilde Amt. Sundhedsforvaltningen

Transkript

1 R o s k i l d e A m t Bedst og Billigst Medicinindsatsen i Roskilde Amt Sundhedsforvaltningen

2 Indholdsfortegnelse Forord / resumé Baggrund 6 2 Ny strategi for medicinindsatsen i Roskilde Amt 7 3 Evalueringen 9 4 Resultater for almen praksis 12 5 Roskilde Amt og resten af Danmark - almen praksis 24 6 Roskilde Amt og resten af Danmark - sygehusene 33 7 Variationen i ordinationsmønster blandt læger i almen praksis 40 8 Konklusion 45 9 Anbefalinger 45 Bilag 46-56

3 Forord Mange forsøg er gjort fra politisk side for at styre de hastigt stigende medicinudgifter. Trods disse tiltag så man i 2002 en historisk høj udgiftsstigning på området. Politikere og læger fandt udviklingen uholdbar og man besluttede i enighed at gøre en særlig indsats i Roskilde Amt. Begge parter har ansvar for at sikre befolkningen god behandling, men har samtidig et økonomisk ansvar, der for de praktiserende lægers vedkommende er fulgt op med et overenskomstmæssigt krav om at tage samfundsøkonomiske hensyn ved ordination af medicin. Derfor underskrev sundhedsudvalgsformand Anne Grethe Lund Hansen og praksisudvalgsformand Peter Magnussen i oktober 2002 en samarbejdsaftale om en fælles indsats på medicinområdet i almen praksis med det formål at bremse den voldsomme stigning i medicinudgifter og samtidig bevare kvaliteten i behandlingen. Indsatsen går derfor under navnet "Bedst Og Billigst" (BOB), idet man ønsker at sikre befolkningen den rigtige behandling til den billigst mulige pris. Mange patienter indgår i fælles behandlingsforløb mellem sygehus og egen læge, og det er vigtigt, at der er enighed om lægemiddelordination også mellem sektorerne. Amtet har med samarbejdsaftalen forpligtet sig til at gennemføre den samme indsats i sekundærsektoren, og der har i hele forløbet været et tæt samarbejde med sygehusene, såvel med lægemiddelkomité som med de enkelte afdelinger. Der er nu foretaget en evaluering af medicinindsatsen i perioden Evalueringen skal danne grundlag for den fremtidige indsats på medicinområdet i Roskilde Amt og er samtidig tænkt som inspiration til andre, der ønsker at iværksætte en indsats på dette område. Evalueringsrapporten foreligger dels i en kort udgave og dels i form af den egentlige evalueringsrapport, der udover en grundig beskrivelse af selve indsatsen indeholder analyser af årsagssammenhænge og beskrivelse af de vigtigste resultater. Begge rapporter kan findes på Roskilde Amts hjemmeside hvorfra de kan downloades. Evalueringsrapporten er udarbejdet af: Lægemiddelkonsulent Kirsten Schæfer, Sundhedsforvaltningen; fuldmægtig Hans Okkels Birk, Sundhedsforvaltningen; partner Claus Rehfeld, Rehfeld Partners A/S, og sundhedsfaglig vicedirektør Lars Onsberg Henriksen, Sundhedsforvaltningen. Endvidere har stud.med. Anders Onsberg Hansen bidraget med spørgeskema-undersøgelsen. Resumé Med indsatsen i Roskilde Amt er det vist, at det er muligt at bremse udgiften til medicin og samtidig bevare kvaliteten i behandlingen. Målsætningen kan udtrykkes ved "Bedst og Billigst", idet befolkningen skal sikres den rigtige behandling til den billigst mulige pris. Den grundlæggende forudsætning var indgåelse af en aftale mellem sundhedsudvalg og praksisudvalg i Roskilde Amt om fælles indsats for at begrænse stigningen i udgifter til medicin. Indsatsen: Fælles vejledninger for ordination af medicin på fem udvalgte lægemiddelgrupper, hvor udgifterne er store eller hastigt stigende Forslag til konkret præparatvalg fremgår af anbefalingerne Opfølgning på om anbefalingerne efterleves, idet lægen/sygehuset modtager kvartalsvise oversigter med oplysninger om - lægens ordinationer sammenlignet med kollegers - den mulige besparelse, hvis lægen havde ordineret som anbefalet - lægens brug af de anbefalede lægemidler Tilbud om yderligere rådgivning til læger med særlig højt ordinationsniveau Løbende tilbud til alle læger om mere deltaljeret statistik, besøg ved lægemiddelkonsulent og praksiskonsulent samt undervisning 4

4 Udvikling af et IT-system Automatiske beregninger (besparelser, køn- og aldersstandardiseringer) og udskrift af rapporter var en forudsætning for at indsatsen kunne gennemføres. Roskilde Amt udviklede et IT-system, der genererer sådanne rapporter, der fremstår ens, letgenkendelige og letlæselige. Metoden virker! Med denne evaluering analyseres udviklingen i: Besparelsespotentiale Ordinationsmængde Besparelsespotentiale per dosis Andel af anbefalede præparater Pris per dosis En række hypoteser er testet, og på baggrund af analyserne kan det klart konkluderes, at indsatsen har haft den ønskede effekt. Udgifterne er faldet markant. Ændringen skyldes ikke kun generelle prisfald, men i lige så høj grad et ændret ordinationsmønster hos de deltagende læger. Der er således sket et skift i retning af billigere analoge præparater i overensstemmelse med de vejledninger og konkrete lægemiddelanbefalinger, der er udarbejdet i et samarbejde mellem læger fra almen praksis og sygehuse. Flere patienter behandles nu for en mindre udgift. Indsatsen har ikke som utilsigtet virkning begrænset lægernes udskrivning af nødvendig medicin. Tværtimod er mængden af ordineret medicin steget på alle områder. Lægerne i amtet anvender nu i langt højere grad de billigere, men lige så gode præparater med store besparelser til følge. Besparelsespotentialet (mulig besparelse ved brug af billigste præparat) er faldet for alle fem lægemiddelgrupper som udtryk for, at anbefalingerne følges, og faldet er størst for de læger, der havde et højt besparelsespotentiale ved projektets start. Prisen pr. dosis er ligeledes faldet markant for de fem lægemiddelgrupper. En sammenligning med de andre danske amter viser, at Roskilde Amt har oplevet et fald i medicinudgifterne, mens udgifterne er steget i alle andre amter. For hver af de fem udvalgte lægemiddelgrupper steg de anbefalede lægemidlers andel af ordinationsmængden mere i Roskilde Amt end i resten af landet. Lægerne medvirker Der er stor accept af indsatsen blandt lægerne. Det viser en spørgeskemaundersøgelse i almen praksis. Vejledningerne bliver læst og statistikkerne giver lægerne brugbare oplysninger. Afgørende for de gode resultater er formentlig, at indsatsen sker i et samarbejde. Der er tale om en indsats, hvor lægerne har indflydelse på hele forløbet og på den fremtidige indsats. Enighed og samarbejde Succesen bygger på enighed i hele forløbet mellem politikere og læger i såvel primær- som sekundærsektor. Denne enighed er nedfældet i forpligtende aftaler. Anbefaling Konklusionen er, at rationel lægemiddelordination kan fremmes ved enighed om konkret, fælles udmelding til praktiserende læger og sygehuse om valg af lægemiddel. Løbende feedback, der viser om anbefalingerne følges og oplyser om den samtidige mulige besparelse, hvis der var ordineret som anbefalet, bør indgå i processen. Der er stadig et stort besparelsespotentiale. På baggrund af de fremlagte resultater er det derfor besluttet, at indsatsen fortsætter og intensiveres, idet flere lægemiddelgrupper inddrages. Det anbefales, at andre aktører i landet overvejer, om metoden kan anvendes på deres område. 5

5 1 Baggrund Sygesikringens udgift til medicin steg i perioden fra 1998 til 2002 med mellem 4 og 17 % årligt målt i løbende priser. Stigningen var særlig voldsom fra 2000 til 2002 (figur 1.1). Udgift i mio. kr Medicinudgifter Medicinudgifter i primærsektoren i primærsektoren Regnskab Budget Figur 1.1 Regnskabs- og budgettal for Roskilde Amt (budget svarer til statens budgetgarantiniveau). Medicinudgiftens afvigelse fra landsgennemsnit 3,0 2,5 Afvigelse i % 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0, Figur 1.2 Medicinudgift pr. indbygger Roskilde Amt - afvigelse fra det køn- og aldersstandardiserede landsgennemsnit. Udviklingen medførte, at udgiftsniveauet (udgift pr. indbygger) lå over det køn- og aldersstandardiserede landsgennemsnit 1 frem til 2002, hvorefter den igangsatte indsats ser ud til at have ændret dette forhold. Der har gennem de sidste 15 år været gennemført en lang række tiltag med det formål at fremme rationel lægemiddelanvendelse (bilag 1), men fokus har i højere grad været på kvaliteten i behandlingen end på økonomien. Decentrale lægemiddelkomitéer, hvor rationel lægemiddelbehandling var nøgleordet, blev oprettet i 1989 ved amtets apoteker. Fra 1992 foregik al registrering af receptekspeditioner via edb på amtets apoteker, hvilket betød en langt bedre mulighed for statistisk opfølgning. Med amtets ansættelse af en lægemiddelkonsulent i 1991 blev det muligt i højere grad at forsyne lægemiddelkomitéer og 12-mandsgrupper med statistik på lægemiddelområdet, også individuel statistik. En lang række kvalitetsudviklingsprojekter er gennemført med økonomisk støtte fra Kvalitetsudviklingsudvalget, der blev oprettet i Især auditprojekter har været gennemført på en lang række områder m.h.p. kvalitetsforbedring af det daglige arbejde i almen praksis. Auditprojekterne har i Roskilde Amt været suppleret med registerdata, hvilket har været med til at kvalificere metoden. Selvom en lang række kvalitetsudviklingsprojekter er gennemført i perioden fra 1992 til 2002 for at forbedre den rationelle lægemiddelterapi, har der været en fortsat udgiftsstigning i hele perioden, hvorfor en særlig indsats på medicinområdet er iværksat i Roskilde Amt. 1 Køn- og alderskorrektion er foretaget ud fra det gennemsnitlige medicinforbrug hos mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper (10 års aldersgrupper). Det standardiserede landsgennemsnit fremkommer ved at anvende gennemsnitstallene på det aktuelle befolkningstal i grupperne. 6

6 2 Ny strategi for medicinindsatsen i Roskilde Amt Den nye strategi bygger på enighed blandt læger og politikere om, at en indsats var nødvendig for at bremse de stigende medicinudgifter. Derfor indgik praktiserende læger en samarbejdsaftale med Roskilde Amt i oktober 2002 med det formål at begrænse udgifterne til medicin. Målet med indsatsen har været at fremme rationel lægemiddelbehandling ved at sikre patienten den bedst mulige behandling til den lavest mulige behandlingspris. Indsatsen blev derfor iværksat under mottoet: "Bedst Og Billigst" (BOB). Der fokuseres på synonyme og analoge lægemidler inden for fem udgiftstunge lægemiddelgrupper (medicin til behandling af gigt, mavesår, depression, forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol). Aftalen omfatter følgende elementer: Der udarbejdes fælles anbefalinger for ordination af medicin inden for udvalgte lægemiddelgrupper, hvor udgifterne er store eller hastigt stigende. Anbefalingerne består af: - Generel behandlingsvejledning - Konkret anbefaling af præparater Løbende opfølgning på om anbefalingerne efterleves, idet lægen modtager resultater hvert kvartal i form af statistik om: - lægens ordinationer sammenlignet med kollegers - mulig besparelse, hvis lægen havde ordineret som anbefalet - brug af de anbefalede lægemidler Læger med et afvigende ordinationsmønster tilbydes yderligere rådgivning Løbende tilbud om statistik og yderligere besøg ved lægemiddelkonsulent Kurser omhandlende rationel farmakoterapi Samme indsats gennemføres på amtets sygehuse med opgørelser på afdelingsniveau Et IT-system (BOB-systemet) der automatisk foretager beregninger (besparelser, køn- og aldersstandardiseringer) for hver enkelt yder og udskriver rapporter er udviklet 2. Rapporterne fremstår ens, letgenkendelige og letlæselige. 2.1 Vejledninger De anvendte vejledninger har Sundhedsforvaltningen i Roskilde Amt udarbejdet med udgangspunkt i anbefalinger fra Institut for Rationel Farmakoterapi og i samarbejde med Sygehusets Lægemiddelkomité og den Centrale Lægemiddelkomité for almen praksis. Et eksempel på en sådan vejledning er vist i bilag 2. Anbefalingerne, der er fælles for sygehus og almen praksis, omfatter fem udgiftstunge lægemiddelgrupper: Medicin til behandling af gigt, mavesår, depression, forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol. Brug af billigste synonyme og analoge lægemiddel skulle fremmes i overensstemmelse med anbefalingerne, og graden af målopfyldelse skulle følges statistisk. Praktiserende læger med ydernummer i Roskilde Amt samt sygehuse (sygehusledelse og afdelinger) fik tilsendt vejledningerne fra den amtslige lægemiddelkonsulent med oplysning om, hvilke lægemidler der var anbefalet og om billigste præparatvalg. Den første vejledning (gigt) blev udsendt i november 2002 sammen med statistik på dette område. Herefter fulgte ca. 14 dage senere den næste vejledning (mavesår) og statistik. I december kom vejledning og statistik vedr. antidepressiva, i januar 2003 fulgte vejledning for behandling af forhøjet blodtryk og endelig blev den sidste vejledning for lipidsænkende lægemidler udsendt sammen med statistik i begyndelsen af februar Sygehusene fik tilsendt vejledninger og statistik på alle 5 områder samlet i februar Synonym substitution Synonyme lægemidler er lægemidler med samme aktive lægemiddelstof men fra forskellige producenter. Apoteket skal uanset lægens konkrete ordination altid udlevere billigste synonyme lægemiddel medmindre lægen anfører "EjS" på recepten i forbindelse med en ordination. I sådanne tilfælde må apoteket ikke erstatte (substituere) med billigste lægemiddel. 2 Systemet er udviklet i samarbejde med edb-firmaet Rehfeld Partners A/S. 7

7 På grund af den gældende tilskudsordning kunne det betyde en øget udgift for såvel patient som sygesikring, hvis "EjS" på recepten resulterede i, at billigste lægemiddel blev fravalgt. Det skyldes, at tilskud beregnes af en tilskudspris for gruppen af "ens" lægemidler. Tilskudsprisen fastsættes som den laveste EU-pris, hvis en sådan indgår i gruppen, og tilskud beregnes altså ikke nødvendigvis af prisen på det billigste lægemiddel. Derfor blev lægerne opfordret til at begrænse anvendelsen af "EjS" til kun at omfatte de lægefagligt velbegrundede tilfælde. Parterne var enige om, at lægernes gennemsnitlige brug af "EjS" på 19 % af samtlige recepter på substituerbare lægemidler ved indgåelsen af samarbejdsaftalen var for højt. Der blev fulgt op på opfordringen ved, at amtet løbende tilsendte hvert ydernummer egen ordinationsprofil, som viste anvendelsen af "EjS" sammenlignet med amtsgennemsnittet. 2.3 Analog substitution Analoge lægemidler er lægemidler, der ligner hinanden kemisk og har næsten samme virkning. Apotekerne må ikke substituere mellem analoge lægemidler, da der er tale om forskellige lægemiddelstoffer. Hvis der skal substitueres mellem analoge lægemidler, skal lægen aktivt træffe en beslutning herom i forbindelse med ordinationen. Muligheden for at opnå en besparelse er langt større på det analoge område end på det synonyme område, hvorfor der er i hele projektet er fokuseret langt mere på valget mellem forskellige analoge lægemidler. De fem udarbejdede anbefalinger indeholder således stillingtagen til valg mellem analoge lægemidler. 2.3 Statistikker til alle læger Der blev fulgt op på anbefalingen med statistik, udarbejdet af amtets lægemiddelkonsulent. Alle praktiserende læger fik løbende statistik (bilag 3), der viste: Lægens ordinationsniveau (mængde og udgift) på de fem udvalgte områder sammenlignet med kolleger og amtsgennemsnit. Ved sammenligning med amtsgennemsnittet blev der korrigeret for køn- og aldersfordelingen for gruppe 1-sikrede tilmeldt praksis Mulig besparelse, hvis billigste analog var ordineret Anbefalede lægemidlers andel af ordinationsmængden (målt i udgift og definerede døgndoser, DDD) Sygehusledelse og afdelingsledelse fik tilsvarende statistikker tilsendt på sygehusniveau og afdelingsniveau, hvor anvendelsen af de analoge præparater fremgik, og sammenligning mellem afdelinger var mulig. Der kan dog ikke i forhold til sygehusene foretages en sammenligning med et køn- og aldersstandardiseret amtsgennemsnit, da der ikke i forhold til den enkelte afdeling er tale om en fast patientgruppe. Statistikkerne omfatter alene patienters køb af medicin udskrevet af læger fra sygehusafdelinger (d.v.s. ved udskrivning el. ambulant behandling). 2.5 Individuel rådgivning af praktiserende læger Alle læger med praksis i Roskilde Amt fik tilbud om konkret rådgivning ved amtets lægemiddelkonsulent og lægemiddel-praksiskonsulent med henblik på omlægning af ordinationsmønsteret. I alt 60 % af lægerne i almen praksis har taget imod dette tilbud. Der er tale om besøg hos enkeltlæger, grupper af læger, efteruddannelsesgrupper o.l. En særlig henvendelse blev fra Lægesamarbejdsudvalget rettet til de 10 læger med det højeste udgiftsniveau med henblik på tilbud om rådgivning. Herefter fik alle læger i forbindelse med den kvartalsvise udsendelse af statistikker det samme tilbud. Denne del af indsatsen behandles ikke i evalueringsrapporten. 8

8 3 Evalueringen Formålet med evalueringen er at belyse, om indsatsen har påvirket det samlede udgiftsniveau og de enkelte lægers ordinationsmønster i en mere økonomisk retning målt i besparelsespotentialer og pris pr. dosis. Endvidere er udviklingen i Roskilde Amt sammenlignet med resten af landet. 3.1 Data Data vedrørende den ordinerede medicin stammer fra apotekernes registrering af receptekspeditioner. Ekspeditionerne indberettes til Sygesikringsdatabasen og til Lægemiddelstyrelsens Statistikregister. Data vedr. Roskilde Amt er umiddelbart tilgængelige i Sygesikringsdatabasen, hvorfor denne anvendes i den udstrækning, det er muligt. I alt ordinationer ( DDD) 3 for perioden 4. kvartal 2002 til 3. kvartal 2004 er registreret. Data vedr. andre amter er ikke tilgængelige for Roskilde Amt via Sygesikringsdatabasen og er derfor rekvireret fra Lægemiddelstyrelsen. I evalueringen gennemgås både indsatsen i almen praksis og på Roskilde Amts sygehuse. Kun ydere i Roskilde Amt indgår i materialet. Data for perioden 1. kvartal 2000 til 3. kvartal 2004 er medtaget i evalueringen. Datatræk er foretaget i november 2004 for præinterventionsperioden, mens de øvrige data er trukket løbende i interventionsperioden i forbindelse med udsendelsen af kvartalsvise statistikker. En yder er karakteriseret ved et ydernummer. I almen praksis kan to eller flere læger være fælles om et ydernummer (64 af i alt 98 ydernumre er sololæger). For almen praksis omfatter datamaterialet kun ordinationer til lægens egne tilmeldte patienter. For sygehusene omfatter registreringen alene patienters køb af medicin i forbindelse med recept udskrevet af læger fra sygehusafdelinger (ex. ved udskrivning el. ambulant behandling). Sammenligninger med andre amter og resten af landet er foretaget på baggrund af data fra Lægemiddelstyrelsen. Data er på amtsniveau afgrænset til amtets egne ydere. Datatræk er foretaget i januar 2005 for hele perioden (januar 2000 til og med september 2004). 3.2 Registrerede variable Samtlige ekspeditioner fra ydere i Roskilde Amt i perioden blev registreret. Registreringen omfattede følgende variable fra Sygesikringsdatabasen: Lægemiddelgruppe (angivet som ATC-gruppe) 4 Ordinationsmængde målt i DDD og i udgift (Kr.) Ydernummer, sygehuskode og afdelingskode, der identificerer den enkelte praksis, det enkelte sygehus og afdeling Patientens køn og alder Patientsammensætning i den enkelte praksis (antal patienter tilmeldt samt deres køn og alder) Registreringen omfattede følgende variable fra Lægemiddelstyrelsens statistikregister: Antallet af ordinationer, hvor synonym substitution var mulig Antal ordinationer, hvor substitution var fravalgt (markeret "EjS") inden for gruppen af substituerbare lægemidler Ydernummer, der identificerer den enkelte praksis, sygehus og afdeling 3 Ordinationer fra amtets læger i almen praksis og på sygehuse. 4 ATC-koden er en anatomisk, terapeutisk og kemisk klassifikationskode, der fastlægges af WHO. 9

9 For at kunne sammenligne udviklingen i de enkelte amter og på landsplan er følgende variable fra Lægemiddelstyrelsens statistikregister registreret: Lægemiddelgruppe (angivet som ATC-gruppe) Ordinationsmængde målt i DDD og i udgift (kr.) Identifikationskode, det enkelte amt og angiver om ordinationen stammer fra sygehuslæge, speciallæge eller almen praksis 3.3 Gennemførte beregninger Følgende beregninger blev foretaget kvartalsvis for den enkelte læge, sygehus og for sygehusafdeling: Andel af ordinationer, hvor substitution er fravalgt Ordinationsmængde opgjort som definerede døgndoser (DDD) 5, sygesikringsudgift og samlet udgift for patient og sygesikring (AUP) totalt og for ATC-gruppe - M01A - gigtmidler (nonsteroide antiinflammatoriske stoffer NSAID) - A02B - mavesårsmedicin (H2-blokkere og protonpumpehæmmere, PPI) - N06A - antidepressiva (SSRI og "dual-action" præparater) - C03, C07, C08, C09 - blodtryksmedicin (gruppen er heterogen og anvendes tillige på andre indikationer ex. hjerteinsufficiens) - C10 - lipidsænkende lægemidler (statiner) Samlet besparelsespotentiale for patient og sygesikring ved ordination af billigste analog for ATC-gruppe - M01A - gigtmidler - A02BC - mavesårsmedicin af typen protonpumpehæmmere(ppi) - N06A - antidepressiva - C09 - ACE-hæmmere og angiotensin-ii antagonister - C10 - lipidsænkende lægemidler Udvalgte analoge lægemidlers andel af ordinationsmængden inden for de valgte ATC-grupper opgjort i DDD og sygesikringsudgift Kommentar: For blodtryksbehandlingen omfatter vejledningen anbefalinger og prioritering af præparatvalg inden for grupperne diuretika (C03), ß-blokkere (C07), calcium-antagonister (C08) og midler med virkning på renin-angiotensinsystemet (C09). Den sidste gruppe omfatter ACE-hæmmere og de dyre AII-antagonister. Der har været en kraftig stigning i forbruget af AII-antagonister, uden at der er behandlingsmæssigt belæg for denne udvikling. Præparaterne er ikke førstevalg i blodtryksbehandlingen og bør forbeholdes situationer, hvor patienten har bivirkninger eller ikke responderer på anden behandling. I de udsendte statistikker til læger i almen praksis og til sygehuse er der derfor fokuseret på ACE-hæmmere og AII-antagonister (C09), og kun denne del af blodtryksmedicinen vil blive behandlet i evalueringen. På samme måde fokuseres der i de udsendte statistikker for mavesårsområdet på gruppen protonpumpehæmmere (PPI). Gruppen rummer 5 forskellige lægemiddelstoffer, der er behandlingsmæssigt ligeværdige, og valg af lægemiddel kan have store økonomiske konsekvenser. Kun protonpumpehæmmerne (A02BC) vil blive omtalt i evalueringen. 5 Den daglige defineret døgndosis (DDD) fastsættes af WHO for de enkelte lægemiddelstoffer og udtrykker gennemsnitsdosis for en voksen person givet på hovedindikationen. 10

10 Følgende beregninger blev foretaget kvartalsvis alene for den enkelte lægepraksis i almen praksis: Køn- og aldersstandardiseret amtsgennemsnit 6 Ordinationsmængdens afvigelse (DDD og kr.) fra det køn- og aldersstandardiserede amtsgennemsnit Besparelsespotentialet Besparelsespotentialet blev beregnet for hver ordination som differencen mellem den faktiske pris og prisen for billigste analoge lægemiddel i samme ordinationsmængde (DDD). Denne pris blev fastlagt som prisen på det præparat, der ifølge den amtslige lægemiddelkonsulent var billigst på det tidspunkt, hvor materialet blev udsendt. Pakninger med en pris under den fastlagte mindste analoge pris bidrog ikke til besparelsespotentialet, men indgik i beregningen med den faktiske pris. Det samlede besparelseoptentiale for kvartalet var lig summen af besparelsespotentialet for alle ordinationer i perioden. På landsplan blev besparelsespotentialet beregnet for den samlede ordinationsmængde og ikke for hver enkelt ordination. Ændringer i det samlede besparelsespotentiale kan skyldes ændringer i såvel mængde som pris. Den udstræk-ning lægen vælger billige/dyre analoge præparater, i vil ligeledes have indflydelse på besparelsespotentialets størrelse. Et stigende besparelsespotentiale kan således skyldes: At der bliver ordineret flere DDD At priserne på de ordinerede præparater er steget At det billigste præparat er blevet billigere (patentudløb, billigere kopipræparater på markedet, priskonkurrence) At lægerne er blevet mindre tilbøjelige til at ordinere de billigste præparater Pris- og mængdeeffekter kan være modsatrettede, således at en mængdeeffekt kan trække besparelsespotentialet opad, mens en priseffekt kan trække besparelsespotentialet nedad - eller omvendt. Brugen af denne model til beregning af det totale besparelsespotentiale betød, at besparelsespotentialet konsekvent blev beregnet ud fra det billigste præparat på tidspunktet for udsendelsen, selv om præparatet måske kun var til rådighed i en del af kvartalet. Det bevirker, at modellen nogle gange overvurderer men aldrig undervurderer besparelsespotentialet. 3.4 Evalueringsmodel Evalueringen omfatter tværsnitsanalyser før og efter iværksættelsen af interventionen, samt analyser af udviklingen over tid. Med evalueringen foretages en sammenligning af ydernumrenes og sygehusafdelingernes ordinationsmønster før og efter interventionen blev iværksat. I analyser af udviklingen over tid skelnes mellem præinterventionsperioden og selve interventionsperioden. Præinterventionsperiode: 1. kvartal kvartal 2002 Interventionsperiode: 4. kvartal kvartal 2004 Interventionen er videreført i 2005, hvorfor der ikke er angivet nogen postinterventionsperiode. 6 Køn- og alderskorrektion er foretaget ud fra det gennemsnitlige medicinforbrug hos mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper (10 års aldersgrupper). Det standardiserede landsgennemsnit fremkommer ved at anvende gennemsnitstallene på det aktuelle befolkningstal i grupperne (Farmaceuten 17/1995). 11

11 4 Resultater for almen praksis Samlet set er den voldsomme stigning i medicinudgifterne bremset. Fra en udgiftsstigning i 2002 på 15,9 %, faldt stigningstakten i 2003 til 2,6 %, og i 2004 oplevede man i Roskilde Amt som det eneste sted i landet et fald, omend lille, på -0,2 % (figur 4.1). Den gennemsnitlige stigningstakt for hele landet var i 2004 på 2,9 % (bilag 4). Hvis udgiftsstigningen i Roskilde Amt var fortsat som landsgennemsnittet, ville Roskilde Amts udgifter have været 8 mio. kr. højere. Ser man isoleret på de 5 indsatsområder - A02, M01, N06, C09, C10 - ses et fald i sygesikringens udgift på 8,6 % (4,8 mio. kr.) i de første 3 kvartaler af 2004 sammenlinget med 2003 (svarende til ca. 6,5 mio. kr. på årsbasis). I resten af landet faldt sygesikringsudgifterne 2,2 % på de 5 områder i samme periode, hvilket må tages som et udtryk for, at indsatsen i Roskilde Amt har haft en udgiftsdæmpende effekt. Sammenligner man medicinudgiften pr. indbygger med landsgennemsnittet korrigeret for køn- og aldersforskelle i befolkningen, ligger Roskilde Amt nu 2,2 % under landsgennemsnittet, mens udgifterne i 2002 lå 2,5 % over gennemsnittet (figur 4.2). Udgift i mio. kr Medicinudgifter i i primærsektoren Regnskab Budget Figur 4.1 Regnskabs- og budgettal for Roskilde Amt. - Medicinudgiftens afvigelse fra landsgennemsnit 3,0 Afvigelse i % 2,0 1,0 0,0-1,0-2, ,0 Figur 4.2 Medicinudgift pr. indbygger - afvigelse fra det køn- og aldersstandardiserede landsgennemsnit. 12

12 4.1 Omkostningsniveau og fravalg af substitution "EjS" Fravalg af substitution "EjS" For at belyse udviklingen i brugen af "EjS" efter iværksættelsen af interventionen, er den gennemsnitlige brug af "EjS" i hvert kvartal samt den tilhørende standardafvigelse (spredning) beregnet. Data fremgår af figur ,0 14 Gennemsnit EjS Procent 10,0 8,0 6,0 4,0 2, Standardafvigelse for EjS Gennemsnit EjS Standardaf. EjS 0,0 0 Figur 4.3 Ydernes gennemsnitlige brug af EjS (%) og spredningen omkring gennemsnittet, 4. kvartal kvartal I denne graf repræsenterer "Gennemsnit EjS", den andel af recepterne i kvartalet, hvor ydernumrene (alle ydertyper) havde angivet, at der ikke måtte ske substitution. Andelen er opgjort i procent. Spredningen (standardafvigelsen), er et mål for, hvor stor afvigelsen omkring gennemsnittet er: Jo større standardafvigelsen er, jo mere afviger ydernumre fra gennemsnittet. Spredningen er et rent numerisk mål uden enhed. Lægemiddelstyrelsens data fra præinterventionsperioden og interventionsperioden var ikke sammenlignelige pga. systemfejl samt registreringsfejl på apotekerne, hvorfor data fra præinterventionsperioden ikke er anvendt i disse analyser. I figuren ligger gennemsnittet for "EjS" og spredningen tæt på hinanden og faldt lige meget. Dette er tilfældigt. Figur 4.3 demonstrerer, at den gennemsnitlige brug af "EjS" faldt 31 % fra 10,59 % til 7,27 fra 4. kvartal 2002 til 3. kvartal af 2004, mens spredningen faldt med 31 % fra 11,24 til 7,77. Der skete således på 1 år et væsentligt fald i brugen af "EjS", samtidig med at ydernumrenes brug af EjS blev mere ensartet. Faldet i brugen af "EjS" var størst i begyndelsen af perioden fra 1. til 2. kvartal af 2003 og aftog jævnt fra kvartal til kvartal, mens spredningens størrelse faldt jævnt gennem hele interventionsperioden Omkostningsniveau Brugen af "EjS" og betydningen heraf i forhold til udgiften pr. DDD og besparelsespotentialet pr. DDD er belyst ved tværsnitsanalyser gennemført i første og sidste kvartal i interventionsperioden for almen praksis. I figur 4.4 og 4.5 er ydernumrene fordelt efter brug af EjS og sygesikringens udgift (kr./ddd) i 4. kvartal 2002 (figur 4.4) og i 3. kvartal af 2004 (figur 4.5), se næste side. 13

13 7,00 7,00 6,00 6,00 Udgift/DDD 5,00 4,00 3,00 2,00 Udgift/DDD 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 1,00 0,00 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0,00 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% EjS procent EjS procent Figur 4.4 Ydernumrenes gns. sygesikringsudgift/ddd (kr.) og brug af "EjS", 4. kvartal Figur 4.5 Ydernumrenes gns. sygesikringsudgift/ddd (kr.) og brug af "EjS", 3. kvartal Som det fremgår af figur 4.4 og 4.5, er den gennemsnitlige sygesikringsudgift pr. ordineret DDD faldet med ca. 1. kr. fra 4. kvartal af 2002 til 3. kvartal af Brugen af "EjS" er rykket mod venstre og dermed faldet i perioden. Der er ikke nogen sammenhæng mellem ydernumrenes gennemsnitlige sygesikringsudgift og anvendelsen af "EjS" i de to perioder, og langt de fleste har et substitutionsfravalg under 10 %. Enkelte ydernumre har en langt højere fravalgsprocent uden at det influerer på udgift/ddd. Et udtryk for omkostningsniveauet er det beregnede besparelsespotentiale/ddd. Som beskrevet under gennemgangen af metoden (kapitel 3.3) omfatter besparelsespotentialet både patientens og sygesikringens potentielle besparelse. Derfor kan det totale gennemsnitlige besparelsespotentiale pr. DDD være større end sygesikringens gennemsnitlige udgift pr. DDD. I figur 4.6 og 4.7 er ydernumrene i Roskilde Amt fordelt efter brug af "EjS" og besparelsespotentialet pr. DDD (kr./ddd) i 4. kvartal 2002 (figur 4.6) og i 3. kvartal 2004 (figur 4.7). 8,00 8,00 Besparelsespotentiale/DDD 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 Besparelsespotentiale/DDD 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0,00 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% EjS procent EjS procent Figur 4.6 Ydernumrenes brug af EjS (% af substituerbare ordinationer) og det gennemsnitlige besparelsespotentiale pr. DDD (kr.), 4. kvartal Figur 4.7 Ydernumrenes brug af EjS (% af substituerbare ordinationer) og det gennemsnitlige besparelsespotentiale pr. DDD (kr.), 3. kvartal Figurerne viser, at det gennemsnitlige besparelsespotentiale pr. DDD faldt med ca. 1. kr. fra 4. kvartal af 2002 til 3. kvartal af Brugen af "EjS" er rykket mod venstre og dermed faldet i perioden. Der er ingen sammenhæng mellem ydernes gennemsnitlige brug af EjS og størrelsen af besparelsespotentialet. Et højt besparelsespotentiale pr. ordineret DDD er således ikke positivt korreleret med yderens anvendelse af "EjS". 14

14 4.1.3 Samlet konklusion Såvel den gennemsnitlige udgift pr. DDD som det gennemsnitlige besparelsespotentiale pr. DDD er faldet ca. 22 % i den undersøgte periode. I det undersøgte materiale er der ikke nogen sammenhæng mellem lægens fravalg af substitution ("EjS") og omkostningsniveau målt ved udgift pr. DDD og besparelsespotentiale pr. DDD. Vi testede følgende hypoteser: Hypotese 1: Andelen af ordinationer med "EjS" faldt efter iværksættelsen af interventionen. Hypotesen blev bekræftet Hypotese 2: Sygesikringens udgift pr. DDD faldt efter iværksættelsen af interventionen. Hypotesen blev bekræftet Hypotese 3: Besparelsespotentialet pr. DDD faldt efter iværksættelsen af interventionen. Hypotesen blev bekræftet Pr. 1. april 2005 er nye tilskudsregler trådt i kraft, således at der nu kun ydes tilskud til det billigste synonyme lægemiddel i en tilskudsgruppe. Når lægen ordinerer et dyrere præparat og anfører "EjS" på recepten, eller hvis patienten selv ønsker et dyrere præparat udleveret, skal patienten alene betale merprisen uden økonomisk støtte fra Sygesikringen. De europæiske gennemsnitspriser indgår ikke længere i beregningen af tilskud, så det vil nu altid være muligt at få det billigste produkt med fuldt tilskud. 4.2 Blev lægerne mere tilbøjelige til at anvende billigste analog? Udvikling i ordinationsmængde Den afgørende mulighed for ved rationel farmakoterapi at ændre ordination og dermed udgift for patient og samfund ligger inden for de analoge lægemidler. Det er her lægen, der aktivt skal vælge behandling, hvilket indsatsen har søgt at understøtte med de konkrete anbefalinger og statistik. Som nævnt er Sygesikringens udgift totalt set stagneret (fald på 0,2 %), og for de fem lægemiddelgrupper, som indsatsen er rettet imod, er udgifterne faldet 8,6 %. Som det ses af figur 4.8, der viser en tidsrække af kvartalsvise data, er dette sket på trods af en fortsat vækst i den ordinerede mængde ,00 Mavesår (A02BC) , ,00 Blodtryk (C09) Antal DDD , , ,00 Kolesterol (C10) ,00 Gigt (M01A) , Depression (N06A) Figur 4.8 Antal DDD ordineret (almen praksis) pr. kvartal, fordelt på de fem lægemiddelgrupper, 1. kvartal kvartal,

15 Ordinationsmængden målt i DDD steg fra præinterventionsperioden til interventionsperioden for de 5 udvalgte lægemiddelgrupper. Interventionen medførte således ikke, at ordinationsmængden faldt, og der er således intet, der tyder på, at lægerne som følge af anbefalingerne udskriver mindre medicin. Udviklingen i det totale besparelsespotentiale samt i besparelsespotentiale/ddd og udgift/ddd illustreres ved en tidsrække af kvartalsvise data for almen praksis i det følgende Udviklingen i besparelsespotentiale Figur 4.9 viser udviklingen i besparelsespotentialet i perioden 2000 til 2004 for de fem grupper: Mavesårsmedicin af typen protonpumpehæmmere (A02BC), blodtryksmedicin af typen ACE-hæmmere/AII-antagonister (C09), Lipidsænkende lægemidler (C10), antidepressiva (N06A) og gigtmidler af typen NSAID (M01A). Figuren kan ikke i sig selv belyse de pris- og mængdeeffekter, der ligger bag udviklingen i de respektive grupper Mavesår (A02BC) Besparelsespotentiale Blodtryk (C09) Kolesterol (C10) Gigt (M01A) Depression (N06A) Figur 4.9 Totalt besparelsespotentiale (almen praksis) pr. kvartal (kr.) fordelt på de fem lægemiddelgrupper, 1. kvartal kvartal, Det totale besparelsespotentiale er reduceret i løbet af studieperioden for fire ud af de fem udvalgte lægemiddelgrupper. For antidepressiva sås en niveausænkning efterfulgt af en stigning. 16

16 4.2.3 Udvikling i besparelsespotentiale pr. DDD Selvom ordinationsmængden er stigende (figur 4.8) ses et fald i besparelsespotentiale pr. DDD, hvilket fremgår af figur Ændringer, der kan tilskrives den øgede ordinationsmængde, er her elimineret. 8,00 Mavesår (A02BC) Besparelsespotentiale/DDD 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 Blodtryk (C09) Kolesterol (C10) Gigt (M01A) 0, Depression (N06A) Figur 4.10 Besparelsespotentiale/DDD (kr.) pr. kvartal (almen praksis), fordelt på de fem lægemiddelgrupper, 1. kvartal kvartal, For hver af de udvalgte fem lægemiddelgrupper blev besparelsespotentialet/ddd reduceret fra præinterventionsperioden til interventionsperioden Udvikling i brug af anbefalede lægemidler Denne udvikling, hvor besparelsespotentiale pr. DDD falder for de fem lægemiddelgrupper kan skyldes et generelt prisfald 7 eller et udgiftsfald relateret til bevidst ændret ordination i retning af billigere analoger. Derfor undersøges udviklingen i brugen af anbefalede analoge præparater. I figur 4.11 og 4.12 vises de udvalgte præparaters andel af det samlede forbrug inden for lægemiddelgruppen. For tre lægemiddelgrupper (figur 4.11) blev der fokuseret på de præparater, hvor man ønskede en reduktion i forbruget (M01A, N06A, C09). For to lægemiddelgrupper (figur 4.12) blev der fokuseret på de præparater, som man i højere grad ønskede, at lægerne ordinerede (A02B, C10). Figur 4.11 viser udviklingen i brugen af præparater, som lægerne blev opfordret til at reducere brugen af. Det drejer sig om: AII-antagonisternes andel af de blodtryknedsættende midler (C09), "Dual-action"-præparaternes andel af antidepressiva (N06A) og COX-2-hæmmernes andel af gigtmidlerne (M01A). 7 Hvis prisen falder på det billigste analoge præparat, vil besparelsespotentialet derimod stige, indtil der er sket en omlægning af forbruget til dette. 17

17 45 40 Andel i % (DDD) Depression (N06A) Gigt (M01A) Gigt uden glucosamin (M01A) Blodtryk (C09) Figur 4.11 Brugen af præparater, der anbefales reduceret (almen praksis). Præparaternes andel (%) af det samlede antal ordinationer i præparat gruppen, 1. kvartal kvartal, Som det fremgår af figur 4.11 var der inden indsatsen tale om en stigning i andelen af dyre analoge præparater. Herefter stete der et fald i andelen af de lægemidler, som lægerne blev opfordret til at reducere brugen af. For antidepressiva var faldet lille, og der var snarere tale om, at væksten i brugen af dyre analoger stoppede Andel i % (DDD) Mavesår (A02BC) Kolesterol (C10) Figur 4.12 Brugen af de analoge præparater, der ønskes udbredt (almen praksis). Præparaternes andel (%) af det samlede antal ordinationer i præparatgruppen, 1. kvartal kvartal, Figur 4.12 viser udviklingen i brugen af præparater, som lægerne i højere grad blev anbefalet at bruge. Det drejer sig om Lanzos og Pantolocs andel af mavesårsmedicinen og simvastatins andel af den lipidsænkende medicin. Inden indsatsen var udviklingen stabil eller svagt faldende, men herefter skete der en stigning i andelen af de lægemidler, som man ønskede, at lægerne i højere grad anvendte. Konklusion Udviklingen i retning af øget anvendelse af de anbefalede lægemidler giver god dokumentation for, at en væsentlig årsag til det observerede fald i besparelsespotentiale pr. DDD var, at lægerne har ændret ordinationsmønster som anbefalet. Lægernes adfærdsændring har således været en medvirkende årsag til det udgiftsfald, der ses i interventionsperioden. 18

18 4.2.5 Udviklingen i de enkelte lægemiddelgrupper Udviklingen i de enkelte lægemiddelgrupper kommenteres i det følgende med henvisning til de fem grafer (figur ), der viser udviklingen fra 2000 til 2004 i det samlede besparelsespotentiale, i ordinationsmængde (DDD), i besparelsespotentiale/ddd og andelen af anbefalede analoge præparater for de fem grupper af lægemidler. Blodtryksænkende midler (C09): For blodtryksnedsættende midler kompliceres forholdene af, at flere forskellige typer medicin bruges i behandlingen, og samtidig anvendes medicinen tillige på andre indikationer. Af blodtryksnedsættende midler er derfor som omtalt i afsnit 3.3 kun medtaget midler med virkning på renin-angiotensinsystemet, C09, hvor der inden for gruppen er store prisforskelle. Gruppen rummer medicin af typerne ACE-hæmmere og AII-antagonister. Sidstnævnte er meget dyre og er i anbefalingen ikke førstevalg. Før interventionen steg besparelsespotentialet jævnt fra 3 mio. kr. til 5 mio. kr. (figur 4.9). Stigningen fortsatte i første del af interventionsperioden til 5,5 mio. kr.. Herefter vendte udviklingen og besparelsespotentialet faldt med samme hastighed i løbet af 2004 til niveauet ved interventionens start (5,1 mio. kr.). Ser man på besparelsespotentialet/ddd (figur 4.10) ligger dette stabilt på 4 kr./ddd i præinterventionsperioden svarende til den stigende ordinationsmængde (figur 4.8). I interventionsperioden ses et jævnt fald i besparelsespotentialet/ddd til 3,63 kr./ddd. Faldet skyldes primært priseffekter (direkte prisfald eller skift til billigere analoge præparater) og ikke mængde effekter. Hvorvidt der er tale om en stigning i brugen af de billigere analoger fremgår af figur Gruppen omfatter ACEhæmmere og AII-antagonister. AII-antagonister C09C (usammensatte) og C09D (sammensatte) udgjorde umiddelbart før interventionen (3. kvartal 2002) 41 % af C09-forbruget, men faldt i interventionsperioden til 38 % i 3. kvartal Den stigende tendens, der sås i brugen af AII-antagonister i præinterventionsperioden ophørte således, og der sås et svagt fald i interventionsperioden. AII-antagonisterne er dyre lægemidler. Behandling med disse skal målrettes patienter med særlige behov, og præparaterne er derfor ikke førstevalg. Lægerne blev i anbefalingen opfordret til at reducere brugen af AII-antagonister. Antidepressiva (N06A): I præinterventionsperioden steg besparelsespotentialet i 2000 til 2001 jævnt til 3,3 mio. kr., faldt i løbet af 2002 til 2,2 mio. kr. og steg så igen i interventionsperioden til 2,9 mio. kr. (figur 4.9). Nye, billige kopiprodukter (citalopram og fluoxetin) blev introduceret i denne periode. Den store stigning i ordinationsmængden fra primo 2000 til ultimo 2003 (fra ca DDD til lidt over DDD pr. kvartal) bevirkede et fald i besparelsespotentiale/ddd. Besparelsespotentialet/DDD faldt umiddelbart før interventionen (3. kvartal 2002) fra omkring 6 kr. til 5 kr. pr. DDD, og i interventionsperioden forbliver besparelsespotentialet/ddd stabilt på et lavere niveau (figur 4.10). I slutningen af interventionsperioden er antidepressiva den gruppe, der har det største besparelsespotentiale pr. DDD på ca. 5 kr./ddd. Når det totale besparelsespotentiale steg mere end besparelsespotentialet/ddd i interventionsperioden, skyldes det primært et stigende forbrug af antidepressiva. I præinterventionsperioden steg andelen af "dual-action" præparater (N06AX11, N06AX16, N06AX18) fra 12 til 15 % (3. kvartal 2002), mens den var stabil i interventionsperioden (figur 4.11). Den stigende tendens er således stoppet og i 3. kvartal 2004 udgør præparaterne 15 % antidepressiva-forbruget. "Dual-action" præparater er dyre lægemidler. Behandling med disse skal målrettes patienter med særlige behov. Billigste SSRI anbefales, og "dual-action" præparater er ikke førstevalg. Mavesårsmidler (A02B): I præinterventionsperioden steg besparelsespotentialet fra 2000 til 2001 jævnt til 3,3 mio. kr., faldt i løbet af 2002 til 2,2 mio. kr. og steg så igen i interventionsperioden til 2,9 mio. kr. (figur 4.9). Nye, billige kopiprodukter (citalopram og fluoxetin) blev introduceret i denne periode. 19

19 Før interventionen lå besparelsespotentialet stabilt på ca. 1 mio.kr. (figur 4.9), men det steg voldsomt til 1,6 mio. kr. i 2. kvartal af 2003, hvor billige kopipræparater (omeprazol) blev introduceret, og en tilbagetrækning af det dyre originalpræparat (Losec) begyndte. I 3. kvartal faldt potentialet brat til under halvdelen af niveauet før interventionen (0,4 mio. kr.). En del af forklaringen er priskonkurrence (fogedforbud mod det ene kopiprodukt og efterfølgende prisstigning på den tilbageværende kopi). I 3. kvartal af 2004 steg besparelsespotentialet atter pga. prisfald, da endnu et kopiprodukt kom på markedet. Besparelsespotentialet var i 3. kvartal 2004 på 0,6 mio. kr. Udviklingen i ordinationsmængde er uændret fra præinterventionsperioden til interventionsperioden (figur 4.8). I hele studieperioden skete der en fordobling af forbruget fra lidt over DDD til lidt over DDD pr. kvartal. Trods det stigende mængdeforbrug ses et fald i besparelsespotentiale/ddd (figur 4.10) over perioden (5,5 kr. til 0,5 kr./ddd). Dette fald må primært tilskrives priseffekter (generelt prisfald og/eller skift til billigere analog). Protonpumpehæmmere, PPI (A02BC), udgør 88 % af mavesårsmedicinen. PPI-gruppen omfatter 5 analoge lægemiddelstoffer, som der har været fokuseret på i indsatsen. Ved projektstart var Losec (omeprazol - A02BC01) den mest brugte og dyreste PPI. Andelen af Losec faldt i interventionsperioden, mens andelen af de to billigste produkter, Lanzo (lansoprazol - A02BC03) og Pantoloc (pantoprazol - A02BC02), som var anbefalet i.h.t. anbefalingen, steg jævnt fra 27 % (3. kvartal 2002) til 39 % (3. kvartal 2004) (figur 4.12). En del af forklaringen på de faldende udgifter på dette område skal således findes i skift til billigere analoge præparater. De to præparaters andel faldt i præinterventionsperioden, men blev afløst af en stigning i interventionsperioden (figur 4.12). Udviklingen følger i store træk markedsføring af "Losec"-kopiprodukter. Samtidig med en delvis tilbagetrækning af Losec skete der fra samme firma en massiv markedsføring af analogpræparatet Nexium, der iflg. IRF ikke har væsentlige terapeutiske fordele. 20

20 Gigtmidler (M01A): Før interventionen voksede besparelsespotentialet jævnt fra 1 til 2 mio.kr. I interventionsperioden vendte udviklingen, idet stigningen ophørte og potentialet faldt til 1,4 mio.kr. Forbruget af gigtmidler er steget jævnt fra 2000 til 2003, og med introduktionen af glucosaminprodukterne i 4. kvartal 2003 steg forbruget voldsomt i første halvår af 2004 (figur 4.8). Glucosaminprodukterne har ikke en fast udsalgspris, da der er tale om frihandelsvarer (liberaliserede lægemidler, der ikke er forbeholdt apoteker). Det betyder, at udgifterne til disse præparater ikke indgår i beregningen af besparelsespotentialet. Potentialet vil derfor være undervurderet fra og med 1. kvartal 2004, hvis det antages at glucosamin kan erstatte NSAID. Dette synes dog kun at være tilfældet i mindre grad, da NSAID-forbruget ikke falder efter introduktionen af glucosamin (figur 4.13). kr kr kr Antal DDD kr kr kr kr Gigt uden glucosamin (M01A) Gigt (M01A) kr kr kr Figur 4.13 Antal DDD ordineret pr. kvartal for gigtmidler (M01A) incl. og excl. glucosamin. I steg besparelsespotentialet/ddd fra 2 til 4 kr., i takt med introduktion af COX-2 hæmmerne. I 2002 steg den ordinerede mængde, og besparelsespotentialet/ddd faldt til 3 kr./ddd. I løbet af interventionsperioden faldt besparelsespotentialet pr. DDD med knap 50 % til lidt under 2 kr./ddd. Også her er der tale om priseffekter, men det store fald i 2004 skyldes tillige en kraftig stigning i ordinationsmængden i forbindelse med introduktionen af glucosamin. Hvorvidt en del af priseffekten kan tilskrives øget brug af billigere analoge præparater fremgår af figur COX-2 hæmmernes andel (M01AH) af gigtmidlerne steg i præinterventionsperioden fra 3 til 32 % og nåede maksimum i 3. kvartal 2002 umiddelbart før interventionen. Andelen faldt herefter til 27 % i løbet af det følgende år, og i 4. kvartal 2003 faldt COX-2 andelen brat til 20 %. Faldet fortsatte og andelen nåede i 3. kvartal 2004 ned på 11 %. Det store fald kom før præparaterne blev trukket tilbage og tilskuddet ophørte 8. Efter interventionen blev en stigning i andelen således afløst af et fald og præparatskift må antages at være medvirkende årsag til faldet i udgifterne på dette område. Glucosaminprodukterne udgjorde i 3. kvartal % af forbruget af gigtmidler (M01A). Der er foretaget en beregning af COX-2 hæmmernes andel af gigtmidlerne incl. glucosamin og en tilsvarende beregning excl. glucosamin, og resultaterne fremgår af figur COX-2 hæmmerne blev markedsført som gigtmidler med færre gastrointestinale bivirkninger end de traditionelle NSAID-præparater. Markedsføringen var massiv og på 2 år lykkedes det COX-2 hæmmerne Vioxx, Celebra og Arcoxia at opnå en markedsandel på 33 %. Vioxx blev trukket tilbage fra markedet 1. oktober 2004 p.g.a. hjertekar-bivirkninger, og det generelle tilskud til COX-2 hæmmere ophørte 25. oktober 2004, da Lægemiddelstyrelsen fandt, at prisen for COX-2 hæmmere ikke længere stod i et rimeligt forhold til deres behandlingsmæssige værdi januar 2004 blev den definerede døgndosis for Vioxx ændret fra 12.5 mg til 25 mg, hvilket bevirker, at det samlede antal DDD ordineret til og med 2003 og besparelsespotentialet for gruppen er undervurderet i analysen. 21

21 Lipidsænkende midler (C10): I præinterventionsperioden voksede besparelsespotentialet jævnt fra 1 til 2 mio.kr. I 1. kvartal af 2003 skete der en markant stigning i potentialet til 3,3 mio. kr., efter at et billigt kopipræparat var kommet på markedet. Herefter faldt besparelsespotentialet over resten af perioden til 1,5 mio.kr. i 3. kvartal 2004 (figur 4.9). Antallet af ordinerede DDD pr. kvartal voksede i hele studieperioden fra lidt under DDD i kvartal til 1,0 mio. DDD/kvartal. Et stigende besparelsespotentiale vendes trods det voldsomt stigende forbrug til et fald i besparelsespotentiale/ddd som et udtryk for at ikke kun mængdeeffekter, men i højere priseffekter gør sig gældende her. Det procentvise fald i besparelsespotentale/ddd (figur 4.10) er således større end faldet i det totale besparelsespotentiale (figur 4.9). I præinterventionsperioden faldt besparelsespotentialet fra 5 kr. til 4 kr./ddd og steg så igen til 5 kr./ddd i begyndelsen af interventionsperioden (1. kvartal 2003), samtidig med at et billigt kopipræparat kom på markedet: Herefter faldt besparelsespotentialet jævnt med 70 % til 1,5 kr./ddd. Simvastatin (C10AA01) udgjorde 35 % af de lipidsænkende lægemidler (statiner) i 3. kvartal Andelen steg i interventionsperioden til 76 % i 3. kvartal 2004, og præparatskift er således en medvirkende årsag til faldet i udgift. Gruppen omfatter statiner (C10AA), der tegner sig for mere end 90 % af forbruget, mens øvrige lipidsænkende lægemidler udgør resten. Der har i indsatsen udelukkende været fokuseret på statiner, hvor simvastatin i hele interventionsperioden har været det billigste og med store prisfald i perioden Samlet konklusion Som udgangspunkt er den voldsomme udgiftsstigning i de samlede medicinudgifter i Roskilde Amt bremset, og der ses som det eneste sted i landet et mindre fald på 0,2 % i udgifterne fra 2003 til Ser man isoleret på de 5 lægemiddelgrupper, som indsatsen er rettet imod, er der tale om et udgiftsfald i samme periode på 8,6 %. Trods faldet i udgifter er ordinationsmængden steget for alle 5 grupper. For hver af de fem udvalgte lægemiddelgrupper blev besparelsespotentialet pr. DDD reduceret fra præinterventionsperioden til interventionsperioden. Dog steg besparelsespotentialet/ddd i interventionsperioden for én gruppe (antidepressiva), mens det faldt for de øvrige fire grupper: For mavesårsmedicin og lipidsænkende medicin skete der et entydigt fald i besparelsespotentialet/ddd For antidepressiva sås en niveausænkning efterfulgt af en mindre stigning For gigtmidler blev den hidtidige stigning bremset, og efterfølgende skete et fald for blodtrykssænkende præparater af typen ACE-hæmmere og AII antagonister indtrådte et svagt fald efter interventionen Ved at se på besparelsespotentialet pr. DDD elimineres mængdeeffekter (ændringer i det samlede besparelsespotentiale på grund af et stigende eller faldende forbrug), og der kan fokuseres på priseffekterne (ændringer i det samlede besparelsespotentiale på grund af generelt ændrede priser på medicin eller skift til billigere analoge lægemidler). Mens mængdeeffekten gør sig gældende for antidepressiva er der primært tale om priseffekter for de øvrige fire grupper. Hvorvidt der er tale om generelle prisfald eller skift til billigere analoge lægemidler, kan belyses ved at se på udviklingen i andelen af de anbefalede præparater over perioden. For fire ud af fem udvalgte lægemiddelgrupper voksede de anbefalede lægemidlers andel af det totale antal DDD fra præinterventionsperioden til interventionsperioden. For den femte gruppe (antidepressiva) var faldet kun på 1 %, men væksten stoppede. 22