Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl.

Transkript

1 Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Hvorfor sker der fejl? - Den menneskelige faktor samt metoder til bedre patientsikkerhed Nyborg Strand, d. 11. januar 2011 v. Overlæge Malene Vestergaard, Dansk Selskab for Patientsikkerhed January 31,

2 Dansk Selskab for patientsikkerhed National privat interesseorganisation Bestyrelse og sekretariat Projektfinansieret Tre større projekter Patientsikkert sygehus Sikker sammen Primærsektoren Ca. 20 medarbejdere inkl. studentermedhjælp Sekretariat placeret på Hvidovre Hospital

3 January 31,

4 Disposition Omfang og typer af utilsigtede hændelser Fra individ- til systemperspektiv Hvorfor sker der fejl? den menneskelige faktor Metoder til øget patientsikkerhed Krydret med diverse eksempler!

5 Hvad ved vi om omfang? - Danske sygehuse Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD), Årsrapport 2009: Medicinering 32 % Operationer/invasive indgreb 4 % Fald 10 % Selvmord/selvmordsforsøg 0,5 % Anæstesi 2 % Forveksling/fejlkommunikation 15 % Kontinuitetsbrud 13 % Øvrige 24 % January 31,

6 Hvad ved vi fra Danmark? - Kommuner Forsøgsordninger Hele kommunen (Gl. Åbenrå, Egedal) Plejehjem (Flere steder bl.a. Hillerød, Furesø, Gentofte) Medicinhændelser, hele eller dele af kommunen (Helsingør, Odense) Værløseprojektet (prakt.læge, hj.pleje, apotek) Patientklagesager og Patientforsikringssager SST s plejehjemstilsyn (fejl/mangler vedr. medicin) January 31,

7 Hvad ved vi fra Danmark? - Typer Medicineringshændelser Mange typer Ulykker Fald Efterladt beboer Problemer med udstyr Plejerelateret Tryksår, infektioner Sektorskift Udskrivelse fra sygehus January 31,

8 Fanget i et vendelagen Beboer findes blå i hovedet viklet ind i vendelagen Årsag: Teknisk fejl på elektrisk mekanisme, så lagenet kan rotere af sig selv uden at være aktiveret af personalet VENDELAGEN January 31,

9 Medicineringsfejl Hvad skete der? - En beboer får en anden beboers aftenmedicin Hvilken konsekvens? - Beboeren indlægges på hospital pga. sløvhed Årsager: - To doseringsæsker er ved en fejl markeret med samme fornavn og stuenummer - En vikar administrerer medicin ved det fælles middagsbord - Beboernes aftendoserings fingre er samlet i én kurv January 31,

10 Fastklemt pung Beboer skal rejse sig fra badebænk, men den ene sten fra pungen sidder fast mellem ribberne i badebænken. Sygeplejerske tilkaldes og retter kontakt til hjælpemiddelafdelingen. De kommer straks til adressen og saver badebænken itu for at få borgeren fri. January 31,

11

12 Hvad bliver den næste utilsigtede hændelse i min organisation?

13 Hvad gør vi ved det i dag?

14

15 Reasons svejtserostmodel om årsager til ulykker Risiko Skade January 31,

16 To perspektiver forskellige syn på utilsigtede hændelser Individperspektivet Systemperspektivet

17 Individperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd Slemme ting sker for slemme mennesker Derfor: Opdragelse, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam.

18 Systemperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner Fejl sker selv for de bedste Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring

19

20 Kvinde dør af medicineringsfejl Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt 86-årig dement patient, urolig, forstyrrer Risiko Skade Utydelig håndskrift på medicinskema Symptomer fejldiagnosticeres January 31,

21 Den menneskelige faktor Definition: Den menneskelige faktor (Human Factors) er de forhold, der påvirker menneskers kognitive kapacitet, fx afbrydelser, der medfører forvirring og forglemmelser - i samspillet med andre mennesker, maskiner, procedurer og omgivelser January 31,

22 Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker Helmreich 2002 January 31,

23 Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Større sikkerhed January 31,

24 Look-a-like præparater January 31,

25 Er forvekslinger elimineret? January 31,

26 Sound-a-like præparater Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabotin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexasoptin Forveksling af præparater Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling January 31,

27 Paris in the the spring January 31,

28 Hvad stod der så? Kognitive funktioner i hjernen har tilbøjelighed til at udfylde huller i perceptionsbilledet, så det bliver mere komplet og giver mening January 31,

29 Evne til fortolkning

30 Iøflge en udnerøsglese på et egneslk uinvresiet bteydr rkækefløegn vi srkievr bgosatvrene i igenntnig. Det eenste vgitgie man skal srøge for er at det frøtse og der sditse bgosatv er paldsreet krorket. Rseten kan stå fludtsænidg frokret og aillgveel kan du lsæe det uedn porbelemr! Det er frodi vi ikke lsæer hervt botagsv for sig, men hlee oerdt i et. January 31,

31 Menneskelige faktorer - afbrydelser Sygeplejersken, 12. februar 2010: Du bliver afbrudt hver 10. minut January 31,

32 Patient efterladt i lift Patient efterlades i lift på badeværelse kl. 21 i forbindelse med toiletbesøg. Det opdages først næste morgen efter vagtskifte.

33 Patient efterladt i lift Ved aftentoilette skulle patienten efter vanlig plan sidde alene på toilettet i ca. 15 minutter. En anden patient blev akut dårlig. Personalet blev optaget af at tage sig af opgaver, der hastede. Ved vagtskifte var den dårlige patient i fokus. Det medførte, at nattevagterne ikke fik besked om patienten på badeværelset. I løbet af natten var der ekstraordinære opgaver på grund af den dårlige patient, hvorfor tilsyn til hver enkelt patient ikke foregik efter vanlig rutine.

34

35 Metoder til øget patientsikkerhed Reaktive metoder Kerneårsagsanalysen Hændelsesanalysen MTO-modellen London protokollen Proaktive metoder Fejlkildeanalyser Patientsikkerhedsrunder Patientinvolvering

36 Hvilken metode hvornår? Kerneårsagsanalyse: Hændelser med alvorlig skade eller død Uafhængig ekstern us. med uddannet RM som facilitator Gruppen nedsættes ad hoc Hændelsesanalyse: Hændelser med ingen eller mindre patientskade Intern undersøgelse i et team Typisk regelmæssige møder Haverikomission Kontinuerlig læringsproces

37 Før skaden er sket proaktiv risikostyring Ledelse går en runde i området Spørger til sikkerhedsproblemer Der laves handlingsplaner for, ud fra: - hvilke risici kan accepteres? - hvilke risici skal kontrolleres? - hvilke risici skal elimineres? January 31,

38 Hændelsesanalyse hvornår? Når der er sket en utilsigtet hændelse med ingen eller mindre patientskade og Det vurderes, at der er et læringspotentiale forbundet med at analysere hændelsen og Teamet omkring patienten er motiverede for at arbejde med læring og forbedring

39 Hændelsesanalyse - De syv trin før, under og efter analysemødet Trin 1. Udvælgelse af hændelser Trin 2. Indsamling af information Trin 3. Indkaldelse til analysemøde Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen Trin 5. Selve analysen (de fire spørgsmål) Trin 6. Implementer ændringer og følg op Trin 7. Del læring og hændelser med andre

40 Trin 4. Spilleregler for analysen En åben og ikke-dømmende atmosfære, hvor alle kommer til orde Fokus på læring og forebyggelse Hensigtsmæssigt sprogbrug, herunder ingen påpegning af skyld, fejl eller ansvar Enighed om, hvad der må deles med andre udenfor teamet

41 Trin 5. Selve analysen (de fire spørgsmål) 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan)

42 1. Hvad skete der? - eksempel En ældre patient, som tidligere har fået akupunktur i venstre skulder, kommer i praksis med henblik på akupunktur i højre skulder pga. smerter. Lægen sætter en nål i venstre skulder, hvorefter patienten gør opmærksom på, at det denne gang drejer sig om smerter i højre skulder. Lægen sætter herefter nåle i højre skulder. Efter 10 minutter fjernes alle nålene i højre skulder af praksispersonalet, men nålen i venstre skulder fjernes ikke. Patienten går rundt med nålen et døgn, før den bliver opdaget og fjernet. Der skete ingen patientskade.

43 2. Hvordan kunne det ske? - eksempel Anamnesen blev ikke uddybet af lægen, da patienten var velkendt med smerter i venstre skulder Lægen lod nålen i venstre skulder blive siddende som en ekstra bonus, da patienten tidligere havde haft smerter her, og nålen nu var placeret. Lægen glemte imidlertid at anføre den ekstra nål på sedlen med patientens navn Der er flere fagpersoner inddraget, idet det er lægen som sætter akupunktur nålene og praksispersonalet, som fjerner dem

44 3. Hvad har vi lært? - eksempel Teamet reflekterede over nødvendigheden af faste procedurer samt sikkerhedsbarrierer. I en travl hverdag i praksis med mange patientkontakter skal der ske en afvejning af tidsforbruget ved et nyt eller ekstra trin i processen i forhold til betydningen for sikkerheden. Aktuelt anvender lægerne forskellige procedurer for optælling af nåle.

45 4. Hvad skal vi ændre? - eksempel Følgende tiltag blev besluttet: Inddragelse af patienten Lægen beder patienten pege på det sted, hvor der er smerter Lægen orienterer patienten om, hvor mange nåle der sættes i, og praksispersonalet fortæller patienten, hvor mange der fjernes Samme procedure for optælling Alle læger anvender fremover en procedure med at tælle tomme akupunktur emballager og noterer antallet på sedlen til praksispersonalet sammen med tidspunktet for udtagning

46 Udarbejde handlingsplaner Reducere afhængighed af individuel hukommelse Forenkle til færrest mulige trin Standardisere processer og udstyr Etablere barrierer, blokeringer, alarmer Eliminere forvekslingsmuligheder Indskærpe mere opmærksomhed Etablere mere undervisning January 31,

47 Principper for løsninger January 31,

48 Ryd op January 31,

49 Forenkle og standardisere Udarbejde handlingsplaner January 31,

50 Sikker kommunikation -ISBAR Identifikation: Dit og patientens navn og alder, hvor du ringer fra. Situation: Kun overskrifter. Centrale problem. Vitalparametre. Baggrund: Sammenhængen, objektive data. Diagnose, funktionsændringer. Analyse: Hvad tror du problemet er? Råd: Hvad har du behov for? Hvornår? January 31,

51 Sikker kommunikation - eksempel 1/31/

52 Brug for mere information?