psykomotorisk terapi med mennesker med en spiseforstyrrelse

Transkript

1 Bachelorprojekt Psykomotorikuddannelsen VIA University College Krop, fokus og forståelse i psykomotorisk terapi med mennesker med en spiseforstyrrelse Udarbejdet af Birgit Due Pedersen Jane Horsdal Gammelgaard 28. maj 2014 Hovedvejleder: Mette Kroier Antal tegn i opgaven:

2 Resumé I opgaven med titlen: Krop, fokus og forståelse i psykomotoriske terapeuters arbejde med mennesker med en spiseforstyrrelse undersøges via spørgeskemaundersøgelse og interviews psykomotoriske terapeuters forståelse, fokus og hvilken krop de arbejder med i terapien med mennesker med en spiseforstyrrelse. Med udgangspunkt i divergerende tilgange analyseres data for at pege på, hvor psykomotoriske terapeuter placerer sig. Undersøgelsen viser, at psykomotoriske terapeuters forståelse af spiseforstyrrelser minder om forståelsen i det offentlige behandlingssystem. I praksis retter psykomotoriske terapeuters fokus sig derimod mod det bagvedliggende problem og minder derfor om tilgangen beskrevet af Henriksen m.fl. (2009). Undersøgelsen viser at psykomotoriske terapeuter arbejder med den reelle krop fremfor symptomkroppen. 2

3 Indholdsfortegnelse Resumé Indledning - BIRGIT Emnebeskrivelse Problemformulering (fælles) Afgrænsning Begrebsafklaring Forkortelser Formål Empiri Metode Teori Opgavens opbygning Læsevejledning Litteratursøgning - BIRGIT Videnskabelige artikler Kædesøgning Videnskabsteoretisk fundering - JANE Teori Det offentlige behandlingssystem - BIRGIT Henriksen m.fl. - BIRGIT Flere kropsbegreber -JANE Valg af metode - BIRGIT Kvantitativ metode - BIRGIT Udformning af spørgeskema Udvælgelse af undersøgelsesgruppe og distribuering Operationalisering af spørgeskemaet - JANE Spørgsmålstyper og datakategorier Kodning Analyse og resultater af spørgeskemaundersøgelse - JANE Univariat analyse Bivariat analyse Delkonklusion Kvalitativ metode - BIRGIT

4 9.1 Fra spørgeskema til interview Interviewets struktur og form Interviewguide Udvælgelse af interviewpersoner Prøveinterview Analysemetode Fremlæggelse af analyseresultatet Forståelse - BIRGIT Fokus - BIRGIT Hvilken krop? - JANE Diskussion Den psykomotoriske relation - BIRGIT Kroppen - JANE Undersøgelsens kvalitet - JANE Validitet Reliabilitet Intersubjektivitet Kildekritik - JANE Personlige historier Psykomotorisk litteratur Henriksen m.fl Konklusion - FÆLLES Perspektivering - BIRGIT Litteratur Bilag Bilag 1: Spørgeskemaet Bilag 2: interviewguide Attest vedrørende brug af uretmæssig hjælp

5 1 Indledning 1.1 Emnebeskrivelse Overskrifter som Spiseforstyrrede: vi bliver mere syge af den behandling vi får (Thomsen, 2014b) og Behandlere: Vi kan ikke hjælpe alle spiseforstyrrede - hver fjerde spiseforstyrrede er svær at hjælpe med standardbehandlingen (Thomsen, 2014a) tyder på, at der er noget i behandlingstilbuddene til spiseforstyrrede, der ikke fungerer. Artiklerne er bragt i Politiken i april måned 2014, så kritikken og erkendelsen er højaktuelle. Kritikken af det offentlige behandlingssystem kommer fra Mille Eigard Andersen, der siden 16-års alderen har haft anoreksi og som fortæller, at det først var 16 år senere, hun kunne begynde at slippe spiseforstyrrelsen: men det er absolut ikke det etablerede behandlingssystems fortjeneste, at jeg er nået hertil (Thomsen, 2014b, 2. afsnit). Kritikken bakkes op af Landsforeningen mod Spiseforstyrrelser og Selvskade (LMS), der mener, at der fokuseres for ensidigt på mad og vægt og at den enkelte og det psykiske aspekt i behandlingen glemmes (Thomsen, 2014b). Ifølge Sundhedsstyrelsen (2005) har det offentlige behandlingssystem ved en opfølgningstid på mindre end 4 år en gennemsnitlig helbredelsesprocent på 33 og en tilbagefaldsprocent på I det offentlige behandlingssystem er tilgangen, at man er nødt til at få styr på den uhensigtsmæssige adfærd, før man kan arbejde med den bagvedliggende årsag til spiseforstyrrelsen. Det får betydning for behandlingens fokus, som er på mad og vægt (Lunn, Rokkedal og Rosenbaum (reds.), 2010) (se afsnit ). Som opposition til denne tilgang er vi blevet opmærksomme på behandlingsstedet Krogagergaard, som ikke er en del af det offentlige behandlingssystem. Krogagergaard har en succesrate på 95-97% og en tilbagefaldsrate på 0%. Stedet har fået henvist flere patienter, som efter mange års behandling er blevet opgivet af det offentlige behandlingssystem. Fokus i behandlingen er ikke på mad, vægt eller spiseadfærd, men udelukkende på det problem, som den unge i første omgang ikke kunne håndtere (Henriksen m.fl., 2009). Ovenstående tegner et billede af to meget forskellige tilgange, når det drejer sig om spiseforstyrrelser, og ifølge Henriksen (tlf. samtale, 15. maj, 2014). er det kun Krogagergaards tilgang, der virker. 5

6 Krogagergaard repræsenterer således en tilgang, hvor der arbejdes direkte med problemet bag og ikke med symptomerne. På baggrund af dette er vi blevet nysgerrige på, om man som psykomotorisk terapeut i arbejdet med kroppen kan komme til at arbejde med symptomer fremfor problemet bag, især fordi en spiseforstyrrelse manifesterer sig så kropsligt, som den gør. Vi vil derfor undersøge, hvordan psykomotoriske terapeuter forstår en spiseforstyrrelse, og hvor fokus er i den psykomotoriske terapi og hvilken krop, de arbejder med. 1.2 Problemformulering Hvordan forstår psykomotoriske terapeuter en spiseforstyrrelse, og hvordan er fokus i den psykomotoriske terapi? Hvilken krop arbejder den psykomotoriske terapeut med i den psykomotoriske terapi? 1.3 Afgrænsning Der findes flere forskellige spiseforstyrrelser (Valbak, 2010). I denne opgave har vi valgt at beskæftige os med spiseforstyrrelserne anoreksi og bulimi, da de har flere fællesnævnere, kan optræde samtidig, og spiseforstyrrede kan veksle mellem diagnoserne over tid (Nielsen, 2011; Sundhedsstyrelsen, 2005). Desuden ville en yderligere afgrænsning til én af diagnoserne kunne betyde, at vores empiriske grundlag blev for begrænset grundet en lille respondentgruppe. 1.4 Begrebsafklaring I dette afsnit vil vi definere nogle af de faste begreber, som vi bruger i opgaven. Tilgang - defineres ifølge Den Danske Ordbog som måde hvorpå man griber et emne an eller anskuer en problemstilling; indfaldvinkel ( I vores projekt bruges tilgang som en samlet betegnelse for forståelse og fokus. Forståelse - dækker i denne opgave over ætiologi og teoretisk ståsted. Fokus - peger på praksis og behandlingens omdrejningspunkt. 6

7 Hvilken krop Vi opererer med en distinktion mellem to kropsbegreber; symptomkroppen og den reelle krop. Dette uddybes i afsnit Hun om spiseforstyrrede Da spiseforstyrrelser oftest ses hos piger (Lunn, 2010), bruger vi "hun" eller pige om den spiseforstyrrede Anoreksi Anoreksi defineres ifølge ICD-10 som vægttab og undgåelse af fedende føde, samt hormonelle forstyrrelser; en forstyrret legemsopfattelse med frygt for fedme og ingen bulimiske symptomer (Valbak, 2010) Bulimi ICD-10 kriterierne for bulimi er hyppige spiseanfald og spisetvang, forsøg på at modvirke vægtøgning via forskellige metoder, herunder opkastning. Desuden ses en forstyrret legemsopfattelse med frygt for fedme (Ibid). 1.5 Forkortelser Ud over almindelige forkortelser, benytter vi følgende forkortelser i opgaven: PMT = psykomotorisk terapeut PM = psykomotorisk, fx PM terapi om psykomotorisk terapi DOB = Det offentlige behandlingssystem 1.6 Formål At sætte fokus på behandlingen af spiseforstyrrede samt at undersøge og diskutere, hvad PMT er kan bidrage med i denne behandling. 1.7 Empiri Til besvarelse af problemformuleringen vil vi anvende spørgeskemaundersøgelse og semistrukturede interviews blandt PMT er, der har erfaring med behandling af spiseforstyrrede. 1.8 Metode Opgavens videnskabsteoretiske ståsted er hermeneutisk. I frembringelse af empirien, gør vi brug af metodetriangulering i form af ovennævnte kvantitative og kvalitative metoder. 7

8 1.9 Teori For at beskrive behandlingen af spiseforstyrrede i DOB, benytter vi os primært af bogen "Frås og faste" (Lunn, Rokkedal og Rosenbaum (reds.), 2010). Mange af medforfatterne til bogen er ledende ansatte i DOB og bogen må derfor antages at være udtryk for den tilgang, der benyttes her. Desuden er bogen af nyere dato, hvilket vi finder vigtigt for at kunne belyse en så aktuel vinkel i DOB som muligt. For at belyse behandlingen på Krogagergaard benyttes bogen Myten om anoreksiens tynde krop af Henriksen m.fl. (2009). Desuden inddrages litteratur fra uddannelsens pensum, samt anden relevant litteratur Opgavens opbygning I opgaven vil teorier om spiseforstyrrelser anvendt i DOB og Henriksen, m.fl.(2009) blive præsenteret. Med udgangspunkt i disse teorier konstrueres spørgeskema og interviewguide. Data fra spørgeskemaet analyseres med henblik på at besvare problemformuleringen, og analysen ligger desuden til grund for konstruktion af interviewguide. Materialet fra interviewene sættes ind i en teoristyret analyse, for at besvare problemformuleringens spørgsmål i relation til teorien. Herefter diskuteres elementer af de fremkomne analyseresultater, hvorefter der konkluderes og perspektiveres på projektet Læsevejledning Henriksen m.fl. (2009) beskriver den behandling, som Henriksen giver på Krogagergaard. Derfor vil vi, når vi direkte skriver om behandleren, bruge Henriksen. Vi gør i vores opgave opmærksom på, at det er vigtigt at se mennesket bag diagnosen, men af hensyn til læsevenligheden benytter vi spiseforstyrrede i stedet for mennesker med en spisesforstyrrelse. 2 Litteratursøgning Gennem projektets forløb har vores søgeord og søgeprofil udviklet sig i takt med vores vidensudvilkling, da litteratursøgningen er influeret af den hermeneutiske tilgang, som opgaven bygger på. I projektets begyndelse søgte vi på kombinationer af følgende ord: psykomotorik, psykomotorisk terapeut, afspændingspædagog, spiseforstyrrelser, bulimi, anoreksi, eksistentiel krise og identitetskrise på dansk og engelsk, for at afdække eksisterende viden 8

9 omkring feltet. Vi har søgt i bibliotek.dk, uddannelsens egen database og videnskabelige databaser. Ved søgning i VIA og ved kontakt til UCC Hillerød fandt vi, at der tidligere er skrevet en bacheloropgave om spiseforstyrrelser, men ingen med vores vinkel. Litteratursøgningen har fundet sted i perioden Udvalgte artikler indgår i litteraturlisten. 2.1 Videnskabelige artikler Af internationale databaser er Ebsco og Psycinfo anvendt. Ebsco er primært anvendt i begyndelsen af projektet, da den indeholder flere databaser med relevans, hvoraf dem, der favnede fysisk, psykisk eller social viden om temaet, er tilvalgt: AMED, CINAHL, ERIC, PsycInfo, Rehabilitation & Sports Medicine Source og SocINDEX. PsycInfo er desuden anvendt som separat database senere i projektet, for at finde litteratur om den terapeutiske alliance. I disse databaser har vi begrænset søgningen til peer-reviewede artikler for at højne den videnskabelige tilgang. De fundne hits er blevet udvalgt til abstractlæsning, såfremt den i overskriften viste relevans. Af abstractlæste artikler er artikler blevet udvalgt til brug i opgaven, såfremt de bidrog med viden, der kunne være med til at belyse forskellige sider af emnet. 2.2 Kædesøgning Vi har brugt kædesøgning for at udnytte den eksisterende viden (Henrichsen, 2010). Kædesøgningen er primært foretaget via litteraturhenvisninger i Henriksen m.fl (2009). Desuden har vi via nyhedsudsendelse d. 1. april fået information om Mille Eigard Andersen og LMS s kritik af DOB, og har dermed søgt de artikler fra Politiken, som udsendelsen henviste til. 3 Videnskabsteoretisk fundering Vi har valgt den hermeneutiske tilgang til vores projekt, fordi den bygger på en antagelse om, at menneskets handlinger, ytringer osv. altid baserer sig på en meningsfuld referenceramme, og det er denne referenceramme, forskeren forsøger at forstå og fortolke udfra. Netop fortolkning er et nøgleord i hermeneutikken, da den forholder sig til, at forskeren altid vil 9

10 fortolke sit undersøgelsessubjekt udfra sin egen forståelse af verden. Fremfor at forsøge at tilsidesætte denne forforståelse og tilstræbe en objektiv analyse og forståelse af subjektet, drager forskeren sin egen forforståelse ind i fortolkningen ved så vidt muligt at bevidstgøre den og kortlægge sit fortolkningsgrundlag. Den hermeneutiske cirkel henviser til det cirkulære forhold mellem forskerens helheds- og delforståelse af undersøgelsessubjektet. Vi har igennem projektet taget højde for den hermeneutiske cirkel ved hele tiden at bringe vores læring og erfaringer med videre til næste skridt i projektet. Dermed danner vores proces en videnspiral, og vi vil ikke kunne komme tilbage til det punkt, hvorfra vi startede (Thisted, 2012). 4 Teori 4.1 Det offentlige behandlingssystem Forståelse Frås og Faste præsenterer en lang række forskellige teorier som forståelsesgrundlag og årsag til spiseforstyrrelser. Teorierne spænder forholdsvist bredt, fra et samfundsmæssigt og kulturelt ståsted, over psykologisk funderede teorier omhandlende familiære og individuelle problemstillinger til biologiske teorier (Lunn, 2010). De samfundsmæssige og kulturelle teorier peger på samfundets kropskultur og kropsidealer som årsager til spiseforstyrrelser. De biologiske teorier anlægger et arvelighedsperspektiv og peger på en vis arvelighed blandt nære slægtninge. Desuden omtales et biologisk afhængighedsforhold i kraft af udskillelse af hormonstoffer, der løfter personens grundstemning og ændrer energiforbruget. De psykologiske teorier peger på identitetsmæssige problemer, samt at personen stiller store krav til sig selv og har en manglende fornemmelse for sig selv kropsligt såvel som psykologisk. Der peges på en lav selvfølelse og en oplevelse af at være uværdig (Ibid, s. 47). Lunn beskriver desuden begrebet Alexithymi: der betyder manglende ord for følelser, indebærer vanskeligheder med at identificere og udtrykke følelser og med at adskille fysiske sensationer og emotionelle tilstande (2005, s 47). Der omtales forskellige udløsende faktorer, som overordnet set udfordrer den unges selvbillede og generelt set er relateret til pubertet og ungdom. Ifølge Lunn er puberteten en 10

11 overgang i den unges liv, som grundet den forandring og udvikling, der sker i perioden, udfordrer den unge fysisk, psykisk og socialt. Lunn beskriver desuden, at spiseforstyrrelsen gør det svært, at se en persons individuelle træk, og at disse først kommer til syne igen, når personen begynder at tage på (2005). Flere peger på slankekuren, der løber løbsk, som en udløsende faktor (Lunn, 2010; Valbak, 2012; Waddegaard, 2010). For både anoreksi og bulimi beskrives en forstyrret kropsopfattelse med frygt for fedme (Valbak 2012). Rokkedal præciserer den forstyrrede kropsopfattelse til at være følelsen af at være for tyk, selvom den spiseforstyrrede kan se, at hun er for tynd (2010b) Fokus I Danmark benyttes der forskellige behandlingsregimer afhængigt af behandlingssted. Anoreksiklinikken på Rigshospitalet benytter overvejende adfærdsterapeutiske principper. Center for Spiseforstyrrelser i Aarhus benytter sig af integreret terapi (Rokkedal, 2010a; Rosenbaum, 2010a). Vi vil i det følgende redegøre for både adfærdsterapien og den integrerede terapi Adfærdsterapi Adfærdsterapien udspringer af en behavouristisk tilgang, hvor begreber som indlæring, stimuli og respons er centrale. I behandlingen af spiseforstyrrede ses spiseforstyrrelsen som en indlært adfærd, der forstærkes af omgivelsernes reaktioner, og disse reaktioner kan være med til at fastholde personen i spiseforstyrrelsen for fortsat at kunne få omsorg og opmærksomhed. I behandlingen er idéen, at den uhensigtsmæssige indlærte spiseforstyrrede adfærd skal aflæres, og en ny og hensigtsmæssig adfærd skal indlæres. Dette gøres ud fra model, som følges systematisk uden individuel tilpasning. I indlæringen er fokus på vægtøgning, kropsbillede og ny spiseadfærd. Rosenbaum beskriver hvordan nogle, især anorektiske personer, kan være meget imod at ændre deres adfærd. Behandlingen er bygget op omkring negativ stimuli (straf) og positiv stimuli (belønning), som udløses alt efter hvor meget pigen stiger i vægt, og hvordan hun ændrer sit kropssyn og får en normal spiseadfærd. Hvis ikke indlæringen er optimal, kan behandleren benytte sig af tvang (Rosenbaum, 2010a) Integreret behandling Integreret behandling inddrager elementer fra forskellige psykoterapeutiske og miljøterapeutiske, psykiatriske, diætetiske, somatiske og sociale behandlingsmetoder (Rokkedal, 2010a). 11

12 Behandlingen af anoreksi kan foregå ambulant, men hvis personen ikke tager på og ændrer adfærd, kan indlæggelse blive nødvendig. Gruppebehandling tilbydes, når personen vægtmæssigt har nået et tilstrækkeligt niveau. Ved indlæggelse er vægtøgning hovedfokus, og hvis de spiseforstyrrede ikke gennemgår en tilfredsstillende udvikling, vil madindtag og overvågning blive øget (Rokkedal og Ramsing, 2010). Behandlingen af bulimi har til formål at reducere eller om muligt eliminere overspisninger og den vægtreducerende adfærd. Derudover sigter man på at ændre kropsopfattelsen, så den igen bliver realistisk for slutteligt at arbejde med de bagvedliggende problematikker. Den psykoterapeutiske behandling forløber i to spor, hvor det ene spor handler om at ændre spisemønstret og andre adfærdssymptomer, og det andet spor har fokus på de bagvedliggende psykiske forhold, herunder kropsopfattelse, angst for vægtøgning, identitetsog interpersonelle problematikker (Rokkedal og Valbak, 2010). Både i den adfærdsterapeutiske og den integrerede terapi, er der dermed primært fokus på at normalisere vægten, nedbringe personens spiseforstyrrede adfærd, og sekundært at arbejde med de bagvedliggende årsager til selve spiseforstyrrelsen. 4.2 Henriksen m.fl Forståelse Ifølge Henriksen m.fl. er det overordnet set en krise af eksistentiel og identitetsmæssig karakter og deraf uhåndterbare følelser, som ligger til grund for at udvikle en spiseforstyrrelse. Denne tilstand ses som en stresstilstand, som personen forsøger at håndtere gennem selvsnak og mentale billeder. Selvsnakken er en indre dialog, hvor pigen med sig selv forsøger at finde en løsning på problemet. Selvsnakken bliver dog hurtigt præget af tankemylder og tankemæssigt kaos, da hun kun forsøger at løse problemet med sig selv uden input udefra, og fordi erfaringsgrundlaget ikke rækker til at løse den alvorlige krise. De mentale billeder er dannelsen af positive billeder, hvor pigen forsøger at lindre sin smerte ved at dissociere sig og dermed undgå at mærke de oprindelige følelser (se afsnit 4.3.1). Både selvsnakken og de mentale billeder er en form for selvregulering, der eskalerer og kommer til at fylde mere og mere, idet de kun udgør en midlertidig løsning på problemet. Disse mestringsstrategier løser ikke det oprindelige problem og derfor opstår ifølge Henriksen m.fl idéen om ikke at spise. Denne idé tilføres udefra, ved at pigen hører spiseforstyrrelser nævnt fx gennem oplysningskampagner, medier og bemærkninger, og hun griber diagnosen i frustration over sit oprindelige problem (2009). 12

13 Ifølge flere artikler i Politiken er internettjenesten Instagram et sted, hvor raske piger gennem tekst og billeder af ultratynde piger fristes til anoreksi og efterfølgende dyrker spiseforstyrrelsen som en livsstil, også kaldet pro-anna (Brudvig 2013; Kristiansen og Andersen, 2013; Lund, 2013). Pointen hos Henriksen m.fl. er, at en spiseforstyrrelse er et bevidst valg, fordi det synes som en måde at løse problemet på. Pigerne oplever, at de får opmærksomhed, fordi de ikke spiser og tror dermed, at de også vil få opmærksomhed til deres oprindelige problem. Samtidig giver spiseforstyrrelsen en identitet, der kan virke nemmere at følge ift. at skulle finde sin egen identitet, fordi den giver en opskrift på, hvordan man er spiseforstyrret. Spiseforstyrrelsen udfylder det tomrum, som krisen har givet dem, og de behøver dermed ikke mærke sig selv, men kan fortsætte med at være afskåret fra at mærke de svære og uhåndterbare følelser (2009). Spiseforstyrrelsen bliver intensiveret, når den spiseforstyrrede kommer i behandling i DOB. Pigen tror, at nu få hun endelig hjælp, men oplever at der kun gives hjælp til at komme til at spise igen og ikke til den oprindelige krise. Det betyder, at hun holder fast i de spiseforstyrrede symptomer, fordi hun ikke oplever at blive hørt og lyttet til i sin krise, hvilket fører til, at den spiseforstyrrede kommer længere væk fra sig selv og længere ind i spiseforstyrrelsen for til sidst at identificere sig fuldstændigt med den (ibid). Spiseforstyrrelser skal ses som en adfærd, som man bruger til at fjerne sig selv fra uhåndterbare følelser, og som lige så vel kunne være stofmisbrug eller noget andet, som kan give et tilhørsforhold og afløb for krisetilstanden (ibid). Henriksen m.fl understreger at de spiseforstyrrede ikke er utilfredse med deres vægt eller udseende, men at dette udelukkende er en måde at få opmærksomhed på til et bagvedliggende problem og på sigt bliver en identitet, der gør, at de slipper for at mærke sig selv og den smerte det bagvedliggende problem udgør (2009) Fokus Henriksens fokus i behandlingen af spiseforstyrrelser er 100% på det bagvedliggende problem: Jeg er med andre ord aldeles uinteresseret i adfærden og lader vedkommende have sin spiseforstyrrede adfærd for sig selv, mens jeg koncentrerer mig om den eksistentielle krise, der er årsag til adfærden (íbid, s. 271). 13

14 I Henriksens behandling er der ingen fokus på mad og vægt, ingen vejning og ingen kontrol og overvågning af madindtag. Dog er der et krav om, at hun ikke kan have dem i behandling, hvis de taber sig. Pigerne bliver vejet af en læge, som giver besked såfremt deres BMI falder (telefonsamtale 15.maj 2014). Henriksen arbejder direkte med årsagen til spiseforstyrrelsen og hjælper pigen gennem kognitiv og psykodynamisk inspireret terapi til selv at finde frem til årsagen. Ifølge Henriksen er det vigtigt, at det er personen selv, der suverænt afgør, hvornår årsagen er fundet, for på denne måde at hjælpe klienten til igen at stole på sig selv og på egne følelser og derigennem opnå autonomi og autoritet. Derved bliver det ifølge Henriksen pigens eget ansvar og valg at ville ud af spiseforstyrrelsen (Henriksen m.fl., 2009). Henriksen benytter sig ikke af straf/belønning i sin terapi og ser det som meget lidt befordrende for den spiseforstyrrede idet det, ifølge hende, er en ydre motivation, og en eventuel fremgang heraf er ikke reelt funderet i pigen. Desuden peger Henriksen på, at det er ydmygende og undertrykkende for pigen at være underlagt en sådan metode. Der understreges, at det er altafgørende at terapien er frivillig, og at pigen oplever en tillidsfuld relation med behandleren. Kun derigennem kan hun føle sig hørt og lyttet til og derved igen turde mærke sig selv og efterhånden løse det oprindelige problem (ibid). 4.3 Flere kropsbegreber Det er ikke ualmindeligt indenfor det psykomotoriske fag at tale om forskellige kroppe eller forskellige kropsaspekter. Ryborg (1996) skelner mellem tre kropslige dimensioner: Kropsbevidsthed, kropsoplevelse og kropsopfattelse. Kropsbevidsthed, er den objektive viden, man har om egen krop, det er en biologisk og fysiologisk perception af kroppen som organisme. Kropsoplevelse er den subjektive oplevelse af kroppen, det er kropsbevidsthed farvet af følelser, stemninger og affekter. Sidst men ikke mindst er der kropsopfattelse, som er en persons samlede opfattelse af sin krop på baggrund af kropsbevidsthed og kropsoplevelse. I vores projekt opererer vi, med afsæt i Henriksen m.fl. (2009), med to kropsbegreber; symptomkroppen og den reelle krop. Distinktionen mellem disse to kroppe er opstået pga. den dissociation og dannelse af mentale billeder, som Henriksen m.fl. (2009) beskriver, at mennesker med spiseforstyrrelser ofte benytter sig af for at fjerne sig fra virkeligheden og den fysiske krop. Dermed opstår der en kløft mellem på den ene side de billeder og det kropsbillede, som dannes i dissociationen og den oprindelige krop, som den spiseforstyrrede i ekstrem grad ikke længere har kontakt til. Det er disse kroppe, som vi i vores projekt kalder for henholdsvis symptomkroppen og den reelle krop. 14

15 4.3.1 Symptomkroppen Symptomkroppen er det billede, den forestilling og den identitet, som den spiseforstyrrede ifølge Henriksen m.fl.(2009), sætter op for sig selv og flygter ind i. Det er en helt igennem mental krop, som ikke har kontakt til den fysiske krop. Henriksen m.fl beskriver det, vi kalder symptomkroppen, som en dissociation fra det oprindelige traume, en mental flugt fra det, som er for smertefuldt og voldsomt at være i (2009). Når den spiseforstyrrede indser, at hun ikke får hjælp til sin krise, overgiver hun sig helt til sin identitet som spiseforstyrret. Dermed har hun fuldstændig sluppet kontakten til kroppen og lever alene i sine mentale billeder (Ibid.). Det er disse mentale billeder, denne identitet - hvor hun udlever kravene til at opfylde diagnosen som spiseforstyrret, fx. at hævde, at hun føler sig tyk og grim, at sulte sig eller kaste op og at udvise lede ved mad - som vi kalder for symptomkroppen. Skal man holde begrebet op imod de psykomotoriske begreber kropsoplevelse, kropsopfattelse og kropsbevidsthed, så kan man umiddelbart tro, at der er tale om en kropsopfattelse, som alene bygger på kropsoplevelse. Moltke (2003) beskriver, hvordan et menneske, hvis kropsopfattelse næsten udelukkende er domineret af kropsoplevelse, har dårlig kontakt til de fysiske sansninger og vil fortolke disse helt urealistisk. Ifølge Henriksen m.fl. (2009) er der imidlertid ikke tale om en misfortolkning af de kropslige sansninger, men derimod at den lidende tager en beslutning om, at agere som om kropsopfattelsen er forvrænget, hvilket kræver at kroppens signaler ignoreres. Dermed afskæres kontakten til kroppen med tiden fuldstændig, og tilbage står den påtagede skal, som fungerer som kropsopfattelse for den lidende, da der ikke er andet at bygge den på Den reelle krop Den reelle krop er den fysiske krop, hvori livet mærkes på godt og ondt, som pigen med en spiseforstyrrelse dissocierer sig fra. Det er den krop, hvori kan mærkes de fysiologiske og anatomiske funktioner samt de fysiologiske reaktioner på emotionerne (Ryborg, 1996). Den reelle krop er kropsbevidstheden; de sansninger, som hjælper med at afbalancere følelserne i forhold til virkeligheden, hvis man har en god og realistisk kropsopfattelse (Moltke, 2003). 5 Valg af metode Da vi ønsker at danne os et overblik over problemfeltet samt mulighed for at gå i dybden, har vi i undersøgelsens design valgt at benytte os af metodetriangulering. Ifølge Christensen, Nielsen og Schmidt (2012) er metodetriangulering velegnet, når man ønsker at få en 15

16 dyberegående forståelse af ens undersøgelsesfelt. Vi vil derfor benytte os af den kvantitative metode i form af en spørgeskemaundersøgelse og supplere denne undersøgelse med to kvalitative interviews. 6 Kvantitativ metode Vi har valgt at lave et spørgeskema, for at få mulighed for at danne os et overblik over, hvilken tilgang PMT er har og heraf hvilken krop, der arbejdes med i PM terapi. Spørgeskemaet vil desuden fungere som afsæt for, hvad vi mere specifikt vil koncentrere vores kvalitative interviews om. I det indledende arbejde omkring udarbejdelse af spørgeskemaet, har vi primært taget udgangspunkt i Høyen (2012) samt Münster (2012). Dog har det, grundet tidsrammerne for projektet, ikke været muligt at anvende den anbefalede tidsramme for udarbejdelsen (Münster, 2012). Til udarbejdelsen af selve spørgsmålene i skemaet, har vi benyttet Thisted (2012) 6.1 Udformning af spørgeskema Høyen (2012) skitserer 4 aktiviteter, som et spørgeundersøgelsesdesign typisk indeholder. Vores arbejde med disse vil blive gennemgået nedenfor Valg af problemfelt og begrebsafklaring Vores undersøgelse tager, som beskrevet i indledningen, primært udgangspunkt i litteratur af hhv Henriksen m.fl. (2009) og Lunn, Rokkedahl og Rosenbaum (2010). Valg af problemfelt er ligeledes beskrevet i indledningen. Høyen (2012) beskriver desuden vigtigheden af begrebsafklaring, da disse ofte er teoriladede og ikke nødvendigvis universelle. Dette punkt har vi forholdt os til i arbejdet med problemformulering, samt i selve konstruktionen af spørgeskemaet. Vi har desuden forholdt os kritisk til, hvilke spørgsmål, der for vores undersøgelse er relevante for ikke at forfalde til at tage typiske spørgsmål med (ibid) Konstruktion af undersøgelsesobjektet Vores undersøgelsesobjekt er PMT ers tilgang samt hvilken krop, de arbejder med i PM terapi, og dermed hvilken hjælp personen med spiseforstyrrelsen får til det bagvedliggende problem. Heri ligger en antagelse om, at en spiseforstyrrelse dækker over et andet problem, og at spiseforstyrrelsen kun er et symptom (se afsnit 4). 16

17 6.1.3 Udarbejdelse af temaer og formulering af spørgsmål Ifølge Høyen (2012) medvirker en opdeling af undersøgelsesobjektet i undersøgelsestemaer til at strukturere spørgeskemaet og til den efterfølgende analyse af data. Vi fandt, at de også hjalp os til at blive skarpere på, hvad der var vigtigt for os at spørge om. Vi identificerede følgende temaer: erfaringsgrundlag, teoretisk ståsted, forståelse af spiseforstyrrelser og fokus i behandlingen Formulering af spørgsmål Man bør være opmærksom på, hvordan respondenterne forstår spørgsmålene og de begreber, man anvender i disse (ibid). Vi har de steder, hvor vi har fundet det nødvendigt, defineret de begreber, som er anvendt i spørgeskemaet. I udarbejdelsen af spørgsmålene opdelte vi svarmulighederne i forskellige kategorier matchende vores undersøgelsesobjekt. Det er en almindelig kritik af spørgeskemaer, at de tvinger respondenten til at svare indenfor de opstillede kategorier frem for at besvare spørgsmålet med egne ord (ibid). Vi har dog valgt at opstille disse kategorier, da det er med til at sikre, at vi får svar på det, som vi gerne vil vide, samt letter den efterfølgende analyse. For at imødegå tvungne svar giver vi mulighed for, at respondenten selv kan konstruere et svar, da vi netop bruger spørgeskemaundersøgelsen til at afdække feltet og derfor ikke nødvendigvis har taget højde for alle tænkelige tilgange, teoretiske funderinger og foki. I arbejdet med at konstruere vores spørgsmål, har vi desuden udarbejdet arbejdshypoteser. Ifølge Münster (2012), er disse med til at sikre, at spørgeskemaet giver mulighed for at svare på det, man ønsker at undersøge. Gennem arbejdet med arbejdshypoteserne fik vi tydeliggjort, hvad vi egentlig søgte svar på og kunne derefter tilføje diverse spørgsmål og svar til vores spørgeskema. Samtidig blev vores aktuelle forforståelse tydeliggjort i arbejdshypoteserne Review af undersøgelsesdesignet For at vurdere og evaluere spørgeskemaet, før det blev sendt ud til respondenterne, har vi dels selv gennemlæst og afprøvet spørgeskemaet, dels har vi brugt vores vejledere som ressourcepersoner ift. metode og indhold. Herefter har vi gjort brug af en større pilotgruppe (Münster, 2012). Münster (2012) påpeger vigtigheden af et reelt pilotprojekt. Vores pilotgruppe var vores egen årgang og årgangen under os. De er udvalgt, da de har kendskab til praksis og det metodiske element. Vi bad dem udfylde spørgeskemaet, give feedback på spørgsmål, som 17

18 de ikke forstod eller på anden måde undrede sig over, samt tage tid på hvor lang tid, de havde brugt på at udfylde spørgeskemaet. 6.2 Udvælgelse af undersøgelsesgruppe og distribuering Ifølge Thisted (2012) er det afgørende for udvælgelse af undersøgelsesgruppen, at den er repræsentativ for den population, der skal undersøges. Normalt vil man ud af en given population udvælge 10% til respondenter. Vi kontaktede Danske Psykomotoriske Terapeuter (DAP), for at undersøge om de havde en opgørelse over antallet af PMT er i Danmark, samt disses arbejdsområder. Ifølge sekretariatsleder Gert Møller Thaysen ( , 15. april, 2014) ligger DAP ikke inde med sådanne oplysninger. Vi har derfor valgt at lade så mange som muligt svare på vores spørgeskema ved frit at distribuere det på to sites for PMT er på Internettet, hhv. en netværksgruppe på Yahoogroups.com og Facebookgruppen Psykomotoriske terapeuter. Desuden sendte vi det til PMT er, som vi havde kendskab til har erfaring med målgruppen. Vores udvælgelse af respondenter falder derfor delvis i den kategori, som Thisted (2012) kalder for det bevidste valg, som er kendetegnet ved at forskeren bevidst udvælger respondenter, som synes egnede til opgaven, og som deraf giver usikkerhed ift. repræsentativitet. I vores tilfælde, er det dog det bedst mulige valg, set i lyset af at PMT er er en lille faggruppe og at det ikke var muligt at få oplyst hvor mange, der arbejder med spiseforstyrrede. 7 Operationalisering af spørgeskemaet Når man operationaliserer sin problemstilling er det først og fremmest vigtigt, at man i udformningen af sine spørgsmål og svarkategorier sikrer sig, at man får svar på det, som man gerne vil vide, og så vidt muligt forsøger at undgå at få en masse uvedkommende information fra sine respondenter. Dernæst er det en god idé at overveje, hvordan svarene efterfølgende kan kodes og analyseres på en måde, så man kan bruge resultaterne, som man har tænkt sig (Thisted, 2012). 7.1 Spørgsmålstyper og datakategorier I det følgende gennemgåes de forskellige spørgsmålstyper og datakategorier, som vi bruger i vores spørgeskema (se bilag 1) Nominalskala Med en enkelt undtagelse er alle vores indholdsspørgsmål og indholdsvariable på nominalniveau. Det vil sige, at respondenterne får en række svarmuligheder, som er 18

19 sidestillede i forhold til deres værdi (Ibid). I denne type variabel kan vi opstille kategorier, som er meningsfulde i forhold til at undersøge respondenternes tilgang. Ved nogle spørgsmål er flere af vores svarkategorier muligvis aktuelle for vores respondenter. Derfor giver vi i fire af de seks nominale spørgsmål ubegrænsede svarmuligheder, men da det kan have den omkostning, at resultatet bliver mindre markant, beder vi respondenterne rangordne deres svar, så vi opnår et nuanceret billede samtidig med, at vi bibeholder muligheden for at få et markant billede ud fra respondenternes højest prioriterede svar. I de resterende to nominale spørgsmål skal respondenterne vælge ét svar, da vi beder dem angive deres primære fokus for henholdsvis PM terapi og kropsligt arbejde med spiseforstyrrelser, og det giver derfor ikke mening at give mere end ét svar Andet som svarmulighed I samtlige nominale spørgsmål har respondenterne mulighed for at svare andet og derefter uddybe. Dette har vi valgt, for at imødekomme de respondenter, som ikke synes, at vores svarkategorier indeholder det ønskede svar Randomisering af svarmuligheder Det er vigtigt at være bevidst om rækkefølgen af sine svarmuligheder (Münster, 2013). Vi har på forhånd kodet svarmulighederne i forhold til de to kropskategorier (se afsnit 7.2). For ikke at påvirke vores respondenter med rækkefølgen af svarmulighederne, har vi, hvor det var muligt, randomiseret disse Dikotome spørgsmål Den dikotome skala er en nominalskala med to svarkategorier (Thisted, 2012). Denne har vi brugt i spørgsmålene om, hvorvidt respondenten er PMT, og om vi må kontakte vedkommende med henblik på et interview. I begge tilfælde giver det ikke mening med andre svarmuligheder Åbne spørgsmål Som hovedregel bruger man lukkede spørgsmål i en spørgeskemaundersøgelse, da det giver mulighed for at lave den kvantitative analyse, der som regel knytter sig til spørgeskemaundersøgelsen (Thisted, 2012). Derudover er det nemmere for respondenten at vælge mellem nogle på forhånd givne svarkategorier end at skulle svare på helt åbne spørgsmål. Dog kan det åbne spørgsmål være hensigtsmæssigt i tilfælde, hvor det er vanskeligt for forskeren at definere præcise svarkategorier (Münster, 2013). Vi anvender et 19

20 åbent spørgsmål til at undersøge respondenternes teoretiske grundlag, fordi det er vanskeligt at lave en udtømmende liste over svarmuligheder, og fordi vi gerne vil undgå at inspirere respondenterne med vores svarforslag Ordinalskala For at kende det erfaringsgrundlag respondenterne svarer ud fra, har vi brug for at vide, om de har haft én, få eller mange klienter med spiseforstyrrelser. Da det ikke er præcist nok at bruge begreberne få eller mange, bruger vi en ordinalskala, som indeholder en rangorden, hvor afstanden mellem værdierne i svarkategorierne ikke er den samme (Thisted, 2012). 7.2 Kodning For at få svar på vores problemformulering har vi kodet vores spørgsmål og svarkategorier i forhold til forståelse, fokus og hvilken krop. Ved at kode ift. symptomkroppen og den reelle krop, har vi kunnet sikre os, at vi har nogenlunde lige mange svarkategorier fra hver kropskategori til spørgsmålene, og vi har med denne kodning desuden et godt grundlag, når vi skal analysere data. 8 Analyse og resultater af spørgeskemaundersøgelse For at belyse respondenternes svar fra forskellige vinkler, har vi både benyttet os af univariat og bivariat analyse. Hele den univariate analyse præsenteres, mens den bivariate analyse blot opsummeres med fokus på de resultater, som vi har fundet relevante i forhold til at belyse og give vægt til vores undersøgelse. 8.1 Univariat analyse En univariat analyse er en måde at opgøre sine data på, hvor man undersøger og optæller svarene for en variabel ad gangen. Herudfra kan man opstille frekvenstabeller, hvori angives antallet af enheder og den procentvise fordeling af svarene (Thisted, 2012). Til de variable i vores spørgeskema, hvor vi har bedt vores respondenter prioritere deres svarmuligheder, har vi brug for at kunne håndtere disse prioriteter, så vi får det nuancerede billede af resultaterne, som netop prioriteringen giver mulighed for. Dette gør vi, ved at benytte en vægtet score, således at jo højere prioritet en kategori har fået, desto højere score får den i vores opgørelse. Et eksempel: en variabel med 5 svarkategorier: Her vil 1. prioritet give 5 point, 2. prioritet 4 point osv. Sådan kan vi både tage højde for hvor mange, der har valgt det pågældende svar og hvilken placering det har fået i deres prioritering. For at sætte værdien i et relativt perspektiv, normaliserer vi scoren ift. det maksimalt mulige antal 20

21 point (dvs. hvis alle respondenter havde givet den pågældende kategori 1. prioritet). Formlen for at udregne svarkategoriernes score kommer således til at se ud som følger: S = P 1 x + P 2 (x 1) + P 3 (x 2) + P 4 (x 3). + P x R x 100 S = score P n = antallet af respondenter, som har givet svaret en given prioritet (P 1 = 1. prioritet, P 2 = 2. prioritet osv.) x = antallet af svarkategorier (og dermed også af prioriteringsmuligheder) R = antallet af respondenter Det mest presserende problem Det fremgår af Tabel 1, at vores respondenter anser kontakten til kroppen og en forvrænget kropsopfattelse som de mest presserende problemer i PM terapi med spiseforstyrrelser, hvorefter følger eksistentiel krise og identitet, som ikke har fået helt lige mange procent af svarene, men som scorer lige højt, når vi medregner prioriteringen. Hvad er ifølge dig, det mest presserende problem, når du får et menneske med en spiseforstyrrelse i PM terapi? Total Antal % Score En forvrænget kropsopfattelse Eksistentiel krise Vægten Kontakten til kroppen Stress Traume Mad og spisning Identitet Tabel Det spiseforstyrrede menneskes forhold til sin krop Som det fremgår af Tabel 2, er der flest respondenter, som har svaret om deres klienters forhold til kroppen, at de har ingen kontakt til egen krop, og de har også allesammen prioriteret svaret i top 3, og derfor får svaret den markant højeste score. I et af de uddybende svar nævnes også en mangelfuld kontakt til kroppen eller dele af den, hvilket yderligere forstærker billedet af svarets primære position. 21

22 Hvilket forhold oplever du, at personer med en spiseforstyrrelse har til deres egen krop? Total Antal % De hader deres egen krop De har ingen kontakt til egen krop "Jeg vil gerne være tynd, så andre kan se, at jeg har det svært" Det er farligt at mærke kroppen De oplever kroppen som værende tyk og grim Et ønske om, at kroppen ikke eksisterer eller fylder så lidt som muligt Andet Tabel 2 Score 67% af respondenterne har svaret at det er farligt at mærke kroppen, men da svaret har fået meget blandet prioritet, er den samlede score for dette svar ikke tilsvarende høj.tre svar med lavere procentvis svarfrekvens får en højere samlet score, fordi de er højere prioriteret af respondenterne. Her henvises til de hader deres egen krop, et ønske om at kroppen ikke eksisterer eller fylder så lidt som muligt og de oplever kroppen som værende tyk og grim Det primære fokus i psykomotorisk terapi Af Tabel 3 kan man se, at 84% af respondenterne har fordelt sig ligeligt mellem at deres primære fokus i arbejdet med en klient med en spiseforstyrrelse er at skabe kontakt til kroppen igen og omsorg for og glæde ved kroppen. Hvad er dit primære fokus, i forløbet med en person med en spiseforstyrrelse? Antal % Vægten (hjælpe vedkommende til at opnå et sundt BMI) 0 0 Skabe kontakt til kroppen igen 5 42 Undersøge årsagen til spiseforstyrrelsen 0 0 At hjælpe klienten med at sætte ord på sine følelser 1 8 Mad og spisning 0 0 Omsorg for og glæde ved kroppen 5 42 Andet 1 8 Tabel Hvad klienten ønsker hjælp til at arbejde med Svarene på spørgsmålet om, hvad PMT er oplever, at deres klienter med en spiseforstyrrelse gerne vil have hjælp til at arbejde med i PM terapi, falder stort set i tre grupper; dem med højest score: kontakten til kroppen (eller mangel på samme), identitet og ked-af-det-hed, dem med lavest score: traume og andet, og så resten, som placerer sig i en midterkategori. 22

23 Hvad oplever du, at din spiseforstyrrede klient gerne vil have hjælp til at arbejde med? Total Antal % Score En forvrænget kropsopfattelse Vægten Kontakten til kroppen (eller mangel på samme) Stress Ked-af-det-hed Eksistentiel krise Traume Identitet Mad og spisning Andet Tabel 4 At kategorien andet har fået højere score end traume er misvisende, da de tre, som har valgt denne kategori, har givet tre forskellige uddybende svar Årsag til en spiseforstyrrelse Af Tabel 5 kan man se, at der er fire svar, som skiller sig ud. Der er tre svar, som 83% af respondenterne har valgt; ønske om kontrol, dårligt selvværd og uhåndterbare følelser. Deres forskellige prioriteringer bevirker imidlertid, at ønske om kontrol og dårligt selvværd har en højere samlet score end uhåndterbare følelser, som ligger nr. 4 efter psykisk sårbarhed. Hvad er ifølge dig, årsag til en spiseforstyrrelse? Total Antal % Score Samfundets fokus på og idealer for unge menneskers udseende og krop Eksistentiel krise Øget fokus på sundhed og motion Psykisk sårbarhed Traume En slankekur, som vedkommende har mistet kontrollen over Stress Ønske om kontrol Identitetskrise Dårligt selvværd En kropsopfattelse overvejende domineret af kropsoplevelse Jeg-svaghed Uhåndterbare følelser Tabel 5 23

24 8.1.6 Primært fokus i arbejdet med klientens krop Som det kan ses af Tabel 6, er de fleste af vores respondenter primært fokuserede på at forbinde kroppen med noget positivt eller at skabe kontakt til kroppen. Det uddybende svar på valg af andet dækker stort set alle de givne svarkategorier, måske lige med undtagelse af hjælpe klienten til at forstå sin situation, så den ændrer ikke nævneværdigt på billedet af, hvordan svarene er fordelt. Hvad er dit primære fokus i arbejdet med klientens krop? Antal % Give klienten en realistisk kropsopfattelse 2 17 Hjælpe klienten med at mærke sine følelser 0 0 Forbinde kroppen med noget positivt 5 42 Hjælpe klienten til at forstå sin situation 0 0 At skabe kontakt til kroppen 4 33 Andet 1 8 Tabel Anvendt teori Vi spurgte respondenterne i hvilken teori eller hos hvilken teoretiker, de søger viden ift. spiseforstyrrelser. Svarene peger i mange forskellige retninger, såsom tilknytningsteori, eksistentiel teori, kriseteori og PM teorier. Det eneste vi kan konkludere udfra svarene er, at vores respondenter søger viden mange forskellige steder og i forskellige teorier og tilgange. 8.2 Bivariat analyse I den bivariate analyse sammenligner man to variable, for at undersøge, om der er sammenfald i variationen af henholdsvis den ene og den anden. Er der det, kunne det tyde på, at der er et årsagsforhold mellem de to, som man kan udforske yderligere (Thisted, 2012). For at sætte vores undersøgelse i et erfaringsmæssigt perspektiv, har vi krydset svarene vedrørende respondenternes erfaringsgrundlag med de andre svar, for at undersøge, om svarene fra de PMT er, som har haft henholdsvis få og mange klienter med en spiseforstyrrelse afviger væsentligt fra hinanden. Som det fremgår af Tabel 7, så fordeler flertallet af vores respondenter sig i to grupper; én som har haft 2-5 spiseforstyrrede klienter og én, som har haft 21 eller flere spiseforstyrrede klienter. Når vi gennemgår alle svarene i den bivariate analyse, kan vi konstatere, at netop disse to grupper har valgt de samme svar i de spørgsmål, hvor de skulle prioritere 24

25 svarmulighederne. Prioriteringen af svarene og frekvensen adskiller sig dog hos de to grupper. Hvor mange klienter med en spiseforstyrrelse (anoreksi eller bulimi) har du haft i psykomotorisk terapi? Total Antal % Total Tabel 7 Vi har udregnet scoren for svarene givet af de to grupper 1 udfra formlen i afsnit 8.1. Dog vil vi her beregne det maksimale antal point for hver gruppe, hvilket vil sige x * 4 for gruppen med 21 eller flere klienter og x * 6 for gruppen med 2-5 klienter. På den måde kan vi sammenligne tallene for de to grupper, selvom grupperne ikke er lige store. I det følgende afsnit fremhæves de væsentligste resultater af den bivariate analyse Sammenfatning af resultater fra den bivariate analyse Når vi ser på resultaterne af den bivariate analyse, lægger vi særligt mærke til, at gruppen af PMT er med mest erfaring i højere grad peger på psykiske vanskeligheder i forhold til de spiseforstyrrede, end den gruppe, som har knap så meget erfaring. Det tyder på, at graden af erfaring har betydning for, hvordan PMT er forstår en spiseforstyrrelse og de mulige årsager til denne. Tabel 8 viser et udpluk af resultaterne fra spørgsmålet om, hvad PMT er oplever som det mest presserende problem for spiseforstyrrede. Det fremgår, at eksistentiel krise, stress og identitet bliver vægtet væsentligt højere af de PMT er med meget erfaring end af dem, med mindre erfaring, hvis svarfrekvens fordeler sig mere jævnt over de mulige svar. 1 Da der er 1 eller 0 respondenter, der falder i de andre kategorier, vil det forvrænge billedet at udregne deres score, da den enten vil være 0 eller høj, fordi den holdes op mod en meget lav maxscore. Vi har ikke slået kategorierne sammen, da den logiske måde at gøre det på (ved at lave en kategori med 1-20 klienter og en med 21+) vil give en endnu større forskel på de to gruppers størrelse, og dermed forvanske billedet, som i forvejen er på et skrøbeligt grundlag, fordi de to grupper er så små. 25

26 Svar Eksistentiel krise Stress Identitet Antal klienter Tabel 8 Dette ligner billedet af PMT ers oplevelse af årsagen til en spiseforstyrrelse. (Et udvalg af resultaterne vises i Tabel 9.) Til dette spørgsmål var der væsentligt flere svarkategorier, og derfor ser vi et mere nuanceret og knap så tydeligt billede. Dog er der i de fleste af disse kategorier igen en større eller mindre overvægt af, at de mere erfarne i højere grad peger på de psykiske vanskeligheder som mulige årsager til at man udvikler en spiseforstyrrelse end de knap så erfarne gør. Svar Eksistentiel krise Stress Identitets-krise Dårligt selvværd Jeg-svaghed Antal klienter Tabel 9 På spørgsmålet om, hvad klienterne gerne vil have hjælp til at arbejde med, er der igen en markant forskel i svarene. Her scorer eksistentiel krise imidlertid ikke højt ved nogen af grupperne, hvilket tyder på, at PMT er oplever, at klienten har en eksistentiel krise, men at vedkommende ikke udtrykker ønske om at arbejde med den. Svar Stress Ked-af-det-hed Eksistentiel krise Identitet Antal klienter Tabel 10 26

27 8.3 Delkonklusion Vores respondenter peger på, at de primære årsager til at udvikle en spiseforstyrrelse handler om selvværd, kontrol, sårbarhed og svære følelser, og de oplever, at det primære problem, når de får en klient med en spiseforstyrrelse, er manglende kontakt til kroppen og en forvrænget kropsopfattelse. Som følge heraf har de i deres PM terapi hovedsagligt fokus på at skabe kontakt til kroppen igen og at hjælpe klienten med at få nogle positive oplevelser med og associationer til kroppen. Sekundært ser de, at problemet for klienten omhandler krise af eksistentiel og identitetsmæssig karakter. Når man ser svarene i lyset af respondenternes erfaring med gruppen, viser det sig, at PMT er med et bredere erfaringsgrundlag i højere grad har valgt svar, der peger i retning af psykisk belastning i form af krise, svære følelser, dårligt selvværd og stress, end gruppen af PMT er med et mindre erfaringsgrundlag. 9 Kvalitativ metode 9.1 Fra spørgeskema til interview Som beskrevet i afsnit 5 benytter vi os af metodetriangulering. Vi supplerer vores spørgeskemaundersøgelse med kvalitative interviews, da disse giver mulighed for en yderligere forståelse af undersøgelsesfeltet. De kvalitative interviews tager udgangspunkt i vores analyse af spørgeskemaet. Overordnet set tager interviewet fat på de samme temaer, blot giver interviewet mulighed for få en dybere indsigt i respondentens forståelse og fokus. Vi har valgt særligt at fokusere på de områder, hvor vi i analysen af spørgeskemaet oplevede, at kodningen ikke var tilstrækkelig til at få svar på, hvilken krop PMT en arbejder med. 9.2 Interviewets struktur og form Vores interviews er semistrukturede, da dette giver mulighed for at følge interviewpersonens svar og for at tilføje nye spørgsmål, hvor intervieweren finder det nødvendigt. Denne form er med til at sikre, at forskeren får svar på sine spørgsmål. (Thisted, 2010). I begge interviews er der én af os, der interviewer for at mindske den magtassymetri, der kan være i en interviewsituation (Glasdam, 2013). Christensen, Nielsen og Schmidt (2012) skriver desuden, at det kan være vigtigt at sikre sig, at antallet af interviewere ikke overstiger antallet af interviewpersoner, for at give interviewpersonen mest mulig taletid. Ydermere giver én interviewer mulighed for mere ro omkring interviewet og dermed for at skabe en mere tillidsfuld situation (Glasdam, 2013). 27

28 Den person, der ikke interviewede, overhørte interviewet og havde, efter aftale med interviewpersonen, mulighed for at stille supplerende spørgsmål ved interviewets afslutning. Grundet geografiske afstande udføres interviewene pr. telefon. Da vores interviewpersoner bliver interviewet i kraft af deres profession, og interviewspørgsmålene primært er af professionel karakter, vurderer vi, at denne gennemførelsesform er etisk forsvarlig samt kvalitetsmæssigt brugbar. 9.3 Interviewguide Før vi konstruerede interviewguiden, udarbejdede vi et operationaliseringsskema med henblik på at identificere de temaer, som interviewspørgsmålene skulle belyse (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2012). De temaer, som vi har brug for at få uddybet, blev noteret i skemaet: forståelse af en spiseforstyrrelse, forvrænget kropsopfattelse, forhold til egen krop, mad og spisning, skabe kontakt til kroppen, omsorg for og glæde ved kroppen/forbinde kroppen med noget positivt, de to kroppe og ansvarsfølelse. I skemaet noterede vi desuden, hvad vi gerne vil vide om det pågældende tema, om det retter sig mod forståelse eller fokus, mulige spørgsmål og hvorvidt de er konkrete eller abstrakte, åbne eller lukkede. Disse noter holdt vi op imod vores problemformulering, for at slette spørgsmål, som ikke er relevante for den. Hermed har vi taget hånd om interviewguidens tematiske dimension. Den dynamiske dimension handler om at strukturere interviewet på en måde, som fremmer en god og tillidsfuld kommunikation, der flyder let, og som motiverer informanten til at tale ubesværet om interviewets temaer. (Ibid. S. 66). Dette gør vi ved at formulere og ordne vores spørgsmål på en meningsfuld måde med flow gennem temaerne. Ifølge Glasdam (2013) bør man ikke spørge direkte til det, man gerne vil vide, men i stedet belyse emnet ved at spørge rundt om det. Vi vælger dog til sidst i vores interviews at præsentere vores to kroppe og teorien bag dem for at få PMT ernes umiddelbare respons på denne tilgang, da vi forventer, at den er ny viden for dem. Vi finder det desuden mest etisk forsvarligt at interviewpersonerne bliver gjort bekendt med, hvad det egentlig er, vi søger efter i deres svar. (For interviewguide, se bilag 2). 9.4 Udvælgelse af interviewpersoner I kvalitative interviews er det ifølge Christensen, Nielsen og Schmidt (2012) hensigtsmæssigt at udvælge interviewpersonerne strategisk, for at få så nuancerede og varierede svar som muligt. Da det ikke var muligt for os at skaffe information om antallet af PMT er, der arbejder med spiseforstyrrede, er vores interviewpersoner dog ikke udvalgt strategisk. I stedet var det 28

29 muligt for spørgeskemarespondenterne at give tilsagn om, at vi måtte kontakte dem med henblik på et uddybende interview. Vi fik tilsagn fra tre respondenter, to blev valgt til interviewpersoner og en til prøveinterview. Der er forud for interviewet indhentet informeret samtykke fra alle interviewpersoner. 9.5 Prøveinterview Christensen, Nielsen og Schmidt (2012) beskriver vigtigheden af at gennemføre et prøveinterview før de egentlige interviews, da det giver mulighed for at afprøve interviewguiden, og intervieweren får mulighed for at afprøve sig selv som interviewer. På baggrund af prøveinterviewet blev de fysiske rammer ændret og der blev tilføjet flere lukkede og specifikke spørgsmål i interviewguiden. 9.6 Analysemetode Da vores opgave tager udgangspunkt i Henriksen m.fl. (2009) og Lunn, Rokkedal & Rosenbaum (2010), anskuer vi interviewdata ud fra en teoristyret analyse, hvor kodningskategorierne er givet på forhånd. Temaerne fra interviewguiden går derfor igen i analysen af interviewene. Interviewene er efter transskriptionen blevet kodet ud fra kategorierne forståelse og fokus, herunder symptomkroppen og den reelle krop. I analysen benytter vi også meningsfortolkning, der giver mulighed for en dyberegående analyse, hvilket netop er hensigten med at anvende den kvalitative metode i vores opgavebesvarelse (Thisted, 2012). 10 Fremlæggelse af analyseresultatet 10.1 Forståelse Hvordan interviewpersonerne A og B forstår en spiseforstyrrelse deler sig over forskellige temaer, som vi skitserer i det nedenstående Bagvedliggende problem Både A og B peger på, at der er et bagvedliggende problem, som kan være meget divergerende. A udtaler: Der er altid noget, som er den udløsende faktor til, at de udvikler en spiseforstyrrelse. Dette synspunkt deles af B, som udtaler: Det er netop symptomer på nogle meget dybereliggende problemer af følelsesmæssig art. De to PMT er benævner nogle af de bagvedliggende problematikker og kredser om eksistentielle problematikker og identitet som årsager, især i forbindelse med puberteten: 29

30 A: Specielt omkring pubertetsproblemer. Det er jo en identitetskrise, at være i puberteten. Men andre kriser i det hele taget kan også være udløsende. B: Det er overgange i vores liv, som er mest farlige, mest stressende. Når man skal noget nyt. Og det er en overgang, når man kommer fra barn og skal i puberteten, det er en forfærdelig overgang for mange. [ ] Og det er også en stor overgang at tage hjemmefra. For nogen. At overgange er farlige peger på både eksistens og identitet, som kan være udløsende for en spiseforstyrrelse. I de beskrevne teorier er der enighed om, at der ligger dybere problematikker til grund for spiseforstyrrelsen. Henriksen m.fl. (2009) peger på problematikker af eksistentiel og identitetsmæssig art og dermed indre psykologiske årsager. DOB deler til dels dette synspunkt, men peger som beskrevet i afsnit 4.1 også på andre mulige årsager. A mener, at kriser generelt kan være årsag til en spiseforstyrrelse. B nævner også kriser og tilføjer: Det er ofte de piger, som absolut ikke har nogen fornemmelse for deres egne følelser, for deres egne behov og lyster. Denne udtalelse peger på identitetsmæssige problemer Den forvrængede kropsopfattelse Henriksen m.fl.(2009) siger, at den spiseforstyrrede ikke er utilfreds med sin krop eller vægt, men at utilfredsheden er en del af den påtagede identitet og måde at få opmærksomhed på det bagvedliggende problem på, (se afsnit 4.2). DOB henviser derimod til, at følelsen af at være for tyk er en central del af diagnosen, (se afsnit 4.1). Hos interviewpersonerne er der ikke en entydig holdning. Ifølge A er det et fåtal af de spiseforstyrrede, som hun har mødt, der har haft en forvrænget kropsopfattelse. De fleste har derimod godt været klar over, at de eksempelvis har været tynde. A fortæller videre: Jeg husker, at der har været en enkelt, som tegnede sig selv grotesk stor. Jeg så det ikke som realistisk, at hun opfattede sig selv sådan. Som jeg opfattede det, havde hun reelt ikke den opfattelse af sig selv. Så på en måde, var det forvrænget, men jeg troede ikke rigtig på hende. Så det lader til at den udtrykte forvrængede kropsopfattelse er påtaget. Direkte adspurgt, mener A ikke, at spiseforstyrrede har en forvrænget opfattelse og supplerer dette med at hun ikke har en opfattelse af at de snakker om kroppen som tyk og grim. 30

31 A s udtalelser kan tolkes i retning af Henriksen m.fl. s teori, da hun ikke umiddelbart har en oplevelse af, at spiseforstyrrede opfatter sig selv som tykke. B er derimod delt i sin opfattelse af den forvrængede kropsopfattelse: Hvis man beder dem om at tegne sig selv, så tegner de sig selv meget tykkere end de er. Men det pudsige er jo så, at hvis de går ud og køber nyt tøj, så ved jo godt, at de skal hen til stangen med størrelse 34. Så den er lidt tricky På den ene side har B altså den oplevelse, at de i terapien, hvor de bliver bedt om at tegne kroppen, tegner sig selv meget større og dermed viser en forvrænget kropsopfattelse, men at den forvrængede opfattelse ikke gør sig gældende udenfor terapien. B s udtalelser er svære at fortolke, da hun ikke klart afviser den forvrængede kropsopfattelse, og det ikke fremgår af hendes udtalelser, om hun mener, at de føler sig tykke, som man gør i DOB Mad og vægt B udtalte: [ ] det jeg forstår ved mennesker, der døjer med en spiseforstyrrelse, det er, at al deres fokus er rettet på mad. Begge interviewpersoner nævner slankekuren, der er løbet løbsk som en måde hvorpå spiseforstyrrelsen starter. B fremhæver dog, at det snarere er en vej ind i spiseforstyrrelsen end en årsag til den: [ ] hvorfor vil en 12-årig slanke sig? Hvis de ellers i øvrigt er normalvægtige? [ ] Men der har været et eller andet, som har gjort det I dette aspekt placerer de interviewede PMT er sig et sted imellem Henriksen m.fl. s teori og DOB. Dog peger begge efterfølgende på, at slankekuren eller maden er symptom på noget andet Splittelse mellem hoved og krop Både A og B peger på, at den spiseforstyrrede har mistet kontakten til kroppen og derfor har svært ved at mærke sine følelser, sig selv og hvad hun har lyst til, hvilket betyder, at den spiseforstyrrede person er oppe i hovedet. Henriksen m.fl. (2009) peger ligeledes på, at den spiseforstyrrede afskærer kontakten til sin krop, for at undgå at mærke de svære følelser, som ligger til grund for spiseforstyrrelsen Stress Ifølge B er stress en følge af adskillelsen af krop fra hoved samt mange tanker: [ ]disse [ ]piger er jo ekstremt langtidsstressede på grund af den der hvirvlen rundt i hovedet. 31

32 Henriksen m.fl. (2009) taler derimod om stress som årsag til en spiseforstyrrelse pga. de uhåndterbare følelser, og spiseforstyrrelsen bliver dermed et forsøg på stresshåndtering. I DOB nævnes forskellige stressorer som udløsende og vedligeholdende faktorer, men uddybes ikke nærmere (Lunn, 2010; Rosenbaum, 2010b) Delkonklusion Vores interviewpersoner deler Henriksen m.fl. og DOB s forståelse af en spiseforstyrrelse som en lidelse, der udspringer af et bagvedliggende problem. PMT erne er delte i spørgsmålet om den forvrængede kropsopfattelse som både kan tolkes ind i Henriksens m.fl. s- og DOB s forståelse. Det samme gør sig gældende i deres holdning til mad og vægt. Ift splittelse mellem hoved og krop og stress befinder interviewpersonerne sig tættere på den forståelse som Henriksen m.fl. beskriver Fokus I forhold til spørgsmålet om fokus for terapien fordeler PMT ernes svar sig ligeledes over forskellige temaer Kontakt til kroppen Interviewpersonerne delte det fremherskende fokusområde fra spørgeskemaerne, som handlede om, at hjælpe den spiseforstyrrede til at få kontakt til kroppen. Det har flere forskellige formål Kroppen som identitetsskaber For interviewpersonerne handler terapien om, at få den spiseforstyrrede til at forholde sig til den krop, som hun har afskåret forbindelsen til, for at komme til at mærke sig selv igen. Dermed kommer dét, at få kontakt til kroppen, til at handle om identitet. B: [ ] så det, som jeg har fokus på, det er i grunden at få tømt deres hoveder for tanker og få dem ligesom til at blive forankret i kroppen. Så de kan begynde at mærke sig selv. Og så kommer vi jo så netop frem til at kunne mærke sig selv og dermed at få en identitet B uddyber, hvorfor det er vigtigt at skabe kontakt til kroppen: Fordi det er via kroppen, at vi kan få fat i vores følelser, og da jeg jo mener, at disse mennesker ofte har svært ved at mærke, hvem de selv er og hvad de selv vil, så er det da klart, at det er rigtig vigtigt. At få kontakten til kroppen[ ] De har så svært ved, at kende egne følelser, så det er for mig at se noget af det, som vi arbejder meget med, at kunne tro på sig selv og sine følelser 32

33 A arbejder også med at skabe kontakt til kroppen, men det er ikke helt så klart hvorfor hun anser det for et vigtigt fokusområde i PM terapi. Dog kredser hun også omkring det stressfyldte i at være meget fokuseret på sine tanker fremfor at mærke sig selv: For den spiseforstyrrede har mistet kontakten til kroppen. De er oppe i hovedet og tænker rationelt om hvordan kroppen skal reagere, men de mærker ikke selv efter, hvordan de har det i kroppen A taler også om, at det via kroppen er muligt, at blive opmærksom på sine særpræg og på [...] at det ikke er dårligt at have nogle egenskaber, som er anderledes end andre. At have særpræg og egenskaber, der er anderledes end andres, handler netop også om, at finde ud af, hvem man er som menneske og er derfor også identitetsskabende. Hverken hos Henriksen m.fl. (2009) eller hos Lunn, Rokkedal og Rosenbaum (2010) har vi fundet, at det primære fokus i behandlingen er kontakten til kroppen Kontakt til kroppen skaber en åbning B fortæller, at det at få kontakt til kroppen også har den funktion, at det letter arbejdet for hendes samarbejdspartnere, idet der igennem arbejdet med kroppen kommer en åbning til det følelsesmæssige: Den psykoterapeut, som jeg arbejdede sammen med, har ofte sagt: de skal starte med at få afspænding nogle gange, fordi så er det meget nemmere for mig, så er der ligesom kommet en åbning til psykoterapien Stressreducering Kontakten til kroppen har ifølge B også den funktion, at det er med til at sænke det føromtalte stressniveau hos den spiseforstyrrede, jf Så vidt vi kan se arbejdes der ikke direkte med at reducere stressniveuet hverken på Krogagergaard eller i DOB. Dog spiller stressbegrebet tilsyneladende en større rolle hos Henriksen m.fl. (2009) end hos DOB Omsorg for og glæde ved kroppen Flere af respondenterne fra spørgeskemaet svarede, at de havde fokus på at give omsorg for og glæde ved kroppen. Interviewpersonerne deler dette fokus. A anser det for vigtigt at hjælpe den spiseforstyrrede med at finde glæde ved sin egen krop igen, og B taler om, at fokus for hende bl.a. også er, at få personen til at mærke noget godt for den krop. B fortæller desuden, at hendes klienter efterhånden begynder at vise sig selv omsorg. 33

34 Dette er ikke repræsenteret i Henriksen m.fl. s fokus. I DOB tilbydes fysioterapi til spiseforstyrrede, hvor fokus bl.a. er glæde ved kroppen (Jacobsen og Palshof, 2010) Vægt og mad Til vægtspørgsmålet siger B: [ ]så sagde vi altid, at de ikke behøvede at tage på, vi siger bare, at du ikke må tabe dig mere, end du er nu. Og så lavede vi sådan en aftale, hvis de tabte sig de skulle gå til vægtkontrol hos deres egen læge, vi ville ikke have noget med vægten at gøre, men de skulle komme hver uge, med en seddel om, hvor meget de vejede. [ ]Og vi sagde, at hvis de gik under den vægt, så var vi nødt til at holde en pause [ ]. Det var der naturligvis nogen, der lige skulle afprøve indimellem, men vi var konsekvente dér, og de dukkede op igen og havde taget det på igen. Udfra ovenstående citat kan man sige, at pigerne på en måde blev kontrolleret ift. vægten, idet de ugentligt skulle fremvise en seddel fra lægen. Noget tyder dog på, at de bortviste piger har villet terapien, idet de frivilligt er kommet tilbage. Denne tilgang ligner Henriksens, hvor kravene for behandlingen er, at den spiseforstyrrede skal have et bmi over et vist tal og ikke må komme under dette. Derudover beskæftiger Henriksen sig ikke med mad - og vægtproblematikker (se afsnit 4.2). Tilgangen adskiller sig fra DOB, hvis primære fokus er at normalisere vægt og spisevaner, og hvor den spiseforstyrrede skal have et bmi under et bestemt tal for at få behandling. (Se afsnit ) Delkonklusion I fokus for terapien adskiller interviewpersonerne sig væsentligt fra det fokus, som beskrives i Henriksen m.fl. og i DOB, dog er der i forholdet til mad og vægt en tydelig lighed imellem Henriksens og interviewperson B s fokus Hvilken krop? I de foregående afsnit har vi analyseret PMT ers forståelse og fokus i forhold til spiseforstyrrede klienter. I dette afsnit vil vi gennemgå og kommentere en række af interviewpersonernes udtalelser for at sætte dem i relation til de to kroppe, som vi beskrev i afsnit 4.3. Direkte adspurgt svarer A, at hun primært beskæftiger sig med den reelle krop, mens B ikke helt kan relatere til vores opdeling. Begge terapeuter siger, at de i deres terapi beskæftiger sig med det hele menneske, hvilket indebærer både det psykiske og det fysiske: 34

35 B: Vi forsøgte bare i vores behandling, at gå rundt om hele mennesket. [...] Vi kiggede jo på alt mellem himmel og jord. I gruppen var det noget med kontakten til andre mennesker, og særlige emner der blev taget op, f.eks. mor-problematikker, far-problematikker, kærester osv. Den psykoterapeutiske behandling gik mere på traumet eller de problematikker, som de gerne ville have løst eller kigget på, og så tog jeg mig så af kroppen og afstressningen, foruden noget information omkring de her ting med for lavt blodsukker og hvad mad i grunden indeholder og hvorfor vi er nødt til både at spise fedt, protein og kulhydrater. Mange af disse elementer peger på den reelle krop; kontakten til andre mennesker, de forskellige problematikker, traumet, afstressning osv. Fakta om mad og ernæring retter sig derimod mod symptomkroppen, mens kroppen kræver mere uddybning at placere. Det afhænger af, hvordan PMT er forholder sig til kroppen, og hvad de gør ift. den for at afhjælpe den spiseforstyrredes problematikker. Som det fremgik af analysen af spørgeskemaerne, er de primære foki for PMT ers arbejde med spiseforstyrrede at skabe kontakt til kroppen og at give klienten omsorg for og glæde ved kroppen. Vi vil derfor gå nærmere ind i beskrivelserne af formålet med disse aktiviteter for at forstå, hvilken krop PMT er har fokus på Kontakt til kroppen Vores interviewpersoner mener, at det er vigtigt at skabe kontakt til kroppen, for at komme til at mærke: B: Jamen det er at kunne mærke, for nogens vedkommende i forhold til maden, hvornår er jeg sulten? Hvornår er jeg mæt? Hvornår har jeg lyst til noget, hvornår har jeg ikke lyst til noget? Hvad har jeg lyst til eller hvad har jeg ikke lyst til? Hvad kan jeg lide, og hvad kan jeg ikke lide? De fornemmelser, som retter sig mod mad, sult og mæthed peger på symptomkroppen. Set sammen med de øvrige punkter, kan man dog klassificere det hele som at mærke sine behov og lyster, og det er i stedet den reelle krop, fordi behov og lyster ikke eksisterer for symptomkroppen, (se afsnit 4.3.1). PMT erne mener, at kontakten til kroppen er vigtig for at komme til at arbejde med det bagvedliggende problem: 35

36 B: [...] det er via kroppen, at vi kan få fat i vores følelser, og da jeg jo mener, at disse mennesker ofte har svært ved at mærke, hvem de selv er, og hvad de selv vil, så er det da helt klart, at det er rigtig vigtigt. At få kontakten til kroppen B vil altså skabe kontakt til den reelle krop og derigennem hjælpe klienten til at få kontakt til sine følelser og til at finde ud af, hvem hun selv er. Begge dele er gået tabt i kraft af, at kontakten til kroppen er mistet: A: den spiseforstyrrede har mistet kontakten til kroppen. De er oppe i hovedet og tænker rationelt om hvordan kroppen skal reagere, men de mærker ikke selv efter, hvordan de har det i kroppen. Kontakten til kroppen kan være en åbning til, gennem kroppen, at arbejde med klientens psyke: B: Jeg laver sådan nogle stræk. Fra hænderne strækker jeg armene, det kan jo, hvis der er rigtig god elasticitet i kroppen, så kan der ligesom komme de her stræk igennem fra hånd til hånd og fra hæl til hoved og fra nakke til fødder. Og jo mere den sammenhæng den kommer, jo mere overført sammenhæng er der i den persons personlighed. PMT erne arbejder altså via kroppen både med kontakten til den reelle krop, og med at hjælpe klienten til at lære sig selv at kende og få mere sammenhæng i sin fragmenterede personlighed. A har opnået, at klienterne er blevet gladere og at de er kommet til at tænke på dem selv og deres forældre eller pårørende. At de er blevet glade for dem og blevet glade for det, de har oplevet tidligere, og at de har en historie. PM terapi kan altså bidrage til at skabe kontakt til den reelle krop Omsorg for og glæde ved kroppen A forklarer: Primært skal de lære, at se deres krop som noget positivt og på den måde få omsorg for den. Dette peger umiddelbart på symptomkroppen, men samtidig siger A om formålet at: De kan se sig selv som et ligeværdigt menneske, et menneske med værdi. At de har værdi i sig selv, 36

37 hvilket i stedet peger på den reelle krop, da det handler om værdien i hvem man reelt er. B giver en lignende årsag til at arbejde med at give omsorg for kroppen: Når klienten kommer ned at ligge, så prøver jeg jo at få hende til at ligge så godt som muligt med puder rundt omkring osv. Og det kan jo sammenlignes med, hvordan en mor sådan pusler om sit lille barn. Men jeg gør det selvfølgelig på en voksen til voksen måde. Tanken bag er også at lære personen at begynde at vise sig selv noget omsorg. B viser sin klient at hun er værd at give omsorg, og det minder om A s hensigt med at få klienten til at føle, at hun har værdi. Begge dele henvender sig til den reelle krop. A peger på, at klienterne er blevet gladere, og de har fået en afgrænsning af kroppen, en grounding. De har fået lyst til at arbejde kropsligt. Vi hæfter os ved ordene gladere, afgrænsning og grounding og lyst. Dette er kropslige elementer, som siger noget om den psykiske tilstand. I symptomkroppen er der ingen kontakt til disse, så derfor ser vi, at resultatet af A s arbejde med sine klienter har en positiv påvirkning på den reelle krop. PMT ernes formål med at give omsorg for kroppen er rettet mod den reelle krop og et ønske om at få klienten til at føle sig værdifuld i sig selv Delkonklusion Ovenstående analyse viser, at visse dele af PMT ers forståelse af spiseforstyrrelser er rettet mod symptomkroppen, men i terapien med disse piger er fokus primært rettet mod den reelle krop. 11 Diskussion 11.1 Den psykomotoriske relation Da vi gennem vores interviews fordybede os i PM terapi ift. spiseforstyrrelser, fortalte begge interviewpersoner om klienter, der blev gladere og har haft god effekt af terapien. For interviewperson B s vedkommende desuden klienter, der vendte tilbage på trods af kravet om ikke at tabe sig yderligere. Det tyder på, at PMT erne har givet klienterne noget, som de har fundet væsentligt. Klienter, som for B s vedkommende desuden har haft en spiseforstyrrelse i mange år og som ikke er blevet raske i DOB. Så måske skal virkningen af terapien findes et andet sted, end i en streng skelnen mellem om man primært ser på symptomerne, fx. mad og vægt, kontra udelukkende på det bagvedliggende problem. Måske betyder det ikke alt, om opdelingen er skarp, så længe 37

38 klienten stadig føler sig mødt i sit reelle problem, hvilket Henriksen m.fl. (2009) fortæller er altafgørende. Henriksen m.fl. (ibid) taler om forskellen mellem at lytte til klienten kontra at iagttage deres adfærd. De citerer Orlinsky m.fl.: hvis patienten føler, at vedkommende bliver forstået af terapeuten inden for rammerne af en meningsfuld relation, så bliver forløbet af mange psykiske lidelser bedre (s. 250). De opsummerer senere, at man skal lytte til personernes rapporteringer af deres oplevelser og tage udgangspunkt i dem for at hjælpe dem (s 256). Her beskrives vigtigheden af den terapeutiske alliance og i at se mennesket bag diagnosen, symptomerne og den spiseforstyrrede adfærd. Den terapeutiske alliance er en faktor, som der i psykologisk forskning er bred enighed om vigtigheden af (Hougaard, 1999, Hougaard, m.fl., 2008, Nørgaard, 2007). En række undersøgelser har beskæftiget sig med den terapeutiske alliance specifikt i behandlingen af spiseforstyrrede (Brown, Mountford og Waller, 2013; Gulliksen m.fl., 2012; Lamoureux & Bottorff, 2005; Sly m.fl. 2013; Westwood & Kendal, 2012). Brown, Mountford & Waller (2013) peger på, at en terapeutisk alliance ikke er ensbetydende med at en given terapi gennemføres eller at den spiseforstyrrede tager på i vægt, og at en god terapeutisk alliance dermed ikke er en garanti for en succesfuld behandling. Forfatterne anbefaler derfor, at anvendte terapeutiske teknikker til regulering af spiseadfærd og vægtøgning bør vægtes højere end den terapeutiske alliance. Andre studier er dog kommet frem til resultater, der netop understøtter vigtigheden af den terapeutiske alliance og påviser, at karakteren af denne kan have en afgørende rolle i terapien (Gulliksen m.fl., 2012; Lamoureux & Bottorff, 2005; Sly m.fl., 2013; Westwood & Kendal, 2012). Gulliksen m.fl (2012) har i deres undersøgelse taget udgangspunkt i de spiseforstyrredes egne udtalelser og ser en meget tæt sammenhæng mellem behandlingstilfredshed og terapeutisk alliance, hvor aspekter, som at terapeuten lytter oprigtigt til personen, fremhæves. Westwood & Kendal (2012) har i deres undersøgelse fundet, at spiseforstyrrede udtrykker ønske om en holistisk tilgang i behandlingen, hvor også psykologiske og sociale facetter vægtes, fremfor udelukkende fokus på de fysiske aspekter af diagnosen. Dette står i kontrast til, at der fra professionel side netop er fokus på de fysiske aspekter, som vægtøgning, før psykosociale aspekter inddrages. 38

39 At lytte til klienten og tage udgangspunkt i det menneske, der sidder overfor én, er et kernesyn i PM terapi; at klienten er eksperten på sit eget liv (Ryborg, 1996). Dette bevirker at den PMT ikke på forhånd ved, hvad der rører sig hos klienten og derfor må lytte til det, klienten siger. Henriksen m.fl. (2009) påpeger netop, hvor vigtigt det er for den spiseforstyrrede at blive lyttet til og ikke set på for sine symptomer og adfærd. De fortæller også, at klienten længes efter at blive hørt i sit reelle problem og ikke vil aflægge sig spiseforstyrrelsen før hun bliver hørt på og hjulpet. Dette står ifølge Henriksen m.fl. (2009) og Thomsen (2014b) i kontrast til den hjælp, som den spiseforstyrrede får i det etablerede system, hvor man som beskrevet har en opfattelse af, at spiseforstyrrelsens symptomer skal væk, før det er muligt at forholde sig til de bagvedliggende problematikker. Andersen (2013) bruger desuden billedet af at skrue på et par krykker (s. 199) om en behandling, der kun fokuserer på mad og vægt, da disse ifølge hende, blot er de psykiske krykker, som den spiseforstyrrede støtter sig til for at overleve. Det er ikke krykkerne, der er PROBLEMET (s. 200). Et synspunkt, som også Clement (2005) fremhæver og belyser konsekvensen af: "Hvis man kun symptombehandler og behandler med fokus på mad og vægt, er der stor sandsynlighed for tilbagefald, og klienten vil oftest stadig have svært ved at leve et sammenhængende liv" (s. 11). Ifølge Lunn (2010) kan dette fokus på mad og vægt ofte føre til en magt/afmagtssituation mellem klient og behandler: Hvor pigen med hele sit handlingsrepertoire og hele sin krop udtrykker: Jeg vil ikke spise, giver behandlingssystemet igen med kravet: du skal (s. 174). Vi forestiller os, at denne sætten hårdt mod hårdt ikke muliggør, at behandleren lytter til det, pigen siger, eller ser bag om adfærden, da det i stedet bliver en kamp om magt, som ikke virker tillidsvækkende og befordrende for at opbygge en frugtbar relation behandler og klient imellem. Det kan være en af grundene til at Brown, Mountford & Waller (2013) er kommet frem til, at den terapeutiske alliance ikke bør vægtes højere end de terapeutiske metoder, fordi der netop kommer til at ske et uforeneligt clash mellem vægtøgning og relationen, som dermed ikke muliggør den terapeutiske alliance, hvorfor den heller ikke kan ses som signifikant betydningsfuld for behandlingen. Dette aspekt er Brown, Mountford & Waller (ibid) dog også selv inde på, idet de nævner mulighed for, at den spiseforstyrrede vil anse den terapeutiske alliance for mere positiv, når fokus ikke er på vægtøgningen. I PM terapi har den terapeutiske alliance et centralt ståsted og terapien er i høj grad klientcentreret: 39

40 Terapeutens rolle er [...] at tilbyde et medmenneskeligt møde, hvor [...] menneskesynet er, at klienten er kompetent [...] og ved, hvad der er bedst for hende/ham (Schwab, 2000, s. 13). Hermed bliver klientens oplevelser retningsgivende for PM terapi. Dette understøttes af Kristensen (2007): [ ] Og derfor er det nødvendigt at du møder hvert nyt menneske helt åbent og at terapeuten ikke møder personen bagved et slør af teorier, diagnoser eller andre forestillinger (s. 21). Denne tilgang ligner Henriksen m.fl. s, idet de går direkte til det bagvedliggende problem og ikke forholder sig til diagnosen (2009). I PM terapi har terapeuten desuden mulighed for, via PM e metoder at sænke klientens stressniveau og øge oxytocinniveauet, hvilket kan være med til at fremme en positiv relation (Moberg, 2006) (se afsnit 11.2). PM terapi skaber derfor større mulighed for en ægte terapeutisk alliance end de metoder, som beskrives i DOB og dermed er der større mulighed for at klienten føler sig mødt i sit egentlige problem. Dette kan være med til at skabe tillid til, at den professionelle kan se den bagvedliggende smerte og dermed hjælpe klienten til at finde egne ben at stå på, finde egen identitet, fremfor at blive tvunget til at aflægge sig sine symptomer og deri redning fra at mærke den bagvedliggende smerte. En smerte som er af så svær karakter, at den spiseforstyrrede har forladt sin egen krop Kroppen PMT er har en holistisk tilgang til mennesker, som indebærer, at man forholder sig til hele mennesket. Som PMT arbejder man altså med det hele, fordi der er sammenhæng i kroppen og mellem krop og psyke (Røder, 2004). Det betyder i praksis, at PMT er både forholder sig til symptomkroppen og til den reelle krop. Vi vil i dette afsnit diskutere betydningen af PMT ers holistiske tilgang i arbejdet med spiseforstyrrede klienter. En tilgang, som spiseforstyrrede faktisk udtrykker ønske om jf afsnit Som PMT er har vi fokus på kroppen og de fortællinger, som den besidder. Disse fortællinger kommer til udtryk gennem kroppen (Engel, 2010). I vores arbejde med mennesker, vil vi altid have fokus på deres fysiske fremtræden; vi vil iagttage deres holdning, spændingsbalance, tyngde, ansigtsudtryk, kropssprog mm. og derudfra danne os et billede af klienten (Schwab, 2003). Vi forholder os altså til klientens fysiske krop, og dermed den reelle krop. Klienten kan fortælle os en masse om sit forhold til kroppen og sine tanker og fornemmelser, men vi vil i vores tilgang kunne se, at der måske ikke er overensstemmelse mellem klientens og kroppens fortællinger. Et af kernebegreberne indenfor PM terapi er kropsbevidsthed, som er 40

41 de fysiske fornemmelser og sansninger, som kommer fra kroppen (Moltke, 2003). Med begrebet kropsbevidsthed følger begreberne kropsoplevelse og kropsopfattelse. Kropsoplevelsen er et kropsligt univers, som omfatter følelser, drømme, forestillinger og fantasier om kroppen, mens kropsopfattelsen er en persons samlede opfattelse af egen krop og kropslige identitet, som ideelt set bygger på en god balance mellem kropsoplevelse og kropsbevidsthed (Ibid). Med disse begreber i fokus, er det nærliggende at forstå den spiseforstyrredes ytringer om egen krop som et udtryk for en kropsopfattelse, som overvejende eller udelukkende er farvet af kropsoplevelse altså mentale forestillinger om kroppen. Som følge deraf er det oplagt, at man i sit arbejde med en spiseforstyrret har fokus på at hjælpe hende til at opnå en mere realistisk kropsopfattelse, som i højere grad er præget af kropsbevidsthed. Ifølge Henriksen m.fl. (2009) er der ikke tale om en forvrænget kropsopfattelse, og i det perspektiv kan det synes meningsløst at ville arbejde henimod en mere realistisk kropsopfattelse. Vores interviewpersoner er i tvivl, om de spiseforstyrrede rent faktisk har en forvrænget kropsopfattelse, men ikke desto mindre havde også de, i deres arbejde med spiseforstyrrede, fokus på at ændre forholdet til kroppen. Spørgsmålet er, hvordan dette alligevel kunne føre til, at klienterne faktisk oplevede en bedring og blev gladere? PM terapi er rettet mod klientens krop, og en vej til at skabe proces og forandring for klienten er at styrke klientens kropsbevidsthed, for at styrke vedkommendes evne til at mærke sig selv og blive mere autonom. Kropsbevidsthedsskabende arbejde i PM terapi tager udgangspunkt i fysiske sansninger. Klienten guides til at opleve disse sansninger uden at vurdere og bedømme, men i stedet blot at registrere og acceptere disse for efterfølgende at sætte ord på dem (Ryborg, 1996). Harder (2004) beskriver Bions teori om, at det lille barn gennem tæt interaktion med sin mor udvikler en alfafunktion; en evne til, gennem tænkning, at transformere rå sansedata til psykiske oplevelser med mening og sammenhæng. Denne udvikling kan imidlertid være mangelfuld, som følge af et mangelfuldt eller uhensigtsmæssigt samspil med moren, med en manglende integration af krop og psyke til følge. De spiseforstyrrede piger kan ikke mærke deres egen krop, og kan ofte ikke sætte ord på deres følelser (se afsnit 4.1.1). Ved at træne dem i at mærke de fysiske sansninger og sætte ord på disse, kan man oparbejde kontakt til kroppen, en øget kropsbevidsthed og med tiden en styrket alfafunktion. Vi forestiller os, at en styrket alfafunktion kan have en positiv effekt på den alexithymi, som er udbredt blandt piger med spiseforstyrrelser. Røder (2004) beskriver, at når man har kontakt til sig selv og sin krop, har man samtidig mulighed for at mærke sig selv, sine behov og sine grænser, uden hvilke mennesker enten 41

42 isolerer sig fra omverdenen eller overanstrenger sig, for at forsøge at afkode og handle ud fra omverdenens ønsker og behov. Begge dele leder ofte til stress og/eller sygdom. For at lukke af for sine behov og undgå at mærke dem, afskærer den anorektiske pige kontakten til kroppen og til omgivelserne og lukker sig inde i sig selv (Henriksen m.fl., 2009; Skårderud, 2001). Piger med bulimi er derimod oftere optagede af, hvad andre tænker og mener om dem. De bruger meget energi på at forsøge at være sådan, som de tror, at deres omgivelser gerne vil have dem til at være (Valbak, 2001). Meget tyder altså på, at spiseforstyrrede er stressede, hvilket Henriksen m.fl. (2009) også peger på. Stress er en kropslig reaktion, som reguleres i det autonome nervesystem, og som kan påvirkes på forskellige måder. En af vejene til at påvirke det autonome nervesystem er netop gennem kroppen (Schibye og Klausen, 2010). Allerede når klienten retter sin opmærksomhed mod sin krop, sker der en forandring i kroppen. Fokus på kroppen har en beroligende effekt på denne, idet man med sit kropslige fokus bliver nærværende, hvilket sænker kroppens arousalniveau (Rasmussen, 2005). Dermed påvirkes det autonome nervesystem i kraft af en øget aktivitet i parasympaticus. Dette bevirker bl.a. at pulsen bliver lavere, og vejrtrækningen bliver langsommere og dybere, musklerne afslappes i nogen grad, og mængden af stresshormoner i kroppen sænkes til fordel for en øgning af hormonet oxytocin (Schibye og Klausen, 2010). Udover at være afslappende og virke fremmende på aktiviteten i parasympaticus, har oxytocin også den effekt, at det virker angstdæmpende, øger individets lyst og mod til socialt samspil og gør vedkommende mere nysgerrig (Moberg, 2006). Så ikke alene kan klienten få en oplevelse af mere ro og mindre stress i kroppen, men det øgede oxytocinniveau kan også gøre vedkommende en smule mindre angst og dermed mere åben ift. at indgå i en relation med PMT en. Uanset, om man som PMT vælger at lave øvelser eller behandling med sin klient, så er fokus at få klienten til at mærke sin krop, og som beskrevet ovenfor, så påvirker det kroppen via forøget aktivitet i parasympaticus. Man kan ikke berøre eller mærke symptomkroppen, fordi den netop ikke er fysisk, men kun en mental forestilling. PM arbejde, uanset forståelse eller årsag til metodevalg, vil altså i alle tilfælde rette sig mod den reelle krop, fordi den fysiske krop er omdrejningspunktet for arbejdet. Dermed opnås kontakt til den reelle krop, som på sigt giver mulighed for at arbejde med de følelser, som er relateret til den oprindelige krise, og dermed behandle problematikken. Clement (2005) berører et andet kerneelement i PM terapi, nemlig ressourcer. Hun skriver, at en spiseforstyrret ofte har et traumatiseret nervesystem. Derfor er det vigtigt at pigen har 42

43 opbygget ressourcer i krop og liv, inden hun får kontakt til de svære følelser, for at kontakten ikke udmunder i en retraumatisering. Med ressourcer mener Clement, at de spiseforstyrrede har brug for hjælp til at få opbygget evnen til at fremkalde ro og tryghed i kroppen: Denne fornemmelse for ro og tryghed i kroppen og i livet har den spiseforstyrrede ofte ikke, og dette gør det vanskeligt og usikkert at være til. (ibid, s. 11) Hermed giver Clement en god grund til at arbejde med at give omsorg til kroppen og forbinde den med noget positivt. Ikke fordi den spiseforstyrrede nødvendigvis forbinder den med noget negativt, men hun mangler evnen til at stå fast i livets svære situationer, og den evne kan hun opbygge gennem positive oplevelser i kroppen (ibid). Arbejdet med at få kontakt til kroppen og at forbinde kroppen med noget positivt bliver jeg-støttende for den spiseforstyrrede klient (Clement, 2005), og kan bidrage til at hun vil [...]opleve en helt ny måde at være i livet på (ibid, s. 11). 12 Undersøgelsens kvalitet 12.1 Validitet Validitet handler om, hvor sikkert man får målt det, som skal måles i forhold til undersøgelsens problemstilling. Herunder vurderes, om undersøgelsens resultat er gyldigt for den pågældende populationsgruppe, og hvorvidt det kan generaliseres til andre grupper (Thisted, 2012). Det var ikke muligt for os at finde oplysninger om, hvor mange PMT er, der arbejder med spiseforstyrrede, og derfor kunne vi heller ikke sikre os, at de 12 PMT er, som svarede på vores spørgeskema er repræsentative for gruppen, eller at antallet af respondenter er statistisk signifikant. Vi kan heller ikke vurdere bortfaldsgruppen, da vi som nævnt ikke kender den samlede population. Heller ikke til vores interviews var det muligt at udvælge vores interviewpersoner udfra kriterier om at repræsentere forskellige segmenter af den samlede population. Vi kan derfor ikke vurdere undersøgelsens repræsentativitet, og det er derfor heller ikke muligt at vurdere generaliserbarheden til andre grupper. I vores undersøgelse inddrager vi både bulimi og anoreksi, for ikke at snævre vores respondentgruppe yderligere ind. Hvis vi havde valgt udelukkende at beskæftige os med den ene af de to spiseforstyrrelser, ville vi muligvis have fået nogle mere markante og præcise resultater. Der er imidlertid mange ligheder mellem de to spiseforstyrrelser på trods af deres 43

44 forskelligartede udtryk (se afsnit 1.3), så vi vurderer, at det kun udgør en mindre bias ift. undersøgelsens fokus. I forbindelse med spørgeskema-pilotundersøgelsen foretog vi ikke en analyse af resultaterne, hvilket resulterede i, at vi ikke blev opmærksomme på og derfor heller ikke forholdt os til, at vores svarmuligheder indenfor de to kodningskategorier ikke var ligeligt fordelt, og at kodningen var mere kompleks end forventet. Vi kunne dog stadig bruge spørgeskemasvarene til at give et bredt svar på dele af problemformuleringen og som afsæt til at lave de uddybende interviews Reliabilitet Reliabilitet dækker over en vurdering af undersøgelsens præcision og reproducerbarhed. Reliabiliteten bliver lav, hvis der i udførelsen af undersøgelsen er forekommet tilfældige fejl, hvilket vil påvirke reproducerbarheden (Ibid.). Vi kan ikke umiddelbart pege på usystematiske fejl i vores undersøgelse, da vores tekniske udstyr fungerede, som det skulle, og vi har hjulpet hinanden med at opklare utydeligheder i forbindelse med transskription af interviews. Kravet om reproducerbarhed giver ikke mening i en hermeneutisk undersøgelse, da det ligger i selve metoden, at forskeren inddrager sin forforståelse og udvikler denne undervejs. Det betyder i praksis, at en anden forsker ikke kan gentage undersøgelsen og få de samme resultater. Ikke engang den samme forsker vil kunne være sikker på at opnå samme resultater i en gentagelse, da heller ikke hun vil kunne vende tilbage til det ståsted, som hun havde, da hun gennemførte undersøgelsen første gang (Dahlager og Fredslund, 2013) Intersubjektivitet Ifølge Dahlager og Fredslund (2013) kan man, i en hermeneutisk undersøgelse, ikke efterkomme de stringente krav til indsamling og behandling af data, som kræves for at validiteten er høj. De peger dog på, at man i stedet kan vurdere validiteten udfra forskerens evne til at beskrive, hvordan den producerede viden er blevet til, og hvordan den placerer sig i forhold til allerede eksisterende viden. Dette har vi haft fokus på i vores behandling af data og gennem formidlingen af projektet og dets resultater. Da vores undersøgelse er hermeneutisk, må vurderingen af kvaliteten forholde sig til, at visse af de positivistiske kvalitetskrav ikke giver mening i forhold til vores undersøgelse. Vi kan derfor konstatere, at reliabiliteten af undersøgelsen er høj, når man ser bort fra kravet om reproducerbarhed, mens validiteten ikke kan fastslåes. Udfra vores undersøgelse kan vi 44

45 pege på nogle aspekter, som man med fordel kan undersøge nærmere for at blive klogere på området. 13 Kildekritik 13.1 Personlige historier Vi har henvist til et udvalg af avisartikler samt Andersen (2013), hvori skildres personlige beretninger fra spiseforstyrrede, som har oplevet en mangelfuld behandling i DOB. Dette er ikke forskningsbaseret, og bliver derfor udelukkende brugt ift. emnets og undersøgelsens aktualitet Psykomotorisk litteratur Store dele af PM faglitteratur er baseret på forfatternes egne erfaringer og ikke på forskning eller en systematisk indsamling af erfaringsresultater. Det drejer sig om tekster fra Akasha (red.) (2003), artikler bragt i DAP-bladet samt følgende bøger: Røder (2004) og Rasmussen (2004). Vi anvender imidlertid materialet alligevel, da det er centralt for PM-terapi som fag, og den givne viden er baseret på mange års erfaring både hos den enkelte forfatter men også i faggruppen, hvor det er en del af uddannelsens pensum Henriksen m.fl. Henriksen m.fl. s (2009) beskrivelse af deres tilgang er baseret på en systematisk indsamling af erfaring og ikke på et decideret forskningsprojekt. Det er imidlertid almindeligt i det psykiatriske felt og ikke mindst i forhold til spiseforstyrrede, da man ikke finder det etisk forsvarligt at undersøge behandlingseffekt ved lodtrækningsforsøg pga. anoreksiens livstruende karakter (Nielsen, 2011). 14 Konklusion Vi har i dette bachelorprojekt undersøgt, hvordan PMT er forstår spiseforstyrrelser, og hvordan deres fokus er i PM terapi. Vi har, på baggrund af Henriksen m.fl. s beskrivelse af deres tilgang, hvor man vælger ikke at beskæftige sig med den spiseforstyrrede adfærd, men i stedet at gå direkte ind til problemets kerne, defineret to kropsbegreber, symptomkroppen og den reelle krop. Vi har derfor også søgt at få svar på, hvilken krop PMT er beskæftiger sig med i arbejdet med klienter med en spiseforstyrrelse. 45

46 På baggrund af en spørgeskemaundersøgelse blandt PMT er, som har erfaring med spiseforstyrrede og interviews med to af disse respondenter, er vi kommet frem til, at PMT er forståelsesmæssigt placerer sig mellem de to teoretiske tilgange, Henriksen m.fl. (2009) og Lunn, Rokkedal og Rosenbaum (2010). PMT er ser spiseforstyrrelsen som et symptom på noget andet, ofte en krise, et haltende selvværd eller sårbarhed og svære følelser, som den lidende har svært ved at håndtere. Derfor flygter pigen ind i en spiseforstyrrelse. Idet hun forsøger at undgå at mærke de oprindelige følelser, må hun ignorere kroppens signaler, hvilket fører til manglende kontakt til kroppen med stress og et negativt forhold til kroppen som følge heraf. Fokus i PM terapi bliver derfor primært at skabe kontakt til kroppen og at give omsorg for og glæde ved kroppen. Gennem kontakt til kroppen, kan PMT erne hjælpe klienten med at få kontakt til sig selv og finde sin egen identitet samt åbne til det følelsesmæssige. Nogle PMT er vejleder klienter i forhold til mad, men de ønsker ikke at tage ansvar for klientens vægt eller BMI. PMT ers forståelse af spiseforstyrrelser er primært rettet mod symptomkroppen, men deres tilgang og praksis er derimod primært rettet mod den reelle krop. Vi har i vores diskussion argumenteret for, at PM praksis med sit holistiske menneskesyn, som tager udgangspunkt i kroppen, kan hjælpe spiseforstyrrede. PM terapi vil altid rette sig mod den reelle krop, da vi arbejder med den fysiske krop og de fornemmelser, som er heri. Et kernebegreb i PM-terapi er kropsbevidsthed, og vi argumenterer for, at man, ved at træne og styrke klientens kropsbevidsthed, kan styrke klientens autonomi, da vedkommende bliver bedre til at mærke sig selv og dermed egne behov og lyster. Desuden kan vi med vores tilgang sænke klientens arousalniveau, hvilket har en positiv effekt på stress og virker fremmende på relationen mellem klient og PMT. Vi har desuden argumenteret for, at et andet betydningsfuldt element i PM terapi i relation til behandling af spiseforstyrrede er, at den er klientcentreret. For at hjælpe en spiseforstyrret klient, må klienten føle sig mødt og opleve at få hjælp til sit oprindelige problem, ellers vil hun være utilbøjelig til at fralægge sig sin spiseforstyrrede adfærd. Dette kan føre til en kamp om BMI, som det ofte sker i DOB. PMT er anser klienten for at være eksperten i sit eget liv, og forsøger at møde hvert nyt menneske åbent og uden dagsorden. Vi må derfor som terapeuter lytte til og se klienten, for at lære mennesket at kende, og dermed kan vi møde den spiseforstyrrede der, hvor hun er og hjælpe hende med at finde vejen tilbage til sig selv. 46

47 Vores undersøgelse er ikke statistisk signifikant, men den peger på, at PMT er kan bidrage positivt til behandlingen af spiseforstyrrede, fordi vi med vores holistiske tilgang møder mennesker åbent og lytter til deres historie, som altid er personlig og unik, samt arbejder med deres reelle krop, deres egentlige jeg. 15 Perspektivering Opgaven skitserer dilemmaer i behandlingen, hvor symptombehandling er en stor risiko. Både privat og professionelt bruges symptomer til at beskrive en tilstand. Dermed er de med til at give et billede af den problematik, som vi står over for og skabe en form for overblik over kompleksiteten. Vi har i opgaven peget på, at det er vigtigt at holde sig for øje at symptomer netop er symptomer, og vi mener, at man i arbejdet med spiseforstyrrede må være opmærksom på, om ens behandling sigter mod symptomerne eller det bagvedliggende problem. Det er vigtigt at PMT er gør sig dette bevidst i arbejdet med spiseforstyrrede, men det er en overvejelse, som sandsynligvis også er relevant for andre problemstillinger eller diagnoser og for andre faggrupper. Vores diskussion bygger på interviewpersonernes egne udtalelser omkring virkningen af PM terapi. Dette kunne være interessant at undersøge nærmere i fremtidig forskning, hvor man med udgangspunkt i klienter, der har været i PM-terapi, kunne uddybe og konkretisere virkningen af PM terapi i arbejdet med spiseforstyrrede. Vores opgave påpeger problemstillinger i arbejdet med spiseforstyrrede og vi opfordrer derfor til større åbenhed, videndeling og samarbejde mellem DOB og private behandlere, som fx PMT er, så mennesker med spiseforstyrrelse kan blive hjulpet i deres reelle problem. 47

48 16 Litteratur Andersen, Mille Eigard (2013): Resten skal nydes. Forlaget Skriveblokken. Brown, Amy & Mountford, Victoria & Waller, Glenn (2013): Therapeutic alliance and weight gain during cognitive behavoural therapy for anorexia nervosa. I: Behaviour Research and Therapy, nr 51. S Brudvig, Mette (2013): Alma på 12 har også set anoreksi hyldet på Instagram. I: Politiken.dk. Fundet d. 15. maj Christensen, Ulla og Annemette Nielsen og Lone Schmidt (2012): Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, Signild og Koch, Lene (reds): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard. S Clement, Anne Marie (2005): Kroppen og spiseforstyrrelser. I: Afspændingspædagogen, nr. 4. S Dahlager, Lisa og Hanne Fredslund (2013): Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, Signild og Lene Koch (reds.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København. S Engel, Lis (2001): Krop, psyke, verden. Forlaget Hovedland. Glasdam, Stinne (red.) (2012): Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metode, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København. Gulliksen, Kjersti S. m.fl. (2012): Preferred Therapist Charateristics in Treatment of Anerexia Nervosa: The Patient's Perspektive. I: International Journal of Eating Disorders, nr 45. S Harder, Susanne (2004): Kroppens betydning for psykens udvikling et psykoanalytisk perspektiv. I: Køppe, S. m.fl., Kroppen i psyken. Hans Reitzels Forlag, København. S

49 Henrichsen, Lise Alsted (2010): Søgning, valg og brug af kilder. I: Nielsen, Bodil, Niels Grønbæk Nielsen og Niels Mølgaard (reds.): Professionsbachelor udannelse, kompetencer og udvikling af praksis. Forlaget UCC. S Henriksen, Poula m.fl. (2009): Myten om anoreksiens tynde krop vejen ind i en spiseforstyrrelse og terapien til vejen ud. Forlaget Krogagergaard, Danmark. Hougaard, Esben (1999): Fælles virksomme faktorer i forskellige psykoterapiformer. I: Psykolog Nyt, nr 17. S Hougaard, Esben m.fl (2008): Hvad virker i psykoterapi? I: Psykolog Nyt, nr 17. S Høyen, Marianne (2012): Konstruktion af eget spørgeskema. I: Glasdam, Stinne (red.): Bachelorprojekter inden for det sundhedsvidenskabelige område. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. S Jacobsen, Lene Nyboe og Palshof, Susanne (2010): Kropsterapi fysioterapeuters arbejde med spiseforstyrrede patienter. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds.): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Kristensen, Dagmar Møller (2007): Empati & grænser. I: Afspændingspædagogen, nr 1. S Lamoureux, Mary M. H. & Bottorff, Joan L. (2005): "Becoming the real me": Recovering from anorexia nervosa. I: Health Care for Women International, nr 26. S Kristiansen, Cecilie Lund & Andersen, Katrine Jo (2013): Unge sulter sig på socialt medie. I: Politiken.dk. Fundet d. 14. maj Lund, Cecilie (2013): Foreninger: Raske piger fristes til anoreksi på Instagram. I: Politiken.dk. Fundet d. 4. april

50 Lunn, Susanne (2010): Teorier og årsager til spiseforstyrrelser. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds) (2010): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. Moberg, Kerstin Uvnäs (2006): Afspænding, ro og berøring om oxytocins helbredende virkning i kroppen, Akademisk Forlag, København. Moltke, Ane (2003): Kropsbevidsthed, kropsoplevelse og kropsopfattelse. I: Akasha, Ea Suzanne (red.): Afspændingspædagogik tekster om faget Forlag for Afspændingspædagogik & Psykomotorik, Danmark. S Münster, Kirstine (2013): Spørgeskemaundersøgelser. I: Vallgårda, Signild og Lene Koch (reds.): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København. S Nielsen, Thomas (2011): Spiseforstyrrelser. I: Friis-Hasche, Erik, Peter Elsass og Thomas Nielsen (red.): Klinisk sundhedspsykologi, Munksgaard Danmark, København. S Nyhedsudsendelse (2014): DR, P3 Nyheder 1. april 2014 kl min. Nørgaard, Nana Lund (2007): Den helbredende samtale. I: Psykolog Nyt, nr 13. S Rasmussen, Klaus Kornø (2005): Stress af med meditation. Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A/S, København. Rokkedal, Kristian (2010a): Introduktion til del 4. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Rokkedal, Kristian (2010b): Forundersøgelse og diagnostisk udredning. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S

51 Rokkedal, Kristian og Ramsing, Peter (2010): Behandling af anoreksi. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Rokkedal, Kristian og Valbak, Kristian (2010): Behandling af bulimi. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Rosenbaum, Bent (2010a): Kognitiv adfærdsterapi. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Rosenbaum, Bent (2010b): Adfærdsterapi. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedal og Bent Rosenbaum (reds): Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Ryborg, Ruth (1996): Praksis og teori i kropsdynamik og kropsorienterede psykoterapier. Specialeopgave i psykologi, Aarhus Universitet, Aarhus. Røder, Ingrid (2004): Holistisk afspænding teori og metode. Forlaget Underskoven, Danmark. Schibye, Bente og Klaus Klausen (2010): Menneskets fysiologi hvile og arbejde. FADL s Forlag, København. Schwab, Mai-Britt Juel (2000): Kompendium til teori og metode. Skolen for Psykomotorik. Schwab, Mai-Britt Juel (2003): Grundøvelser og psykomotorik. I: Akasha, Ea Suzanne (red.): Afspændingspædagogik tekster om faget Forlag for Afspændingspædagogik & Psykomotorik, Danmark. S Skårderud, Finn (2001): Stærk/svag. Hans Reitzels Forlag, København K Sly, Richard m.fl. (2013): Prediciting premature termination of hospitalised treatment for anorexia nervosa: The roles of therpeutic alliance, motivation and behaviour change. I: Eating Behaviours, nr 14. S Sundhedsstyrelsen (2005): Spiseforstyrrelser. Anbefaling for organisation og behandling. 51

52 Thisted, Jens (2012): Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, Munksgaard, København. Thomsen, Signe (2014a): Behandlere: Vi kan ikke hjælpe alle spiseforstyrrede. I: Politiken.dk. Fundet d. 14. maj Thomsen, Signe (2014b): Spiseforstyrrede: Vi bliver mere syge af den behandling, vi får. I: Politiken.dk. Fundet d. 1. april Valbak, Kristian 2012: Spiseforstyrrelser. I: Møhl, Bo og Simonsen, Erik: Grundbog i psykiatri. Hans Reitzels forlag. S Waddegaard, Mette (2010): Spiseforstyrrelsernes forekomst og udbredelse. I: Lunn, Susanne, Kristian Rokkedao & Bent Rosenbaum: Frås og faste. Dansk Psykologisk Forlag. S Westwood, L. M. og Kendal, S. E. (2012): Adolescent client views towards the treatment of anorexia nervosa: a review of the literature. I: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, nr 19. S

53 17 Bilag 17.1 Bilag 1: Spørgeskemaet 1 2 Er du psykomotorisk terapeut? Ja Nej Hop til nr Hvor mange klienter med en spiseforstyrrelse (anoreksi eller bulimi) har du haft i psykomotorisk terapi? (Med psykomotorisk terapi menes behandling, samtale eller gruppeundervisning) 0 Hop til nr