DRG - et system der fordeler midler i sundhedsvæsenet. Jakob Kjellberg / DSI Kolding den 17. marts 2011

Transkript

1 1 DRG - et system der fordeler midler i sundhedsvæsenet Jakob Kjellberg / DSI Kolding den 17. marts 2011

2 Anvendelsen af DRG-systemet Fordeler ca. 135 mia. kr. men giver max. 2 mia. kr. 2 Stat (Bloktilskud 69 mia. kr. + aktivitetspuljer godt 2 mia. kr.) Kommunalt bloktilskud Kommuner (Kommunal (med)- finansiering 10 mia. kr.) Region Takstafregning ved frit valg (Mellemregional afregning 4 mia. kr) Region Private sygehuse (Udvidet frit valg baseret på DRGtakster 1 mia.) Sygehus Afdeling Sygehus Afdeling Takstafregning fra region (ca. 30 mia.) Takstafregning fra sygehus (ca. 20 mia.) Sygehus Afdeling Sygehus Afdeling

3 3 DRG-systemets baggrund. Tabel 1: Nøgletal til brug for enkle finansieringsmodeller, 2001 Omkostninger i kr. Ambulante besøg Ambulante patienter Sengedage Udskrivninger Stationære patienter Kr Landsgennemsnit Laveste værdi Højeste værdi

4 4 DRG-systemet Patientklassifikationssystem der inddeler patienter i grupper af klinisk meningsfulde og ressourcehomogene patienter I Danmark udkom den første landsdækkende produktivitetsmåling på sygehusniveau baseret på casemix i Opgørelser baseret på NordDRG. Kritik førte til, at der blev påbegyndt et arbejde med at udvikle et dansk casemix system. Første version af det danske system var klar i 2002.

5 5 Aktivitetsbaseret finansiering takststyring af sygehusenes afdelinger Principperne fra økonomiaftalen 2004: Automatisk kobling mellem bevilling og præsteret aktivitet til udførende afdeling(er) Forudsætter: Relevante og kontrollerbare aktivitetsmål Gennemskueligt og adm. enkelt Erfaringen viser, at de lokale modeller i forhold til afdelingerne bygger på DRG-taksterne Krav til præcision i taksterne Krav til fordeling af taksterne på alle afdelinger, inkl. tværgående afdelinger mv.

6 6 Grundprincippet i casemix-systemet (DRG) Alle patienter grupperes Kritikpunkter

7 7 Grupperingen sker i samarbejde med 140 klinikere fra 40 klinisk videnskabelige selskaber På baggrund af aktionsdiagnose og procedurekode, grupperes patienten til 1 af i alt ca. 900 grupper Hvis der kommer en ny behandling i løbet af året, er det i princippet muligt at etablere en budgettakst sker i praksis aldrig Der lyttes altid til de videnskabelige selskaber ved ønske om en ny gruppe.

8 8 Løbende krav til bedre præcision Takstsystem Grupperingsnøgle Stationære Gråzone Ambulante Sammedagspakke Telemedicin Antal grupper NordDRG NordDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG Herudover psykiatrisk grupper og grupper for genoptræning

9 DRG-vægtene udtrykker gennemsnitsomkostningerne 9 Patologi Intensiv Sengetid Anæstesi Røntgen Operation Laboratorie Pleje Kost og logi

10 Omkostningsdatabasen 10 Omkostninger Sygehusregnskaber Behandlingsydelser Patient Administrative Systemer Fordelingsregnskaber Pointsystemer Omkostningsdatabase DRG- og DAGS-gruppering Takstberegning

11 11

12 Kobling af aktivitet og omkostninger 12 CPR Amb. a Sengeafsnit b Amb. a Forambulant Ambulant 8. sep. Stationært 15. sep. besøg kontrolbesøg forløb 1. sep. 25. sep kr sengedage á kr = kr kr. 898

13 Kobling af aktivitet og omkostninger 13 Radiologisk afdeling CPR SKSkode Dato kr UXRD UXRE UXRC UXRC Forambulant besøg 1. sep. 8. sep. Stationært 15. sep. forløb Ambulant kontrolbesøg 25. sep kr sengedage á kr = kr. 898 kr

14 Kobling af aktivitet og omkostninger 14 Radiologisk afdeling CPR SKSkode Dato kr UXRD UXRE UXRC UXRC kr. 236 kr. 512 kr. 512 kr. Forambulant besøg 1. sep. 8. sep. Stationært 15. sep. forløb Ambulant kontrolbesøg 25. sep kr sengedage á kr = kr. 898 kr

15 Kobling af aktivitet og omkostninger 15 Radiologisk afdeling CPR SKSkode Dato kr UXRD UXRE UXRC UXRC Klinisk kemisk afd. CPR Labkode Dato kr AABB AKH KDH KLD DDP OOK Forambulant besøg 1. sep. 8. sep. Stationært 15. sep. forløb Ambulant kontrolbesøg 25. sep kr sengedage á kr = kr. 898 kr

16 Kobling af aktivitet og omkostninger 16 Radiologisk afdeling CPR SKSkode Dato kr UXRD UXRE UXRC UXRC Klinisk kemisk afd. CPR Labkode Dato kr AABB AKH KDH KLD DDP OOK Anæstesi Operation Andre afd. Patologi Klinisk Fysiologi og Nuklearmed. Fys- og Ergoterapi.. Forambulant besøg 1. sep. 8. sep. Stationært 15. sep. forløb Ambulant kontrolbesøg 25. sep. kr sengedage á kr = kr. 898 kr

17 KNDU39 KNDJ12 KNDH12 KNDG42 KNDK62 KNDE52 KNDJ93 KNDG12 KNDJ72 KNDM50 KNDK30 KNDE42 KNDF11 KNDM41 KNDL42 KNDM39 Kr. 17 DRG er bedre end sengedagspriser, men grundlæggende har det nogle af de samme problemer Kilde: P.E Hansen/Sundhedsstyrelsen

18 18 Så nu har vi DRG system med takster, nu er spørgsmålet hvad vi skal bruge dem til. DRG er styringsredskab - ikke styring Er blevet brugt til at fokus på aktivitet, og det er lykkedes Men på lang sigt kan høj aktivitet næppe alene være målet med sundhedsvæsenet. Hvis man vil bruge det på den enkelte afdeling, så skal der tages udgangspunkt i de lokale omkostninger.

19 19 Takststyring og produktivitetsudviklingen? Fra 2008 til 2009 steg produktiviteten med 4,2% Fra 2007 til 2008 faldt produktiviteten med 3,2% Fra 2006 til 2007 steg produktiviteten med 1,8% Fra 2005 til 2006 steg produktiviteten med 1,9% Fra 2004 til 2005 steg produktiviteten med 1,8% Fra 2003 til 2004 steg produktiviteten med 2,4% Kilde: Løbende offentliggørelse af produktiviteten. H:S, ARF, SST, FM, ISM Produktivitetsstigning 1,2 1,2 0,8 Kilde: Evaluering af takststyring på sygehusområdet, H:S, ARF, SST, FM, ISM Kilde: Sundhedspolitisk redegørelse ISM

20 20 Hvordan ser de økonomiske styringsredskaber for sygehuset/afdelingen Typisk 50% aktivitetsfinansiering /30-40% til afdelingen Krav om 2% produktivitetsvækst hvert år Reelt 2% meraktivitet uden ekstra betaling + ca. 1% meraktivitet der er betaling for. Implicit styring efter: Ventetid Servicemål Kvalitetsmål Forskningsaktivitet og uddannelsesaktiviteter mv. Overordnet (lægeligt) ansvar at få det hele til at balancere Hierarkiske sanktioner kan ikke adskilles fra økonomiske sanktioner

21 21 På den enkelte afdeling Løn Forbrugsvarer/tjenester DRG indtægt Om det fungere godt eller skidt, vil afhænge af om budgetter mv. i udgangspunktet er udarbejdet mhp. at være retvisende om marginal omkostningerne kan dækkes af DRG betalingen til afdelingen om afdelingen reelt kan handle i forhold til budgettet om afdelingen har en meningsfuld dialog men afsnittene om afdelingen har en meningsfuld dialog med direktionen om afdelingen reelt bliver holdt op på resultatet. Osv. Osv.

22 Budgetansvar i praksis 22 AFDELINGEN: Vi tog selv kontakt til direktionen om budgetoverskridelserne, der var ikke noget med at vi lod som ingenting. Vi fik også aftaler om regelmæssige møder. Vi (direktion og afdeling) blev enige om af der var en for lav normering på sekretærerne. Men der var ikke penge til det, og man fik af vide at man skulle finde det inden for egne rammer. INTERVIEWER: Hvad føler man når man får sådan et svar? AFDELINGEN: Man føler afmagt, og tænker ok - det kan vi jo ikke! INTERVIEWER: Siger I det til direktionen? AFDELINGEN: Ja, det gør vi! INTERVIEWER: Hvad siger de så? AFDELINGEN: De siger det er der ikke noget at gøre ved, vi kan ikke hjælpe jer med det? INTERVIEWER: I siger: det kan vi ikke, og direktionen siger: det kan vi ikke hjælpe jer med! Sådan kan man jo ikke afslutte et møde! AFDELINGEN: Det kommer an på hvem der er stærkes! Vi skal jo være loyale overfor ledelsen, og så går vi tilbage til afdelingen og ser om vi kan organisere det på en bedre måde, og det kunne vi så ikke. INTERVIEWER: Melder i så det tilbage til direktionen? AFDELINGEN: Der skete jo noget i den proces, direktøren fik et nyt arbejde, så gik det jo lidt i stå. INTERVIEWER: Jo, men i havde sagt at I ville gå hjem og se på det?

23 INTERVIEWER: Kan du forstå hvad jeg prøver at spørge til? AFDELINGEN: Ja, jeg er fuldstændig klar over hvad du spørger til! Det er dilemma, vi kunne godt have handlet, det kunne ske ved at lukke den elektive produktion INTERVIEWER: Ja, men det må I jo heller ikke. AFDELINGEN: Nej, derfor kørte vi også derud af, vi vidste godt vi brugte mere end vi havde. INTERVIEWER: I havde ikke budget til det? Det er jo i ikke rigtig holdbart? AFDELINGEN: Jo, men jeg prøver at forklarer at direktøren havde fået nyt job. INTERVIEWER: Jo, men jeres ledelsesansvar er jo det samme AFDELINGEN: Nej nej Du kan sige, at så burde vi have gået ned til de to tilbageværende, og sige at det her går ikke. Det gjorde vi ikke.. Jo jo det vi gjorde vi, vi gjorde opmærksom på det fra day one. Men det kom der ikke rigtig mere ud af. INTERVIEWER: Men hvad har direktionen gjort ud over at sige, det må i finde inden for eget budget? AFDELINGEN: Det er deres standardsvar! Og i de 3 måneder uden direktør sagde direktion ikke noget, for den var underdrejet af at finde en ny direktør. Efter den ny direktør er kommet, så er der kommet gang i sagerne. INTERVIEWER: Men sygehuset har jo ikke fået et nyt budget fordi der er kommet en ny direktør AFDELINGEN: Det er jeg med på, men dialogen er blevet taget op igen. Du skal huske på at vi også har det faglige ansvar AFDELINGEN: Nej, vi havde sagt i ville gå tilbage og se om vi kunne organisere det på en anden måde! INTERVIEWER: Men det kunne I jo ikke! AFDELINGEN: Nej det kunne vi ikke!

24 24 Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr. kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter 45% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kilde: Sundhedsstyrelsen Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.

25 25 Stigning i aktiviteten er uholdbar og langt over DØRS antagelser Flere forløbstakster Begrænsninger i væksten i antallet af ambulante besøg som bliver finansieret. Strammere og strammere økonomistyring Men de forventede knappe ressourcer, så større monitoreringskrav Man vil sikre sig værdi for pengene.

26 26 Opsummering om takststyring Et system der kan fordele midler på en mere begavet måde end den rene rammestyring Men et system der kræver aktiv styring Har en tendens til at give flere ydelser end sidste år, og større budgetpres Et system der kræver at man både har fokus på aktivitet og budget. Herunder også de lokale enhedsomkostninger Kræver særligt fokus på overordnet budgetkontrol Et styretøj der efterhånden virker godt, men som vi ikke helt ved hvad vi skal bruge til, efter aktivitets/ventelistefokus er ved at være væk