chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser. Disse hændelser anvendes her systematisk som styreredskab for kvalitetsudviklingen. 01.09.10 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor. Fra d. 01.09.11 kunne patienter og pårørende også ind rapporterer utilsigtede hændelser. Udvikling af indrapporteringer i Odsherreds kommune. 2010 0 indrapporteringer 2011 272 indrapporteringer 2012 755 indrapporteringer Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle og analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring. Dels af utilsigtede hændelser der sker indenfor sundhedsvæsnets sektor og dels af utilsigtede hændelser som sker i sektorovergange. Systemet skal understøtte den kvalitetsudvikling som finder sted i sundhedsvæsnet og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. (Retsinformation.dk VEJ nr 67 af 14/07/2010) Sundhedsloven kap 61 giver sundhedsvæsenet mulighed for at lære af utilsigtede hændelser uden risiko for sanktion som følge af en ind rapporteret hændelse. Det er således adskilt fra de sanktionerende systemer (Patientklagenævn og Sundhedsstyrelsens tilsynssystem). Loven fratager dog ikke det sundhedsfaglige personale for det faglige ansvar, de til enhver tid har i henhold til anden gældende lovgivning herunder blandt andet autorisationslovene. Patienters ret til at klage til Patientklagenævnet eller at søge erstatning i Patientforsikringen eksisterer uændret. Ved utilsigtet hændelse forstås en på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men som forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig indsats. (Retsinformation.dk BEK nr 925 af 14/07/2010) Den kommunale risikomanager Den kommunale sundhedssektor omfatter institutioner, som kommunen har driftsansvar overfor eller tilsynsforpligtelse overfor og som udøver sundhedsfaglige opgaver af autoriseret sundhedspersonale eller handler på delegation af sådanne. (Retsinformation.dk VEJ nr 67 af 14/07/10)
chvpe Side 2 06-06-2017 Odsherred kommune har valgt at organisere sig med en kommunal risikomanager i en flad organisering, med en kontakt person i hver organisatorisk enhed. Denne person vil som udgangspunkt være leder på laveste niveau. På sigt vil det være hensigtsmæssigt, der i hver enhed kan arbejdes med den lokale læring på baggrund af lokal statistik for uth. Derfor vil der på sigt blive uddannet decentrale sagsbehandlere i enhederne. Det giver dog først mening at benytte sig af en decentralsagsbehandler, hvis enheden har et stabilt højt ind rapporterings niveau. risikomanagerfunktionen: Implementering og fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. At analysere løbende rapporterede uth med henblik på at finde mønstre i de rapporterede hændelser. At udarbejde handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer alvorlige uth dybdegående. At gennemfører løbende analyse af kendte patientsikkerheds-problematikker. Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Det er meget forskelligt hvor langt man er nået med implementering i de forskellige afdelinger. Nogen ind rapporter, andre er slet ikke startet, nogen steder er det spredt på alle personer i afdelingen og andre steder igen er det hængt op på enkelt personer. Dog er første succes kriterium for kommunen samlet nået. At få antal indrapporteringer op. Næste succes kriterium er at implementer både den lokale læring, den generelle kommunale læring og den tværsektorielle læring. Vægten lå i 2012 på og motivering for: Implementering, fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. At analysere løbende rapporterede uth med henblik på at finde mønstre i de rapporterede hændelser. At udarbejde handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og lave hændelsesanalyserer alvorlige uth dybdegående. At arbejde med implementering af den lokale læring. Problemfeltet for den fremadrettede opgave med implementeringen af patientsikkerhedsordningen i Odsherred kommune: - At arbejde med systematisk kvalitets udvikling i praksis. Målet er overordnet at benytte kvalitetsudvikling som styreredskab for kompetenceudviklingen i de enkelte fag centre og benytte kvalitetsudvikling som løftestang for effektivisering og sikring af arbejdsgange.
chvpe Side 3 06-06-2017 Patientsikkerhedsordningen 2012 Aktiviteter i perioden. 01.01.12-31.12.12 Implementering og fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. Vægten har ligget på undervisning. - Undervisning af sygeplejestuderende - Undervisning i UTH i Pleje, hos de forebyggende sygeplejersker, i Lynghuset og for private bo-enheder - Undervisning på bosted Sirusparken: to dagsundervisning i patientsikkerhed og patientsikker medicin håndtering - Undervisning på Bo og støtte center Odsherred: en-dags undervisning i patientsikkerhed og medicin håndtering. - Undervisning i pleje i patientsikkerhed og dokumentation. Der har været opfølgning på LEAN på medicinhåndtering på arbejdsgange i hjemmesygeplejen og i pleje. Dette har ligget stille i ½ år pga arbejdes pres på hjemmesygeplejens teamleder nu afdelingsleder. Der har på det sociale område været tilbud om temaeftermiddag for Ledelse med systematisk kvalitetsudvikling i praksis, hvilket er afslået. Målet var overordnet at benytte kvalitetsudvikling som styreredskab for kompetenceudviklingen i de enkelte fag centre og benytte kvalitetsudvikling som løftestang for effektivisering af arbejdsgange. Formål med dagen: at kunne arbejde med patientsikkerhedsordningens metode for den systematiske kvalitetsudvikling i alle afdelinger/teams. Målet med dagen: var en praktisk håndtering af mål og rammer for kvalitetsudvikling, som hver afdeling vil skrive som sit mål i resultat aftale 2013. På baggrund af afdelingernes lokale målsætninger sætter hvert fag center sig sine mål for strategiplaner 2013.
chvpe Side 4 06-06-2017 Analyse og planlægning af handlingsplaner for løbende rapporterede patientsikkerheds problematikker. Der har været afviklet kerneårsagsanalyse på: Den gode rehabiliterings historie på trods. Pleje og observation af den kroniske sygepatient med udgangspunkt i en uth på apoplexia og diabetes. Eks på Proces: - Gennemlæsning af de to journaler, læse uddragende af journalerne og de indrapportede uth - Gennemgang vhj a analyseproces kerneårsagsanalyse Centrale emner for de to cases: UTH i CASE 1 diabetes Mangler biomedicinsk årsagsforklaring på svingende bs UTH icase 2 Apoplexia Mangler biomedicinsk årsagsforklaring på fald og de obs man gør sig efterfølgende Forkert insulin type - lægen bliver i orienteret pårørendes udsagn om medicinen står ureflekterede hen lægen glider af på opgaven Fortsat i SSA regi trods udmelding om noget andet alkohol - fordommen. Alle symptomer begrundes med alkohol Ægtefælle har ansvaret, hvor han ikke magter det. en nå ja holdning
chvpe Side 5 06-06-2017 Konklusion på analysen: kommunikation Vi kender patienten for godt, så vi forlader os på hukommelsen Vi tror vi kan huske data vedr. patienten Der kan være tvivl om vi har den rette information tl den rette tid. Patienten sløjer af- uden diagnose. Dette er ikke en sundhedsfaglig klinisk observation. At sløje af kan ikke accepteres uden diagnose. Man undre sig men andre kender situationen og så har man tillid til deres viden - ureflekteret. Der er ingen langsigtet planer Der bliver handlet på det akutte problem Ingen daglige observationer. Der mangler en del kliniske observationer Svært at danne sig overblik Ingen tydelig ansvarsfordeling opgaveen tages til sygepleje gruppen men der sker aldring oplæring og uddannelse Der er ikke systematisk konference af denne type patienter Der er borgermøder,plejemæssige sparringer alm sparring med sygeplejersken oplæringer af SSH Der er ingen oplærings systemer, systematikker eller kontrol af læringen Arbejdes miljø Tidspress - Man handler ureflekteret på det man bliver bedt om øget press - flere borgere sommerferie ferieafløsere - Det var primært fast personale som var i centret af situationen Procdure og retningslinjer Positiv kvalitet at være faglig stædig Vejledninger til hvornår går en patient tilbage til sygeplejersken Anbefalinger At skabe rum for at blive bedre til at lave kortsigtede og langsigtede planer Borgermøder, Sygeplejerske-SSAmøder Ansvarlig Teamleder PlejeMarianne Christiansen Oprette focus områder i journalen undervisning af resten af sygepleje gruppen og SSAerne i pleje Ansvarlig Afdelingsleder for hjemmesygeplejen Anette Rise Observation -Handling- dokumentation undervisning og anskaffelse af observationshjulet Ansvarlig Kvalitets og udviklingskonsulent Christine Vammen
chvpe Side 6 06-06-2017 Særlige indsatser 2012 Nødkald Nødkald er et hjælpemiddel som kan bevilges efter socialserviceloven, men i håndteringen af nødkaldet er sundhedsloven ofte i spil. Uth i forbindelse med nødkaldsprocessen kan gøre os klogere på, hvor vi kan blive bedre. Der er opfordret til indrapportering på nødkald. Hvad gjorde vi så: Nattevagten i pleje har fald som indsatsområde for indrapporteringer af uth til aggregeret årsags analyse primo 2013 Nødkald i Pleje er blevet udskiftet pr. d. 31.05.12 Plejecentre udskifter nødkaldssystem 2012 Ny retningslinje for håndtering af nødkald i Odsherred juni 2012 Implementering af retningslinjer for håndtering af nødkald i Odsherred august 2012 Analyse på alle uth vedr. nødkald juli-dec 2012 Magtanvendelse Magtanvendelse er ikke under sundhedsloven, men social service lovgivning. Dette betyder at magtanvendelsen i sig selv ikke er en uth, men der i plejen af den demente borger og/eller den voksne borger med fysiske og/eller psykiske udviklingsproblematikker kan være en sundhedsproblematik som vedr. sundhedsloven. Man benytter sig af et socialpædagogisk redskab, hvor der lægges noget sundhedsfagligt i. Derfor kan en udøvelse af magtanvendelse benyttes, som en indikator på at der kunne være uth i processen der har ført til magtanvendelsen. Hvad gjorde vi så: - Opfordre til indrapportering vedrørende magtanvendelser - At gøre magtanvendelsens administrative redskaber tilgængelige på intranettet. - Revidering af magtanvendelses lokale retningslinjer - Opfordrer det kommunale tilsyn af plejehjem til at fokusere på magtanvendelser. - Lave oplæg til en generel kommunal struktur for magtanvendelser på baggrund af eksisterende indrapporteringer 2011 og cases. Tværsektorielle infektioner Formandskabet i den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe har betydet at der er skabt en samarbejdes relation til SSI. Denne relation vil arbejde med muligheder for
chvpe Side 7 06-06-2017 indsamling af infektionshygiejniske data i en kommune. Dette vil betyde at man kan blive kolgere på type infektioner, årsager til infektioner og antibiotika forbrug. 23. maj 2012 Der blev nedsat en arbejdsgruppe, der har til hensigt at arbejde med, hvordan vi kan arbejde patientsikkert i de tværsektorielle overgange, således at vi forebygger infektioner og smittespredning. Arbejdsgruppen: Dan Brun Petersen læge risikomanager fra den regionale primærsektor, Carina Holst-Christensen sygeplejerske Risikomanager fra sygehusene i regionen og Christine Vammen sygeplejerske Risikomanager fra kommunerne i regionen Gruppen har arbejdet med: Projektbeskrivelse + status fra DPSD Definition og kontakter til andre udvalg og resourcepersoner Kontakt til SSI (Udarbejdning af assimileret HALT projekt med SSI og kommunerne Vordingborg, Næstved, Sorø, Guldborgsund og Odsherred) Læring og vidensdeling. Oprettelse af et tværsektorielt forum til udarbejdelse af fælles kommunale standarter i regionen. Læring Det ses som en stor udfordring at arbejde med analyse, læring og handleplaner for utilsigtede hændelser, da patientsikkerhed ikke ses som en integreret del af hverdagen i Odsherred kommune. Patientsikkerhed ses oftest som noget der bare er uden italesættelsen og at det sker af sig selv. Patientsikkerhed handler som ofte om struktureret arbejdsgange, som man f eks finder i LEAN og der vil typisk være et langt forarbejde for at komme til disse arbejdsgange. Der ses mange steder at der arbejdes med patientsikkerhed uden dog at man selv har betragtet det som sådan. For at man kan sige at der er på en afdeling sker arbejde med patientsikkerheds ordningen skal der være ind rapporteringer, der skal være analyse af disse, som dokumenteres i DPSD og indsendes til patientombuddet. Der har på plejecentrene været en markant stigning og interesse for arbejdet med patientsikkerhedsordningen. Dette arbejde har været centret omkring centersygeplejerskerne og deres arbejde. De har haft en del lokal læring i forhold til hændelsesanalyser for de enkelte utilsigtede hændelser og har arbejdet pro-aktivt i forhold til læring vedrørende infektionshygiejne, med test/konkurrence koordineret på alle plejecentre i uge 38. Centersygeplejerskerne bliver i 2013 decentrale sagsbehandlere i DPSD Monitorering Monitoreringen af arbejdet omfatter: Afsluttede sager. Fordelt på WHO hovedgrupper Oprettet sager. Fordelt på location Afsluttede sager. Fordelt på alvorlighed
chvpe Side 8 06-06-2017 Indrapporteringer kvartalsvis Rapporterne er opbygget, så den dels giver en status på antallet af utilsigtede hændelser og dels en status på hvordan disse hændelser er klassificeret i forhold til alvorlighedsgrad samt WHO-klassifikation (se nedenfor). Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været: Ingen skade Ingen skade Mild skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller pleje indsats. Moderat skade Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig skade Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation
chvpe Side 9 06-06-2017 13. Anden utilsigtet hændelse Afsluttede sager i Odsherred 2012 Fordelt på WHO hovedgrupper 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 3 18 1 7 38 51 436 214 1 5 3 1 Oprettede sager i Odsherred 2012 Fordelt på location
chvpe Side 10 06-06-2017 400 373 350 300 250 200 189 168 150 100 50 11 0 0 9 0 0 3 1 1 Afsluttede sager i Odsherred 2012 Fordelt på alvorlighed 600 549 500 400 300 200 100 0 119 51 2 3 Dødelig Alvolig moderat mild ingen skade Indrapporteringer i Odsherred 2012 Kvartalsvis
chvpe Side 11 06-06-2017 300 250 244 216 200 193 150 100 102 50 0 1 kvartal 2 kvartal 3 kvartal 4 kvartal I alt indrapporteringer 2012: 755 Patientsikkerhedsordningen 2013 Se intranettet Patientsikkerhed i Odsherred Samarbejdspartnere: - Den tværsektorielle patientsikkerhedsenhed. - Patient ombuddet - Dansk selskab for patientsikkerhed - Samarbejdes gruppe; Risikomanagere i region sjælland - MRSA enhed, klinisk mikrobiologisk afdeling sygehus syd - SSI