Hvad forventer du? - Et kvantitativt projekt om at forudse udfaldet af et interventionsforløb Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Bachelorprojekt 7. semester, modul 14 F11V D. 6. Juni 2014 Udarbejdet af: Rikke Nielsen Christina Bentsen Casper Sejr Madsen Caroline Moll Engesgaard Vejleder: Dorte Malene Karlsen Marino Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendt- gørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010.
Abstract Titel: Hvad forventer du? Et kvantitativt projekt om at forudse udfaldet af et interventionsforløb. Baggrund: 20,2 % af den voksne danske befolkning lever med kroniske smerter, lænde- rygsmerter udgør 52 %, og helbredsraten er 5-7% pr. år. Det er vurderet, at 70-80% af kroniske rygpatienter er diagnosticeret med uspecifikt lænderygbesvær. Patienter med en specifik diagnose, der er forsikret bedring, kommer sig hurtigere. Det viser sig, at positive forventninger har indflydelse på behandlingen af kroniske rygpatienter, i nogle tilfælde uafhængigt af den fysiske behandling. Dannelsen af forventninger sker på baggrund af self- efficacy, hvilket i sig selv, er en indikator for smerteadfærd. Det er derfor relevant at undersøge om patienters forventninger og self- efficacy kan forudse udfaldet af et interventionsforløb. Metode: Projektet er et kvantitativt follow- up studie, med 18 deltagere fra Skagen Gigt- og Rygcenter, som gennemgår et tre ugers interventionsforløb. Der er udregnet korrelationskoefficienter mellem baselines og slutmålinger. Baselines er Roland Morris Questionnaire (RMQ), Visuel Analog Skala (VAS), forventet- VAS og Generel Self- efficacy Scale. Slutmålinger er RMQ og VAS. Resultater: Projektet viser ingen statistisk signifikante korrelationskoefficienter. Der er fundet en korrelationskoefficient mellem forventninger til smerte og smerte målt på VAS på 0,42, en p- værdi på 0,078 og en forklaringskvotient på 18,2%. Konklusion: Det har ikke været muligt at forudse udfaldet af et interventionsforløb ved at måle på forventning til smerte og self- efficacy, dog ses en tendens til, at smerte kan forudses ud fra forventning til smerte. Forklaringskvotienten på 18,2% indikerer, at 18,2% af deltagernes udfald målt på smerte kan forklares ud fra deltagernes forventninger til smerte, hvilket berettiger forventningers plads i klinisk praksis. Nøgleord: Forventninger, self- efficacy, kronisk smerte og kroniske smertepatienter. 2
Abstract Title: What do you expect? - A quantitative project about prediction of an intervention process. Background: 20,2% of the adult Danish population lives with chronic pain, 52% of these consist of low back pain, and the recovery rate is 5-7% per year. It is estimated that 70-80% of chronic back pain patients are diagnosed with non- specific back pain. Patients with a specific diagnosis who are insured recovery recover faster. It appears that positive expectations have an impact on the treatment of chronic back pain patients, in some cases independently of the physical treatments. The formation of expectations is based on self- efficacy, which is a predictor of pain behavior. It is therefore important to examine whether patients' expectations and self- efficacy can predict the outcome of an intervention program. Method: The project is a quantitative follow- up study, with 18 participants from Skagen Gigt- og Rygcenter, undergoing a three- week intervention program. Correlation coefficients have been calculated between the baselines and final measurements. Baselines are: Roland Morris Questionnaire (RMQ), Visual Analog Scale (VAS), expected- VAS and General Self - efficacy Scale. Final measurements are: RMQ and VAS. Results: The project shows no statistically significant correlation coefficients. There has been a correlation coefficient between expectations of pain and pain measured on VAS of 0,42, a p- value of 0,078 and a coefficient of determination of 18,2%. Conclusion: It has not been possible to predict the outcome of an intervention process by measuring the expectation of pain and self- efficacy, however the project showed a tendency that pain can be predicted from the expectation of pain. The coefficient of determination of 18,2 % indicates that 18,2% of participants' outcomes in terms of pain can be explained by participants' expectations of pain, which justify the importance of expectations in clinical practice. Keywords: Expectations, self- efficacy, chronic pain and chronic pain patients. 3
Forord Projektet er udarbejdet af fire fysioterapeutstuderende i forbindelse med afslutningen af fysioterapeutuddannelsen på University College Nordjylland, foråret 2014. Projektet ønsker at undersøge, om det er muligt at forudse udfaldet af et tre ugers interventionsforløb ved Skagen Gigt- og Rygcenter, ved at måle på forventninger til smerte og self- efficacy. Fysioterapeut Anders Bundgaard Lind og fysioterapeut, Dip.MDT Brian Østergaard Sørensen har været inspirationskilder til dette projekt, som vi gerne vil rette en tak til. Dette har ledt til videre forbindelse og efterfølgende løbende samarbejde med centerleder ved Skagen Gigt- og Rygcenter, Markus Brasholt Sørensen. Vi vil gerne takke Markus Brasholt Sørensen og resten af terapeutteamet ved Skagen Gigt- og Rygcenter for interesse for dette projekt og ikke mindst indsamling af data til dette projekt. Herudover en tak til træningsgæster ved Skagen Gigt- og Rygcenter for deres medvirken. Vi vil gerne takke cand. Scient. Bibl. Thomas Kjær for hjælp med litteratursøgning, fysioterapeut/ph.d studerende Carsten Møller Mølgaard for hjælp med kvantitative beregninger, fysioterapeut Josephine Nielsen for gode råd og rettelser. Afslutningsvis en stor tak til vores vejleder fysioterapeut Dorte Malene Karlsen Marino for et godt og lærerigt samarbejde gennem udarbejdelsen af dette projekt. Rikke Nielsen Christina Bentsen Casper Sejr Madsen Caroline Moll Engesgaard 4
Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Abstract... 3 Forord... 4 1. Baggrund og formål... 6 1.2 Problemstilling... 8 1.3 Problemformulering... 8 2. Teori... 9 2.1. Litteratursøgning... 9 2.1.1 Kritisk Læsning... 10 2.2 Kronisk smerte... 10 2.3 Self- efficacy... 11 2.4 Forventninger... 13 3. Metode... 14 3.1 Location... 14 3.2 Design/dataindsamling... 15 3.2.1 Blinding... 16 3.3 Måleredskaber... 17 3.3.1. Visuel analog skala (VAS)... 17 3.3.2 Roland Morris Questionnaire Patrick (RMQ)... 17 3.3.3 Generel Self- efficacy Scale (GSES)... 17 3.4 Deltagere... 18 3.5 Dataanalyse... 19 3.6 Etiske overvejelser... 21 4. Resultater... 22 5. Diskussion... 29 5.1 Diskussion af resultater... 29 5.2 Diskussion af metoden... 33 5.2.1 Optimering af metode... 37 6. Konklusion... 39 7. Perspektivering... 40 8. Ansvarsfordeling... 41 9. References... 42 Opgavens omfang: 57.418 tegn med mellemrum. 5
1. Baggrund og formål Projektet omhandler, hvorvidt det er muligt at forudse udfaldet af et interventionsforløb ud fra forventninger og self- efficacy. I følgende afsnit vil baggrunden for valg af emne blive beskrevet. Afsnittet indeholder belysende afsnit om kroniske smerter, forventninger og self- efficacy, som vil lede til projektets problemstilling og derefter problemformulering. En stor del af Danmarks befolkning lider af kroniske smerter(1). Ifølge en dansk epidemiologisk undersøgelse fra 2008 lever 20,2% af den voksne danske befolkning med kroniske smerter. Den danske epidemiologiske undersøgelse fra 2008 definerer kroniske smerter som vedvarende smerter i seks måneder eller over(1). Interventionsforløbene for kroniske smertepatienter er varierende og tidshorisonten er individuel, men strækker sig ofte ud over de seks måneder, og helbredsraten er 5-7% pr. år. Patienter med kroniske smerter er en gruppe, som ender i langvarige forløb med minimale chancer for helbredelse. Det er derfor relevant at undersøge, hvordan interventionen for kroniske smertepatienter kan optimeres(2). Ifølge en dansk epidemiologisk undersøgelse fra 2003 har størstedelen af kroniske smertepatienter smerter i ryggen. Samme undersøgelse viser, at lænderyg og rygsmerter udgør 52% af kroniske smertepatienter(3). Ifølge Folkesundhedsrapporten 2013, lider 13,3% af Danmarks befolkning af diskusprolaps eller andre rygsygdomme(4). Rygsygdomme og rygsmerter kostede samlet den offentlige kasse 16,8 mia.kr. i 2005(5) Kroniske rygpatienter er en udefinerbar patientgruppe, hvor mange ikke er færdigudredt. En MTV rapport fra 1999(6) vurderer at 70-80%, selv efter en grundig undersøgelse, er diagnosticeret med uspecifikt lænderygbesvær. Et studie viser, at patienter der har ikke- målbare symptomer på sygdom i lægepraksis, kommer sig hurtigere, hvis de får stillet en specifik diagnose og bliver forsikret om bedring(7). Kroniske rygpatienter er svære at diagnosticere og dermed svære at behandle, da den optimale intervention ikke kendes pga. manglende diagnose. Det er en udfordring for sundhedsvæsnet at tage hånd om denne patientgruppe(1). Jf. den danske kvalitetsmodel er visionen bag modellen at kvalitetssikre og optimere sygdomsforløb i den danske sundhedssektor. Kroniske rygpatienters forløb er på grund af manglende diagnose 6
svære at optimere kontra en brækket hofte. Der er opstillet klare retningslinjer for patienter med en brækket hofte, da de er nemme at diagnosticere og sammenligne(8). Vanskelighederne omkring patienter uden specifik diagnose afspejles i, at 35,3% af kroniske smertepatienter ikke er tilfredse med behandlingstilbuddene(1). Det viser sig, at patienters tidligere erfaringer med behandlingstilbud har betydning for tankerne om følgerne af deres rygsmerter(9). Patienter der er kommet sig efter rygsmerter, gør sig bedre tanker om følgerne af deres rygsmerter, og har dermed bedre forventninger til et kommende behandlingsforløb(9). Forventninger dannes på baggrund af tidligere erfaringer, viden om andres erfaringer, påvirkning fra andre og individets aktuelle psykologiske tilstand(10). Et studie har vist, at der ved indgivelse af placebo analgetica opnås større smertestillende effekt, hvis der påføres en positiv forventning(11). En metaanalyse om akupunkturbehandling på kroniske smertepatienter viser, at der er signifikant sammenhæng mellem positive forventninger og større udbytte af interventionen(12). Positive forventninger må derfor antages at være en essentiel del af opstarten af en fysioterapeutisk intervention. Katastrofetænkning og fear avoidance er udtryk for negative forventninger til smerte, og er begreber indenfor smerteadfærd. Katastrofetænkning defineres som tendensen til at fokusere på smerte og negativt vurdere ens evne til at håndtere smerte(13). Fear avoidance defineres som en irrationel frygt for, at fysisk aktivitet vil føre til smerte eller lede til fornyet skade(14). Fear avoidance er prædiktiv for smerteoplevelse og smertetolerance. Fear avoidance øger smerteintensiteten og nedsætter smertetolerancen(14). Et studie omhandlende akupunktur og massage til kroniske rygpatienter indikerer, at patienters forventninger har indflydelse på det kliniske udfald af en fysisk behandling, uafhængig af den fysiske behandling(15). På baggrund af ovenstående artikler er patienters forventninger en meget vigtigt del af en intervention. Det kan derfor tænkes, at afdækning af patienters forventninger er en essentiel del af opstarten på et fysioterapeutisk interventionsforløb, hvilket vil undersøges i dette projekt. 7
Et andet begreb som i litteraturen kædes sammen med smerteadfærd, er self- efficacy. Self- efficacy er defineret som individets egen vurdering af og tro på sin evne til at udføre en bestemt handling(16). Et studie viser, at smerte- self- efficacy er en indikator for smerteadfærd, og der ses en tendens til, at lav self- efficacy fører til øget smerteadfærd hos en heterogen gruppe af kroniske smerte patienter(16). Self- efficacy er et centralt begreb i flere adfærdsmodeller, og har betydning for ændring af en given adfærd. Adfærdsændring er et vigtigt element i fysioterapien, da en fysioterapeutisk intervention ofte involverer en ændring af adfærd, for at bryde ud af uhensigtsmæssige mønstre og vaner. Self- efficacy og forventninger kædes i litteraturen ofte sammen. Dannelsen af forventninger sker på baggrund af den enkeltes self- efficacy, og de to begreber har dermed indflydelse på hinanden, idet lav self- efficacy vil føre til lave forventninger og høj self- efficacy vil føre til høje forventninger(10). 1.2 Problemstilling Kroniske rygpatienter er en stor gruppe, som er svære at diagnosticere og behandle. De ender ofte i langvarige forløb med minimal chance for helbredelse, og bliver en stor økonomisk byrde for det danske samfund. Patienters forventninger og tilgang til et interventionsforløb har vist sig at have afgørende betydning for udbyttet af forløbet. Det vil derfor være relevant at undersøge, om patienters indledningsvise self- efficacy og forventninger har så stor betydning, at de har indflydelse på interventionsforløbet, og at udfaldet derved kan forudses på den første dag. 1.3 Problemformulering Er det muligt at forudse udfaldet, målt på Visuel Analog Skala og Roland Morris Questionnaire Patrick, af et tre ugers interventionsforløb ved Skagen Gigt- og Rygcenter, ved at måle på forventning til smerte på Visuel Analog Skala og self- efficacy på Generel Self- efficacy Scale? 8
2. Teori I følgende afsnit uddybes litteratursøgning og centrale begreber fra baggrunden i form af kronisk smerte, self- efficacy og forventninger. Formålet er at klarlægge den teoretiske baggrund, som danner rammerne for dette projekt. 2.1. Litteratursøgning For at få et overblik over emnet, blev der søgt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Der blev søgt specifikt for at finde epidemiologisk data og MTV- rapporter vedrørende kroniske smerter og rygsmerter. Dette gav tre MTV- rapporter, som er relevante for dette projekt. Disse rapporter ledte videre til to epidemiologiske undersøgelser via kaskadesøgning. For at finde de nyeste undersøgelser om folkesundhed blev der søgt på Statens Institut for Folkesundhed, hvilket gav Danskernes Sundhed Den Nationale Sundhedsprofil 2013 og De Samfundsmæssige Omkostninger ved Rygsygdomme og Rygsmerter i Danmark 2011. En ustruktureret søgning på reviews i PubMed og The Cochrane Library, med ordene self- efficacy, expectations, chronic pain og placebo blev udført, for at få en mere dybdegående viden om emnet. Reviews giver overblik over et emne, og ifølge Oxford- modellen ligger systematiske reviews øverst i evidenshierarkiet, styrke 1a (17). Strategien var at lave en kaskadesøgning i systematiske reviews, for at få inspiration til en mere struktureret søgning. Herudover blev der foretaget forfattersøgning på Lene Vase og Albert Bandura, fordi de hhv. har forsket i forventninger og lavet teori om forventninger. Strukturerede søgninger i PubMed, Cinahl, The Cochrane Library og AMED blev foretaget. Der blev søgt vha. Dokumenteret Systematisk Informationssøgnings (se bilag 1). Søgespørgsmålene var: 1. Hvilken evidens findes der for, at forventninger påvirker udfaldet af en behandling ved kroniske smertepatienter? 2. Hvilken evidens er der for, at self- efficacy påvirker udfaldet af en behandling ved kroniske smertepatienter? 9
Ud fra søgespørgsmålene blev følgende stikord valgt; behandling, forventninger, self- effiacy og kronisk smerte. Ved at lave en samlet søgning på stikordene, resulterede det i følgende: Figur 1: Antal af fundne artikler i søgedatabaser Database Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 PubMed 25 14 Cinahl 179 4 The Cochrane Library 10 92 AMED 16 24 Udvælgelsen af relevante artikler til dette projekt skete på baggrund af abstracts og selektion heraf. 2.1.1 Kritisk Læsning De udvalgte artikler efter læsning af abstract blev vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens checklister til litteraturvurdering (17) (se bilag 2). Relevansen af en artikel holdes op mod artiklens styrke, og vurderes ud fra disse to kriterier, om den er egnet til dette projekt Ud fra ovenstående kriterier er der i dette projekt medtaget 15 artikler. 2.2 Kronisk smerte The International Association for the Study of Pain udarbejdede i 1979 en definition af smerte, som lyder: Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damages (2). Denne definition ligger op til en forståelse af smerte, som indeholder fysiologiske aspekter i forbindelse med vævsskade og emotionelle aspekter. Smerte er en subjektiv oplevelse, som objektivt ikke kan måles og dermed ikke kan deles med andre(2). Kroniske smerter defineres som smerter, der varer ud over normal ophelingstid efter sygdom eller skade(18). Dette er ikke en særlig specifik definition, da det kan være svært at definere normal ophelingstid, hvis man ikke kender smertens patogenese. For eksempel er helingstiden for en simpel fraktur kendt, mens den hos kroniske 10
rygpatienter ikke er kendt, da smertens patogenese, i langt de fleste tilfælde, er ukendt. De største studier foretaget i Danmark omhandlende kroniske smerter definerer kroniske smerter, som vedvarende smerter i seks måneder eller mere(1)(3). Dette er den definition som benyttes i dette projekt. Smerte opdeles i akut og kronisk smerte. Akut smerte er hjernens fortolkning af nervesignaler, som varsler truende vævsskade, og er essentielt for menneskets overlevelse. Smerteoplevelse lagres i hukommelsen så fremtidige smerterelaterede handlinger undgås. Nogle akutte smerter udvikler sig til kroniske smerter(18). For eksempel starter en diskusprolaps som en akut smerte, som efterfølgende kan udvikle sig til kronisk smerte, hvis ophelingstiden varer mere end seks måneder. Det er endnu uvist, hvorfor nogle akutte smerter udvikler sig til kroniske smerter. Meget tyder på, at intensiteten og varigheden af smerten i den akutte fase har betydning for, om de udvikler sig til kronisk smerte(19). Har de oprindelige akutte smerter været meget voldsomme, har de været tilstede meget længe uden tilstrækkelig lindrende behandling, eller har smerterne været forbundet med svære psykiske belastninger eller stærk angst, må man formode, at de sætter sig mere varige spor i nervesystemet, der kan bane vejen for fortsatte, kroniske smerter (19). Dertil har den sociale status også en betydning for udvikling af kronisk smerte. Prævalensen for kronisk smerte hos personer med en uddannelse på mindre end 10 år er 29%, sammenlignet med 14% hos personer med en uddannelse på 13 år eller mere(3). Folkesundhedsrapporten 2013 viser, at personer med kort uddannelse har betydelig større forekomst af langvarig sygdom og er mere generet af smerter i livet generelt(4). 2.3 Self- efficacy Self- efficacy defineres som: Individets egen vurdering af og tro på sin evne til at udføre en bestemt handling (20). Den canadiske psykolog Albert Bandura opfandt begrebet self- efficacy, som en del af hans Social Cognitive Theory. Social Cognitive Theory er en adfærdsteori, som udspringer af Health Belief Model og Theory of Planned behavior. Social Cognitive Theory forsøger at forklare de faktorer, der er afgørende for at kunne ændre en adfærd. Disse er personlige faktorer og miljømæssige påvirkninger. Faktorerne påvirker gensidigt hinanden og 11
afspejler en given adfærd (se figur 2). Self- efficacy hører ind under personlige faktorer. Ifølge Bandura påvirkes self- efficacy af fire elementer: Egne erfaringer Observerede erfaringer Sproglig overtalelse Oplevede følelser (20) Målgruppen ved Skagen Gigt- og Rygcenter kommer med egne, både gode og dårlige, erfaringer, som de har med sig fra eksempelvis tidligere behandlingstilbud og livet generelt. Hvis patienterne giver udtryk for, at de har kendskab til en bekendt med god effekt af en pågældende behandling, tolkes dette som observerede erfaringer. Den praktiserende læge og fysioterapeutens forsikring om, at tilbuddet vil være godt for en, er et eksempel på en sproglig overtalelse. Oplevede følelser er den psykologiske tilstand, som kan påvirkes af fx dødsfald i familien, skilsmisse eller depression. Kroniske smertepatienter har øget risiko for depression og de oplevede følelser er derfor af overvejende betydning for self- efficacy hos kroniske smertepatienter(18). På baggrund af ovenstående har graden af self- efficacy en indflydelse på det forventede resultat. Figur 2: Social Cognitive Theory Kognitive eller personlige faktorer Determinanter for menneskelig adfærd Miljø- faktorer Adfærds- faktorer 12
2.4 Forventninger Ifølge den danske ordbog defineres udsagnsordet at forvente som følgende: Regne med at noget med en vis sandsynlighed vil ske eller forløbe på en bestemt måde i fremtiden. (21) Bandura skelner mellem to typer af forventninger(10): Outcome expectations: Troen på, at visse handlinger vil føre til et bestemt resultat. Self- efficacy expectation: Troen på, at den enkelte med succes kan udføre handlingerne der er nødvendig for at opnå et bestemt resultat(10). Et eksempel på outcome expectations kunne være; troen på, at et ophold ved Skagen Gigt- og Rygcenter vil nedsætte smerter. Et eksempel på self- efficacy expectations kunne være; troen på egne evner til at gennemføre et ophold ved Skagen Gigt- og Rygcenter og opnå smertenedsættelse. På baggrund af ovenstående defineres forventninger i dette projekt som følgende: De tanker som patienten gør sig vedrørende effekten af behandlingen og patientens tanker om egne evner til at håndtere lidelse og behandling. Forventninger dannes på baggrund af individets tidligere erfaringer, viden om andres erfaringer, påvirkning fra andre og individets aktuelle psykologiske tilstand(10). Forventninger gøres ofte op i positive og negative, men det kan være svært at inddele dem så groft, da det er en subjektiv vurdering. På trods af dette findes der i litteraturen begreber, som katastrofetænkning og fear avoidance, som udtrykker negative forventninger. Negative forventninger er, når de tanker patienten gør sig om effekten af behandlingen og egne evner til at håndtere lidelse og behandling, bliver af uhensigtsmæssig karakter(13). Kroniske smertepatienter der har negative fremtidsforventninger, får mindst ud af deres behandling. For kroniske smertepatienter fylder smerte meget i hverdagen og det er derfor naturligt, at deres forventninger påvirkes af smerten, og smerten påvirkes af deres forventninger. (19) 13
3. Metode Følgende afsnit omhandler projektets metode, herunder: Location, design/dataindsamling, måleredskaber, deltagere, dataanalyse og etiske overvejelser. Formålet med afsnittet er at klargøre projektets metodevalg og baggrunden herfor. 3.1 Location Projektet er foretaget på Skagen Gigt- og Rygcenter (SGR)(22). SGR er en del af det frie sygehusvalg, hvilket betyder, at patienter kan henvises hertil af egen læge, speciallæge eller sygehuslæge. Målgruppen er færdigudredte og færdigbehandlede patienter med såvel inflammatoriske som non- inflammatoriske ryg- og gigtsygdomme. SGR tilbyder et tre ugers genoptrænings- og rehabiliteringsophold, hvor træningsgæsterne bor på stedet. Der er fokus på en tværfaglig indsats, og centret bemandes af medicinsk sygehuslæge, reumatologisk konsulent, fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker samt socialrådgiver. Formålet er, at træningsgæsterne kommer til at fungere bedre i hverdagen og kan leve bedre med smerterne, samt give flere muligheder for aktivitet og bevægelse. SGR tilbyder: Træning i stabilitet, styrke, udholdenhed og bevægelighed Bassintræning Fysisk aktivitet udendørs og indendørs Træning i daglige færdigheder Kostvejledning Vejledning i sundhedsfremme og sygdomsforståelse Socialmedicinsk rådgivning Rådgivning om hjælpemidler Interventionsforløbene er individuelle og tilpasses den enkelte træningsgæsts behov. Træningen tager udgangspunkt i træningsgæstens egne ressourcer og muligheder fremfor begrænsninger(22). 14
3.2 Design/dataindsamling Metoden er kvantitativ og designet er et follow- up studie. I projektet ønskes at undersøge, om det er muligt at forudse udfaldet af et interventionsforløb ved at måle på deltagernes forventning til smerte og self- efficacy. Dette gøres ved at udregne korrelationskoefficienter mellem de tilføjede måleredskaber og baselines ved SGR. Nedenstående beskriver projektets dataindsamling, og der er hertil udarbejdet en protokol, der kan ses i bilag 3. Baselines er Roland Morris Questionnarie - Patrick (RMQ) og VAS, som måles den første og sidste dag. RMQ udleveres i den enkelte træningsgæsts mappe, som ligger på værelset når de ankommer og udfyldes individuelt. Dette gøres den første og den sidste dag. Deltagerne får i forbindelse med en startsamtale og en slutsamtale med fysioterapeut udleveret et ark, hvor der er indtegnet en ti centimeters streg. Enderne er angivet med ingen smerte og værst tænkelige smerte. Over skalaen står der; angiv på nedenstående linje din gennemsnitlige smerte inden for det seneste døgn. Terapeuterne skal i første omgang undlade at sige andet, end teksten over skemaet. Hvis dette ikke er fyldestgørende, må der gerne svares på evt. opklarende spørgsmål. Forventninger til smerte måles på en VAS. I forbindelse med startsamtalen skal deltagerne angive den forventede smerte efter et tre ugers interventionsforløb på et udleveret ark, hvor der er indtegnet en ti centimeters VAS skala. Enderne er angivet med ingen smerte og værst tænkelige smerte. Over skalaen står der; angiv på nedenstående linje din forventede smerte ved endt forløb om tre uger (se bilag 4). Terapeuterne skal i første omgang undlade at sige andet, end teksten over skemaet. Hvis dette ikke er fyldestgørende, må der gerne svares på evt. opklarende spørgsmål. For at sikre, at den forventede VAS er forståelig for træningsgæsterne, blev der i perioden fra d. 10.02.2014-14.02.2014 udført et pilotstudie på SGR med fokus på forståelsen af den forventede VAS (F- VAS). Der var fra terapeuter og træningsgæster positive tilbagemeldinger vedr. forståeligheden af den F- VAS. 15
Terapeuten instrueres i at informere deltageren om, at det er forventninger og ikke forhåbninger, der skal angives. Endvidere skal terapeuten sikre sig, at det er deltagerens ærlige og realistiske svar på den forventede smerte. Hvornår i samtalen VAS og F- VAS præsenteres for deltageren, er op til den enkelte terapeut. Når deltagerne angiver F- VAS, må de gerne se, hvad de angav som den nuværende VAS. For at se om der er en sammenhæng mellem self- efficacy, forventninger og udfald af et interventionsforløb benyttes General Self- efficacy Scale (GSES). I forbindelse med startsamtalen udleveres GSES, som udfyldes under observation. Figur 3: Oversigt over indsamling af data Første dag: StartVAS StartRMQ 3 uger Sidste dag: SlutVAS SlutRMQ Tilføjet baseline ForventetVAS GSES 3.2.1 Blinding Terapeuter og patienter ved SGR er i dette projekt ikke blinded, da terapeuterne har stået for dataindsamlingen og patienterne har skulle udfylde en samtykkeerklæring. Dataanalysen er foretaget af blindede personer, der er uden relation til SGR. 16
3.3 Måleredskaber Følgende afsnit giver et overblik over projektets valgte målemetoders historik, formål, anvendelse samt validitet og reliabilitet. 3.3.1. Visuel analog skala (VAS) VAS blev første gang publiceret i 1921 og er formentlig det mest anvendte måleredskab til vurdering af smerte i forskningssammenhæng. Smerteopfattelse er subjektiv, men ved VAS forsøges der at objektivisere det subjektive, så smerter kan sammenlignes. VAS er en streg, der ofte er 100 mm lang, hvor enderne er angivet med ingen smerte og værst tænkelige smerte (se bilag 5). Til vurdering af smertens intensitet er VAS vurderet reliabel og valid. En forudsætning for dette er, at det er de samme spørgsmål der stilles, disse spørgsmål skal være klare og forståelige. Ved brug af VAS til personer over 65 år bør man have deres kognitive niveau med i sine overvejelser, da reliabiliteten er vurderet til at være dårlig hos patienter med nedsat kognitivt niveau(23). 3.3.2 Roland Morris Questionnaire Patrick (RMQ) RMQ blev i 1983 udviklet til patienter med Low Back Pain (LBP) ud fra Sickness Impact Profile af Roland og Morris. RMQ Patrick er en senere version af denne og oversat til dansk i 2003. Spørgeskemaet måler på funktionsniveauet hos voksne med LBP. Det består af 23 spørgsmål, der besvares med ja eller nej (se bilag 6). Hvert spørgsmål der besvares med ja, giver 1 point, mens nej og ingen svar giver 0 point. Skalaen er ordinal og går fra 0 til 23, hvor 0 point er ingen funktionsnedsættelse og 23 point er svær funktionsnedsættelse. RMQ er vurderet til at være reliabel og valid til at måle funktionsnedsættelse hos patienter med kroniske LBP. Dog kan validiteten være usikker, hvis scoren ligger i skalaens yderpunkter(24). 3.3.3 Generel Self- efficacy Scale (GSES) GSES blev udviklet i Tyskland i 1981 af Matthias Jerusalem og Ralf Schwarzer og blev i samarbejde med Eva Gemzøe Mikkelsen oversat til dansk i 1999. Den er i alt oversat til 31 sprog. GSES måler niveauet af self- efficacy ud fra Banduras teori om self- efficacy. Spørgeskemaet består af ti spørgsmål, med fire svarmuligheder, som giver point 1-4, som resulterer i en samlet score, hvor 40 er maksimumscore og 10 er minimumscore (se bilag 7). Scoren 40 er et udtryk for høj self- efficacy, mens scoren 10 er et udtryk for lav self- efficacy. Reliabiliteten og validiteten er vurderet til at være god(25). 17
3.4 Deltagere Inklusionskriterier: Træningsgæster ved SGR Eksklusionskriterier: Gengangere, da de kun skal være der i to uger og kender til interventionen. Kognitivt udfordrede personer ud fra en terapeutisk vurdering, da alle målemetoder i dette projekt er skriftlige og stiller krav til deltagerne. Personer med rheumatoid artrit, da deres smerter kommer med store udsving og i perioder. I perioden d. 09.03.2014-10.04.2014 var der 25 træningsgæster ved SGR. Ud fra eksklusionskriterierne blev 7 træningsgæster ekskluderet fra projektet. Figur 4: Oversigt over deltagere Ekskluderede 7 deltagere 25 deltagere 18 deltagere 4 mænd 14 kvinder Deltagerne i projektet er 18 træningsgæster ved SGR, de er fordelt over fem uger på tre hold. Deltagerne består af 14 kvinder og fire mænd i alderen 20 til 81 år. Tre deltagere i projektet er over 65 år, og bliver alle vurderet kognitivt relevante af terapeuterne til at deltage i projektet. Blandt deltagerne optræder 13 forskellige diagnoser relateret til ryggen, og komorbiditeten er stor. Ud af de 18 deltagere har 13 diagnosen; anden thorakal eller lumbal diskusdegeneration (DM513). 18
Figur 5: Oversigt over deltagernes køn, alder og diagnose Karakteristika Træningsgæster ved SGR (n=18) Mænd Kvinder Alder (år) middel ± SD Hyppigst forekommende diagnoser: Anden thorkal eller lumbal diskusdegeneration (DM513) Forstyrrelser i muskler/knogler efter kirurgi/medicinsk indgreb UNS (DM969) Osteoporose UNS (DM819) Anden form for cervikal diskusdegenerition (DM503) 4 14 50,67 ± 15,05 13 5 3 3 3.5 Dataanalyse I dette projekt betegnes VAS som en intervalskala, hvor der angives middelværdi og standarddeviation. GSES og RMQ bruges som ordinalskala, hvor der angives median samt max. og min. værdier. Hvis data fra ordinalskala vurderes som normalfordelt, bruges middelværdi og standarddeviation, da median og middelværdi i normalfordelt data vil være ens(26). Der udregnes korrelationskoefficient mellem F- VAS og slut- VAS, for at se om der er en sammenhæng mellem den forventede smerte og hvilken smerte deltagerne ender ud med på slut- VAS. F- VAS og slut- VAS kan alene ikke holdes op mod andre måleskalaer, og derfor udregnes de som en score. Slut- VAS og start- VAS trækkes fra hinanden for at se, hvilken forbedring deltagerne har på VAS målt i mm, den kaldes outcome- score (OS). Start- VAS og F- VAS trækkes fra hinanden for at se, hvilken ændring målt i mm deltagerne forventer efter de tre ugers 19
interventionsforløb ved SGR, denne kaldes forventnings- score (FS). OS og FS sammenholdes for at se, om der er en korrelation mellem disse. FS sammenholdes med GSES for at se, om der er korrelation mellem disse, som teorien angiver(10). OS sammenholdes ligeledes med GSES, for at se om der er korrelation mellem disse. Slut- RMQ og start- RMQ trækkes fra hinanden, hvilken kaldes RMQ- score, og sammenholdes med FS og GSES, for at se om der er en korrelation. OS og RMQ- score sammenholdes for at se om der er en korrelation. Figur 6: Oversigt over sammenholdt data Sammenholdt data Start- VAS slut- VAS = outcome- score (OS) Start- RMQ slut- RMQ = RMQ- score Start- VAS F- VAS = forventningsscore (FS) I statistik programmet SPSS (version22) udregnes normalfordeling ved hjælp af QQ- plots, for at vurdere om data er egnet til parametrisk statistik. I SPSS regnes også p- værdier for korrelationer. Korrelationskoefficienter udregnes ved Spearmans- og Pearsons test i SPSS. Spearmans test bruges til at udregne korrelationer mellem non- parametriske data, mens Pearsons test bruges til at udregne korrelationer mellem parametriske data(27). I dette projekt sættes signifikansniveauet til 5%, dvs. p- værdier under eller lig med 0,05 betragtes som statistisk signifikant. Til at udregne statistisk signifikans mellem to grupper bruges uparret t- test i Microsoft Excel af typen stikprøve med forskellig varians. Deltagerne er en heterogengruppe, og nogle grupper kan sløre resultatet, det er derfor relevant at inddele deltagerne i subgrupper. For at se om der er forskel mellem mænd og kvinder inddeles de efter køn. Som tidligere nævnt, er VAS ikke vurderet reliabel til folk over 65 år og derfor inddeles de i to grupper: Over 65 år og under 65 år. Eftersom 13 af deltagerne har diagnosen DM513, inddeles disse i en gruppe. De deltagere der har forventet en forbedring i VAS inddeles 20
også i en gruppe. Hvis den samme deltager sætter start- VAS og F- VAS inden for 5 mm, vurderes det som den samme score, og kommer i gruppen med lave forventninger. GSES- scoren inddeles i grupper, hvor det forsøges at illustrere høj eller lav self- efficacy, hvilket gøres ud fra medianen. Subgruppeinddelingen gør, at der er få deltagere i nogle grupper, og det er derfor ikke relevant at udregne korrelationen. Subgrupperne præsenteres i stedet ud fra middelværdi, standarddeviation og p- værdi. Middelværdi og standarddeviation er udregnet i excel, mens p- værdi er udregnet ved hjælp af non- parametrisk t- test i SPSS. Under udregningen af t- test er der ikke taget højde for massesignifikans. Figur 7: Oversigt over subgruppeinddeling Subgrupper Køn Mænd Kvinder Alder > 65 år < 65 år Diagnose + DM513 - DM513 FS < - 5 mm på FS > - 5 mm på FS GSES < median > median 3.6 Etiske overvejelser Da der ikke ændres på selve interventionen ved SGR, men blot tilføjes to yderligere måleredskaber, er den etisk komite ikke kontaktet. Vi har tilføjet to måleredskaber, som til daglig, ikke er en del af den faste procedure ved SGR. På baggrund af University College Nordjyllands (28) juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter, har vi udarbejdet information om deltagelse i projekt og samtykkeerklæring i forbindelse med projekt, som er underskrevet af de enkelte træningsgæster, og modtaget sammen data (se bilag 8). 21
4. Resultater I dette projekt ønskes det at undersøge korrelationer mellem forventning til smerte, self- efficacy og baselines i form af VAS og RMQ. Projektet fandt ingen statistisk signifikante korrelationskoefficienter, dog sås en tendens til at forventning til smerte målt på VAS korrelerer med udfaldet af interventionen målt på VAS. Figur 8: Oversigt over data på samtlige deltagere. Middelværdi, standarddeviation (SD), median og max/min over data er vist nederst i tabellen. Diagnosekoderne står nærmere beskrevet i bilag 9. ID Køn Alder Diagnosekoder Start- VAS Slut- VAS Start- RMQ Slut- RMQ GSES F- VAS 1 m 56 DM513,DM503 40 30 12 11 36 15 2 k 61 DM513,DM503 54 18 * * 33 16 3 k 42 DM545 74 78 14 16 29 51 4 k 20 DM512E,DM513 85 75 21 20 18 32 5 k 69 DM819,DM503,DM513 28 24 13 9 26 48 6 m 32 DM469 25 2 15 7 27 8 7 k 49 DM513,DT849,DI694, 89 65 12 13 24 31 DN300,DI109 8 m 44 DM543,DM969 88 16 14 10 34 6 9 k 74 DM513,DM969,DM819, 51 51 14 10 35 48 DM159,DI509, DI109 10 k 39 DM513,DM419 57 44 15 12 22 23 11 k 58 DM513,DI109 49 24 18 13 38 30 12 k 60 DM513,DM255,DT932 70 25 17 15 26 44 13 k 47 DM179,DT849,DM513 31 66 * * 29 9 14 k 81 DM480,DM159,DM819, 33 1 11 16 27 11 DM969 15 k 49 DM545,DM969 14 8 7 4 30 14 16 m 40 DM513,DM544 79 27 20 17 21 79 17 k 50 DM519,DM513,DJ459 45 21 19 15 23 26 18 k 41 DM513,DM796,DM969 64 61 10 12 28 64 Middel 50,57 54,22 35,33 14,5 12,5 28,11 30,83 SD 15,05 23,17 24,94 3,79 4,03 5,51 20,92 Median - - - 14 12,5 27,5 - Max/min. - - - 21/7 20/4 38/18 - * To deltagere har ikke udfyldt RMQ. 22
Figur 9: P- værdier ud fra parret t- test Start- VAS og slut- VAS Start- RMQ og slut- RMQ P- værdi 0,004 0,03 Ud fra vurdering af QQ- plots er alt data normalfordelt (Se bilag 10). Start- VAS har en middelværdi på 54,22 mm, mens slut- VAS har en middelværdi på 35,33 mm. En parret t- test mellem start- VAS og slut- VAS viser en p- værdi på 0,004. Start- RMQ har en middelværdi på 14,5, mens slut- RMQ har en middelværdi på 12,5. En parret t- test mellem start- RMQ og slut- RMQ viser en p- værdi på 0,03 Middelværdien af OS er - 19,17 mm. Middelværdien af FS er - 23,39 mm. Differencen mellem OS og FS er i gennemsnit 19,06, hvilket viser at deltagernes F- VAS i gennemsnit er 19,06mm. fra slut- VAS, se figur 10. Figur 10: Oversigt over sammenholdt data på samtlige deltagere, samt differencen mellem OS og FS. Første tal er angivet i mm., mens tallet i parentes er procent af start- VAS og start- RMQ. Middelværdi, SD, median og max/min over data er vist nederst i tabellen. ID FS OS RMQ- score Diff. OS og FS** 1-25(0,63) - 10(0,25) - 1(0,08) 15 2-38(0,70) - 36(0,67) * 2 3-23(0,31) 4(0,05) 2(0,14) 27 4-53(0,62) - 10(0,12) - 1(0,04) 43 5 20(0,71) - 4(0,14) - 4(0,31) 24 6-17(0,68) - 23(0,92) - 8(0,53) 6 7-58(0,65) - 24(0,27) 1(0,08) 34 8-82(0,93) - 72(0,82) - 4(0,29) 10 9-3(0,06) 0(0,00) - 4(0,29) 3 10-34(0,60) - 13(0,23) - 3(0,20) 21 11-19(0,39) - 25(0,51) - 5(0,28) 6 12-26(0,37) - 45(0,71) - 2(0,12) 19 13-22(0,71) 35(1,13) * 57 14-22(0,67) - 32(0,97) 5(0,45) 10 15 0(0,00) - 6(0,43) - 3(0,43) 6 16 0(0,00) - 52(0,66) - 3(0,15) 52 17-19(0,42) - 24(0,53) - 4(0,21) 5 18 0(0,00) - 3(0,05) 2(0,20) 3 23
Middel - 23,39(0,39) - 18,89(0,34) - 2(0,13) 19,06 SD 23,41 23,99 3,22 17,34 Median - - - 3 - Max/min - - 5/- 8 - * To deltagere har ikke udfyldt RMQ. **Tallet indikerer, hvor mange mm. Deltagernes slut- VAS er fra F- VAS. Der er ikke skelnet mellem plus/minus tal. Figur 11: Middelværdi for FS og OS. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 FS OS Korrelationskoefficienten mellem OS og FS er 0,42. Jf. figur 10 ses det at 77,78% (14/18) deltagere forventer en forbedring på VAS, mens tre deltagere ikke forventer en ændring og én deltager forventer en forværring på VAS. 83,3% (15/18) af deltagerne har angivet en forbedring på VAS, mens 75% (12/16) af deltagerne har angivet en lavere RMQ- score. Der ses ingen statistisk signifikant korrelation mellem måleparametrene. Det nærmeste der kommes en statistisk signifikant korrelation, er mellem OS og FS, med en p- værdi på 0,078, se figur 12. 24
Figur 12: Oversigt over korrelationskoefficienter og p- værdier på sammenholdt data. Korrelationer P- værdi FS og OS 0,42 0,078 GSES og OS 0,02 0,953 GSES og FS 0,01 0,971 RMQ- score og OS 0,17 0,527 RMQ- score og FS 0,11 0,680 RMQ- score og GSES 0,15 0,574 F- VAS og slut- VAS 0,38 0,12 Figur 13: Scatterplot over korrelationen mellem OS og FS. R 2 er 0,182 (18,2%). R 2 indikerer, at FS udgør 18,2% af variationen af OS. Resterende scatterplots ses i bilag 11. 25
Figur 14: Viser middelværdien og standarddeviation (middelværdi ± standarddeviation) samt p- værdi i subgrupperne. Start- VAS Slut- VAS Start- RMQ Slut- RMQ GSES F- VAS Mænd 58 ± 30,30 18,75±12,69 15,25±3,40 11,25±4,19 29,5 ±6,86 27 ± 34,88 (n=4) Kvinder 53,14±22,02 40,07±25,83 14,25 ±4,03 12,92±4,08 27 ± 5,30 31,93±16,90 (n=14) P- værdi 0,83,2 0,242 0,626 0,429 0,632 0,242 65 år 37,33±12,10 25,33±25,03 12,33 ± 4,62 7,67 ± 4,04 29,33±4,93 35,67±21,45 (n=3) < 65 år 54,22±23,62 35,33±25,30 15 ± 3,61 13,62 ± 3,23 27,87 ± 5,74 45,75±21,36 (n=15) P- værdi 0,173 0,407 0,636 0,043 0,767 0,594 +DM513 57,08±19,51 40,85±20,30 15,55 ± 3,67 13,36 ± 3,20 27,62 ± 6,27 35,77±20,21 (n=13) - DM513 46,8 ± 32,32 21 ± 32,42 12,2 ± 3,27 10,3 ± 5,37 29,4 ± 2,88 18 ± 18,69 (n=5) P- værdi 0,443 0,059 0,180 0,377 0,387 0,059-5 mm 47,2 ± 26,36 34,2 ± 21,46 12,8 ± 4,87 10,4 ± 4,72 28 ± 5,15 50,6 ± 24,18 (n=5) <- 5 mm 54,22±22,38 35,33±26,96 15,27± 3,17 13,45 ± 3,50 28,15 ± 5,84 23,23±14,13 (n=13) P- værdi 0,460 1,00 0,232 0,191 1,00 0,034 GSES 27,5 51,67±22,27 39,11±25,29 13,25 ± 3,58 11,37 ± 3,70 32,44 ± 3,57 28,11±21,16 (n=9) GSES <27,5 56,78±25,11 31,55±25,50 15,75 ± 3,81 13,62 ± 4,27 23,78 ± 3,07 33,56 ± 21,6 (n=9) P- værdi 0,730 0,605 0,234 0,328 0,00 0,605 26
Resultaterne for udvalgte subgrupper er vist i nedenstående figurer 15-17. De to resterende figurer over subgrupperne alder og GSES er fravalgt og kan findes i bilag 12. Figur 15: Middelværdier for subgruppen mænd og kvinder. 100 80 60 40 20 Mænd Kvinder 0-20 Figuren viser at der ikke er stor forskel på start- VAS og F- VAS hos mænd og kvinder. Mændene har en gennemsnitlig slut- VAS på 18,75 mm, mens kvindernes er på 40,07 mm. Ud fra t- test på slut- VAS mellem de to grupper, er p- værdien 0,242. Figur 16: Middelværdier for subgruppen +DM513 og DM513. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0-10 - 20 Plus DM513 Minus DM513 27
Figuren viser, at gruppen +DM513 i gennemsnit har en højere start- VAS, slut- VAS og F- VAS. Ud fra t- test på hhv. start- VAS, slut- VAS og F- VAS mellem de to grupper, er p- værdierne hhv. 0,443, 0,059 og 0,059. Dette viser, at der ikke er en statistisk signifikant forskel mellem de to grupper, men at de to sidste værdier ligger tæt på den tidligere nævnte værdi for statistisk signifikans på 0,05. Figur 17: Middelværdier for subgruppen -5 mm og <- 5 mm. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0-5 mm <- 5 mm Figuren viser, at F- VAS er højere hos -5 mm end hos <- 5 mm, mens slut- VAS og slut- RMQ er næsten ens. 28
5. Diskussion Nedenstående afsnit er en overordnet diskussion af projektets resultater og metode. For at vurdere projektets eksterne validitet holdes resultaterne op mod relevante teorier og litteratur, for at belyse forskelle og sammenhænge. For at vurdere projektets interne validitet ses der kritisk på projektets valg af metode og måleredskaber. Projektet har undersøgt, hvorvidt det er muligt at forudse udfaldet af et interventionsforløb, ved at måle korrelationskoefficienter mellem GSES, F- VAS, FS og baselines ved SGR. Projektet fandt en korrelationskoefficient mellem OS og FS på 0,42 og en p- værdi på 0,078. Korrelationskoefficienten mellem F- VAS og slut- VAS er 0,38 og en p- værdi på 0,12. Ingen yderligere målinger nærmede sig en statistisk signifikans. Der var generelt en forventning til smertenedsættelse og deltagerne opnåede generelt en forbedring, målt på VAS og RMQ. 5.1 Diskussion af resultater Dette projekt fandt en korrelationskoefficient mellem OS og FS på 0,42, en p- værdi på 0,078 og R 2 på 0,182. Yderligere fandt dette projekt en korrelationskoefficient mellem F- VAS og slut- VAS på 0,38, en p- værdi på 0,12 og R 2 på 0,144. Disse resultater er udtryk for det samme og lægger sig derfor op ad hinanden. Vase et al. har i et tidligere studie målt på forventninger til smerte på mekanisk VAS, hvor de mellem forventninger til smerte og smerte fandt en R 2 på 0,81(11). Dette projekt holdt op mod Vase et al. viser, at der er forskel mellem resultaterne, hvilket kan skyldes flere årsager. Vase et al. måler på forventninger til direkte smertebehandling i sygehusregi, mens dette projekt måler på forventninger til smerte efter et fysioterapeutisk interventionsforløb ved SGR, hvor smertenedsættelse ikke er det primære. Tidshorisonten taget i betragtning, forløber studiet af Vase et al. over 20 minutter(11), mens dette projekt forløber over tre uger, hvilket øger antallet af ukendte og uforudsete faktorer. Vase et al. inkluderede 13 deltagere, mens dette projekt inkluderede 18 deltagere(11). Vase et al. fandt en p- værdi på 0,001, mens dette projekt fandt en p- værdi på 0,078. Projektet viser en tendens til, at der er en sammenhæng mellem forventninger til smerte og udfaldet, målt på smerte efter et tre uger interventionsforløb. P- værdien på 0,078 29
ligger tæt på 0,05, der betragtes som statistisk signifikant og betyder, at der er 92,2 % sandsynlighed for, at korrelationen ikke er opstået ved en tilfældighed. Dette tal antyder, at der er en god sammenhæng mellem deltagernes forventning til smerte og udfaldet målt på VAS. Havde projektet inddraget få yderligere deltagere, med tilnærmelsesvis samme svar, ville p- værdien komme under 0,05. Fordobles data på projektets deltagere, opnås der en p- værdi på 0,01, hvilket er statistisk signifikant. En forklaringskvotient på hhv. 18,2% og 81% ligger langt fra hinanden, men set i forhold til tidsperspektiv, formål og rammer, er 18,2% et brugbart resultat, der nærmer sig statistisk signifikans. Hermed vises en tendens til, at slut- VAS kan forudses ud fra F- VAS. Selvom 18,2% er langt fra 81%, er resultatet opsigtsvækkende, hvis 18,2% af OS kan forklares ud fra FS efter et tre ugers interventionsforløb. Generelt opnåede deltagerne i dette projekt en forbedring efter et tre ugers interventionsforløb ved SGR. 83% har angivet en forbedring på VAS, mens 75% har angivet forbedring på RMQ. 77,8% forventede en forbedring på VAS. På baggrund heraf består projektet overvejende af deltagere med positive forventninger og positivt udfald. Set i forhold til dette projekts problemformulering, belyses den kun for deltagere med positive forventninger, og ikke for deltagere med negative forventninger. Det vides ikke, om det er deltagernes positive forventninger eller SGR s intervention, der er årsagen til de gode resultater, SGR s intervention kan derfor være en confounder. For at være sikker på, at SGR s intervention ikke er en confounder, skulle projektet have haft flere deltagere med negative forventninger og et negativt udfald. Korrelationskoefficienten mellem RMQ- score og FS er 0,11, hvilket jf. dette projekts problemformulering viser, at det ikke er muligt at forudse udfaldet målt på RMQ. Et studie viser, at der ikke kunne findes statistisk signifikant korrelationskoefficient mellem VAS og aktivitetsniveau (23). Et andet studie finder, at korrelationen mellem RMQ og smertemål er middelgod, og ønskes smerteniveau belyst, anbefales det at benytte andre test(24). I dette projekt måles forventninger på VAS. Jf. ovenstående kan der stilles tvivl om, hvorvidt forventninger til smerte kan korrelere med RMQ. 30
Herudover kan spørgsmålene i RMQ være begrænsende. RMQ indeholder spørgsmål, der relaterer sig til funktioner i hjemmet, og der kan derfor herske tvivl om, hvorvidt deltagerne er i stand til at svare på disse spørgsmål ved endt ophold på SGR, da det ikke har været en del af deres dagligdag i de sidste tre uger. Korrelationen mellem GSES og FS er 0,01. GSES er medtaget i dette projekt for at understøtte F- VAS, da litteraturen fortæller self- efficacy og forventninger hænger sammen(20). På baggrund af litteraturen var det forventet, at self- efficacy og forventninger ville hænge sammen, hvilket ikke stemmer overens med resultatet. Grunden til resultatet kan være, at GSES ikke er valideret som måleredskab på dansk. Derudover ses der på GSES en SD på 5,5, hvorimod der på FS ses en SD på 23,41, hvilket kan gøre dem svære at sammenholde. En metaanalyse viser, at kroniske smertepatienter med høj self- efficacy oplever færre funktionelle begrænsninger, nedsat psykiske belastninger og nedsat smerte i forhold til kroniske smertepatienter med lav self- efficacy(29). Disse faktorer kan overføres til dette projekts deltagere, da de scorer højt på GSES og generelt opnår gode resultater på VAS og RMQ. En anden faktor til de ikke statistiske signifikante korrelationskoefficienter kan være, at der i dette projekt sammenholdes data fra interval- og ordinalskalaer. Resultaterne der nærmer sig statistisk signifikans fremkommer af to ens skalaer, der er holdt op mod hinanden. Det kunne være interessant at have en score, der sættes i relation til den start- score, som den kommer fra. Et eksempel, hvor start- VAS sættes i relation til slut- VAS kunne være; en ændring på VAS fra 90 mm til 80 mm, bliver til - 10/90 (- 0,11), mens en ændring på VAS fra 40 mm til 30 mm bliver til - 10/40 (- 0,25). Samme udregning kunne bruges på FS og RMQ- score. På denne måde kommer resultaterne til at afspejle en procentvis ændring, og det kan derfor tænkes, at det vil udligne usikkerheden ved at sammenligne en ordinalskala med en intervalskala. VAS, RMQ og GSES måler på forskellige områder indenfor International Classification of Function (ICF)(30), og der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, om resultaterne kan forventes at blive statistisk signifikante. 31
Måleredskaberne dækker over følgende ICF- niveauer: o Kropsniveau: VAS og F- VAS o Aktivitetsniveau: RMQ o Deltagelsesniveau: o Personlige og omgivelses faktorer: GSES(30) ICF er skabt for at se det hele menneske i et bredt perspektiv, idet det erkendes, at de enkelte niveauer ikke kan stå alene(30). Som tidligere nævnt spiller bio- psyko- sociale faktorer en rolle hos kroniske smertepatienter, og hos disse patienter er det netop vigtigt ikke kun at fokusere på ét punkt. Dette projekt berører forskellige ICF- niveauer, men der skal ses kritisk på, hvorvidt det kan forsvares at sammenligne måleredskaber, der måler på forskellige ICF- niveauer. I projektet ses de bedste korrelationskoefficienter indenfor samme niveau, mens der ved at sammenholde på tværs af niveauer opstår korrelationskoefficienter, der er langt fra statistiske signifikante. Dette projekt peger på, at de bedste korrelationskoefficienter opstår ved resultater, hvor to skalaer af samme art og ICF- niveau sammenholdes. I dette projekt blev resultaterne efterfølgende inddelt i subgrupper for at se, om der var elementer, der slørede resultaterne. Subgrupperne blev inddelt på baggrund af det teoretiske grundlag for projektet. Dette resulterede i subgrupper med få deltagere, hvilket ikke gjorde det muligt at udregne brugbare korrelationskoefficienter. Nedenstående vil belyse fundne tendenser i subgrupperne. I subgruppen køn ses der næsten ingen forskel mellem mænd og kvinder, bortset fra slut- VAS, hvor mændene scorer lavere end kvinderne, med en p- værdi på 0,242 (figur 15). Eftersom der kun er fire mænd, opnås ikke et reelt billede, og det kunne derfor være interessant at få et resultat med flere mandlige deltagere. I subgruppen +/- diagnosen DM513 ses, at deltagere med DM513 i gennemsnit scorer højere på slut- VAS og F- VAS med p- værdier for begge på 0,059 (figur 16). Dette stemmer overens med litteraturen i baggrundsafsnittet, som siger, at patienter der får stillet en specifik diagnose, kommer sig hurtigere end patienter uden diagnose(7). Denne subgruppe viser en spændende tendens, og det kunne i fremtiden være interessant at afdække yderligere, hvilken betydning det har ikke at have en specifik diagnose. I subgruppen FS over/under - 5 mm ses der ingen forskel mellem måleparametrene, hvilket går imod litteraturen, som siger at positive forventninger giver større udbytte af 32