Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Halsnæs Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54628 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af forløbsprogrammer, som et delelement af en samlet rehabiliteringsindsats overfor borgere med kroniske sygdomme i Halsnæs Kommune. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Leder af Sundhedsservice Birte Carøe, bica@halsnaes.dk Telefon: 4778 4854, Mobil: 2916 1668 Rehabiliteringskoordinator Karna M. Vinther, kamv@halsnaes.dk mobil: 2916 1667 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 01.01.13 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Nedenstående tiltag har bl.a. til formål at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom og skal ses i sammenhæng med Halsnæs Kommunes puljeprojekt under den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom med titlen Implementering af forløbsprogrammer, som et delelement af en samlet rehabiliteringsindsats overfor borgere med kroniske sygdomme i Halsnæs Kommune. Samarbejde med almen praksis: I midtvejsskemaet er beskrevet, hvordan der i Halsnæs Kommune er arbejdet for at styrke samarbejdet med de praktiserende læger i relation til implementering af forløbsprogrammer. Dette arbejde er fortsat højt prioriteret. Der er gode erfaringer med ansættelse af den kommunale praksiskonsulent, som nu er ansat 4 timer/uge. Praktiserende læger med praksis i Halsnæs Kommune underviser på forløbene med sammenhængende rehabilitering for borgere med henholdsvis KOL og type 2 DM. Samarbejdsforum i Planlægningsområde Nord i Region Hovedstaden: Halsnæs Kommune indgår i arbejdet i Fælles gods, hvor der udarbejdes fælles beskrivelser i relation til forløbsprogrammer for hospitaler, kommuner og almen praksis. Fælles gods er nedsat under Samordningsudvalget. Dette samarbejdsforum har været givende for alle parter og medvirket positivt til implementeringen af forløbsprogrammerne. Der er funder fælles fodslag. Gruppen fortsætter også nu efter Kronikkerprogrammets nedlukning i Region H. Projekt forebyggelse af (gen)indlæggelser: Halsnæs Kommune har fortsat fokus på forebyggelse af forebyggelige (gen)indlæggelser. Rehabiliteringskoordinatoren var lokal projektleder i Halsnæs Kommune på dette projekt, som var forankret på Nordsjællands Hospital. Rehabiliteringskoordinatoren var medforfatter på afrapporteringsrapporten (er vedlagt som bilag). Der deltog fire kommuner udover Halsnæs Kommune i projektet. Der blev i projektet afprøvet 11 interventioner. Halsnæs Kommune arbejder videre med udvalgte interventioner, fx er der fortsat fokus på tidlig opsporing herunder triage, som er en metode/et redskab til at arbejde forebyggende især i den nære kontakt mellem borger og social- og sundhedshjælper. Halsnæs Kommune har valgt at bevare arbejdsgruppen, som er nedsat på tværs af virksomheder og 2
fagligheder i Forebyggelse og Sundhed og omdøbt den til det nære sundhedsvæsen. Arbejdsgruppen arbejder med rehabilitering og det nære sundhedsvæsen m.m. Implementering af rehabiliteringstankegangen på Halsnæs Kommunes midlertidige døgnpladser: I midtvejsskemaet er beskrevet, at den ansatte rehabiliteringskoordinator er projektleder på ovennævnte udviklingstiltag. Udviklingstiltaget er afsluttet som projekt og der er udarbejdet en omfattende evalueringsrapport (er vedlagt som bilag). Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Nedenstående er projektets oprindeligt formulerede formål og delmål gengivet. Projektets formål: 1. At udvikle en generisk model for varetagelse af forløbsprogrammer. 2. At sikre en lokal forankring, hvor forløbskoordinationen til enhver tid vil kunne løfte såvel traditionelle som mere utraditionelle patientforløb. Projektets delmål: a. At sikre en integration mellem indsatsen i forløbsprogrammet og den videre rehabiliterende indsats i kommunalt regi. b. At sikre at forløbsprogrammerne får et entydigt organisatorisk udtryk/forankring i Halsnæs Kommune. c. At nedbringe antallet af genindlæggelser hos borgere med kroniske lidelser. d. At minimumstandard for KOL forløbsprogram planlægges i 2010 og implementeres senest fra 2011. e. At borgerne med KOL oplever sammenhængende og koordinerende forløb i indsatserne på tværs af sektorer og internt i kommunen senest med udgangen af 2011. f. At minimumstandard for diabetes forløbsprogram planlægges i 2011 og implementeres senest fra 2012. g. At borgerne med diabetes oplever sammenhængende og koordinerende forløb i indsatserne på tværs af sektorer og internt i kommunen senest med udgangen af 2012. h. At få beskrevet opgavedeling mellem hospital, almen praksis og kommune og få disse afprøvet i praksis fra medio 2011. i. At den erfaring og kompetenceudvikling om rehabilitering, som er et resultat af det igangværende kræftrehabiliteringsprojekt, fastholdes og styrkes fremadrettet til gavn for borgerne i Halsnæs Kommune, som lider af en eller flere kroniske sygdomme herunder erfaring med forløbskoordinering på individniveau og systemniveau. I midtvejsevalueringsskemaet var beskrevet et tilføjet mål: j. At rehabiliteringsindsatsen monitoreres 3
Målgruppe som beskrevet i den oprindelige ansøgning: Projektets målgruppe er borgere inden for de fire store sygdomsgrupper diabetes, muskel- og skeletlidelser, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), samt hjerte-karsygdomme. Samtidig tages der afsæt i Halsnæs Kommunes sundhedsprofil, og vægtningen i forhold til de fire sygdomsgrupper vil afspejle den lokale kontekst og komplekse borgere/problemstillinger. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a) og b): Forløbsprogram for borgere med KOL: Borgere tilbydes efter henvisning fra egen læge deltagelse i 10 ugers sammenhængende rehabilitering med både fysisk træning og patientuddannelse. To hold om året med op til 12 deltagere per hold. Der er i projektperioden afviklet fire hold. Forløbsprogram for borgere med type 2 DM: Borgerne tilbydes efter henvisning fra egen læge deltagelse i sammenhængende rehabilitering med patientuddannelse samt motivation til fysisk aktivitet. To hold om året med ca. 12 deltagere per hold. Der er i projektperioden afviklet et hold og i foråret 2013 afvikles to hold sideløbende pga. mange henvisninger. Gratis rygestophold: Halsnæs Kommune har siden 2007 afviklet gratis rygestophold. I projektperioden er afprøvet og afviklet to hold for borgere med lungesymptomer. I dette forår afvikles et møde ang. motivation til rygestop for borger, som følger forløbsprogrammer. International KOL-dag og tværsektoriel KOL-café: I 2012 deltog Halsnæs Kommune i international KOL-dag i samarbejde med lungemedicinsk afdeling på Frederikssund Hospital samt Astma og Allergi Nordsjælland. I 2012 er indledt et samarbejde mellem Frederikssund Kommune, Frederikssund Hospital, Danmarks Lungeforening samt Halsnæs Kommune om afvikling af tværsektoriel KOL-café tre gange om året, hvor der afholdes foredrag og mulighed for netværksdannelse for pårørende og borgere med KOL. Parterne skiftes til at være vært ved arrangementerne. De to første caféer blev besøg af henholdsvis ca. 80 og 120 personer stor succes og understøttelse af arbejdet med forløbsprogrammer. Borgerne undervises og støttes bl.a. i mestring/egenbehandling af egen sygdom. 4
Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Formål 1: At udvikle en generisk model for varetagelse af forløbsprogrammer. Formål er opnået, idet Halsnæs Kommune har udviklet en generisk model for varetagelse af forløbsprogrammer. I forhold til det organisatoriske er der afprøvet forskellige modeller bl.a. også samarbejde med en nabokommune. Der arbejdes først med en projektfase og efterfølgende en driftsfase. Der er nu nedsat en udviklingsgruppe, som skal arbejde med justering, monitorering og fortsat udvikling i relation til forløbsprogrammerne. Der arbejdes bevidst med at holde den røde tråd mellem de forskellige forløbsprogrammer f.eks. at den sundhedsfaglige dokumentation sker i ICF-rammen i borgerens elektroniske journal. Formål 2: At sikre en lokal forankring, hvor forløbskoordinationen til enhver tid vil kunne løfte såvel traditionelle som mere utraditionelle patientforløb. Dette formål kan siges delvist at være opnået, idet de borgere, som får tilbudt sammenhængende rehabiliteringsforløb i forbindelse med forløbsprogram for KOL og type 2 DM, får sikret koordination af deres rehabiliteringsforløb. Det samme gælder borgere, som er på ophold på MDP (midlertidige døgnpladser). Der pågår mange aktiviteter i Halsnæs Kommune som støtter op om forløbskoordineringen, som finder sted fx i Projekt hjerneskaderehabilitering og Projekt Brug for alle (projekt med tværfaglige møder med borgere på kontanthjælp og i matchgruppe 3) m.m. Desuden har flere medarbejdere i Forebyggelse og Sundhed taget diplommoduler i rehabilitering og forløbskoordinering. Der er i Halsnæs Kommune kommet øget fokus på samarbejde på tværs af områder i forbindelse med implementering af Sundhedsaftalerne, herunder forløbsprogrammer og forebyggelse af (gen)indlæggelser. Koordination af borgernes forløb er centralt for indsatserne. Forløbskoordinatoren, som i projektperioden var ansat i puljeprojektet, har deltaget i projekt Brug for alle og deltager i det nye rehabiliteringsteam i forbindelse med førtidspensions- og flexjobreformen. Se vedhæftede data fra rehabiliteringsdatabasen i Planlægningsområde Nord fra 2012 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5
5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Nedenstående er primært skrevet med afsæt i delmål se punkt 2 delmål a til j. Der er løbende i årene 2010 til og med 2012 arbejdet med at se rehabilitering som en overordnet paraply for tiltagene i Forebyggelse og Sundhed. Dette er fortsat fokus og en nøgleopgave for rehabiliteringskoordinatoren, som fortsat er ansat i Halsnæs Kommune. Anvendelsen af ICF som en fælles dokumentationsramme for funktionsevne på tværs af forløbsprogrammerne er et eksempel på integration og samordning af indsatsen i forløbsprogrammer og rehabilitering i øvrigt. Rehabiliteringskoordinatoren er opmærksom på at trække rehabiliteringstråde mellem hverdagsrehabilitering, Leve Bo samt forløbsprogrammer og har undervist personale, som er involveret i disse tiltag. Det er vanskeligt at sige om antallet af genindlæggelser er nedbragt hos borgere med kroniske lidelser, men fokus er tydeligt på tidlig opsporing. Der udsendes ledelsesinformationsoverblik med tal fra Region H og disse rapporter læses af flere medarbejdere nu end tidligere. Fokus på problematikken er flyttet tættere på borgerne. Der er fortsat behov for fokus på forløbskoordinering og udvælgelsesstrategier i forhold til komplekse forløb, hvor borgerne bør have mere struktureret støtte til koordinering. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultater fra arbejdet med at implementere forløbsprogrammerne for KOL og type 2 DM (fra Region Hovedstaden) anvendes i øjeblikket i forhold til planlægningen af arbejdet med at implementere Region Hovedstadens forløbsprogram for demens og Hjerte-kar sygdomme. Erfaringerne trækkes ligeledes ind i arbejdet med at implementere forløbsprogram for rehabilitering og palliation for borgere med kræft. Rehabiliteringskoordinatoren er medlem af Region Hovedstadens implementeringsgruppe for dette forløbsprogram, hvor erfaringerne anvendes. Endvidere vidensdeles der i arbejdet i Fælles Gods. Erfaringerne fra dette projekt bliver overført til rehabiliteringsteamet, som er er etablere i forbindelse med den nye førtidspensions- og fleksjobsreform. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Se punkt 6. Rehabiliteringskoordinatoren underviser på diplommoduler om rehabilitering og forløbskoordinering på professionshøjskolen, hvor erfaringer fra den styrkende indsats for kronikere i Halsnæs Kommune inddrages. Projekt forebyggelse af genindlæggelser er formidlet af den overordnede projektleder på KL s sundhedskonference i 2012. 6