Sundhedsfremme i pædagogisk praksis Mental sundhed & trivsel

Sundhedsfremme i pædagogisk praksis - Mental sundhed & trivsel - Bachelorprojekt 9. juni 2011 Emne: Sundhedsfremme i pædagogisk praksis Mental sundhed & trivsel Forfattere: Christina Juhl 116803 Mette Skyum Dinsen Juhl 116466 Louise Lundum-Andersen 116676 Vejleder: Else Najbjerg Anslag: 143.957 1

Indholdsfortegnelse Del 1 1 Emne... 5 1.1 Indledning (fælles)... 5 1.2 Problemstilling (fælles)... 5 1.3 Emneafgrænsning (fælles)... 6 1.4 Læsevejledning (fælles)... 7 2 Metode... 8 2.1 Empirisk metode (Mette)... 8 2.1.1 Bearbejdelse af Kvales syv stadier (fælles)... 9 2.2 Teoretisk metode (fælles)... 11 3 Vores menneskesyn (Mette)... 12 Del 2 4 Sundhedsfremme vs. Forebyggelse (Mette)... 13 5 Sundhed (Christina)... 15 5.1 WHO (Christina)... 15 5.2 Hvad er sundhed? (Christina)... 15 6 Mental sundhed (Christina)... 17 6.1 Krop og psyke (Christina)... 18 6.2 Trivsel (Christina)... 19 7 Forskning på sundhedsområdet (Mette)... 22 7.1 Determinanter for mental sundhed og trivsel (Mette)... 23 7.1.1 Sociale determinanter (Mette)... 27 7.1.2 Psykologiske determinanter (Mette)... 28 7.1.3 Biologiske determinanter (Mette)... 29 7.2 Kort opsummering og afrunding (Mette)... 29 2

8 Kritisk perspektiv på sundhedsdefinitionen og sundhedsfremme (Mette)... 30 8.1 Poul Lundgaard Bak om de eventuelle skadevirkninger (Mette)... 31 9 Statistik over mental sundhed i Danmark (Mette)... 32 10 Ulighed i sundhed (Louise)... 34 10.1 Ulighed i sundhed og udsatte borgere (Louise)... 37 10.2 Social arv (Louise)... 39 11 Opsamling af del 2 (Christina)... 43 Del 3 12 Aaron Antonovsky (Mette)... 44 12.1 Oplevelse af sammenhæng (Mette)... 45 12.1.1 Robusthed (Mette)... 47 12.2 Læreprocesser (Mette)... 47 13 Hvordan kan vi i praksis fremme mental sundhed? (Christina)... 48 14 Relationer (Christina)... 49 14.1 Relationskompetence (Christina)... 49 14.2 Relationsformer (Christina)... 50 14.3 Pædagog-barn relationen Den dialektiske relationsteori (Christina)... 51 14.4 OAS via relationer (Christina)... 52 15 Anerkendelse (Louise)... 54 15.1 Anerkendelse og mental sundhed (Louise)... 56 15.2 Anerkendelse og OAS (Louise)... 58 15.3 Pædagogens rolle (Louise)... 58 16 Opmærksomheder i praksis Relationer og anerkendelse (Christina)... 60 3

17 Inklusion (Louise)... 60 17.1 Dilemma (Louise)... 61 17.2 Pædagogens rolle (Louise)... 62 18 Endelig konklusion (Fælles)... 63 19 Perspektivering (Christina)... 66 20 Litteraturliste... 68 20.1 Bøger... 68 20.2 Rapporter... 69 20.3 Elektroniske kilder... 70 20.4 Interview... 71 + Bilag 1 - CD 4

Del 1 1 Emne 1.1 Indledning (fælles) Verdenssundhedsorganisationen, WHO, begyndte tilbage i år 2000 at interessere sig mere for betydningen af den mentale sundhed, hvilket har smittet af på dansk interesse og forskning på området. Da opmærksomheden er forholdsvis ny og på begynderstadiet, oplever vi stadig i praksis og generelt i det senmoderne samfund, at der er mest fokus på den fysiske side af sundhedsbegrebet og fokus på forebyggelse. Sundhedsstyrelsen understøtter overstående og anbefaler, at man spiser 600 g. frugt og grønt samtidig med, at man skal yde 30 minutters fysisk aktivitet, hvor pulsen kommer op, hver dag. Dette for at holde kroppen sund og rask, og forebygge en række sygdomme, lidelser, livsstilssygdomme samt at forebygge, at tage på i vægt. Dog har Sundhedsstyrelsen siden 2008 taget den mentale side af sundhedsbegrebet i betragtning. Mental sundhed er et vigtigt indsatsområde for forebyggelse og sundhedsfremme, og er i de senere år blevet genstand for stigende opmærksomhed i internationale sundhedsfaglige miljøer. Interessen skyldes blandt andet øget viden om sammenhængen mellem mental sundhed og udvikling af en række sygdomme herunder risikofaktorer for både psykisk og fysisk sygdom (Sundhedsstyrelsen c) Sundhed for os, er ikke kun at være i god form, spise sundt, motionere dagligt osv. Det er også at have det godt mentalt. Altså det, at tro på sig selv, føle at man bidrager med noget til samfundet, samt føle at man er en del af et konkret fællesskab, hvor man oplever sig set, hørt og anerkendt. Dette har en påvirkning på individets trivsel, og dets evne til at begå sig og danne sociale relationer. Denne vinkel på sundhed lægger sig også op ad WHO s sundhedsdefinition, som er: en tilstand af fysisk, psykisk og socialt velvære, og ikke kun fravær af sygdom (Hyldig 2008, s. 23). Dette leder os frem til vores konkrete problemstilling. 1.2 Problemstilling (fælles) Hvilken indflydelse har den mentale sundhed på individets trivsel? Og hvordan kan vi som pædagoger gennem relationer, anerkendelse og viden om vores professionelle rolle være med til at fremme individets mentale sundhed? 5

1.3 Emneafgrænsning (fælles) Vi finder vores emne og problemstilling relevant og interessant i forhold til vores profession som pædagoger, da vi med faglig kompetence indenfor Sundhed, Krop og Bevægelse ser os selv som havende et medansvar overfor andre individers sundhedsfremme og trivsel. Vores forståelse af sundhedsbegrebet kan opstilles således: Fysisk sundhed + Mental sundhed à Individets generelle sundhed Fysisk velvære Biologisk organisme Krop Sundhedsfremmende og forbyggende arbejde Kropslig og/eller psykisk tilgang Social og psykisk velvære Trivsel Psyke Sundhedsfremmende og forebyggende arbejde Kropslig og/eller psykisk tilgang (WHO s sundhedsdefinition) (Merleau-Ponty) (Fokus i praksis) Som det ses ovenfor kan både den fysiske og den mentale sundhed påvirkes af sundhedsfremmende og forebyggende arbejde via forskellige kropslige og/eller psykiske tilgange. Vi vil i vores bachelorprojekt interessere os for, hvad mental sundhed er, og hvilken betydning den mentale sundhed har for individets trivsel. Vi er opmærksomme på, at vi ikke kan adskille den mentale sundhed fra den fysiske, da de altid gensidigt vil påvirke hinanden, men vi vælger i vores projekt primært at have fokus på den mentale side af sundhedsbegrebet og det sundhedsfremmende perspektiv. Videre vil vi interessere os for, hvordan individets mentale sundhedstilstand kan og vil blive påvirket gennem forskellige indre og ydre aspekter i individets miljø, samt hvordan vi i pædagogisk praksis, via den psykiske tilgang, kan fremme individets mentale sundhed. 6

1.4 Læsevejledning (fælles) Vi har valgt at opdele opgaven i 3 dele. Dette for at gøre det mere overskueligt for læseren, da der i den konkrete problemstilling forekommer to spørgsmål, der skal besvares. I del 1 redegør vi for vores empiriske- og teoretiske metodevalg, som ligger til grund for besvarelsen af vores problemstilling. Den empiriske metode omhandler begrundelse for brug af kvantitativ og kvalitativ empiri, og den teoretiske metode tager afsæt i de teorier, vi finder relevante i forhold til den givne problemstilling. I del 2 ser vi nærmere på den mentale sundhed og søger at besvare det første spørgsmål i problemstillingen. For at gøre dette, bliver vi først nødt til, at redegør for begreberne sundhedsfremme og forebyggelse og sundhed generelt. Der er mange forhold, der ligger til grund for den mentale sundhed, og derfor finder vi det nødvendigt at se på forskningen inden for fremme af mental sundhed. Her kommer vi ind på nogle af de årsagsvirkninger og skadevirkninger, der er i forhold til mental sundhed. Til sidst ser vi nærmere på den ulighed i sundhed, der kan være. Hvad har fx en social eller uddannelsesmæssig ulighed m.m. i samfundet og institutionen af betydning for individets generelle sundhed? I denne del af vores projekt vil vi redegøre for, analysere på og diskutere ovenstående, samt undersøge hvad vi som pædagoger skal have for øje i praksis. I del 3 besvarer vi det sidste spørgsmål i vores problemstilling, og det er også i denne del, vi går mere konkret i praksis. Hjælp til dette henter vi ud fra det salutogenetiske perspektiv i form af Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng. Dette da robuste individer eksisterer i kraft af en stærk oplevelse af sammenhæng, og denne også påvirker individets evne til at håndtere stressfaktorer og derved også dets mentale sundhed. Måden vi vil hjælpe individet i, at udvikle dets oplevelse af sammenhæng er gennem relationer, anerkendelse og inklusion. Vi vil redegøre for, analysere på og diskutere ud fra de valgte teorier, hvad vi som pædagoger skal have for øje, samt hvilken tilgang og hvilke interventionsformer vi kan benytte os af i praksis i arbejdet mod fremme af mental sundhed og trivsel. 7

2 Metode 2.1 Empirisk metode (Mette) Til at besvare vores problemstilling benytter vi os af både kvantitativ og kvalitativ metode til indsamling af empiri. Kvantitativ metode til indsamling af empiri sigter mod fænomeners udbredelse og statistiske sammenhænge (Olsen 2002, s. 9), og er derved forankret i den positivistiske videnskabsteori. Forskning med udgangspunkt i den positivistiske videnskabsteori bygger på, at kun det, som iagttages eller måles, accepteres som videnskabelig erkendelse (Clausen 2004, s. 233). Videre søger den positivistiske videnskabsteori, at klarlægge årsagssammenhænge, som gør det muligt at foretage forudsigelser (ibid.). Vi vil anvende kvantitative forskningsresultater fra Sundhedsstyrelsen, omhandlende sundhedsfremme af mental sundhed, samt statistiske tabeller over den danske befolknings mentale sundhedstilstand, udført af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed. Selvom denne videnskabsteoretiske retning bygger på naturvidenskabelig tankegang, finder vi denne forskning og disse statistikker relevante for vores besvarelse, da det vil give os en vigtig forforståelse for emnet, som er relevant at have med i pædagogisk praksis, når der arbejdes sundhedsfremmende. Den kvalitative metode til indsamling af empiri søger derimod at gøre opmærksom på sociale fænomeners beskaffenhed (Olsen 2002, s. 9), og er forankret i den hermeneutisk-humanistiske videnskabsteori. Når der forskes ud fra den hermeneutisk-humanistiske videnskabsteori søger man, at fortolke og forstå meningssammenhænge eller betydningssammenhænge (Clausen 2004). Den hermenautiske forsker begynder med et mere eller mindre umiddelbart helhedssyn på det, som skal udforskes. Herefter undersøges delaspekter, som tolkes i relation til helhedssynet, som dels kan modificere eller revidere opfattelsen af helheden. (Clausen 2004, s. 235) Vi har valgt, at tage kontakt til, læge og chef for Sundhed og Trivsel i Pædagogisk Afdeling i Aarhus Kommune, Poul Lundgaard Bak, for at lave et kvalitativt interview med ham. Vi ønsker, at undersøge enkelte konkrete delaspekter nærmere ud fra den forforståelse vores kvantitative empiri giver os. I Sundhed og Trivsel i Pædagogisk Afdeling beskæftiger de sig med sundhed i almindelighed, de såkaldte KRAM-faktorer, forebyggelse af mobning, børn og unges trivsel, og de 8

børn og unge, som har det rigtigt svært i form af børnepsykiatrilidelser (Bak, 02:08 min.). Det er en afdeling, som giver og stiller viden til rådighed til blandt andet pædagoger og forældre via direkte dialog, kurser og konferencer, samt via materiale på deres hjemmeside og pjecer indeholdende inspiration til samtaler og ny viden på området (Bak, 15:21 min.). Til bearbejdning af vores kvalitative interview, har vi valgt at tage udgangspunkt i Steinar Kvales postmoderne refleksioner og metodologiske anbefalinger (Olsen 2002). Ifølge Kvale anses det kvalitative interview som en professionel samtale, hvor målet er: At indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. (Olsen 2002, s 18) Kvale har fremsat syv stadier, han mener, den kvalitative interviewundersøgelse indeholder. Disse syv stadier har vi valgt, at følge til udarbejdelse af vores interview, hvilket vi herunder vil give et overblik over. 2.1.1 Bearbejdelse af Kvales syv stadier (fælles) Tematisering: Kvale er kritisk overfor, at kvalitative undersøgelser påbegyndes før, der er tilegnet anden teoretisk viden om emnet, eller forskningslitteraturen på området er gennemgået (Olsen 2002). Derfor har vi valgt, at lægge vores kvalitative interview i sidste halvdel af vores bachelorprojekt, for først at danne os en dybere forforståelse for vores valgte emne og problemstilling, således at vores interview kan gøres målrettet og brugbart. Design: Når et kvalitativt interview skal designes, er det vigtigt at have endemålet med både interviewet og den færdige rapport for øje. Hvor mange skal interviewes, og skal det være enkelt- eller gruppeinterview? Hvor åbent eller styret skal interviewet være, og hvordan skal interviewet bearbejdes, analyseres og afrapporteres (Olsen 2002). Vi har valgt, kun at lave ét enkeltinterview, med mulighed for at udføre dybtgående fortolkninger velvidende, at vi på den baggrund ikke kan teste hypoteser eller generalisere. Vi tilrettelægger vores interview delvist styret og delvist åbent. Vi har valgt, at dele vores interview op i hovedtemaer; vi styrer her interviewet i retning af vores 9

endemål. Derudover har vi forberedt forslag til spørgsmål under hvert tema. Af hensyn til analyse, verificering og afrapportering bruger vi diktafon under interviewet, så vi kan genhøre interviewet og dokumentere vores empiri. Afrapportering af Poul Lundgaard Baks udtagelser sker forskellige steder undervejs i opgaven, hvor vi vil holde det op mod anden anvendt empiri og teori. Interview: Forskerinterviewet er en særlig type samtale, hvor forskeren ikke giver sin mening til kende eller giver modstand; vi skal have et empatisk forhold til den, der interviewes og den interviewedes livsverden (Olsen 2002). Vores mål er, at beskrive Poul Lundgaard Baks subjektive forståelse af vores temaer, for at kunne fortolke meningen. Som beskrevet i design benytter vi os af et halvstruktureret interview. Vi har udarbejdet en interviewguide, som angiver seks udvalgte hovedtemaer og deres rækkefølge: Afdelingen Sundhed og Trivsels rolle/funktion Begrebet trivsel Social ulighed Robuste børn og unge Sundhedsfremme og skadevirkninger Poul Lundgaard Baks menneskesyn, samfundssyn og sundhedssyn Hvert tema indledes med et åbent spørgsmål; fx Hvad tænker du om trivsel?. Undervejs i interviewet udviser vi nysgerrighed og interesse, og spørger ind til det han beskriver. Udskrift: Vi laver ingen direkte udskrift af hele interviewet. Vi vælger det ud fra interviewet, vi hver især finder relevant, og bruger det til at modificere eller revidere vores afsnit. Interviewet bliver derefter brændt ud på en Cd-rom og vedlægges den endelige opgave som bilag. Analyse: Analysen finder sted samtidig med at interviewet udføres, og er en helhed mellem den interviewedes beskrivelse og forskerens fortolkning. Kvale påpeger ligeledes, at der ingen standardmetoder findes til analyse af et kvalitativt interview, da det er forskeren selv, som analyserer undervejs, og vi alle forstår og tolker beskrivelser forskelligt. Dog peger han på, at analysestadiet alligevel kan gribes an ud fra fem 10

forskellige metoder for at skabe mening (Olsen 2002). Vores meningsskabelse lægger sig op ad to af Kvales metoder, det han kalder narrativ meningsskabelse; vi gengiver små resuméer af det Poul Lundgaard Bak beskriver, for at gøre vores afsnit og endelige opgave mere righoldig og sammenhængende. Samt det han kalder meningsfortolkning; vi fortolker ud over det, som Poul Lundgaard Bak siger direkte, med henblik på, at skabe sammenhæng eller at gøre et begreb, et bestemt perspektiv, kvantitativ forskning eller en teori mere tydelig end den umiddelbart fremtræder. Verificering: Vores kvalitative interview kan verificeres i form af vores tre forskellige subjektive fortolkninger, eller koder af interviewet, som Kvale også kalder det, samt det at vores fortolkninger retter sig mod en teoretisk forståelse, og er baseret på en allerede erhvervet forforståelse (Olsen 2002). Derudover kan vi verificere vores interview i form af vores grundige gennemgang og opfyldelse af Kvales syv stadier (Ibid.). Dog skal vi være opmærksomme på, at Poul Lundgaard Baks beskrivelser er en subjektiv mening, og ikke nødvendigvis er lig med sandheden eller i overensstemmelse med den objektive verden (Ibid.). Rapportering: Ifølge Kvale offentliggøres kvalitative interviews (Olsen 2002). Som det fremgår af punktet udskrift afrapporteres relevante beskrivelser fra Poul Lundgaard Bak og vores fortolkninger af hans beskrivelser undervejs i opgavens forskellige afsnit. Som dokumentation vedlægges interviewet uredigeret som bilag til opgaven på en Cd-rom. 2.2 Teoretisk metode (fælles) Vi inddrager Morten Ejrnæs og begrebet social arv til at diskutere og afklare den eksisterende ulighed i sundhed. Morten Ejrnæs er mag.scient.soc. og lektor i teorier om sociale problemer ved Aalborg Universitet og underviser på kandidatuddannelsen i socialt arbejde. Vi ser Morten Ejrnæs som værende en af de førende indenfor diskussionen omkring social arv. Han er forankret indenfor den kritiske videnskabsteori, da han er kritisk overfor samfundets brug af begrebet og søger at afskaffe det. 11

Videre vil vi inddrage Aaron Antonovsky, professor i medicinsk sociologi, og hans teori om oplevelse af sammenhæng i forhold til fremme af mental sundhed. Antonovsky er manden bag det salutogenetiske perspektiv, og er forankret i den hermeneutisk-humanistiske videnskabsteori, da han blandt andet fokuserer på det enkelte individ og ser det som subjekt. Som primær litteratur tager vi her udgangspunkt i Antonovskys eget værk Helbredets Mysterium At tåle stress og forblive rask fra 2000. Til at belyse hvordan vi i praksis kan fremme individets mentale sundhed, vælger vi at tage udgangspunkt i fire forskellige teoretikere. I forhold til relationer tager vi udgangspunkt i Anne-Lise Løvlie Schibbyes subjekt-subjekt orienteret syn på relationen mellem pædagog og barn. Schibbye er psykolog med ph.d. fra USA og er ligesom Antonovsky forankret i den hermeneutisk-humanistiske videnskabsteori. I forhold til anerkendelse har vi valgt at bruge Axel Honneth og Berit Bae. Honneth ser anerkendelse i et samfundsperspektiv, hvor Berit Bae har fokus på anerkendelsen i relationen. Axel Honneth, sociolog og filosof, er professor ved Goethe-Universitet i Frankfurt, hvor han som elev af Habermas har overtaget hans professorat og efterfulgt ham som direktør for Frankfurterskolen. Heraf er han forankret i den kritiske videnskabsteori. Til at redegør for Axel Honneths anerkendelsesteori bruger vi et af hans egne værker Behovet for anerkendelse fra 2009. Berit Bae har en baggrund som pædagog og forsker og har bl.a. forsket i anerkendende relationer mellem børn og voksne i daginstitutioner. Hun er forankret i den hermeneutisk-humanistiske videnskabsteori, da hendes fokus er på relationen pædagog-barn. Til slut inddrager vi Bent Madsens inklusionsbegreb ud fra bogen Inklusionens pædagogik fra 2009. Bent Madsen er cand.pæd. i pædagogik og er blandt andet ansat ved Nationalt Videncenter for Inklusion og Eksklusion. Bent Madsen er forankret i den kritiske videnskabsteori. 3 Vores menneskesyn (Mette) Vi ser primært individet ud fra det humanistiske menneskesyn. Hvert enkelt individ er unikt og skal opfattes som et subjekt, der har hensigter med sine handlinger, og som altid har ret til egne holdninger og værdier. Individet er et socialt væsen, som er afhængig af sit miljø og sine relationer til familie, venner og andre (Haupt 1995). Vi skal via vores professionelle rolle støtte og guide individet med respekt og omsorg til selv at udvikle kontrol eller magt over eget liv og i denne sammenhæng også egen sundhed. Alle individer skal anerkendes som ligeværdige uanset alder, køn, etnicitet, erhvervsmæssig stilling etc., da individets værd ikke er bundet til kompetencer, 12

biologi og økonomi, men til eksistens uafhængigt af det, det ejer og præsterer (Ibid.). Her skal det ikke forstås som, at alle er ligestillede, da vi eksempelvis, som pædagoger i relationen til brugeren, ud fra Berit Bae, altid vil befinde os i en magtposition (Bae 1996). Derudover ser vi også individet ud fra Maurice Merleau-Ponty og det holistiske menneskesyn, hvor individet skal forstås som en helhed; det hele menneske. Her forstås helheden som mere end blot summen af enkeltdelene (Bjerg 2010). Yderligere er vi af den overbevisning, at individet, ud fra det behavioristiske menneskesyn, udviser adfærd på baggrund af det, det har oplevet og erfaret. Individets handlinger er altså også forankret i ydre påvirkninger og stimuli fra eksempelvis det omkringværende miljø, hændelser og relationer (Ibid.). Del 2 4 Sundhedsfremme vs. Forebyggelse (Mette) Før vi definerer, hvad sundhed og mental sundhed er, finder vi det væsentligt først at redegøre for begreberne sundhedsfremme og forebyggelse. Når vi læser, hører eller taler om sundhed i den offentlige debat og i sundhedsfaglige sammenhænge, optræder begreberne sundhedsfremme og forebyggelse ofte i en og samme sætning. Sundhedsfremme og forebyggelse er to sideordnede begreber, som begge er tæt forbundet med begrebet omsorg, da næsten alle professionelle indsatser i sundhedsmæssige sammenhænge, kan betragtes som en måde at yde omsorg overfor et andet individs liv og udvikling. Vi kan let være tilbøjelige til, at give begreberne samme betydning, især hvis vores viden, kompetencer eller opmærksomheder ikke er indenfor sundhedsområdet. Hvis vi ser på begreberne i en faglig sammenhæng, er der dog tale om to forskellige perspektiver på sundhed, hvor både mål og midler er forskellige (Johannessen 2005). Begrebet forebyggelse har sine rødder i et patogenetisk syn, hvilket kommer af begrebet patogenese, som omhandler: læren om sygdommes opståen og udvikling (Sørensen 2009, s. 27). Med forebyggelse er fokus rettet mod hvilke negative aspekter/stressfaktorer, der gør mennesker syge, og hvorfor det er, at mennesker bliver syge. Målet med forebyggelse er, at holde mennesker fra sygdom, at undgå eventuelle fejludviklinger eller at undgå at noget uhensigtsmæssigt vil ske. 13

Sygdomsforebyggende arbejde er altså forankret i risikotænkning og betragtes som værende basseret på Top-Down princippet (Jensen og Johnsen 2006). Begrebet sundhedsfremme er nyere end begrebet forebyggelse. I Ottawa i Canada i 1986 blev den første internationale konference om sundhedsfremme afholdt, hvilket resulterede i dokumentet; The Ottawa Charter, som indeholder en fælles international definition af selve begrebet (Hyldig 2008). På trods af, at dette dokument er mere end 20 år gammelt, opfattes det stadigt i dag som hoveddokumentet bag international sundhedsfremme. Definitionen på sundhedsfremme heri lyder: Sundhedsfremme er den proces, som gør mennesker i stand til i højere grad at være herre over og forbedre deres sundhedstilstand. For at opnå en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende, må den enkelte eller gruppen være i stand til at identificere og realisere mål, at tilfredsstille behov og at ændre eller at kunne klare omverden. (Hyldig 2008, s. 44) Modsat forebyggelse bygger begrebet sundhedsfremme på et salutogenetisk perspektiv, hvilket kommer af begrebet salutogenese, der defineres som: læren om sundhedens opståen og udvikling (Sørensen 2009, s. 27). Når man arbejder sundhedsfremmende, ud fra det salutogenetiske perspektiv, fokuseres der på det positive, på mulighedstænkning og på kilderne til sundhed. Sundhedsfremmende indsatser er dialogbaserede og handleorienterede (Jensen og Johnsen 2006). Målet med sundhedsfremme er at øge trivsel og oplevelse af sammenhæng; herunder begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Dette ved, i samspil med individet eller gruppen, at skabe livsog læringsbetingelser, der er kompetencefremmende og skaber muligheder for mestring af de stressfaktorer livet indebærer (Antonovsky 2000). Sundhedsfremmende arbejde er altså baseret på at skabe et miljø, som fremmer og udvikler den enkeltes eller gruppens mestringsstrategier. Der arbejdes her ud fra Bottom-Up princippet (Jensen og Johnsen 2006). Det patogenetiske perspektiv og det salutogenetiske perspektiv kan ikke erstatte hinanden i arbejdet med sundhed, og samtidigt er det ene heller ikke mere rigtigt end det andet. Vi skal forstå de to perspektiver som to gensidige dynamiske tilgange, der supplerer hinanden i forhold til sundheden (Tønnesen et al. 2005). Dog vælger vi i vores bachelorprojekt at lægge vores fokus op ad den salutogenetiske og sundhedsfremmende tilgang. 14

5 Sundhed (Christina) I det følgende afsnit inddrager vi WHO og Sundhedsstyrelsen til at definere sundhed og mental sundhed. Sundhedsstyrelsen tager udgangspunkt i WHO, som lægger sig meget op ad et naturvidenskabeligt menneskesyn. Det, der gør, at vi bruger WHO og Sundhedsstyrelsen i vores bachelorprojekt, er, at WHO s og Sundhedsstyrelsens definition af mental sundhed lægger sig op ad vores menneskesyn; det humanistiske og holistiske. I definitionen af mental sundhed er begrebet: en tilstand af trivsel, et vigtigt begreb inden for vores profession. Samtidig ligger der et holistisk menneskesyn i WHO s definition af sundhed, da de mener, at sundhed er en tilstand af både fysisk, psykisk og socialt velvære. Dermed ser man individet som en helhed og ikke som sammensatte enkeltdele. 5.1 WHO (Christina) Verdenssundhedsorganisationen WHO (World Health Organisation) er et FN-organ. WHO blev oprettet den 7. april 1948 og har hovedsæde i Geneve, Schweiz. Den har til formål at sikre og forbedre sundhedstilstanden i verden, samt overvåge og varetage den internationale sundhed. Den vigtigste opgave er at koordinere den internationale indsats på sundhedsområdet, herunder i udviklingslandene. Der er 193 lande tilsluttet WHO, som blandt andet fastsætter internationale standarder og normer for sundhed og sygdomsbehandling og leder globale kampagner til forebyggelse og bekæmpelse af sygdomme (Hyldig 2008). 5.2 Hvad er sundhed? (Christina) WHO s sundhedsdefinition lyder således: Sundhed er en tilstand af fysisk, psykisk og socialt velvære 1, og ikke kun fravær af sygdom (Hyldig, 2008, s. 23). Der er mange faktorer, som er med til at skabe et sundt liv. Som citatet ovenfor beskriver, handler sundhed ikke kun om sygdom, men også om individet føler velvære både fysisk, psykisk og socialt. Denne definition tydeliggør, at sundhed omfatter to forskellige dimensioner: Mental sundhed; det gode liv livskvalitet, og fysisk sundhed; det sygdomsfrie liv (Ibid.). 1 Definition: At føle sig godt tilpas, mental eller fysisk, og er et synonym til velbefindende (Den danske ordbog a) 15

Sundhed er derfor mange ting. Sundhed for det enkelte individ kan fx være det, at være fysisk aktiv, med bevidsthed om, hvad og hvor meget man putter i munden, eller fx det at være glad og tilfreds med livet uafhængigt af kost og motion, altså livskvalitet det gode liv (Ibid.). Der forekommer derfor forskellige definitioner og sundhedsopfattelser af sundhedsbegrebet. Afhængigt af hvordan man definerer sundhed, vil ens arbejde påvirkes af sin sundhedsholdning. Vores sundhedssyn lægger sig op ad, det åbne sundhedsbegreb og det psykiske sundhedsbegreb, ydermere lægger vi, i vores sundhedssyn, også vægt på trivsel og livskvalitet. Steen Wackerhausen, filosof og lektor for institut for filosofi, Aarhus Universitet, har defineret det åbne sundhedsbegreb. Det åbne sundhedsbegreb knytter sig til det enkelte individs evner til at handle og gøre noget for sig selv og sit liv, altså handlekapacitet. Det er et godt begreb at have for øje, når vi som pædagoger arbejder med andre individer. Vi skal have en bevidsthed om, at respektere individets frie valg og livsbetingelser, og det pædagogiske arbejde skal ske i dialog med individet. Derved skal vi som professionelle respektere et individs selvbestemmelse, autonomi, og dets eget valg af mål. Vi skal se på individets evne til at indfri egne mål ud fra dennes livsbetingelser 2 samt handle- og funktionsniveau (Ibid.). Dette begreb lægger sig også op ad det salutogenetiske perspektiv. Det psykiske sundhedsbegreb handler om bevidstheden om sig selv, andre og verden. Den amerikanske psykolog Marie Jahoda har udarbejdet seks kriterier for mental sundhed: 1. Realistisk selvbillede 2. Evnen til vækst, udvikling og selvaktualisering 3. Sammenhæng i personligheden 4. Autonomi, uafhængighed og selvbestemmelse 5. God realitetssans 6. Evne at sætte sig ind i omgivelserne, forme dem og beherske de mere eller mindre uforudsete begivenheder, der opstår 2 Livsbetingelser er et individs familiesituation, omgangskreds, kultur, livsform, boligforhold, arbejdsplads mv. 16

Sammenfattende ligger der i mental sundhed evnen til at omstille sig, til at integrere livets modsatrettede kræfter og til at opbygge bevidsthed om sig selv, om sin indre struktur og de dynamiske forhold i omgivelserne (Ibid.). Det er derfor vores rolle som pædagoger at hjælpe individet til at udvikle disse kriterier for at styrke dets mentale sundhed. Denne viden om sundhed leder os videre til næste afsnit om mental sundhed. 6 Mental sundhed (Christina) WHO definerer mental sundhed således: En tilstand af trivsel hvor individet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdags udfordringer og stress, på frugtbar vis kan arbejde produktivt, samt er i stand til at yde et bidrag til fællesskabet. (Eplov og Lauridsen 2008) Samtidig har WHO siden årtusindeskiftet haft et slogan, der hedder: Ingen sundhed uden mental sundhed (Ibid. s. 3). Det er først indenfor den seneste årrække, at vi i Danmark er begyndt at have mere fokus på den mentale side af sundhedsbegrebet, og ikke kun sundhed som noget fysisk, der indebærer grøntsager, gode motionsvaner, nul røg og moderat indtag af alkohol. Samtidig kan fremme af mental sundhed aldrig være Top-Down styret, da vi er nødt til at involvere individet og skabe individuelle, sociale og samfundsmæssige betingelser, der giver individet mulighed for at få indflydelse på eget liv (Sundhedsstyrelsen 2010). Målet for fremme af mental sundhed er at fremme individets velbefindende og trivsel, samt dets evner til at møde hverdagens udfordringer. Disse faktorer er vigtige i forhold til at opnå sundhed generelt. Mental sundhed har derved betydning for den enkelte og for samfundet. Dansk og international sundhedspolitik omkring mental sundhed har fortrinsvis opfattet mental sundhed som et spørgsmål om at behandle psykiske sygdomme indenfor psykiatrien. Det er først indenfor den seneste årrække, at fremme af mental sundhed er kommet på den internationale sundhedspolitiske dagsorden. Modellen nedenfor illustrerer, hvordan mentalt velbefindende, mental sundhed, og psykisk sygdom er uafhængige af hinanden. 17

Tudors todimensionelle model for mental sundhed (Eplov og Lauridsen 2008, s. 15) Modellen viser, at individet kan grupperes i fire kategorier i relation til to uafhængige dimensioner, nemlig mentalt velbefindende 3 og psykisk sygdom. Derfor kan et individs mentale sundhed kun beskrives ved at blive placeret i forhold til denne kategorisering (Eplov og Lauridsen 2008). Eksempelvis kan et individ med en psykisk sygdom sagtens have høj grad af velbefindende, og et individ uden psykisk sygdom sagtens have lav grad af velbefindende. Mental sundhed er ikke et nyt sundhedsbegreb ved siden af den generelle sundhed. Mental sundhed sætter fokus på det element i sundhed, der har med det mentale og trivsel at gøre. Sundhedsstyrelsen siger i deres rapport: Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter, at fysisk og mental sundhed ikke kan adskilles, idet mentale, fysiske og sociale funktioner er afhængige af hinanden i forhold til individets generelle sundhedstilstand (Ibid.). Dette leder os videre til afsnittet omkring krop og psyke, hvor vi tager udgangspunkt i Maurice Merleau-Pontys forståelse af krop og psyke som uadskillelige elementer. Her vil vi redegøre for krop og psyke som værende uadskillelige fænomener. 6.1 Krop og psyke (Christina) Maurice Merleau-Pontys 4 teori om krop og psyke som en uadskillelig helhed, er en kritik af den franske filosof Descartes. Descartes teori er præget af en dualistisk 5 tankegang, der mener, at krop 3 En tilstand af hvor nogen eller noget trives og har det godt (Den Danske Ordbog b). Vi anser velbefindende og velvære som værende det samme som trivsel. 4 Fransk filosof og psykolog 18

og psyke er to adskilte størrelser. Tænkningen isoleres fra den fysiske verden, heriblandt den menneskelige krop, der defineres gennem sin ydre form. Descartes opfatter disse bevidsthedsmæssige og fysiske fænomener som to forskellige substanser; bevidstheden og den forgængelige krop (Stelter 2006). Merleau-Ponty ser mennesket som en dynamisk enhed af krop-tanke-følelse og social interaktion i den konkrete omverden (Rønholt 2008). Med dette menes, at krop og psyke hænger sammen som en helhed; begrebet krop skal her forstås som individets fysiske sundhed, og begrebet psyke som individets mentale sundhed, jf. side 5. Merleau-Ponty ser den levede krop 6 i sin relation til verden, en verden vi hele tiden er forbundet med, uden at vi tænker over det (Stelter 2006). Sundhedsstyrelsens syn på sundhed harmonerer med Merleau-Pontys forståelse, nemlig at krop og psyke, fysisk og mental sundhed, er uadskillelige elementer. Som tidligere nævnt kan fysisk og mental sundhed ikke adskilles, idet mentale, fysiske og sociale funktioner er afhængige af hinanden (Eplov og Lauridsen 2008). Poul Lundgaard Bak understøtter dette, da vi spørger ham, om han ser en sammenhæng mellem sundhed og trivsel. Hans svar er, at det hænger uløseligt sammen og ikke kan skilles ad (Bak, 00:14:42). Ser vi også på det brede sundhedsbegrebs definition, er sundhed en tilstand af fysisk, psykisk og socialt velvære, og ikke kun fravær af sygdom. Det er først indenfor den seneste årrække, at sundhedsstyrelsens tankegang er blevet mere holistisk præget, hvor den før i tiden var primært dualistisk og positivistisk. Jf. side 12 er vi af den overbevisning, at menneskets krop og psyke hænger sammen og ikke kan adskilles, og vi ser mennesket som en helhed. Mange misforstår begrebet mental sundhed, da de tror det kun handler om psykiske sygdom. I det næste afsnit vil vi se nærmere på begrebet trivsel, dennes betydning og dets sammenhæng med mental sundhed. 6.2 Trivsel (Christina) Der findes ikke nogen præcis definition af begrebet trivsel. Trivsel er noget personligt og subjektivt, men vi vil aldrig komme udenom, at det også er samfundsbestemt. 5 Der eksisterer to grundlæggende værensformer f.eks. sjæl og legeme. Her skelnes der mellem sjæl og legeme som to forskellige substanser, der er til hver for sig (Bjerg 2010). 6 Mennesket kan ikke adskilles fra sin krop, det er sin krop (Leksikon for det 21. århundrede). 19

Ser vi på noget af det forskningsarbejde, der er lavet omkring trivsel, er der to ting, der går igen. Det er noget personligt, og det influeres af det nære miljø, og det samfund individet interagerer med (Aaen og Nielsen 2006). Et begreb, der læner sig meget op ad trivsel, er begrebet livskvalitet. Nogle vil betegne livskvalitet som værende det samme som trivsel, men for os er trivsel et større perspektiv, der er svære at opnå end livskvalitet. Livskvalitet er en personlig oplevelse af noget godt og noget ønsket. Samtidig handler det om den enkeltes opfattelse af et godt liv og kan ikke måles af andre end individet selv. Livskvalitet er en subjektiv tilstand, som er forbundet med en positiv holdning eller oplevelse hos sin ejermand. Det er derved: En samlebetegnelse for det, som kendetegner et godt liv. Livskvalitet består i, at man oplever, at tingene går, som man ønsker, de skal gå. Livskvaliteten er højere, i jo højere grad man oplever, at tingene går, som man ønsker (Hyldig 2008, s. 37). Bente Jensen, lektor i socialpsykologi, ph.d. har forsket indenfor børn og unge. Hun har beskrevet trivsel således: At trives er noget personligt, der går ind i ens inderste livsrum og bliver en slags perspektivering af hele tilværelsen. Trivsel bliver i den forstand en målestok for, hvordan verden ser ud. Men trivsel er også noget andet, der langt mere handler om en særlig måde at tackle verden eller rettere: konstruere sit verdensbillede på (Aaen og Nielsen 2006, s. 12). Det, der lægges vægt på i denne forståelse af trivsel er, at trivsel opfattes som noget personligt og som en pragmatisk og social konstruktion, der har nær sammenhæng med, hvordan den enkelte generelt møder verden (Ibid.). I sin undersøgelse af børns trivsel, ser Bente Jensen også det aspekt i trivsel, at det også handler om, at tro på man kan opfylde vigtige behov i sit liv og mestre tilværelsen personligt og socialt (Ibid.). Trivsel er dermed subjektivt og hænger sammen med individets interageren med omverdenen. 20

Ser vi på Aarhus Kommunes definition af trivsel, definerer de seks former for trivsel: Personlig trivsel At have lyst, mod og vilje til at udforske livet. Følelsesmæssig trivsel At have det godt med sig selv, sine følelser og handlinger. Fysisk trivsel At ens fysiske formåen skaber muligheder i stedet for begrænsninger. Social trivsel At kunne skabe, vedligeholde og udvikle gode og ligeværdige venskaber. Samfundsmæssig trivsel Er medborgerskab. Her er der lige muligheder for alle, og alle kan indgå konstruktivt i- og bidrage til de fællesskaber, der både har værdi i sig selv, og som peger op mod samfundsfællesskabet. (Aarhus Kommune 2011) Ud fra Aarhus Kommunes definition af trivsel, bliver trivsel pludselig til noget samfundsbestemt, da det er kommunen, der går ind og dikterer hvad trivsel er for individet. Ser vi på begrebet trivsel ud fra WHO s sundhedsbegreb, kan vi konkludere, at trivsel er psykisk og socialt velvære. Trivsel ligger under den mentale sundhed, da mental sundhed er: En tilstand af trivsel hvor individet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdags udfordringer og stress, på frugtbar vis kan arbejde produktivt, samt er i stand til at yde bidrag til fællesskabet (Eplov og Lauridsen 2008). Har individet lav grad af mental sundhed, påvirker det dets trivsel, da vi ud fra WHO s definition, ikke vil kunne udfolde sine evner, håndtere udfordringer og bidrage til fællesskabet. Ud fra dette kan vi konkludere, at mental sundhed er lig med trivsel. Det, der kan være med til at påvirke og være en risikofaktor for individets mentale sundhed og derved trivsel, kan være samfundet i form af lovgivning, manglende støttefunktioner på det institutionelle plan eller dårlige familiære relationer. Samfundet i dag påvirker individets mentale sundhed og trivsel. Regeringen fastsætter en del love og rammer,som kommunerne skal leve op til. Samtidig har regeringen en klar mening om, hvad det normale er og tænker konstant kroner og ører i stedet for på det enkelte individs behov. Dette skal kommunerne efterstræbe og arbejdet med borgerne risikerer derved at blive objektivt. Der kommer flere og flere krav til os som pædagoger, men ressourcerne bliver mindre og mindre som et resultat af alle besparelserne. Dette går i sidste ende ud over institutionerne og det enkelte individ, da det 21

bliver svære at tilpasse den pædagogiske praksis ud fra det enkelte individ, på baggrund af de vilkår regeringen i dag giver os. Derved vil arbejdet med det enkelte individ blive mere objektivt og generelt og kan gå ud over individets mentale sundhed og få nogen til at føle sig svigtet af systemet. Det hele kommer af en øvre påvirkning fra regeringens side. Spørgsmålet er, hvordan vi som pædagoger kan blive ved med at se individet som subjekt, ud fra de vilkår vi har, så vi kan fremme den mentale sundhed os den enkelte? Kan det overhovedet lade sig gøre? Kommer det i sidste ende til at koste samfundet og kommunerne dyrere på baggrund af de skærpede vilkår for både institutionen og individet? 7 Forskning på sundhedsområdet (Mette) Vi vil i dette afsnit primært tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens 7 rapport Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter. Vi vil se på hvad Sundhedsstyrelsen siger om den mentale sundhed, hvilke faktorer forskningen peger på, som har en rolle i forhold til udviklingen af den mentale sundhed, samt hvad statistikkerne siger om danskernes mentale sundhed. Jf. side 4 er opmærksomheden på begrebet mental sundhed stadig meget nyt og på begynderstadiet. WHO begyndte med sloganet Ingen sundhed uden mental sundhed, at gøre os opmærksomme på mental sundhed, samt hvilken indflydelse og betydning den har for det enkelte individ og for samfundet (Eplov og Lauridsen 2008). På baggrund af WHO s opmærksomhed på mental sundhed, satte Sundhedsstyrelsen i år 2008 fokus på begrebet mental sundhed med rapporten Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter. I Danmark har der ikke været tradition for at arbejde målrettet med sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til mental sundhed. Den mentale side af sundhedsbegrebet har ikke fået den samme prioritering og opmærksomhed og har altid stået i skyggen af det fysiske aspekt. Dog ønsker Sundhedsstyrelsen nu at fremhæve den mentale side af sundhedsbegrebet, da vi i dag ved, at mental sundhed har en væsentlig betydning for folkesundheden og er et vigtigt indsatsområde, vi skal have for øje (Ibid.). 7 Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsfaglige myndighed i Danmark. Det er Sundhedsstyrelsen, som fastsætter de faglige rammer om sundhedsarbejdet, og det er deres opgave i samarbejde med beslutningstagere at skabe de bedste sundhedsfaglige betingelser her i Danmark (Sundhedsstyrelsen a). 22

Sundhedsstyrelsen har valgt, at tage udgangspunkt i WHO s definition af mental sundhed, jf. side 14. Videre mener de, at der i arbejdet med fremme og udvikling af mental sundhed, yderligere er brug for en mere konkret forståelse af begrebet. Udover hvilken betydning den mentale sundhed har for individets samlede helbredstilstand, har vi især brug for at kende til determinanterne 8 for mental sundhed; hvilke faktorer er det, vi skal have for øje, når vi arbejder med fremme af mental sundhed, og hvad er determinanternes indbyrdes relation til hinanden? Derfor har Sundhedsstyrelsen med deres rapport blandt andet søgt, at afklare hvilke determinanter, der overordnet ligger til grund for udviklingen af den mentale sundhed hos individet (Ibid.). 7.1 Determinanter for mental sundhed og trivsel (Mette) Udover biologiske og psykologiske determinanter peger forskningen i retningen af, at også sociale og miljømæssige faktorer har en væsentlig indflydelse på udviklingen af mental sundhed og trivsel hos individet. Vi skal som udgangspunkt forstå de sociale, psykologiske og biologiske determinanter som brede. For eksempel rummer de biologiske determinanter, udover fysiske aspekter, også arvelige etniske og genetiske faktorer, og de sociale determinanter også kulturelle og strukturelle faktorer (Eplov og Lauridsen 2008). Sundhedsstyrelsen skriver i deres rapport, at risikoen for at få en psykisk eller fysisk sygdom er større jo længere nede ad den socioøkonomiske 9 rangstige et individ befinder sig. Samtidig skriver de også, at risikoen mindskes, hvis individet er inkluderet i samfundet og har positive sociale relationer. Arbejdet med fremme af mental sundhed og trivsel skal derfor bygge på det, der kaldes for en biopsykosocial tilgang, hvor der både tages højde for de biologiske, psykologiske og sociale faktorer (Ibid.). Vi skal altså i arbejdet med fremme af mental sundhed forstå de tre kategorier af determinanter som en helhed. Hver determinantkategori har indflydelse på de to andre kategorier, og tilsammen påvirker de individets mentale sundhedstilstand. Sundhedsstyrelsen melder ud, at det endnu ikke har været muligt at finde en model for fremme af mental sundhed og trivsel, som beskriver determinanternes indbyrdes relation til hinanden og 8 En determinant er en afgørende faktor, som har en bestemmende og regulerende indflydelse på fx individets mentale sundhed (Hansen et. al. 2006). 9 Kommer af begrebet socialøkonomisk. Socioøkonomisk status drejer sig om økonomiske forhold baseret på social status. Der tages primært udgangspunkt i individets arbejdsmarkedsstatus (Danmarks Statistik 1997). 23

opfylder kravene om denne biopsykosociale tilgang. Dog har de alligevel valgt at fremhæve Margaret M. Barry og Rachel Jenkins 10 model fra 2007, samt en model udarbejdet af VicHealth 11. I Barry og Jenkins model er fokus rettet mod de sociale og psykologiske determinanter, delt op i henholdsvis beskyttende faktorer og risikofaktorer, som hver spiller ind på individets mentale sundhed. Yderligere er modellen delt op i tre forskellige niveauer; det individuelle, det sociale og det strukturelle niveau: Barry og Jenkins model fra 2007 over determinanter for mental sundhed (Eplov og Lauridsen 2008, s. 22). På hvert af niveauerne kan indsatsen i forhold til mental sundhed tage udgangspunkt i enten at forstærke eller at reducere determinanter, der enten er kendt for at beskytte den mentale sundhed eller at forringe den (Ibid.). Vi kan konkludere, at de beskyttende faktorer harmonerer med det salutogenetiske syn på sundhed. De beskytter og fremmer individets mentale sundhed og trivsel, og de bidrager eksempelvis til øget livskvalitet samt reducering af negative livsomstændigheder. 10 Margaret M. Barry er professor i Health Promotion & Public Health ved National University of London, og Rachel Jenkins er leder af The WHO collaborating Centre ved Institute of Psychiatry, King s College, London. De har sammen skrevet bogen Implementing Mental Health Promotion (2007), hvor de giver et overblik over muligheder og betingelser for implementering af programmer og indsatser for fremme af mental sundhed (Wistoft og Grabowski 2010). 11 VicHealth står for The Victorian Health Promotion Foundation, som er en Australsk fond, der i samarbejde med organisationer, lokalsamfund og enkeltpersoner arbejder med at fremme det gode helbred og forebygge sygdom (VicHealth). 24

Risikofaktorerne harmonerer med det patogenetiske syn med fokus på og forebyggelse mod det, der øger risikoen for mentale helbredsproblemer og nedsat trivsel samt psykisk og fysisk sygdom. VicHealth s model tager særligt udgangspunkt i de sociale determinanter og koncentrerer sig primært om, hvilke interventionsformer, der fremmer den mentale sundhed ved forskellige målgrupper, samt hvor og på hvilke områder de forskellige typer af interventioner kan implementeres i dagligdagen (Ibid.). Sundhedsstyrelsen har, i deres rapport, valgt, at medtage dette mindre eksempel på VicHealth s model over, hvordan man konkret kan arbejde med udvikling af mental sundhed: VicHealth s model for fremme af mental sundhed (Eplov og Lauridsen 2008, s. 32). VicHealth s model indeholder, lige som Barry og Jenkins model, tre forskellige niveauer, hvor fremme af mental sundhed kan finde sted: 1. På det individuelle niveau er fokus rettet direkte mod individet selv. 2. På det sociale niveau er indsatsen rettet mod grupper som fx institutionen og familien. 3. På det strukturelle niveau rettes indsatsen mod samfundet, systemer, regeringen mm., som kan have betydning for den enkeltes liv og forudsætninger. 25

Modellen fra Barry og Jenkins har primært de sociale og psykologiske determinanter for øje, hvor VicHealth primært tager udgangspunkt i de sociale determinanter og konkrete interventioner. Begge mangler dog determinanternes indbyrdes relationer til hinanden i forhold til mental sundhed. Sundhedsstyrelsen har, med udgangspunkt i blandt andet disse to modeller fra VicHealth og Barry og Jenkins, forsøgt at sammensætte et overordnet årsagsnet, der illustrerer de sociale, psykologiske og biologiske determinanters indbyrdes relation til hinanden i forhold til mental sundhed. Årsagsnettet er på ingen måde en færdigudviklet model, men bare et foreløbigt bud: Årsagsnet over biologiske, psykologiske og sociale determinanters indbyrdes relation (Eplov og Lauridsen 2008, s. 27). For at tydeliggøre og præcisere de sociale, psykologiske og biologiske determinanter, i Sundhedsstyrelsens foreløbige årsagsnet, vil vi i det følgende komme nærmere ind på, hvordan de i deres rapport beskriver determinanterne. 26

7.1.1 Sociale determinanter (Mette) Betegnelsen sociale determinanter dækker over forskellige miljømæssige, kulturelle og strukturelle faktorer eller livsbetingelser og -begivenheder, som alle har indvirkning på både de biologiske og psykologiske determinanter samt på individets udvikling af mental sundhed hele livet i gennem. Sundhedsstyrelsen har valgt at definere de sociale determinanter ud fra VicHealth s model. I VicHealth s model tager de særligt udgangspunkt i tre determinanter; (1) social inklusion, (2) frihed fra vold og diskrimination og (3) adgang til økonomiske ressourcer. Med social inklusion menes der, at individet har økonomisk og social mulighed for at bidrage til samt være en del af samfundet. Undersøgelser har vist, at jo mindre et individ føler sig som værende socialt inkluderet og accepteret i samfundet, jo højere er forekomsten af dødelighed og sygdom. Det er bevist, at unge, der er dårligt socialt inkluderet i samfundet, har en risiko, som er to til tre gange større end normalen, for at udvikle depressive symptomer og dårligt mentalt helbred (Eplov og Lauridsen 2008). De sociale determinanter i sundhedsstyrelsens årsagsnet (som tidligere illustreret). Derudover er der determinanten frihed fra vold og diskrimination. Forskningsstudier har påvist, at vold og diskrimination ligeså er tæt forbundet med den mentale helbredstilstand. Der er tale om diskrimination, hvis et individ fx bliver behandlet uretfærdigt på grund af at tilhøre en socialt afgrænset gruppe. Der kan her være tale om diskrimination på grund af fx etnicitet, seksualitet eller handicap. Det er ofte igennem vold, at diskriminationen udspiller sig. Med vold menes der fysisk og psykisk vold og mobning, som eksisterer inden for familiens rammer eller i andre sociale fællesskaber. I Australien har VicHealth via en undersøgelse påvist, at ca. 30 % af tilfældene af børn med depressive symptomer skyldes mobning i skoletiden (Ibid.). Økonomiske ressourcer relaterer sig eksempelvis til uddannelse, arbejde, indkomst og bolig. Derudover ses der, lige som ved de to foregående determinanter, en klar sammenhæng mellem individets mentale sundhedstilstand og individets adgang til disse økonomiske ressourcer (Ibid.). 27