Social og Sundhed Social- og Sundhedssekretariat Sagsnr. 66681 Brevid. 1113881 Ref. STPE Dir. tlf. 46 31 77 14 Steentp@roskilde.dk Notat om medfinansiering og økonomiske incitamenter på sundhedsområdet Sundhedslovens ændringer i kommunalreformen var et paradigmeskifte, der i samspil med udviklingen i sygehusplanen og akutplanen vil gøre Roskilde Kommune til en mere integreret del af sundhedsvæsenet. Mere specialisering, flere ambulante besøg og kortere indlæggelser giver flere trænings-, rehabiliterings og sygeplejefaglige opgaver i kommunen. Sammensætningen af strukturen i finansieringen af sundhedsvæsenet og udviklingen i sygehusenes opgaver nødvendiggør, at der bygges bro mellem sygehusene og primærsektoren i kommunerne og almen praksis. Dette notat er en redegørelse for strukturen i den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet, udviklingen i udgifterne og indsatser, der på sigt skal være med til nedbringe udgifter til behandling. Struktur, formål og incitamenter i den kommunale medfinansiering Kommunerne medfinansierer ca. 15% af regionernes udgifter på sundhedsområdet. Det sker via dels et grundbidrag (6%) dels et aktivitetsbestemt bidrag (9%). Grundbidraget er et fast beløb pr. borger i kommunen, mens størrelsen af det aktivitetsbestemte bidrag afhænger af, hvor meget kommunens borgere indlægges på sygehuse, går til speciellæge, egen læge, tandlæge eller fysioterapeut. Bidragene varierer for de forskellige ydelser og med loft i forhold til ydelser for den enkelte patient pr. indlæggelse/besøg. Formålet med at lade kommunerne bidrage til finansieringen af sundhedsudgifterne er at øge kommunernes incitament til at iværksætte forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser. Ordningen er baseret på simpel købmandsregning : Hvis en kommune f.eks. kan forebygge en sygehusindlæggelse ved hjælp af et ligeværdigt kommunalt alternativ, f.eks. en aflastningsplads, indsats i hjemmeplejen eller støtte til borgeren med en kronisk lidelse, så kan det sparede (aktivitetsbestemte) bidrag til regionen bruges til at finansiere det kommunale alternativ med. Ligeledes vil en øget forebyggende indsats fx vedr. rygning skulle kunne tjene sig hjem ved mindre udgifter til sygehusbehandling på sigt. Det er tvivlsomt om og i hvilket omfang kommunernes medfinansiering generelt øger incitamentet til at styrke aktiviteterne på forebyggelsesområdet på nuværende tidspunkt: Dette skyldes først og fremmest, at kommunerne bidrager til finansiering af alle behandlingsformer, uanset om de kan eller skal forebygges. Bidragene beregnes som en fast procentsats af sygesikringsudgifterne samt taksterne for sygehusbehandling. Så hvis kommunens borgere fx føder flere børn eller får flere blindtarmsbetændelser, medfører dette også øgede udgifter. Hvis det lykkes at nedbringe antallet af sygehusbehandlinger og indlæggelser for specifikke diagnoser, er det ikke givet, at det medfører lavere udgifter til medfinansiering. På langt de fleste områder er der nemlig ventelister til sygehusbehandling, og samtidig stiger mulighederne for og efterspørgslen efter behandling år for år. Dermed kan tomme senge som følge af kommunal forebyggelse blive fyldt op af andre patienter,
Side2/6 der venter på behandling. Det kan yderligere have den konsekvens, at kommunerne mister lysten og incitamentet til at investere i forebyggelse på et område, hvis sygehuset i stedet bruger den frigjorte kapacitet til yderligere behandlinger, med det resultat at kommunens samlede medfinansiering ikke falder. Der er store lokale og regionale forskelle på, hvor meget kommunerne betaler på de enkelte medfinansieringsposter. Dette skyldes forhold, der i højere grad er knyttet til sygehusvæsenets organisering, struktur og kultur. Fx viser undersøgelser, at udbudsfaktorer såsom adgangen til sygehus og speciallæge har betydning for borgernes brug af disse behandlingsmuligheder. De praktiserende læger i kommuner, som har et sygehus, henviser således et større antal borgere til sygehuset end kommuner, hvor der ikke er et sygehus. Ligeledes henvises flere borgere til speciallæge jo flere af disse læger, der er lokaliseret i kommunen. Endelig har sygehusudgifterne tilsyneladende en indbygget opdrift. Det er ikke en naturlov, men tendensen har været klar i samtlige vestlige lande over en lang periode. Kommunernes sundhedsudgifter vil derfor også alt andet lige stige som følge af flere og flere ældre borgere; behandlingsmulighederne bliver bedre og dyrere; jo rigere et samfund og jo mere vi kan tilbyde borgerne, desto mere ønsker de at gøre brug af sundheds- og sygehusvæsenets tilbud. Kritikken af den nuværende indretning af kommunernes medfinansiering af sundhedsvæsenet er også erkendt politisk. Som en del af økonomiaftalen for 2009 mellem KL og regeringen blev der nedsat et udvalg, der skulle vurdere mulighederne for at styrke de kommunale incitamenter på sundhedsområdet gennem ændringer af den nuværende model for medfinansiering. Det har været nævnt, at ét af elementerne i en ændret model skulle bestå i at fjerne grundbidraget, således at kommunernes medfinansiering udelukkende bliver aktivitetsbestemt. Ligeledes har det været nævnt, at medfinansieringen skal være højere på diagnoser, der kan forebygges og fratages på indlæggelser, der ikke skal forebygges som fx fødsler. Der er i finanslovsaftalen for 2011 aftalt, at der i forhandlinger mellem regeringen og KL skal indgås aftale om ændring i den aktivitetsbestemte medfinansiering. Medfinansieringen i Roskilde Kommune sammenlignet med andre kommuner Udviklingen i den aktivitetsbestemte medfinansiering har været stigende siden kommunalreformen. Fra 2007 til 2009 har der været en stigning på 8,476 mio. kr. og i seneste budgetopfølgning ser det ud til, at der vil være endnu en stigning på 13 mio. kr. fra 2009 til 2010. Nedenfor er en tabel der viser udviklingen i medfinansieringen i Roskilde Kommune og sammenligningskommunerne korrigeret til samme befolkningstal som Roskilde. Kolonnen med afvigelse viser, Roskilde Kommunes merudgifter sammenlignet med andre kommuner. Sammenligningen for 2010 er ikke taget med, da det endnu er for usikkert at sammenligne udgiften med andre kommuner. (1.000 kr. 2009 p/l) Roskilde Køge Holbæk Næstved Slagelse Gns. Afvigelse 2007 143.921 146.990 144.810 146.193 146.094 145.601-1.680 2008 144.073 146.603 140.085 144.962 143.322 143.809 264 2009 152.397 152.727 148.786 152.694 151.827 151.686 711
Side3/6 Beløb i faste priser (1.000 kr. 2009 p/l) Roskilde Kommune har totalt set højere udgifter på ca. 0,7 mio. kr. til medfinansiering i 2009, hvilket er en større stigning fra 2007 til 2009 sammenlignet med andre kommuner. Sammenligner vi udgifterne på de specifikke områder til medfinansiering, så er det specielt på udgifter til psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser samt udgifter til speciallæger, hvor Roskilde Kommune har de store afvigelser på medfinansieringen. Tabellen nedenfor viser forskellene på udviklingen i medfinansiering til psykiske lidelser og speciallæge korrigeret til samme befolkningstal som Roskilde Kommune. Kolonnen med afvigelse viser, Roskilde Kommunes merudgifter sammenlignet med de andre kommuner. (1.000 kr. 2009 p/l) Roskilde Køge Holbæk Næstved Slagelse Gns. Afvigelse Psykiske lidelser 2007 11.899 9.344 8.964 8.890 11.608 10.141 1.758 Psykiske lidelser 2008 12.328 9.241 9.368 8.068 12.252 10.251 2.077 Psykiske lidelser 2009 14.218 10.227 9.323 7.967 13.240 10.995 3.223 Speciallæge 2007 12.359 12.778 8.821 10.831 10.097 10.977 1.382 Speciallæge 2008 12.903 14.165 9.314 11.261 9.683 11.465 1.438 Speciallæge 2009 13.752 14.702 9.328 11.408 9.753 11.789 1.964 Mulige årsager til at Roskilde Kommune ligger højt på udgiften til speciallæge er, at Roskilde Kommune har relativt mange praktiserende speciallæger (27) og med repræsentation af stort set alle specialer, og et stort udbud af speciallæger vil også give et større forbrug. En anden medvirkende årsag kan være, at flere af de praktiserende speciallæger har status som privat klinikker /aftalehospitaler. Dermed kan de bruges af borgene i forbindelse med udvidet frit sygehusvalg, hvor man kan vælge behandling i privat regi, hvis ventelisten er for lang i den offentlige sektor. Nedenfor er en tabel med fordelingen af speciallæger i de 5 sammenligningskommuner: Roskilde Køge Holbæk Næstved Slagelse I alt speciallæger 27 16 12 15 12 Hvad angår de høje udgifter til psykiske lidelser, så er den store forskel ikke på ambulante besøg, så derfor kan man ikke konkludere, at Roskilde Kommunes borgere generelt går mere på psykiatrisk skadestue, fordi der ligger en i nærheden. Derimod kan forskellen skyldes, at der i Roskilde har været en relativ høj andel af psykiatriske sengepladser sammenlignet med andre kommuner, hvilket gør, at en borger der har været indlagt i længere tid med psykiatrisk sygdom, bosætter sig i Roskilde og efterfølgende kommer ind og ud af psykiatrien. Også Slagelse kommune har et højt udgiftsniveau på medfinansieringen til psykiske lidelser og her er der også psykiatriske sengepladser.
Side4/6 Forebyggelse og reduktion af aktivitetsbestemt medfinansiering Udover at se udviklingen i udgifterne på de forskellige diagnoser, er det også interessant at bruge baggrundstalene i den aktivitetsbestemte medfinansiering som pejlemærke for den lokale forebyggelsesindsats. Dette for at se, om kommunen faktisk gør en forskel indenfor udvalgte forebyggelige diagnoser. I første omgang kan baggrundstalene bruges til at se, hvor kommunen har et forebyggelsespotentiale, se om aktivitetstal på specifikke diagnoser går op og ned afhængigt af indsatsen, og såfremt der sker en ændring i medfinanseringsstrukturen vil det måske være muligt at påvirke udgifterne, dog med det forbehold at der også kan være andre faktorer til grund for en høj medfinansiering. Der er i den videnskabelige evidens på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet beskrevet enkelte områder, hvor det ser ud til, at en kommunal forebyggende indsats vil være effektiv og kunne erstatte regionale sundhedsydelser. Nedenfor en oversigt over videnskabelige anbefalinger i relation til igangværende aktiviteter i Roskilde Kommune, der fremadrettet burde have en effekt på sundhedsudgifterne. Videnskabelige anbefalinger Forebyggelse af genindlæggelser Handler om hurtig opfølgning efter indlæggelse, hvor eksisterende aktører i primærsektoren inddrages i systematisk og koordineret (herunder specielt hjemmesygeplejen og almen praksis). Aktiviteter i Roskilde Kommune Geriatrisk team veludbygget samarbejde mellem Roskilde Kommune og Roskilde Sygehus om et samlet team der samarbejder om indlæggelse og udskrivning af ældre på geriatrisk afdeling. Det gode udskrivningsforløb samarbejde mellem sygehuset og kommunen om bedre kommunikation i udskrivningen bl.a. i forhold til håndtering af medicin og tidlig varsling af udskrivning; opsøgende visitation så kommunens visitation møder borgerne allerede før udskrivning. Bedre samarbejde med praktiserende læger elektronisk kommunikation mellem hjemmeplejen og læger samt faglig udveksling. Kommunalt akutberedskab hurtigere hjemtagning af komplicerede borgere ved hjælp af fleksibel hjemmeplejen samt nyt rehabiliteringsafsnit til styring og strukturering af borgere der skal på rehabiliteringsplads (aflastning eller døgngenoptræning). Utilsigtede hændelser nyt samarbejde hvor der følges på eventuelle utilsigtede hændelser i overgangen mellem sygehuset og kommunen for at skabe læring, der kan være med til at forbedre det fremtidige samarbejde. Forebyggelse af indlæggelser Kompetenceudvikling i hjemmeplejen der arbejdes med
Side5/6 Handler om tidlig opsporing via hjemmeplejen og handling hvor de eksisterende aktører inddrages (hjemmesygepleje, almen praksis, relevante hospitalsfunktioner samt andre kommunale aktører). Sundhedsfremme til kronikere Handler om en sundhedsfaglig indsats med fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. kompetenceudvikling i forhold til bedre opsporing af faldende funktionsevne i samarbejde med Roskilde Sygehus samt kompetenceudvikling i opsporing og håndtering af borgere med type2diabetes. Hjælp til selvhjælp projekt der styrker hjemmeplejen til at give borgere med faldende funktionsevne en intensiv rehabiliterende hjælp frem for langvarig kompenserende hjemmehjælp, så borgeren i højere grad bliver i stand til at klare sig selv. Kronikerindsats rehabiliterende indsats til borgere med diabetes type 2, hjertersygdomme og KOL til forbedring af livsstilen og til at undgå unødige indlæggelser. Forløbsprogrammer beskrivelse af ansvarsfordeling mellem sygehus, almen praksis og kommune for en bedre tværgående indsats i forhold til de store folkesygdomme (KOL, diabetes, hjerte-kar-sygdomme, psykiske lidelser, muskel-skelet-lidelser). Når disse indsatser er fuldt implementeret, burde de fra 2012 have en effekt i forhold til de forebyggelige diagnoser. Nedenfor er en række hoveddiagnosegrupper, der vurderes at være påvirkelige med ovenstående forebyggelsesindsatser. Disse diagnosegrupper betragtes som forebyggelige i forhold til livsstilsfaktorer som hjertekar-sygdomme, diabetes, KOL samt indlæggelser og genindlæggelser for ældre medicinske patienter. (1.000 kr. 2009 p/l) Roskilde Køge Holbæk Næstved Slagelse Gns. Afvigelse Alm. sundhedstilstand 20.929 20.937 23.164 21.260 21.660 21.590-661 Åndedrætsorganer 6.480 6.937 6.629 6.943 6.149 6.628-148 Læsioner 9.943 10.976 10.951 10.583 10.456 10.582-639 Kredsløb 9.506 9.967 9.888 9.648 11.482 10.098-592 I forhold til disse diagnoser havde Roskilde Kommune i 2009 færre medfinansieringsudgifter. Ligeledes kan vi se på medfinansieringen for 2009, at Roskilde Kommune ligger lavere på korttidsindlæggelser. Årsagen til at Roskilde på disse områder ligger lavere end sammenligningskommuner skyldes formentlig kommunens borgergrundlag med mange med uddannelse og god indtægt, og dermed færre borgere med livsstilssygdomme. Derudover kan det skyldes et bedre niveau i indsatserne på social- og sundhedsområdet samt god koordination mellem sygehuset, praktiserende læger og kommunen.
Side6/6 Samlet set kan det konstateres, at der er fokus på de områder, hvor der indtil videre er videnskabelige undersøgelser, der understøtter forebyggelse, og hvor det kan følges i den diagnosespecifikke opgørelse. Derudover er flere af områderne også elementer der vil være til gavn i forhold til interne besparelser på udgifter til overførselsindkomster og på udgifter til hjemmeplejen. Der er derfor god grund til at intensivere indsatsen på disse områder og løbende udbygge dem med nye forebyggelsesinitiativer. Opgavefordelingen, specialiseringen og accelererende patientforløb nødvendiggør øget fokus på nye løsninger i overgangene mellem sektorerne og nye løsninger i det nære sundhedsvæsen i borgerens eget hjem. Roskilde Kommune har derfor nedsat en tværgående arbejdsgruppe og inviterer repræsentanter fra Roskilde Sygehus med henblik på innovation og nye løsninger i samspillet mellem sygehuset og den kommunale indsats til hjemmeboende jf. den engelske terminologi bridging the gap between hospital and home, d.v.s. formindske afstanden mellem sygehus og hjem. Udfordringerne er specielt store i forhold til udviklingen af antal borgere +65 år, der står for den største del af sundhedsudgifterne samt borgere med psykiske lidelser. Indtil videre har der været et stort fokus på somatikken og i takt med udviklingen af dette område, skal snitfladerne på det psykiatriske område også udvikles.. Forvaltningen deltager i samarbejdsfora i Region Sjælland og vil med den nye sundhedsaftale for 2011 2014 sætte specifikt fokus på forebyggelse indenfor en række områder. I et samarbejdsforum med Roskilde Sygehus arbejdes der målrettet på udfordringer i det daglige arbejde, der kan være med til at forebygge indlæggelser, og i et samarbejdsforum med Region Sjælland følges udviklingen af medfinansieringen nøje, og her er det for kommunernes vedkommende relevant at gå ind i drøftelse af den høje stigning i medfinansiering. Forvaltningen vil følge udviklingen i de specifikke diagnoser, som led i evalueringen af indsatserne. Der er en forventning om, at der på udvalgte diagnoser i forbindelse med indlæggelse vil være en nedgang i antallet, og denne nedgang er positiv set fra borgernes side, da det vil betyde, at nogle borgere har fået forebygget en indlæggelse.