Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Furesø Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54618 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af forløbsprogrammer i Furesø Kommune Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Udviklingskonsulent Kamilla Walther, Sundhedsfremmegruppen, Center for Social og Sundhed. Email: knie@furesoe.dk. Telefon: 7235 5660. Indtil 31. marts 2013: Udviklingskonsulent Ina Skafte, Sundhedsfremmegruppen, Center for Social og Sundhed. Email: isk@furesoe.dk. Telefon: 7235 5660. Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 22. marts 2013 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 30. juni 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er undervejs blevet forsinket, da implementeringen har været afhængig af regionens udviklingsarbejde i forhold til kompetenceudvikling, hvilket har været forsinket. Den sidste fase af projektet gennemføres i Furesø i foråret 2013. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet har haft en central rolle i forhold til det paradigmeskift og den omstillingsproces, som er forbundet med Furesø Kommunes styrkede fokus på det nære sundhedsvæsen. Projektet har været med til at understøtte kommunens arbejde med at sætte fokus på tidlig opsporing af kronisk sygdom, hverdagsrehabilitering og rehabiliterende patientrettet forebyggelse. Projektet har endvidere indgået som en del af det overordnede arbejde med at implementere forløbsprogrammerne, herunder etablering af konkrete rehabiliterende tiltag. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål 1. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos social- og sundhedsfagligt personale i primærsektoren med henblik på at fremme effektive forløb 2. Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger Mål 1.1 At det kommunale personale tilegner sig de nødvendige kompetencer til at varetage effektive forløb overfor borgere med kronisk sygdom, herunder at medvirke til at øge kvaliteten af indsatsen medvirke til tidlig opsporing styrke borgernes egne ressourcer øge den fælles begrebsforståelse. 2
2.1 At opkvalificere og omstille den kommunale organisation til tværfaglig implementering af forløbsprogrammerne, herunder at styrke den kommunale tværfaglige indsats styrke det tværsektorielle samarbejde med almen praksis og hospital øge den gensidige forståelse på tværs af sektorerne om den kontekst vi hver især befinder os i på hospital, almen praksis og kommune. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Ad mål 1. Kompetenceudvikling Kompetenceudvikling af det social- og sundhedsfaglige personale var som udgangspunkt afhængigt af regionens tiltag på området. Furesø deltog i pilotafprøvningen af kompetenceudvikling for KOL og type 2 diabetes (DM2) samt Fælles Skolebænk. I efteråret 2012 iværksatte kommunen et lokalt kompetenceudviklingsforløb for alle ansatte i Center for Social og Sundhed. Forløbet blev igangsat med et kick-off møde for alle medarbejdere. Herefter deltog ca. 90 medarbejdere (niv. 2) i et tre-dages kursus om KOL, DM2 og det konkrete samarbejde om forløbsprogrammerne. Efterfølgende har ca. 300 frontpersonaler (niv. 3) deltaget i et tre-dages kursus med fokus på hverdagsrehabilitering. I foråret 2013 skal frontpersonalet kompetenceudvikles mht. KOL og DM2. Der er til formålet udarbejdet undervisningsmodel og -materiale i samarbejde med Herlev og Rødovre Kommuner. I samme periode deltager niv. 2 medarbejdere i kursus om hverdagsrehabilitering. På denne måde har Furesø sikret, at alle medarbejdere har relevant viden om hhv. KOL, DM2, forløbsprogrammerne og hverdagsrehabilitering. I forlængelse af uddannelsesprogrammerne er der under Samordningsudvalget nedsat et koordinationsnetværk samt tværsektorielle faglige netværk for KOL, DM2, hjertekarsygdomme. Ad mål 2. Opkvalificering og omstilling af den kommunale organisation I starten af projektperioden blev afholdt workshops, hvor kommunens arbejdsgange i relation til borgere med kronisk sygdom blev analyseret. Fokus har været på snitflader og overgange internt og eksternt samt afdækning af kommunikation, inkl. brist og muligheder for forbedringer. Disse arbejdsgangs-analyser har dannet baggrund for udvikling af procedurer og tiltag, inkl. udvikling af it-redskaber, i forhold til at sikre det nødvendige arbejde på tværs af såvel afdelinger som sektorer. Der er bl.a. afholdt årlige samarbejdsmøder med de praktiserende læger i kommunen. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i 3
projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har hidtil levet op til målsætningen. Ved projektstart forventedes det, at medarbejderne i den kommunale organisation ville blive kompetenceudviklet, såvel klinisk som organisatorisk, på et sådant niveau, at implementeringen af forløbsprogrammerne sker på en effektiv og koordineret måde. Projektet har været med til at udbrede ikke blot klinisk viden om kroniske sygdomme, men også viden om forløbsprogrammer og forløbstankegangen. Det forventes, at den endelige evaluering ved projektets afslutning vil dokumentere, at medarbejderne nu har større viden og i højere grad føler sig som en del af en større sammenhæng og forstår vigtigheden af deres rolle. På nuværende tidspunkt er implementeringen af forløbsprogrammerne godt undervejs. Programmet for hhv. KOL og DM2 er implementeret og velfungerende. Implementeringen af hjertekarprogrammet er godt undervejs og forventes fuldt implementeret i foråret 2013. Lænderygprogrammet er implementeret, om end der fortsat arbejdes på at sikre endnu bedre internt samarbejde. Der er afviklet en spørgeskemaundersøgelse i starten af projektperioden, som viste, at medarbejderne også så et stort behov for udvikling af tværsektorielt samarbejde. Undersøgelsen viste endvidere, at medarbejderne manglede viden om kronisk sygdom og redskaber til at arbejde mere sammen. Spørgeskemaundersøgelsen gennemføres igen i sommeren 2013 for at dokumentere udvikling af viden og holdninger blandt medarbejderne. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Efter projektets afslutning ultimo juni 2013 udarbejdes en lokal projektevaluering i henhold til de opstillede operationelle mål: Mål 1 At personale på niveau 1 og 2 gennemfører de fire uddannelsesforløb (KOL, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, muskel-skeletsygdomme) én gang i projektperioden Relevante medarbejdere har deltaget i regionens tilbud. Derudover er der udviklet og implementeret lokale tiltag i henhold til behov for uddybende viden, både klinisk og organisatorisk. At der er udviklet et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale Er udviklet. At man har påbegyndt arbejdet med opkvalificering af basispersonalet på niveau 3 Basispersonalet er opkvalificeret mht. hverdagsrehabilitering og opkvalificeres mht. KOL og DM2 i foråret 2013. At der er udarbejdet måleredskaber til at teste personalets viden om de pågældende sygdomme Spørgeskemaundersøgelsen, som blev gennemført ved projektstart, gennemføres igen medio 2013 mhp. at dokumentere udvikling af viden og holdninger. At der er etableret minimum en tværsektoriel faglig netværksgruppe pr sygdom Er etableret. At der er etableret et koordinerende netværk under Samordningsudvalget Er etableret. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
Mål 2: Udarbejdelse af arbejdsgangsanalyser i kommunen Er foretaget. Igangsættelse af organisatoriske indsatser der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne Er iværksat. Tilbagemelding fra de praktiserende læger, hospital og kommunale sundhedspersoner om et styrket samarbejde Undersøgelse foretages medio 2013. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultater og erfaringer benyttes allerede i det daglige arbejde med at implementere forløbsprogrammerne. Den model inkl. undervisningsmateriale, som er udarbejdet mhp. kompetenceudvikling af frontpersonalet, forventes det at plejecentre og hjemmepleje kan benytte fremover mhp. kontinuerlig lokal kompetenceudvikling i forhold til f.eks. hjertekarlidelser, ernæring osv. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I projektperioden er kommunens indsats på området omtalt flere gange i lokale medier. Samarbejdsrelationerne med klyngekommunerne og bl.a. almen praksis samt hospital vil sikre en fortsat vidensdeling. 5