Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Thisted Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54685 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Styrkelse af indsatsen for 3 kronikergrupper, diabetes type 2, KOL og iskæmisk hjerte/karsygdomme - projektnr. 54685 Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Bente Øllgaard, faglig koordinator, Sundheds- og ældreafdelingen, Beskæftigelses-, social- og sundhedsforvaltningen, Thisted Kommune. beo@thisted.dk tlf. 99171958 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet 1
Dato for afslutning 31/12 2013 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er afsluttet, men overgår til almindelig drift. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet er en udløber af kommunens tilslutning til de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, som aftales mellem Region Nordjylland og den enkelte kommune. Projektet gav mulighed for at arbejde udviklende i forhold til at lave rehabiliterende patientforløb i forhold til hhv. den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for DM type 2, hjerte-karsygdomme og KOL. Hensigten har været at afprøve om, og i hvilken form, forløbene skulle overgå til fast drift. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet er at styrke såvel den monofaglige, den tværfaglige samt den tværsektorielle indsats overfor specielt 3 kronikergrupper: 1. Gruppen af borgere med type 2 diabetes. 2. Gruppen af borgere med KOL. 3. Gruppen af borgere med iskæmiske hjertekarsygdomme Således at de efterfølgende oplever forbedret livskvalitet, at de forbedrer deres sundhed, forebygger forværring og/eller lærer at håndtere deres situation. Målene er: At udvikle samt implementere rehabiliteringsforløb for borgere med hhv diabetes type 2, hjerte-karsygdomme og KOL. Gennem udvikling af ovenstående rehabiliteringsforløb at sikre tydelig opgavefordeling mellem primær og sekundær sektor og herigennem sammenhængende forløb for den enkelte patient. Effekten af ovenstående måles via: Spørgeskemaundersøgelse, hvor den selvoplevede effekt beskrives af patienten. Fysiske tests. Sammenligning af den totale indlæggelsesfrekvens/genindlæggelsesfrekvens på patienter med KOL, DM type 2 samt hjerte-kar sygdomme før og 1,2 og 3 år efter iværksættelse af 2
rehabiliteringsforløbene. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De væsentligste elementer i rehabiliteringsforløbene er: fysisk træning undervisning i at leve med sygdommen korrekt brug af medicin ernæringsvejledning psykosocial støtte hjælp til rygestop. Tilbuddene gives gennem et rehabiliteringsforløb, der strækker sig over 8 uger. Herefter er der tilbud om fysisk træning i en overgangsperiode, hvor der tilbydes supervision nogle få gange. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer I forhold til målene: At udvikle samt implementere rehabiliteringsforløb for borgere med hhv diabetes type 2, hjerte-karsygdomme og KOL. Gennem udvikling af ovenstående rehabiliteringsforløb at sikre tydelig opgavefordeling mellem primær og sekundær sektor og herigennem sammenhængende forløb for den enkelte patient. må det siges, at vi har fået udviklet og implementeret rehabiliteringsforløb til de nævnte kronikergrupper. Der er ligeledes sikret en tydelig opgavefordeling mellem de 3 sektorer. Der har været afholdt arbejdsgruppemøder med de implicerede sektorer forud for udviklingen af forløbene, ligesom der har været afholdt informations- og opfølgningsmøder vedr. forløbene. Der har udviklet sig et godt samarbejde mellem hhv. praktiserende læger, det lokale sygehus og kommunen i forhold til denne fælles patientgruppe. I forhold til de opstillede målepunkter for effekten af rehabiliteringsforløbene er der via e-sundhed målt på både indlæggelses- og genindlæggelsesfrekvens. Resultatet heraf kan ses i bilag 1. I forhold til indlæggelsesfrekvens ses for alle grupper en nedadgående tendens. Denne tendens kan 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3
ikke udelukkende tilskrives rehabiliteringsforløbene, idet der på såvel plejehjemmene, som i hjemmeplejen i kommunen har været arbejdet med tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser. Tallene understøtter dog, at den samlede indsats i kommunen i forhold til kronikergrupperne bærer frugt. Udover den kvantitative måling er alle borgerne, der har været igennem et rehabiliteringsforløb, blevet bedt om at udfylde et spørgeskema. Spørgeskemaet forholder sig den selvoplevede effekt af rehabiliteringsforløbene. Rapporten er basseret på spørgeskemaerne og kan ses i bilag 2a og 2b.. Spørgeskemaet er suppleret med fysiske tests og målinger, som det vil kunne ses i rapporterne. Generelt viser evalueringen af rehabiliteringsforløbene, at alle tre sygdomskategorier har medført positive ændringer i forhold til BMI og gangtest. Fagpersonalet på området finder ændringerne tilfredsstillende. Rapporten understøtter også faldet i indlæggelser, idet de adspurgte selv angiver færre indlæggelser de seneste 10 mdr. end året forinden. 10 måneder efter kursusforløbet er kursisterne blevet spurgt om eventuelle livsstilsændringer, for på den måde at dokumentere, at ændringerne har fundet sit naturlige leje. En meget stor andel af borgerne, på tværs af de kroniske sygdomme, angiver efter de 10 måneder at have fået større forståelse for sygdommen, at de er bedre i stand til at mærke symptomer på forværring og have fået viden, der i højere grad gør dem i stand til at forebygge følgesygdomme, herunder er de blevet bedre til at håndtere og leve med deres kroniske sygdom (ca. 80 %). I forhold til kostområdet angiver 77 % af diabetikerne og 89 % af hjerte-kar-kursisterne at have ændret på deres madvaner. 42 % af kursisterne med KOL angiver at have ændret deres madvaner. Da sidstnævnte skiller sig væsentligt ud, er der i faggruppen blevet sat fokus på at udrede området. 55 % af diabetikerne og 53 % af KOL-kursisterne dyrker mere motion end inden rehabiliteringsforløbet. 77 % af kursisterne indenfor hjerte-kar-området angiver at motionere mere. Konkluderende kan det siges, at projektet levede op til de opstillede mål og forventede effekter. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Alt i alt har projektet opnået de resultater, der var ønsket, baseret på de muligheder, vi har haft for at måle på det. Man kan stille spørgsmål ved kausaliteten mellem indsatsen og tallene for indlæggelser og genindlæggelser. Andre faktorer end rehabiliteringsforløb har givet spillet ind og været medvirkende faktor. Også data opsamlet via spørgeskema har langt hen ad vejen vist, at de ønskede resultater er opnået på kort sigt i hvert fald. Erfaringen i forhold til samarbejdet mellem praktiserende læger og sygehuset har vist, at implementering ud over egne sektorgrænser er meget svært. Der er stor velvilje, men at få udbredt 4
viden til alle, er en stor og vedvarende proces. Det gælder i forhold til såvel egne medarbejdere, som begge eksterne samarbejdspartnere. Det har været vanskeligt at udvikle et validt spørgeskema, og det er et stort ønske fra Thisted Kommune, at der udvikles et nationalt evalueringsværktøj til kronikerrehabiliteringen. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultaterne og erfaringerne fra projektet er allerede løbende blevet brugt til at forbedre rehabiliteringsforløbene og til at argumentere for at gøre tilbuddene permanente, hvilket er lykkedes. Konkret er tilbuddet om fysisk træning blevet udvidet til at vare ud over de 8 uger, dels for at fastholde gode motionsvaner, dels for at stimulere til yderligere netværksdannelse. Endvidere er der blevet oprettet eftermiddagshold for at tilgodese borgere, som stadig er på arbejdsmarkedet. Endelig er der arbejdet meget med at udvikle den sundhedspædagogiske tilgang på forløbene. Der sker løbende evaluering af forløbene gennem spørgeskemaer samt monitorering af sundhedsudgifter i relation til sygehusvæsenet disse følges og danner baggrund for yderligere udvikling af tiltagene. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Resultaterne og erfaringerne fra projektet vil blive brugt i forhold til udvikling og implementering af evt. nye projekter og tiltag indenfor kronikerområdet i kommunen. 5