Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdets møde den 25. september Emne: Gennemgang af afrapportering af kvalitetsstrategi

Transkript

1 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedrørende psykiatri- g scialmrådets møde den 25. september 2008 Sag nr. 1 Emne: Gennemgang af afrapprtering af kvalitetsstrategi 2 bilag

2 Kncern Plan g Udvikling Enhed fr Udvikling g Kvalitet Kngens Vænge Hillerød Opgang Blk B Telefn Direkte Web Dat: 2. september 2008 Delkmmissrium fr underudvalg vedrørende psykiatri g scialmrådet Underudvalget gennemgår afrapprteringen af Regin Hvedstadens kvalitetsstrategi (behandlet i FU g RR i august 2008) med særlig vægt på psykiatri g scialmrådet. Underudvalget afrapprterer inden udgangen af 2008, således at de drøftede emner kan vurderes i frhld til fkusmråder i en kmmende kvalitetsstrategi fr reginen. Underudvalget kan f.eks. drøfte Brugerevaluering med særlig vægt på psykiatrien

3 Kvalitetsstrategi Afrapprtering til Reginsrådet fr 2007 Afrapprtering af kvalitetsstrategi Kncern Plan g Udvikling August 2008

4 Indhld Sammenfatning 1. Indledning 1 2. Frberedelse til akkreditering 3 3. Dkumentstyring 7 4. Patientsikkerhed 9 5. Sygdmsspecifik kvalitet Patientplevet kvalitet Kvalitetsudvikling i praksissektren Medicin Frløbsstyring g tværsektriel udvikling 10. Kvalitetsudvikling på det sciale mråde Bilag 1. Etablering af kvalitetsrganisatinen 2. Fkusmråder i Kvalitetsråd, Sundhedsfaglige Råd g Kmitéer 3. Eksempel på en reginal vejledning 4. Status fr rapprtering af utilsigtede hændelser i regin Hvedstaden Resumeer af kerneårsagsanalyser 6. Oversigt ver publikatiner

5 Sammenfatning Allerede krt efter reginsdannelsen, i februar 2007, tiltrådte Reginsrådet en ambitiøs kvalitetsstrategi fr reginen. Strategien fastlægger de mål, principper g indsatsmråder, sm gælder fr kvalitetsarbejdet i reginen. Kvalitetsudvikling g styring mfatter alle de aktiviteter g metder med hvilke man søger at sikre høj kvalitet af virksmhedernes ydelser til brgerne g at kvaliteten løbende frbedres. Patientsikkerhed er en bærende værdi, g risikstyring er en integreret del af indsatsen. Kvalitetsrganisatinen i Regin Hvedstaden er fælles fr det reginale niveau g virksmhedsniveauet, g består af fra, hvr relevante beslutnings- g ledelsesniveauer, faggrupper, specialister g almen praksis er repræsenteret. Øverste instans er Kvalitetsrådet, med reginsdirektøren sm frmand g repræsentanter fr virksmhedernes direktiner sm medlemmer. Under Kvalitetsrådet er nedsat en række tværgående sundhedsfaglige kmiteer, Udvalget fr kvalitetsdkumenter, krdinatinsgruppen fr kvalitet samt en række netværk. De sundhedsfaglige råd er en del af kvalitetsrganisatinen, men er gså tilknyttet hspitalsplanlægningen. Frberedelse til akkreditering ved Jint Cmmissin Internatinal fr de tidligere H:S hspitaler g ved Den Danske Kvalitetsmdel er et mdrejningspunkt i Kvalitetsstrategien. Reginsrådet skal i august 2008 tage stilling til en strategi vedrørende akkreditering, men virksmhederne g den reginale kvalitetsrganisatin har iværksat frberedelser, sm generelt er nødvendige. Det drejer sig m blandt andet m videreførelse g -udvikling af mulighederne fr fælles dkumentstyring mellem reginens virksmheder, herunder harmnisering af tværgående reginale vejledninger. Patientsikkerhedsrganisatinerne fra de tidligere reginsparter er videreført i en ny samlet rganisatin, sm dækker det reginale niveau, virksmhedsniveauet g afdelingerne. Enhed fr Patientsikkerhed har udgivet en handlingsplan gdkendt af Kvalitetsrådet i nvember sm er grundlaget fr patientsikkerhedsarbejdet frem til 2010.

6 Dkumentatin af den sygdmsspecifikke kvalitet er samlet mkring Enhed fr Klinisk Kvalitet, sm støtter hspitalernes deltagelse i de landsdækkende g reginale kvalitetsdatabaser. En hvedindsats vedrører Analyseprtalen samt udbredelsen af reginale databaser til alle virksmheder i reginen. Alle virksmheder rapprterer til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, herunder til Det natinale Indikatrprjekt. Enhed fr Brugerundersøgelser samarbejder med virksmhederne m at indsamle g frmidle data m patienters plevelser af patientfrløbet. Undersøgelserne er natinale, reginale g lkale på virksmheds- eller afdelingsniveau. Almen praksis er integreret i kvalitetsrganisatinen på alle niveauer, g Kncern Plan g Udvikling deltager de rganer, sm har til frmål at udvikle kvaliteten i praksissektren. Kvalitets- g Efteruddannelsesudvalget fr almen praksis har vedtaget en plan frem til midten af Fkus er harmnisering g samtænkning af eksisterende aktiviteter vedrørende kvalitetsudvikling, utilsigtede hændelser g krnisk sygdm. I Kncern Plan g Udvikling er etableret en medicinfunktin, sm skal styrke praksissektren i retning af ratinel medicinanvendelse. Medicinfunktinen deltager endvidere i Lægemiddelkmiteen g søger dermed at sikre højst mulig afstemning mellem patienters medicinbrug på hspitalet, i ambulante frløb g efter udskrivning. Arbejdet med frløbsstyring g tværsektriel udvikling har i 2007 fkuseret på udarbejdelsen af frløbsprgrammer fr krniske sygdmme. Desuden er der udarbejdet en strategi fr krnisk sygdm g en bruger-pårørendeplitik, begge vedtaget i begyndelsen af Det sciale mråde er mfattet af Kvalitetsstrategien. Kvalitetsarbejdet er rganiseret i regi af Handicap g Psykiatri. Sm den del af kvalitetsrganisatinen har de t virksmheder etableret et fælles Kvalitetsfrum (kvalitetsråd), sm udarbejder g implementerer fælles standarder g indikatrer. Kncern Plan g Udvikling g Psykiatri har endvidere deltaget et udviklingsarbejde m en landsdækkende scial kvalitetsmdel. Erfaringer herfra kan anvendes reginalt.

7 1. Indledning I kvalitetsstrategien hedder det bl.a.: Det er målet, at Reginens virksmheder er blandt de bedste g kan måle sig internatinalt. Kvalitetsarbejdet skal understøtte dette ud fra fælles kvalitetsmål, sm går på tværs af det smatiske g psykiatriske mråde. Kvalitetsarbejdet skal understøtte, at patient- g brugerfrløbet bliver sammenhængende g af høj faglig kvalitet. I februar 2007 tiltrådte Reginsrådet en kvalitetsstrategi, sm fastlægger mål, principper g indsatsmråder fr kvalitetsarbejdet i reginen. Kvalitetsstrategien indehlder seks verrdnede indsatsmråder fr de kmmende 3 år: Frløbsstyring g tværsektriel udvikling Frberedelse til akkreditering g pnåelse af akkrediteringsstatus Styrket patientsikkerhed Styrket dkumentatin g udvikling af den sygdmsspecifikke kvalitet Øget fkus på den patient- g brugerplevede kvalitet Kvalitetsudvikling på det sciale mråde Denne rapprt er en afrapprtering til Reginsrådet på første leveår af Kvalitetsstrategien var begyndelsen på en pbygningsfase ikke blt fr reginen g dens virksmheder, men i høj grad fr den kvalitetsrganisatin, sm skal virkeliggøre Reginsrådets hensigtserklæring. Opbygning af en velfungerende rganisatin på de enkelte mråder af kvalitetsstrategien er derfr et væsentligt prdukt af arbejdet med kvalitetsstrategien i Kvalitetsrganisatinen har vist sig at fungere, selvm der har været g frtsat vil være drøftelser m pgaver g snitflader, kmpetencer g referencefrhld mellem de frskellige niveauer g grupper. Det er endnu fr tidligt at vurdere m kvalitetsrganisatinen er den rigtige, g m den består af de nødvendige g tilstrækkelige fra. Dette skal evalueres indenfr kvalitetsstrategiens levetid. Afrapprteringen giver en beskrivelse af status fr kvalitetsstrategiens indsatsmråder. Afrapprteringens afsæt i kvalitetsstrategien medfører et reginalt perspektiv på kvalitetsarbejdet. Det daglige arbejde med kvalitetsudvikling, sm fregår i alle dele af rganisatinen, mtales ikke detaljeret i rapprten. 1

8 Det er tilstræbt, at afrapprteringen kan læses uafhængig af strategien. Derfr indledes hvert kapital med et lille afsnit, der beskriver frmålet med de rapprterede dele af kvalitetsrganisatinen. Derefter redegøres fr rganiseringen af indsatsen g resultater af indsatsen beskrives. Organiseringen af kvalitetsmrådet har været den væsentligste aktivitet i Rapprten giver et verblik ver status på de igangsatte indsatsmråder. Der gives undervejs eksempler på de prdukter eller aktiviteter, sm er resultater af kvalitetsstrategien. 2

9 2. Frberedelse til akkreditering 2.1 Frmål Akkreditering betyder gdkendelse g er - når det gælder sundhedsvæsenet - en prces, hvr et uafhængigt rgan vurderer, m sundhedsvæsenets institutiner g persner er kmpetente til at udføre deres pgaver. T akkrediteringsrganer er aktive i Regin Hvedstaden: Den Danske Kvalitetsmdel g Jint Cmmissin Internatinal. 2.2 Den Danske Kvalitetsmdel Sm følge af aftaler mellem regeringen g reginerne skal samtlige hspitaler akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmdel (DDKM) i efter et sæt af natinale standarder (kvalitetskrav). Standarderne udgives i regi af det natinale Institut fr Kvalitet g Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), sm ejes fifty-fifty af reginerne g regeringen. Reginen har bidraget meget intensivt til arbejdet med at pbygge det danske sæt af standarder g de støtteredskaber, der skal understøtte implementering heraf. Arbejdet har derudver bestået i repræsentatin g rådgivning i en række frskellige fra, udveksling af metde- g andre redskaber mv. I fråret 2008 er der gennemført en ny høringsprces før det endelige standardsæt kan udsendes til reginerne mkring smmerferien. Herlev Hspital har deltaget i pilttesten af standarderne. Med øknmiaftalen mellem Regeringen g Danske Reginer fr 2009 er der truffet beslutning m at udsætte udsendelsen af standarderne til august 2009 g akkreditering påbegyndes derfr først ultim Jint Cmmissin Internatinal Hspitalerne i det tidligere H:S blev første gang akkrediteret af Jint Cmmissin Internatinal (JCI) i 2002 g fr tredje gang i fråret Derved fasthlder hspitalerne den tidligere pnåede akkrediteringsstatus. Hspitalerne i det tidligere Frederiksbrg Amt fik i 2005 en internatinal feedback på amtets egne standarder fra Jint Cmmissin Internatinal i

10 Der er str verensstemmelse mellem indhldet g fkusmråderne i Den Danske Kvalitetsmdel g de internatinale standarder fra Jint Cmmissin Internatinal, m end den internatinale mdel er mere mfattende. Et indsatsmråde i Regin Hvedstadens kvalitetsstrategi er derfr at arbejde hen imd fælles kvalitetsmål g metder. Det indebærer at: der skabes et fælles grundlag fr reginens virksmheder med henblik på frberedelse til akkreditering, de danske standarder verpfyldes fr at sikre frtsat fremdrift g mmentum i kvalitetsarbejdet på hspitalerne g i psykiatrivirksmheden. Fr at understøtte denne indsats gennemførte de tidligere H:S hspitaler i 2007 en såkaldt mck survey, mens de øvrige hspitaler gennemførte en såkaldt franalyse med Jint Cmmissin. Mck survey i august-september 2007 var en generalprøve på den akkreditering, sm de tidligere H:S hspitaler gennemgik i fråret Ved mck survey anvendtes det nye sæt af standarder fra Jint Cmmissin, sm gælder fra 1. januar Franalysen Franalysen i ktber-nvember 2007 var et knsulentbesøg, hvr Jint Cmmissin rådgav hspitalsdirektinerne på de tidligere amtshspitaler g psykiatriledelsen m kvalitetsniveauet fr hspitalets prcesser g strukturer, sm blev vurderet på grundlag af standarderne. Der var ikke tale en generalprøve, hvrfr hspitalerne g psykiatrien ikke skulle ikke frberede sig, men i praksis iværksatte hspitalerne frskellige frberedende aktiviteter. Eksempelvis blev der rganiseret parhspitaler således at et akkrediteret hspital g et ikke akkrediteret arbejdede sammen m frberedelserne. Besøgene var generelt en str succes g frbundet med såvel faglig sm rganisatrisk læring. Persnalet fik både viden m indhldet i standarderne g så, hvrledes et akkrediteringsbesøg afvikles. I det tidligere Københavns Amt g Frederiksbrg Amt har man i en årrække arbejdet med at implementere egne standarder g var derfr på en række mråder langt med at standardisere en række arbejdsprcesser på tværs af afdelinger. Evalueringen af virksmhedernes pfyldelse af de internatinale standarder viste str ensartethed på tværs g afdækkede følgende generelle indsatsmråder g behv Organisatriske prcesser fr visitatin af patienter Kntinuitet i sundhedsinfrmatiner i patientjurnalen, på tværs af afdelinger 4

11 Dkumentatin fr pfyldelse af patientrettigheder, herunder dkumentatin af infrmeret samtykke Jurnalføring indhld i vurderinger, principper, tilgængelighed, skemaer g mere generelt Indhldet i sygeplejevurdering g planer fr den enkelte patient Prcesser fr sikker medicinhåndtering Brug af kliniske retningslinjer fr mere ensartet patientbehandling Beredskab fr g sikkerhed i kritiske frsyningssystemer (ilt, vand, EL, varme) g frhld Beredskab mkring katastrfer g mkring brandsikkerhed Smerte- g ernæringsvurdering af patienter Jurnalføring af patientinfrmatiner Patientsikkerhed i relatin til 6 internatinale patientsikkerhedsmål Mandat g pgaver fr kvalitetsrganisatinen brug af kvalitetsdata sm grundlag fr pfølgning g handlingsplaner Prcesser fr kntrl, dkumentatin g evaluering af persnalets kmpetencer. Indsamling af kvalitetsdata fr tværgående prcesser. Der blev ved besøgene givet megen rs til samarbejdet mellem de sundhedsfaglige grupper til gavn fr patienter, til frskellige redskaber fr kmpetenceudvikling fr persnalet g til det generelle lægelige niveau fr jurnalføring, der angiveligt hører til blandt det internatinalt bedste, hvad angår indhld. Endvidere blev det påpeget, at der under besøgene var afdækket mange velfungerende systemer i enkelte afdelinger, sm burde løftes p g udbredes i rganisatinen. 2.5 Akkreditering ved JCI I periden 28. februar til 30. april gennemgik de tidligere H:S hspitaler deres tredje akkrediteringssurvey ved Jint Cmmisin på baggrund af det reviderede sæt af internatinale standarder. Surveyet var en succes, g viste, at der ved akkrediteringen frtsat påpeges nye mråder fr kvalitetsudvikling. Alle hspitaler er indstillet til akkreditering, men fficiel bekræftelse fra Jint Cmmissin afventes. Hspitalerne skal udfærdige en skriftlig psamlingsrapprt til Jint Cmmissin 60 dage efter mdtagelsen af den fficielle rapprt på mråder, hvr der er samme fund sm tidligere eller hvr Jint Cmmissin vurderer at sikkerheden kan frbedres. Der er følgende ligheder i de påpegede frbedringsmråder mellem hspitalerne: indhld g rettidighed i vurderinger frskellige principper mkring jurnalføring dagligt lægeligt tilsyn af akutte patienter dkumentatin af anæstesilgisk revurdering af patienter umiddelbart før invasive indgreb g anæstesi pfølgning på smertevurdering g behandling 5

12 Infektinsvervågning bør være løbende g ikke prævalensbaseret samt dække alle relevante specialer kntrl - verificering af medicinrdinatiner kntrl af krrekt pbevaring af lægemidler brandsikkerhed- brandmure g brandøvelser kvalifikatinsevaluering af fastansatte læger på individniveau Der var str rs generelt til registre, EPM, systemer fr bygningsvedligehldelse, samarbejdet mellem almen praksis g hspitaler samt mellem faggrupper internt på hspitalerne. Samarbejdet g krdinatin mellem smatikken g psykiatrien på kvalitetsmrådet gav ikke anledning til vanskeligheder det fungerede strt set tilfredsstillende, men på enkelte mråder er der behv fr et tættere samarbejde i frbindelse med implementering af fælles aktiviteter g vervågning heraf. De ved akkrediteringen påpegede frbedringsmråder danner udgangspunkt fr det videre arbejde med kvalitetsudvikling. 6

13 3. Dkumentstyring 3.1 Frmål Kvalitetskrav, herunder akkrediteringsstandarder, implementeres sm hvedregel i frm af skriftlige plitikker, vejledninger, instrukser g andre kvalitetsdkumenter (fx videsekvenser). Dkumentstyring skal sikre, at sådanne vejledninger udfrmes, gdkendes, frmidles g revideres i henhld til en fastlagt prces. Frmidling af gældende vejledninger fr ledere g medarbejdere sker elektrnisk i reginen. De tre væsentligste initiativer, der knytter sig til dkumentstyring, er at: der anvendes systemer, sm sikrer alle medarbejdere elektrnisk adgang til gældende kvalitetsdkumenter der er fastlagt regler fr tværgående kvalitetsdkumenter i reginen der pågyndes en harmnisering af de kvalitetsdkumenter, sm stammer fra de tidligere amter, H:S g Brnhlms reginskmmune. 3.2 Elektrnisk adgang til kvalitetsdkumenter Der findes aktuelt 5 frskellige elektrniske systemer til frmiling af gdkendte g aktuelle kvalitetsdkumenter. Det betyder, at nye reginale dkumenter skal udgives g vedligehldes i 5 frskellige systemer, hvraf psykiatrien skal kunne betjene g benytte dem alle. Brnhlms hspital har endnu intet system. Der blev i 2007 etableret en læseadgang, således at alle hspitaler kan rientere sig i de øvrige hspitalers dkumenter på tværs af de tidligere amtsgrænser. Der blev i 2007 udarbejdet en beskrivelse af vilkår, indhld g funktinaliteter i et fælles reginalt system. Herefter skal der tages stilling til, m der skal anskaffes et helt nyt dkumentstyringssystem, eller m et af de eksisterende kan tilpasses. Kncern IT er en væsentlig samarbejdspartner i dette arbejde. 3.3 Regler fr tværgående kvalitetsdkumenter I marts 2007 blev det første tværgående kvalitetsdkument vedtaget. Vejledning i dkumentstyring beskriver, hvrledes dkumentstyring er rganiseret i Regin Hvedstaden, hvrledes vejledninger skal dispneres g udfrmes samt hvrledes vejledningerne sendes i høring g gdkendes. Denne vejledning er således grundlaget fr den mfattende prces med at harmnisere de tidligere amtslige g H:S vejledninger g instrukser på kvalitetsmrådet. I 2007 blev i alt 4 tværgående reginale vejledninger vedtaget. 7

14 3.4 Harmnisering af tværgående vejledning Der er gennemført en krtlægning af antallet af tværgående vejledninger g instrukser i de tidligere amter g H:S. Der er tale m ca Derudver findes der mange ikke-tværgående dkumenter, dvs. dkumenter, sm gælder fr et enkelt hspital, g mange tusinde dkumenter, der gælder fr det enkelte speciale eller en enkelt afdeling. Opgaven med at harmnisere disse vejledninger er mfattende g vil stå på i en årrække, mest intensivt i Af hensyn til akkrediteringen g hspitalsplanen har første fase fkus på de tværgående dkumenter. Denne pgave invlverer hele kvalitetsrganisatinen: De 41 Sundhedsfaglige Råd blev i 2007 anmdet m at priritere mindst t kliniske mråder, hvr der er behv fr fælles tværgående vejledninger. Dette arbejde blev igangsat ved et temamøde med rådenes frmandskaber. De tværgående kmiteer gik i gang med at analysere g harmnisere vejledninger, der adresserer kmitéens virksmhedsmråde. Frskellige faste udvalg, fx i regi af persnale- g kvalitetschefer, analyserer g harmniserer vejledninger, sm ligger uden fr det sundhedsfaglige råd g tværgående kmiteers ressrt, Ikke alene kvalitetsrganisatinen, men gså reginsadministratinens frskellige stabe, udfrmer regler g vejledninger. Der arbejdes på en aftale m, hvrledes administratinens vejledninger i relevant mfang indgår i dkumentstyringsprcessen. Frmålet er at sikre knsistens, frmidling g vedligehldelse af relevante dkumenter, udgivet herfra. 8

15 4. Patientsikkerhed 4.1 Frmål Hvr mange mennesker arbejder sammen med kmplicerede pgaver sker fejl. Samtidig frhindres fejl, frdi mennesker arbejder sammen, hjælper hinanden g er frudseende. Sikkerhedssystemet sørger fr, at fejlkilder fregribes blandt andet ved at lære af tidligere fejl. Sikkerhed fr patienter g brugere er en bærende værdi i kvalitetsarbejdet. 4.2 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet: Patientsikkerhedsrganisatinen eksisterer på reginalt niveau g på virksmhedsniveau. Den reginale enhed fr Patientsikkerhed varetager pgaver vedrørende patientsikkerhed fr reginen sm helhed g krdinerer aktiviteten mellem virksmhedernes patientsikkerhedsrganisatiner. Hver virksmhed råder ver 1-2 risikmanagere, sm sikrer indsamling g behandling af rapprter utilsigtede hændelser fra virksmheden samt krdinerer analyser af utilsigtede hændelser på den enkelte afdeling eller på tværs af afdelinger. Afdelingerne råder ver patientsikkerhedskrdinatrer, sm udver deres kliniske arbejde, har særlig kmpetence indenfr patientsikkerhed g rådgiver afdelingsledelsen. Det lkale patientsikkerhedsarbejde i virksmhederne fregår i samarbejde mellem den lkale risikmanager, afdelings- g klinikledelser g patientsikkerhedskrdinatrerne. I 2007 etableredes netværk fr de i alt 20 risikmanagere fra reginens virksmheder, psykiatrien g almen praksis. Netværket mødes ca. én gang m måneden til halvdagsmøder m aktuelle patientsikkerhedspgaver g faglige diskussiner. I juni måned afhldtes et t dages seminar, hvr man primært arbejdede med den nye handlingsplan fr patientsikkerhed. Enhed fr Patientsikkerhed har afhldt ét kursus fr nye risikmanagere g ét kursus fr patientsikkerhedskrdinatrer i løbet af I første halvdel af 2008 blev risikmanagernetværket suppleret med en repræsentant fr Kncern IT. Enhed fr Patientsikkerhed har afhldt følgende kurser i første halvår 2008: Wrkshp m kerneårsagsanalysemetden fr risikmanagere; kursus i patientsikkerhed fr drift, it g indkøb; kursus i sikker mundtlig kmmunikatin; 2 kurser i patientsikkerhed fr patientsikkerhedskrdinatrer. I efteråret 2008 er der planlagt indtil videre i alt 7 kurser m frskellige emner g fr frskellige målgrupper. 9

16 Eksempel på aktiviteter i Enhed fr Patientsikkerhed Enhed fr Patientsikkerheds medarbejdere har været flittigt benyttet sm fredragshldere g undervisere både i Danmark g i udlandet. Enheden har ligeledes deltaget i flere internatinale knferencer med i alt 5 pstere g fredrag i løbet af Enheden har bistået med jurnalaudit på afdøde patienter efter metden, sm er beskrevet af Institute fr Healthcare Imprvement, på Hvidvre, Amager g Brnhlms hspitaler g sm ekstern knsulent på Næstved Sygehus. 4.3 Handlingsplanen Grundlaget fr Regin Hvedstadens patientsikkerhedsarbejde frem til år 2010 er beskrevet i Patientsikkerhed i Regin Hvedstaden, Handlingsplan , sm blev gdkendt af Kvalitetsrådet i nvember Ud ver at beskrive rganisering g knslidering af det eksisterende patientsikkerhedsarbejde, beskriver handlingsplanen nye arbejdsmråder: inddragelse af patienter g pårørende i analyser af utilsigtede hændelser, udbredelse af patientsikkerhedsrunder i hele reginen g øget brug af frebyggende analyser sm fx fejlkildeanalyser, der beskriver risikmråder i rganisatinen før, der er sket utilsigtede hændelser med henblik på at undgå fremtidige patientskader. 4.4 Rapprteringssystem Ved reginsdannelsen benyttedes flere frskellige rapprteringssystemer g sagsbehandlingsrutiner til utilsigtede hændelser i Regin Hvedstaden. Reginen har en målsætning m enstrenget rapprtering g sagsbehandling med hurtig advisering af relevante persner. Fr at leve p til denne målsætning, blev det besluttet, at hele Regin Hvedstaden i løbet af 2008 skal vergå til rapprtering g sagsbehandling af utilsigtede hændelser via Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). 4.5 Status g resultater I 2007 blev der rapprteret i alt utilsigtede hændelser. I hele landet, inklusiv Regin Hvedstaden, blev der rapprteret i alt hændelser. Andelen af annyme rapprter er 6 %, hvilket svarer til landsgennemsnittet g må siges at udtrykke str tillid til systemet. Virksmhederne imellem varierer andelen af annyme rapprter dg fra mkring 2 % til 15 %. I bilag 4 findes en versigt ver rapprtering af utilsigtede hændelser i Regin Hvedstaden

17 I 2007 blev der i alt gennemført 87 kerneårsagsanalyser. I bilag 5 findes t eksempler i frm af kerneårsagsresumeer. Der er udgivet fem temarapprter: Brand g ildspåsættelse beskriver med udgangspunkt i 43 rapprterede hændelser, fem kerneårsagsanalyser samt én aggregeret kerneårsagsanalyse af brande g ildspåsættelser på smatiske g psykiatriske afdelinger prblemer med brandfrebyggelse, -bekæmpelse, -alarmering g evakuering. Temarapprten giver knkrete anbefalinger til afhjælpning af de beskrevne prblemer g er frelagt g diskuteret med virksmhedernes ansvarlige på mrådet. Utilsigtede hændelser ved hjertestp beskriver med udgangspunkt i 152 rapprterede hændelser typiske prblemer, der pstår i frbindelse med hjertestp hs indlagte patienter. Det drejer sig m prblemer i frbindelse med alarmering, adgangsfrhld, defekt g frkert samlet genplivningsudstyr g adgang til akutmedicin. Temarapprten er videregivet til de lkale hjertestpudvalg til lkal drøftelse g stillingtagen til udarbejdelse af handlingsplaner på mrådet. Utilsigtede hændelser inden fr gynæklgi g bstetrik blev udarbejdet på baggrund af et knstateret misfrhld mellem et meget lavt antal rapprterede hændelser fra de gynæklgiske g bstetriske afdelinger g fund fra patientsikkerhedskulturundersøgelsen fra 2006, hvr en str del af persnalet på disse afdelinger påpegede patientsikkerhedsprblemer. Temarapprten giver en række eksempler på typiske utilsigtede hændelser g er blevet sendt til sundhedsfagligt råd fr gynæklgi g bstetrik mhp. frmidling til g diskussin med afdelingerne. Utilsigtede hændelser ved patientbefrdring til, fra g mellem hspitaler viser, på baggrund af 125 rapprterede hændelser, et gennemgående prblem med kmmunikatin. I en lang række af hændelserne har den nødvendige viden m patienten g særlige frhld mkring denne været til stede ét sted i rganisatinen, men har ikke været udbredt til eller anvendt i andre relevante dele af rganisatinen. Temarapprten lægger p til, at det videre arbejde med at øge patientsikkerheden på dette mråde frankres lkalt, da der kræves et detaljeret kendskab til lkale frhld g arbejdsgange. Det freslås gså, at patientsikkerhed på reginalt niveau indarbejdes i aftalegrundlaget med kørselsentreprenørerne. 11

18 Iltbehandling er udarbejdet på baggrund af mere end 60 hændelser, der vedrører behandling med ilt/atmsfærisk luft. Identificerede prblemmråder er frveksling mellem ilt g luft, dseringsfejl, frsyningssvigt, fejl i samling g håndtering af udstyr. I rapprten peges på en række løsningsfrslag indenfr mråderne fysiske frhld g barrierer, kntrlsystemer g uddannelse g kmpetence. 4.6 Operatin Life Sm et særligt indsatsmråde, sm pfølgning på analyser af utilsigtede hændelser samt tiltag i frhld til erkendte risikmråder, er den natinale kampagne Operatin Life iværksat april Målet med kampagnen er at reducere antallet af frebyggelige dødsfald på landsplan. I Regin Hvedstaden deltager alle hspitaler g psykiatrien i Operatin Life. De freløbige resultater af Operatin Life viser, at i periden april 2007 til marts 2008 er der sket 700 færre dødsfald på danske hspitaler end frventet i frhld til Kampagnens varighed er frlænget til april HSMR I frbindelse med Operatin Life har hspitalerne i Regin Hvedstaden fået beregnet deres hspitalsstandardiserede mrtalitetsrater (HSMR) kvartalsvis siden HSMR angiver frhldet mellem antallet af dødsfald g antallet af frventede dødsfald inden fr 30 dage efter indlæggelse. Samlet set ligger Regin Hvedstaden pænt i frhld til landsgennemsnittet dvs. HSMR er mindre end indeks 100, hvilket betyder, at der dør færre patienter på reginens hspitaler, end man skulle frvente ud fra landgennemsnittet fr patienter med samme diagnser, alder, køn g frdeling mellem akut indlæggelse g elektiv indlæggelse. 12

19 Hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati i Regin Hvedstaden Antal Nedre sik- Øvre sik- indlæg- Frventet Observeret kerheds- kerheds- År Kvartal gelser antal døde antal døde HSMR grænse grænse Tabellen skal aflæses således: I 1. kvartal 2008 var der på Regin Hvedstadens hspitaler indlæggelser. Ud fra patienternes sammensætning på køn, alder, sygdm g dødelighed skulle man frvente, at ville dø. Imidlertid døde kun patienter, hvilket giver en hspitalstandardiseret mrtalitets (døds-) rati på 93. Figuren skal aflæses således: De vandrette streger angiver HSMR fr Regin Hvedstaden sm helhed. De ldrette streger angiver den statistiske sikkerhedsmargin. Eftersm de ldrette streger verlapper hinanden i højden, kan man ikke med statistisk sikkerhed sige, at der er frskel på HSMR i de frskellige kvartaler. Den stiplede linie er gennemsnittet fr landet sm helhed (HSMR=100) Eftersm ingen af stregerne rammer den stiplede linie, kan man med sikkerhed sige, at HSMR i Regin Hvedstaden i alle kvartaler er lavere end landsgennemsnittet. 13

20 5. Sygdmsspecifik kvalitet 5.1 Frmål En frudsætning fr kvalitetsudvikling af de sundhedsfaglige g scialfaglige ydelser er, at det eksisterende kvalitetsniveau g variatiner heri kendes. Ved hjælp af kliniske kvalitetsdatabaser er det muligt at vervåge kvaliteten af de ydelser, der gives til brgere g patienter g løbende give feed back herm til de prfessinelle udøvere g til ledelserne. 5.2 Organisering af vervågningen af den sygdmsspecifikke kvalitet Arbejdet med dkumentatin g udvikling af den sygdmsspecifikke kvalitet varetages i et samarbejde mellem virksmhederne g enheder i Kncern Plan g Udvikling. Samarbejdet krdineres verrdnet i Krdinatinsgruppen fr Kvalitet, medens erfaringsudveksling g udvikling af frslag til fælles metder g tiltag varetages af Netværk fr Klinisk Kvalitet. Her deltager repræsentanter fr Enhed fr Udvikling g Kvalitet, Enhed fr Klinisk Kvalitet g de dele af virksmhedernes kvalitetsrganisatiner, sm arbejder med sygdmsspecifik kvalitet. Netværket har taget initiativ til udvikling af fælles retningslinjer fr anvendelse af data vedrørende den sygdmsspecifikke kvalitet. Kncern IT indgår sm en væsentlig samarbejdspartner i aktiviteterne på mrådet. Enhed fr Klinisk Kvalitet har sammen med Frskningscentret fr Frebyggelse g Sundhed dannet Kmpetencecenter Øst i Kncern Plan g Udvikling. Kmpetencecenter Øst er et af tre natinale centre, sm varetager it-funktinen fr databaserne g yder statistisk g epidemilgisk rådgivning. 5.3 Landsdækkende g reginale kliniske kvalitetsdatabaser I Regin Hvedstaden anvendes dels landsdækkende, dels reginale kliniske kvalitetsdatabaser. De landsdækkende databaser udgøres af 45 databaser, sm er tilknyttet de tre natinale kmpetencecentre. 22 af disse databaser er tilknyttet Kmpetencecenter Øst. De landsdækkende databaser finansieres af reginerne i fællesskab. Databaserne er gdkendt af Sundhedsstyrelsen g pfylder Danske Reginers basiskrav. 14

21 De reginale kliniske kvalitetsdatabaser udgøres af 29 databaser, sm anvendtes i det tidligere H:S. 18 af databaserne er baseret på data registreret til patientadministrative frmål. Disse databaser er i 2008 udbredt til hele reginen. I frbindelse med reginsdannelsen er databaserne mlagt til at hente data fra Landspatientregisteret, idet det så er muligt at anvende samme datakilde i hele reginen. Der er iværksat en nærmere vurdering af de 11 databaser baseret på specifikt indtastede data, men der er endnu ikke taget stilling til, hvilke af databaserne det er hensigtsmæssigt at videreføre i reginen. Flere af databaserne anvendes kun i meget begrænset mfang. Kun en enkelt af databaserne er gdkendt af Sundhedsstyrelsen. Regin Hvedstaden har desuden indledt et samarbejde med Sundhedsstyrelsen med henblik på at udnytte reginens rapprteringssystem, Analyseprtalen (se nedenfr), til landsdækkende mnitrering af de pakkefrløb fr kræftpatienter, sm indføres i 2008/9. Der er endnu ikke iværksat særlig mnitrering af kvaliteten af højt specialiserede funktiner, idet Sundhedsstyrelsen endnu ikke har defineret kravene hertil. Udarbejdelse af relevante, evidensbaserede, målbare scialfaglige indikatrer er ganske kmpliceret, g knkrete planer fr en scialfaglig kvalitetsdatabase vil først kunne lægges senere i strategiperiden. 5.4 Rapprtering til de kliniske kvalitetsdatabaser Data vedrørende den sygdmsspecifikke kvalitet stammer primært fra de kliniske kvalitetsdatabaser. Data i databaserne er hidtil vervejede blevet indtastet af virksmhederne i et webbaseret indtastningssystem, Klinisk Målesystem. Der er i 2008 påbegyndt en systematisk gennemgang af disse databaser med henblik på i videst muligt mfang gså fr disse databasers vedkmmende at anvende Landspatientregisteret sm datakilde. Ved at anvende Landspatientregisteret pnås en større sikkerhed fr, at alle patienter indgår i databaserne. Desuden reduceres afdelingernes indtastningsbyrde betydeligt, da dbbeltindtastning undgås. Det er planen, at nye kliniske kvalitetsdatabaser så vidt muligt udelukkende skal baseres på data fra Landspatientregisteret. En del af de data, sm indgår i de kliniske databaser findes i frvejen i elektrniske patientjurnaler g andre kliniske systemer. Fr gså at undgå dbbeltindtastning af disse data, er der udviklet en webservice, sm gør det muligt autmatisk at verføre data fra sådanne systemer til de kliniske databaser. 15

22 5.5 Frmidling af viden fra de kliniske kvalitetsdatabaser Data fra de reginale kliniske kvalitetsdatabaser g de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, sm Kmpetencecenter øst er vært fr, præsenteres fr klinikere g ledere i det webbaserede rapprteringssystem, Analyseprtalen. I 2006 indgik H:S aftale med leverandøren af Analyseprtalen m mlægning til en ny platfrm g udvikling af et datavarehus. Denne udvikling skulle være afsluttet i fråret 2007, men frskellige frhld, ikke mindst en række akutte prblemer med Klinisk Målesystem g det sikkerhedssystem, sm styrer brugernes adgang til reginens net, har lagt beslag på de ressurcer, sm skulle anvendes til mlægningen. Selve mlægningen er først afsluttet i Udviklingen af datavarehuset frventes først afsluttet i 2009 bl.a. sm følge af nødvendige tilpasninger til kræftpakkemnitreringen. 5.6 Analyseprtalen Analyseprtalen er et it-prgram, sm på en brugervenlig måde kan udfrme tabeller g figurer på grundlag af data fra de kliniske kvalitetsdatabaser. Data kan præsenteres i frm af standardrapprter, men Analyseprtalen giver gså adgang til at brugerne selv kan fretage analyser g definere de rapprter, de måtte have behv fr. Standardrapprterne mfatter dels kntrlkrt g sammenligningsdiagrammer fr hver enkelt indikatr, dels tabeller sm belyser datakvaliteten g sm hjælper brugeren med at identificere fejlagtige data, sm skal rettes. Kntrlkrt giver fr hver indikatr en grafisk fremstilling af den enkelte afdelings kvalitet ver tid, hvilket gør det muligt at udføre prfessinel statistisk prceskntrl gså fr brugere uden statistisk baggrund. Hvis kvaliteten afviger statistisk signifikant fra det acceptable, kan brugeren med et enkelt museklik fremkalde en liste ver de patienter, hvis data er årsag til afvigelsen. Afdelingen kan så ved gennemgang af de pågældende patienters jurnaler identificere eventuelle kvalitetsprblemer. 16

23 Eksempel på kntrlkrt: Anlæggelse af reginal bedøvelse Linien frbinder målepunkter, der viser andelen af vanskelige reginale bedøvelser i frhld til alle reginale bedøvelser på afdelingen. En reginal bedøvelse er fx en rygmarvsbedøvelse. En reginal bedøvelse er vanskelig, hvis lægen skal bruge mere end t frsøg, hvis bedøvelsen verlades til den superviserende læge, eller hvis man pgiver reginal bedøvelse (g giver fuldbedøvelse i stedet fr). Målepunkterne svinger mkring gennemsnittet (centerlinien) g indenfr kntrlmrådet (den øvre g nedre grænse), hvilket betyder at afdelingen ikke har flere vanskelige reginale bedøvelser end tilfældig variatin kan frklare. Sammenligningsdiagrammerne giver fr hver indikatr en afdeling mulighed fr at sammenligne sin egen kvalitet med kvaliteten på andre afdelinger både i reginen g i hele landet. Måleværdierne præsenteres grafisk g er frsynet med sikkerhedsgrænser, således at en bruger uden statistisk baggrund let kan se m afdelingens kvalitet afviger statistisk signifikant fra gennemsnittet fr øvrige afdelinger eller fra kvaliteten på bestemte afdelinger, sm man ønsker at sammenligne sig med. Fr at lette verblikket ver de mange indikatrer, er der versigter, sm fr de enkelte sygdmsmråder med en simpel farvekde indikerer hvilke indikatrer, sm ved den seneste måling afviger statistisk signifikant fra det frventede. Til brug fr hspitalsdirektiner g kvalitetsrganisatiner er der fr hvert hspital en versigt ver samtlige sygdmsmråder på hspitalet med link til versigterne fr de enkelte sygdmsmråder. Det er ikke alle rapprter, sm endnu er udviklet fr alle databaser. 17

24 5.7 Det natinale Indikatrprjekt Otte af de landdækkende kliniske kvalitetsdatabaser drives i regi af Det natinale Indikatrprjekt. Følgende sygdmsmråder er mfattet: Akut kirurgi (mavesår) Appleksi Diabetes Hjerteinsufficiens Hftenære frakturer Krnisk Obstruktiv Lungesygdm (KOL) Lungecancer Skizfreni Indenfr hvert sygdmsmråde er pstillet en række indikatrer, sm tilsammen beskriver patientfrløbet g behandlingsresultatet. Desuden er der til hver indikatr sat en standard fr det ønskede kvalitetsniveau. Standarderne indgår i Den Danske Kvalitetsmdel. Det natinale Indikatrprjekt adskiller sig fra de øvrige landsdækkende kvalitetsdatabaser ved at indgå i et kvalitetsudviklingsprjekt, sm mfatter en årlig natinal g reginal audit. Audit et en vurdering, hvr de deltagende læger g sygeplejersker tager stilling til m den rapprterede behandling g pleje pfylder det kvalitetsniveau, sm er udtrykt i standarderne. Bksen giver et eksempel på standarder g indikatrer indenfr et sygdmsmråde. Eksempel: Hftenære frakturer i Det natinale Indikatrprjekt Nr. Indikatr Standard 1 Er patientens ernæringstilstand vurderet 90% 2 Er patientens funktinsevne før hftebruddet vurderet 90% 3 Er patientens funktinsevne vurderet før udskrivning 90% 4 Er patientens smerteniveau vurderet 90% 5 Er der taget stilling til hvrdan nyt hftebrud frebygges 90% 6 Er der udarbejdet en genptræningsplan inden udskrivelse 90% 7 Hvr str prcentdel af patienterne dør inden 30 dage efter Højst 10% Indlæggelse 8 Hvr str prcentdel af patienter, der har fået sat hftebrug sammen med skruer g skinner, har behv fr ny Højst 15% peratin indenfr 2 år 9 Hvr str prcentdel af patienter, der har fået indsat kunstig hfte eller hfteled, har behv fr ny peratin Højst 10% 10 Hvr str prcentdel skal repereres indenfr 2 år på grund af Sårinfektin Højst 2% Frklaring: Under indikatr 1 spørges, m patienten er blevet vurderet i henhld til gældende retningslinier fra Sundhedsstyrelsen. Standarden siger, at mindst 90% af patienterne skal være vurderet senest på 2 indlæggelsesdøgn 18

25 6. Patientplevet kvalitet 6.1 Frmål Kendskab til brugernes præferencer g plevelser i kntakten med sundhedsvæsenet er en frudsætning fr, at kvalitetsindsatsen udvikler sig i den retning, sm tilgdeser patienternes g de øvrige brugeres behv. 6.2 Organisering Undersøgelser af patienters plevelser på hspitalet g i psykiatrien vurderes dels ved reginale undersøgelser, dels ved lkale undersøgelser på virksmheds- eller afdelingsniveau. Enheden fr Brugerundersøgelser i Regin Hvedstaden har til pgave at gennemføre reginale undersøgelser samt støtte afdelingerne i at gennemføre egne undersøgelser, sm er mere specifikt rettet md lkale temaer. Enheden fr Brugerundersøgelser har endvidere funktinen sm sekretariat fr de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, sm gennemføres fr reginerne (tidligere amterne g H:S) g regeringen. På reginalt niveau måles patienters plevelser gennem reginale undersøgelser g gennem de svar, der indsamles m reginens virksmheder i landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser ved hjælp af spørgeskemaer eller telefninterviews. Undersøgelserne er hidtil blevet gennemført hvert år, skiftevis i frm af landsdækkende g reginale undersøgelser. På virksmhedsniveau måles patienters plevelser ved hjælp af spørgeskemaer eller fkusgruppeinterviews. Disse undersøgelser gennemføres fte af afdelingerne i samarbejde med Enheden fr Brugerundersøgelser. Enheden fr Brugerundersøgelser har etableret et vidensnetværk på tværs af Reginen, Netværk fr patientplevet kvalitet. I netværket udveksles viden g erfaringer m patientplevet kvalitet, g der er påbegyndt drøftelser vedrørende metder til inddragelse af patientperspektivet i sundhedsvæsenets kvalitetsudviklingsarbejde. Desuden har netværket arbejdet med den reginale patienttilfredshedsundersøgelser. Der afhldes møder ca. hvert kvartal i netværket. 6.3 Reginale undersøgelser. Enheden fr Brugerundersøgelser udgav i 2007 undersøgelsen m Patienters plevelser på landets sygehuse med data indsamlet i de tidligere amter g HS i 2006, men pdelt i de nye reginer. 19

26 Enheden gennemførte i efteråret 2007 en tværreginal undersøgelse blandt patienter, sm var indlagt på hspital eller i psykiatrien. Temaerne i spørgsmålene er De kliniske ydelser g patientsikkerhed Patientens plevelse af kntinuitet med hensyn til persnale Patientens medinddragelse i beslutninger m behandlingen g kmmunikatin med patienten Infrmatin til patienten Oplevelse af behandlingsfrløbet Situatinen i frbindelse med udskrivelse fra hspital Overgange mellem hspital g kmmunal sundhedssektr Oplevelse af ventetid Undersøgelsen er ajurført således, at den giver svar, der er relevante fr frberedelserne til Den Danske Kvalitetsmdel. Undersøgelsen blev ffentliggjrt i fråret Undersøgelsens resultater viser, at knap 90 % af de smatiske patienter har et gdt eller virkelig gdt samlet indtryk af deres indlæggelse. Indenfr mrådet kliniske ydelser har 95 % af patienterne svaret, at de har høj grad eller ngen grad af tillid til lægers g plejepersnalets faglige dygtighed, g 90 % af patienterne plever et velfungerende samarbejde m deres pleje g behandling. 87 % af patienterne plever gd infrmatin g 85 % plever at planerne fr deres behandling bliver verhldt. Primære indsatsmråder fr de smatiske hspitaler er indenfr mråderne persnalekntinuitet, ventetid g patientplevede fejl. 45 % af patienterne har mdtaget infrmatin m hvr de skal henvende sig med spørgsmål m deres behandling under indlæggelsen. 63 % plever, at der er en læge eller plejepersnale, med særlig ansvar fr deres frløb. En tredjedel af patienterne plever ventetid på undersøgelser g behandlinger under deres indlæggelse g ca. en fjerdedel har plevet fejl i frbindelse med indlæggelsesfrløbet. 76 % af de psykiatriske patienter har et gdt samlet indtryk af deres indlæggelse. I lighed med resultaterne fr smatikken er der tilfredshed med de kliniske ydelser, idet fire ud af fem patienter udtrykker høj grad af tillid til lægers g plejepersnalets faglige dygtighed. 79 % plever et velfungerende samarbejde m behandling g pleje. Primære indsatsmråder fr psykiatrien er indenfr mråderne patientplevede fejl, medinddragelse g ventetid. 41 % af patienterne har plevet fejl under indlæggelsen g mkring en tredjedel af patienterne plever, at de inddrages fr lidt i beslutninger vedrørende deres behandling. Ligeledes mkring en tredjedel af patienterne plever ventetid på fx undersøgelser, sm frlænger deres frløb. 20

27 Undersøgelsen viser stre frskelle i resultaterne såvel mellem de frskellige specialer sm mellem de enkelte afdelinger indenfr samme speciale. Undersøgelsens resultater danner grundlag fr kvalitetsrådets g hspitalernes identifikatin af indsatsmråder g frmulering af handleplaner fr det fremadrettede kvalitetsarbejde. Undersøgelser på reginsniveau fra Enheden fr Brugerundersøgelser Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientplevelser (LUP) 2006 Tværreginal Undersøgelse af Patienters plevelser 2007 i Regin Hvedstaden g Regin Sjælland (TUP). Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006 spørgeskemaundersøgelse blandt medarbejdere på hspitaler g i psykiatrivirksmheden i Regin Hvedstaden Patientplevet kvalitet på rtpædkirurgiske afdelinger i Regin Hvedstaden (fem kvartalsvise målinger) 6.4 Undersøgelser på virksmhedsniveau Enheden fr Brugerundersøgelser gennemfører undersøgelser på afdelingsniveau eller støtter afdelingerne i at gennemføre egne undersøgelser. Undersøgelser på virksmheds- g afdelingsniveau fra Enheden fr Brugerundersøgelser Patientplevet Kvalitet - Løbende målinger på Herlev Hspital Undersøgelser på afdelingsniveau: Pwernapping på Urlgisk afdeling, Herlev Hspital Fødselskntrakt i stedet fr Kejsersnit, Herlev Hspital Patienters plevelser af maden på Gentfte Hspital Spørgeskemaundersøgelse blandt 502 patienter Patienters plevelser af maden på Bispebjerg Hspital Spørgeskemaundersøgelse blandt 742 patienter Persnalets plevelser af travlhed g frstyrrelser på Amager Hspital Løbende målinger af patientplevelser på Medicinsk afdeling F, Gentfte Hspital Patientplevelser g -tilfredshed på Radilgisk afdeling Glstrup Hspital Løbende målinger af patientplevelser på Urlgisk afdeling, Herlev Hspital Spørgeskemaundersøgelser vedrørende patientplevelser i urlgisk sygeplejeklinik, Urlgiske afdelinger Amager Hspital, Gentfte Hspital, Glstrup Hspital g Herlev Hspital Evaluering af TC-prjekt, Neurcenteret, Rigshspitalet Oplevelser g tilfredshed blandt dnrer i Bldbanken, gentfte Hspital g Glstrup Hspital. 6.5 Patientsikkerhedskulturundersøgelsen En velfungerende sikkerhedskultur er kendetegnet ved, at der fregår en systematisk læring ud fra fejl g utilsigtede hændelser. Sikkerhedskulturen skal blandt andet udvikles g understøttes ved at undersøge de ansattes vurdering af sikkerhedskulturen på deres arbejdsplads. Af den grund gennemførte Enheden fr Brugerundersøgelser g Enhed fr Patientsikkerhed patientsikkerhedsundersøgelsen. 21

28 Undersøgelsen giver samlet set et psitivt indtryk af sikkerhedskulturen. Den viser, at der generelt set er en åben, lærende g ikkesanktinerende kultur, g en psitiv vurdering af ledelsens invlvering g engagement. De mest psitivt vurderede spørgsmål vedrører tillid, støtte, åbenhed g internt samarbejde. Undersøgelsen viser imidlertid gså, at der er et frbedringsptentiale. Resultaterne peger på, at især det tværgående samarbejde bør have et særligt fkus i det videre arbejde. Tilsvarende bør ledelsen vurdere pririteringen af ressurcerne i afdelingen. Frsknings/udviklingsprjekter fra Enheden fr Brugerundersøgelser Brgernes plevelser ved deltagelse i flkeundersøgelse fr tarmkræft Patienters plevelser i Overgange mellem Primær g Sekundær sektr (POPS) Krniske syges plevelser i mødet med sundhedsvæsenet Etniske minriteters plevelser i mødet med det danske sygehus Pårørendes frventninger g behv fr medinddragelse i patienters indlæggelsesfrløb Patientvenlige medicinlister (prjekt til udvikling af edb-systemet Elektrnisk Patient Medicinering (EPM)) 22

29 7. Kvalitetsudvikling i praksissektren 7.1 Frmål Kvalitetsudvikling i almen praksis skal udvikle almen praksis samt samarbejdet med de øvrige aktører i sundhedsvæsenet. Almen praksis skal på sigt akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmdel. 7.2 Organisering af kvalitetsudvikling i almen praksis På natinalt niveau arbejdes med fkus på tværsektrielle frløb, itudvikling g udvikling g implementering af kvalitetsindikatrer. Der sikres krdinering med arbejdet med Den Danske Kvalitetsmdel gennem Den Almenmedicinske Kvalitetsenhed (DAK-E), sm har til pgave at krdinere kvalitetsudviklingsarbejdet i reginerne g implementere g videreudvikle natinale initiativer. På reginalt niveau fkuseres på sammenhæng i kvalitetsarbejdet i begge sektrer. Almen praksis er repræsenteret i kvalitetsrådet g i de sundhedsfaglige råd. Derudver arbejdes specifikt med kvalitetsudvikling g efteruddannelse i relatin til almen praksis g de enkelte praktiserende læger. I henhld til verenskmsten er der nedsat et reginalt kvalitets g efteruddannelsesudvalg (KVEU), med 4 medlemmer udpeget af reginen g 4 medlemmer udpeget af Praksisudvalget. Udvalget har til pgave at fremme det reginale arbejde med kvalitetsudvikling g efteruddannelse i almen praksis g gennem samarbejde med DAK-E, at sikre krdinering med landsdækkende initiativer Kvalitets g Efteruddannelsesudvalget har vedtaget en plan fr udvalgets arbejde, gældende frem til udgangen af Der er i planen fkus på harmnisering g sammentænkning af de eksisterende aktiviteter, praksisudvikling, utilsigtede hændelser g krniske sygdmme samt på efteruddannelse. 7.3 Status g resultater Der er etableret et Center fr Kvalitetsudvikling g Efteruddannelse i almen praksis (KvEAP), finansieret af midler fra KVEU g fra reginen. KvEAP har til pgave at fremme kvalitetsudviklings- g efteruddannelsesarbejdet i reginen, herunder sikre, at initiativerne når ud til de enkelte praksis, fungere sm videnscenter fr kvalitetsarbejdet, herunder faglig sagsbehandling af ansøgninger til KVEU, frmidle g frestå samarbejde mellem alle knsulentfunktiner vedr. almen praksis i reginen, herunder etablere fagligt mødested fr aktive på kvalitets- g efteruddannelsesmrådet, prjektstyregrupper, faglige interessegrupper mm., samt sikre sammenhængen mellem kvalitetsarbejdet i almen praksis g det øvrige sundhedsvæsen. Der er ansat en leder g fire kvalitets- g efteruddannelsesknsulenter i centeret, der alle er praktiserende læger i reginen. Hertil kmmer sekretær g 2 AC-medarbejdere. 7.4 Praksis Matrix 23

30 Sm frberedelse til indførelsen af Den Danske Kvalitetsmdel i almen praksis er praksisudvikling et fkusmråde såvel på natinalt plan i regi af DAK-E sm på reginalt plan. Et igangværende prjekt med afprøvning af en udviklingsmetde til almen praksis, Praksis Matrix, afsluttes medi Der er fretaget en midtvejsevaluering af prjektet, sm viste psitive resultater, g stillingtagen til etablering af metden sm et permanent tilbud til almen praksis afventer den endelige evaluering. 7.6 Utilsigtede hændelser En ændring af sundhedslven, sm vil medføre, at der skal rapprteres m utilsigtede hændelser i almen praksis frventes vedtaget i Piltprjekter med indberetning af utilsigtede hændelser i sektrskiftet har været afhldt i de tidligere Københavns g Frederiksbrg amter samt i HS. I Københavns Amt blev gså hændelser i almen praksis rapprteret. Prjekterne er afsluttede g evalueret. De høstede erfaringer på mrådet vil indgå i etableringen af en permanent rdning fr indrapprtering af utilsigtede hændelser fra almen praksis. Indtil en reginal rdning er etableret varetages behandlingen af indrapprterede hændelser af en praksisrisikmanager. 7.7 Krnisk sygdm I verenskmsten er indført en frløbsydelse, sm hnrerer den praktiserende læge fr den samlede behandling g kntrl af patienter med krniske sygdmme. Frløbsydelsen indehlder indberetning g tilbagemelding på en række kvalitetsdata ud fra vedtagne indikatrer g kvalitetsmål. Frløbsydelsen er i første mgang begrænset til patienter med diabetes 2, men metden frventes udbredt til andre krniske sygdmme. Der er afhldt en række kurser fr de praktiserende læger i reginen, hvr der er blevet undervist i frløbsydelsen g det tilhørende datafangstmdul. 24