Patientsikkerhed Center for Kvalitet - Årsrapport 2007 centerforkvalitet.dk
Indholdsfortegnelse Forord........................................................ side 3 Samarbejde og viden på tværs.................................. side 4 600 rapporteringer i kvartalet.................................. side 4 Oversigt over utilsigtede hændelser.............................. side 5 MTO, London-modellen og kerneårsagsanalyse.................... side 6 Proaktiv risikostyring.......................................... side 9 MTV om fald.................................................. side 12 Operation Life................................................. side 13 HSMR som måleredskab........................................ side 15 Patientsikkerhed ved indkøb af medicin og medicoteknik........... side 17 Kompetenceudvikling.......................................... side 19 Nationalt samarbejde.......................................... side 21 Riskmanagers................................................. side 23 2
Forord Kære læser! I hånden har du den første årsrapport om regionens patientsikkerhedsarbejde, udarbejdet af Center for Kvalitet. I rapporten omtales Centerets vigtigste opgaver og aktiviteter inden for risikostyringsarbejdet. Det omfatter analyse af de mere end 2.000 utilsigtede hændelser, der sker ved regionens sygehuse og psykiatriske enheder hvert år. Det omfatter samarbejdet med regionens enheder om at drage læring ud af hændelserne, det drejer sig om det fremadrettede såkaldt proaktive patientsikkerhedsarbejde, og det drejer sig om det nationale samarbejde i kampagner og arbejdsgrupper. Vi kan konstatere, at antallet af rapporterede hændelser er stigende og tolker det som en tillid fra personalets side til rapporteringssystemet, mere end at der sker flere og flere hændelser. Sygehus enhederne bruger mange kræfter på at forebygge hændelserne. Centeret har et tæt samarbejde med regionens riskmanagers om at drage læring ud af de rapporterede hændelser og ved at iværksætte projekter, der kommer hændelserne i forkøbet. Begge dele omtales i rapporten. Centeret vil gerne i fremtiden investere flere kræfter i det fremadrettede risikostyringsarbejde. Vi har regionalt og nationalt i stigende grad samarbejde med forskningsverdenen, og det gør vi for hele tiden at have den kritiske og stringente analytiske vinkel på arbejdet. Derfor har vi også valgt i denne årsrapport at reservere plads til nogle kritiske kommentarer, der både går på prioritering og metoder. Den løbende kritiske og reflekterende dialog er et vigtigt element i arbejdet med effektiv forbedring af patientsikkerheden. Og vi vil gerne benytte lejligheden til at sige regionens medarbejdere, der arbejder med risikostyringsarbejdet, tak for deres engagement og samarbejde med Centeret. Det lover godt for det fremadrettede arbejde, vi planlægger for området. God læselyst! Arne Poulstrup Centerchef Center for Kvalitet 3
Samarbejde og viden på tværs 600 rapporteringer i kvartalet om utilsigtede hændelser Rammerne for centerets arbejde med risikostyring er fastlagt dels af Centerets virkegrundlag, dels af den handlingsplan om risikostyring for perioden 2007 2010, som Regionsrådet har vedtaget. Vidensdeling Center for Kvalitet understøtter vidensdeling på tværs af sygehusenhederne bl. a. ved regelmæssige møder med sygehusenhedernes riskmanagers. Sammen med riskmanagerne har Centeret udarbejdet vejledninger til arbejdet med rapportering og sagsbehandling i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Centeret har superbrugerfunktion på regionalt niveau i forhold til DPSD. Centeret udarbejder løbende opgørelser over de rapporterede hændelser, formidler hændelser vedrørende medicinsk udstyr til medicoteknik og drøfter problematikker af regional karakter med riskmanagerne og det regionale kvalitetsudvalg. Endvidere er Center for Kvalitet bindeled til det nationale arbejde med Sundhedsstyrelsen, de øvrige regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Fremadrettet indsats I 2007 har mange aktiviteter handlet om at komme på plads efter regionsdannelsen. De kommende år vil Den Danske Kvalitetsmodel og de udfordringer, den giver med fx den mere fremadrettede (proaktive) risikostyring, komme langt mere i fokus. Forarbejdet til dette er iværksat i et samarbejde mellem riskmanagerne og Center for Kvalitet, hvor drøftelser af bl. a. arbejde med sikkerhedskultur, fremadrettede (proaktive) analyser og metoder (Failure Mode Effect Analysis og patientsikkerhedsrunder) har fyldt meget. Center for Kvalitet blev etableret samtidig med Region Syddanmark 1. januar 2007 og har til huse bag sygehuset i Middelfart. De tidligere sygeplejeelevlejligheder er nu slået sammen og moderniseret, så centeret råder over mødelokaler, kantine og kontorer til den faste stab samt til projektmedarbejdere fra sygehusene. Herfra følger Centeret nøje, hvad der rapporteres af utilsigtede hændelser fra sygehusenhederne i Region Syddanmark til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), hvortil alle sundhedsfaglige personer siden 2004 har haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser ved sygehusene. SAC matrix I 2007 blev der i gennemsnit rapporteret 600 hændelser i kvartalet fra sygehusenhederne i Region Syddanmark. De utilsigtede hændelser risikoscores ud fra nedenstående SAC matrix (Safety Assessment Code) med henblik på at afklare, på hvilket niveau hændelsen skal analyseres. Scoren baseres dels på alvor af patientskade, dels på risikoen for gentagelse af hændelsen og fordeler sig på score 1, 2 og 3, hvor score 3 er den alvorligste. Centrets rolle Ansvaret og selve arbejdet med rapporteringer, sagsbehandling og efterfølgende analysearbejde af de utilsigtede hændelser ligger ude i de enkelte sygehusenheder og afdelinger. Center for Kvalitet inddrages ved hændelser på tværs af sygehusene. Center for Kvalitet står for den overordnede risikostyring i arbejdet med patientsikkerhed i regionen. Center for Kvalitet har stillet følgende spørgsmål til sygehusledelserne i Region Syddanmark: Hvad er din vision for patientsikkerhedsarbejdet? I hvilken retning ser du gerne, at arbejdet omkring patientsikkerhedsarbejdet bevæger sig hen de næste år? På de følgende sider svarer lederne: SAC matrix: Katastrofal Betydende Moderat Minimal/ingen Hyppig 3 3 2 1 Mindre hyppig 3 2 1 1 Sjælden 3 2 1 1 Meget sjælden 3 2 1 1 4
Oversigt over utilsigtede hændelser 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Figur 1: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i Region Syddanmark fordelt efter rapporteringstidspunkt. Somatiske sygehuse Faktuel risikoscore Ingen risikovurdering 1 2 3 I alt Sygehus Fyn 76 153 9 4 242 Sydvestjysk Sygehus 79 200 29 8 316 Vejle - Give Sygehuse 6 148 5 2 161 Fredericia og Kolding Sygehuse 68 146 15 3 232 Sygehus Sønderjylland 108 475 59 10 652 Odense Universitetshospital 217 346 53 5 621 Kong Chr. X s Gigthospital, Gråsten 0 54 1 0 55 I alt 554 1522 171 32 2279 Tabel 1: Antal rapporterede utilsigtede hændelser ved de somatiske sygehuse i 2007, fordelt på faktuel risikoscore Hændelsestype/ hændelser i forbindelse med: Region Syddanmark % fordeling I alt 1.983 hændelser Danmark % fordeling I alt 22.261 hændelser Medicinering 32 34 Operative/ invasive indgreb 5 5 Fald 9 14 Selvmord og selvmordsforsøg 1 1 Anæsthesi 3 2 Forveksling og fejlkommunikation 15 14 Kontinuitetsbrud 12 10 Hjertestop eller uventet dødsfald 1 1 Øvrige 21 19 Figur 2: Antal rapporterede og færdiganalyserede (= indsendt ) hændelser i Region Syddanmark 2007 Psykiatricentre Faktuel risikoscore Ingen risikovurdering 1 2 3 I alt Psykiatricenter Øst 10 129 18 6 163 Psykiatricenter Midt 11 76 4 3 94 Psykiatricenter Vest 6 35 7 0 48 I alt 27 240 29 9 305 Tabel 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser ved psykiatricentrene i 2007, fordelt på faktuel risikoscore 5
MTO, London-modellen og kerneårsagsanalyse - kort introduktion af tre analysemetoder Af Overlæge Birgit Viskum, Center for Kvalitet I Region Syddanmark anvendes forskellige analysemetoder til at undersøge årsager til utilsigtede hændelser. Alle metoder bruges til mere dybdegående analyser ved alvorlige, utilsigtede hændelser. Men de kan også anvendes ved mindre alvorlige hændelser, hvis der er tid og ressourcer til det. Udgangspunktet for alle metoderne er Reasons model til forståelse af utilsigtede hændelser (Schweizer-osten), hvor hændelsen udløses af en handling ved frontliniepersonalet (den aktive fejl ), men hvor nøglen til forbedringsarbejdet ligger i underliggende fx organisatoriske eller tekniske forhold (de latente fejl). Med andre ord: i hvilket omfang fx teknologi og organisering er man fejltolerant eller i stand til at opfange fejl, inden de fører til skader? Fælles spilleregler I samarbejde mellem de tidligere amter i Region Syddanmark blev de forskellige metoder afprøvet og sammenlignet, og på den baggrund blev følgende fælles træk identificeret: 1. Spilleregler: Teambaseret arbejdsform Alle spørgsmål fra analyseteamet anerkendes Systemperspektiv Fortrolighed Krav om opfølgning og handleplaner 2. Forarbejde: Strukturering af data foretages af proceskonsulent eller personer fra den involverede afdeling: Aftales konkret Eventuelle interview foretages af ekstern person Forarbejde, analyseforløb mm. planlægges af riskmanager/ kvalitetsnøgleperson sammen med afdelingsledelsen Strukturering af data er metodeuafhængigt Man bør være opmærksom på risikoen for selektionsbias med hensyn til information 3. Analyse: Som analysemodellerne bruges i regionen, er der i princippet ingen forskel angående fokus: At anvende den konkrete case og analyse som et vindue i forhold til at vurdere robusthed overfor utilsigtede hændelser. Kerneårsagsanalysen var i sin oprindelige form begrænset til forhold relateret til den eksakte, utilsigtede hændelse. I dag praktiseres den ikke længere så rigoristisk. Som analysemodellerne praktiseres i dag, er der ingen, der i selve analysefasen anvender kogebogsanalyse. Ved alle modeller anvendes fokus/ tjekspørgsmål til at understøtte proceskonsulenten i forberedelsen og i overblikket af analysen. Med andre ord: Tjeklisterne/ kogebøgerne til de enkelte analysemetoder anvendes som baggrundsinformation og forberedelse, men ikke aktivt under selve analysearbejdet i teamet. London-modellen Eller: systemanalyse af kliniske, utilsigtede hændelser med Londonprotokol, som analysemodellen korrekt benævnes. Londonmodellen Organisation & management culture Management Decisions and Organisational Processes LATENT FAILURES Contributory factors influencing practice Work/environment Factors Team Factors Individual (staff) Factors Task Factors Patient Factors ERROR & VIOLATION PRODUCTING CONDITIONS Metoden er udviklet ved Clinical Safety Research Unit, Imperial College London. Udgangspunktet for metoden har været en forståelse af kerneårsagsanalysen som oversimplificering, idet hændelserne typisk er forårsaget af en kæde af hændelser og medvirkende faktorer, der leder op til hændelsen. Formålet med analysen er ikke i sig selv (eller udelukkende) at finde årsagen til hændelsen, men at bruge hændelsen fremadrettet og til en mere bred undersøgelse af alle aspekter af organisationen med henblik på forbedring af sikkerheden. Care delivery problems Unsafe Acts Errors Violations ACTIVE FAILUERS Defences/barriers Incident Ref: Systems Analysis of Clinical Incidents, The London Protokol, Sally Taylor-Adams og Charles Vincent. 6
MTO Menneske-teknologi-organisation: Analysemetoden er udviklet indenfor kernekraft og anvendes bl. a. i Sverige til analyse af utilsigtede hændelser. Metoden er en struktureret måde at indsamle informationer til analysen, som omfatter kortlægning af forløbet, kausal analyse af uhensigtsmæssigheder og fejl, identifikation af situationsfaktorer og barriere-analyse. Der er sammenfald mellem tilgangen i Londonprotokollen og MTO i systemtilgangen med fokus på det samlede socio-tekniske netværk. Kerneårsagsanalyse En kerneårsagsanalyse kan kort defineres som en proces, hvor der systematisk indsamles og behandles informationer med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. I en kerneårsagsanalyse bliver der ikke alene sat fokus på de forhold, der betingede, at hændelsen kunne ske. Ved afslutningen af analysen kontrolleres dette ved forholdet mellem årsag og virkning : Hvis vi fjernede denne årsag, så ville hændelsen ikke være sket. Menneske Procedure Teknologi Organisation Arbejdsmiljø Ref: Sven ternov, system weakness as contributing causes of accidents in health care samt The Mto Concept and Organisational learning at Forsmark NPP, Sweden Olle Anderson, Carl Rollenhagen samt Thomas Koester (det socio-tekniske netværk). Patientsikkerhed er en afgørende del af den samlede kvalitetsdimension. Patienterne skal til enhver tid have den bedst mulige behandling i henhold til nationale og internationale rekommandationer, Det gælder for alle patienter altså et solidarisk lighedsprincip. Peder Jest, direktør, Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus 7
Læringsrejse: Glemte mecher og tamponer I tredje kvartal af 2007 satte Center for Kvalitet fokus på hændelser vedrørende glemte mecher og tamponer. Det drejede sig om hændelser med patienter, der efter gynækologiske operationer var udskrevet med en vaginal meche eller tampon, som skulle have været fjernet. Men hvorfor sker dette nogle steder og ikke andre steder? Er det, fordi man nogle steder har gode barrierer for, at det ikke kan ske? Eller har man mere fokus på det i nogle afdelinger og dermed mere fokus på at rapportere hændelser? Kan afdelingerne lære noget af hinanden på dette område? Efter flere overvejelser vedrørende Center for Kvalitets muligheder for at understøtte vidensdeling på tværs af sygehuse blev der iværksat en lille undersøgelse, hvor nøglepersoner på afdelingsniveau blev kontaktet telefonisk med følgende spørgsmål: O plever I hændelser, hvor en vaginal meche skulle have været fjernet, men ikke blev det? 8 H vis ja, har I så iværksat noget for, at det ikke skal ske igen? Hvis nej, hvordan har I organiseret det? Hvad gør I for at hindre, at det sker? De foreløbige svar lød således: Det har vi aldrig hørt om. Kan det ske! Det står i journalen og i sygeplejedokumentationen. Det har vi ikke oplevet som et problem. Derfor har vi ikke iværksat noget for at undgå hændelser af den type. Vidensdeling Specialkonsulent Marie Lund har forestået undersøgelsen der konkluderer: Nøglepersonerne anførte, at de syntes, det er godt at blive orienteret om, at det kan ske. At de gerne vil undersøge det nærmere og snakke med afdelingen om denne type hændelser. Således har vi sat fokus på et lille område indenfor det gynækologiske speciale, i en ny form for vidensdeling, hvor læring er i fokus, og hvor vi har valgt en forebyggende proaktiv - tilgang.
Proaktiv risikostyring at forudse og forebygge fejl Center for Kvalitet bruger allerede den proaktive tankegang i patientsikkerhedsarbejdet. Overlæge Birgit Viskum, Center for Kvalitet forklarer: I stedet for at bruge alle ressourcer på analyser af de mange enkelthændelser tager vi helikopter-perspektivet i brug og kigger på, hvad det er for områder, vi får mange eller særligt alvorlige rapporteringer fra. Det gælder fx medicinhåndtering og fald, hvor der er iværksat ét projekt, der handler om indretning af medicinrum, og et andet projekt, der handler om forebyggelse af fald. Den proaktive analysemetode FMEA (Failure Mode Effect Analysis) er et godt værktøj, fordi det er forebyggende og på en systematisk måde afdækker, hvor farerne er størst. Vi kigger fremad og ser, hvor det kan gå galt. Når man laver fejlkildeanalyser, er det vigtigt at have styr på sine arbejdsprocesser. Enten meget overordnet på et helt sygehus. Eller man kan dykke ned i arbejdsgangen i et enkelt behandlingsforløb. Den proaktive analyse tager udgangspunkt i processer og arbejdsgange i stedet for at analysere ud fra konkrete utilsigtede hændelse. Den proaktive analysemetode FMEA kan bruges til at analysere daglige rutiner eller større omlægningsprocesser, hvor man fx skal flytte specialer, lukke afdelinger eller introducere nye specialer. Det handler ganske enkelt om at bruge sine erfaringer og indtænke dem på forhånd, så risikoen for at noget går galt, minimeres. Uddannelse i FMEA I 2007 arrangerede Center for Kvalitet sammen med HR uddannelse og udvikling i Region Syddanmark et regionalt kursus i proaktiv risikostyring. Forudsætningen for at deltage var, at sygehuset tilmeldte et team, som medbragte en case fra deres egen hverdag. Under et kursus i proaktiv risikostyring lærer teamet teorien bag det proaktive værktøj FMEA at kende samtidig med, at teamet arbejder med en helt konkret arbejdsgang, de kender fra deres egen virkelighed, og som de har vurderet som særlig risikofyldt og derfor ønsker at forbedre. Der er altså tale om en forebyggende tankegang. I stedet for at handle reaktivt, hvor vi tager ved lære af vores fejl, handler vi proaktivt. Det vil sige, at vi forebygger, at der sker fejl, forklarer kursets underviser, sygeplejerske Inger Hansen fra Jönköping Amt i Sverige. Et team består af alle, som tager del i den proces, der i løbet af kurset underkastes den proaktive metode fra læger og sekretærer til sygeplejersker og portører. Når man sammen kigger på et forløb, er det meget enklere at lave forbedringsarbejde. Det er ligeledes en stor fordel, at man gennemgår en proces, inden der er sket fejl. For på den baggrund er det lettere at snakke om det, der ikke fungerer. Er der først sket en utilsigtet hændelse, er der helt andre ting på spil, som gør det meget sværere at få folk i tale om forbedringsarbejdet, forklarer Inger Hansen. På sygehusene i Jönköping Amt har 65 procent af personalet allerede gennemgået kurser i proaktiv risikostyring. Værktøjet: FMEA (Failure Mode Effect Analysis): Beskriv de enkelte trin i en arbejdsproces. Diskutér, hvad der kan gå galt på de enkelte trin (ud fra den fælles erfaring). Vurdér alvoren (skadesvirkningerne), sandsynligheden for, at det sker igen, samt sandsynligheden for at opdage det, inden patienten skades. På baggrund af vurderingen identificeres, hvilke områder der er særlig risikofyldte. De identificerede områder analyseres for årsager til, at det kan gå galt. Der udarbejdes handleplaner for at mindske den identificerede risiko. Inger Hansen er ansat ved Qulturum i Jönköping og har gennem mange år arbejdet med og undervist i Failure Mode Effect Analysis. Inger Hansen har siddet i den arbejdsgruppe, der på nationalt niveau i Sverige udarbejdede vejledning i FMEA. 9
Fredericia og Kolding Sygehuse: Brugen af EPM giver nye typer fejl Inge Pedersen, riskmanager, Fredericia og Kolding Sygehuse: Hvordan står det til med sikkerheden i forhold til Elektronisk Patient Medicinering (EPM)? Og har EPM været med til at minimere nogle af de mange medicineringsfejl? På Horsens og Brædstrup Sygehus, Vejle og Give Sygehus samt på Fredericia og Kolding Sygehus er der indført Elektronisk Patientjournal (EPJ) med integreret medicinmodul, og på tre afdelinger er der fortaget en undersøgelse af patientsikkerheden i forbindelse med brugen af EPM i medicineringsprocessen. Undersøgelsen og analyserne er foretaget på basis af: Gennemgang af indrapporterede utilsigtede hændelser, som handler om medicin og brugen af EPM. Et litteraturstudie til belysning af problemer og løsningsmuligheder ved bugen af EPM. Identificering af fejlmuligheder og problemstillinger ved brugen af EPM ved: - Observationsstudie på tre afdelinger - Fokusgruppeinterview blandt personalet på afdelingen, som varetager opgaver i forbindelse med medicinering - Proaktiv analyse FMEA på de tre afdelinger Nye fejltyper Det viste sig, at nogle fejltyper var forsvundet. Til gengæld var der ved brugen af EPM opstået nye fejltyper. Rapporten er mundet ud i nogle anbefalinger. Fx hvad skal vi tænke ind i det fremtidige EPM-system omkring patientsikkerhed. Men den har også fokus på brugen af FMEA til en systematisk og tilbundsgående vurdering af sikkerheden, siger riskmanager Inge Pedersen ved Fredericia og Kolding Sygehuse. Hun fortsætter: De tre afdelinger arbejder videre med sikkerheden og har på baggrund af undersøgelsen sat fokus på sikkerheden blandt andet ved at udarbejde lokale handleplaner ud fra egne data, der indgår i undersøgelsen. Medicinering i fokus De mange indrapporteringer af utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering lokalt, regionalt og nationalt er baggrunden for, at Fredericia og Kolding Sygehuse har valgt at sætte særligt fokus på medicinering i patientsikkerhedsarbejdet. Ud over EPM-undersøgelsen deltager sygehuset med tre teams i Operation Life-kampagnen vedrørende medicinafstemning (se mere om dette side 13-15). Ligeledes arbejder man i afdelingerne med implementering af medicineringshåndbog og udarbejdelse af retningslinjer om fx medicinordination, brugen af favoritlister i EPM, anvendelse af patienternes egen medicin og klinisk farmaci. Proaktiv analyse giver gode resultater Undersøgelsen af sikkerheden omkring EPM er beskrevet i rapporten Patientsikkerhed og elektronisk patientmedicinering. Ud over anbefalinger indeholder rapporten en beskrivelse af de forskellige metoder, der er anvendt, samt en oversigt, hvor analysemetoderne er holdt op mod hinanden. Konklusionen er, at den proaktive analyse giver mest. Rapporten kan ses i sin helhed under patientsikkerhed på Center for Kvalitets hjemmeside www.centerforkvalitet.dk Sygehus Sønderjylland arbejder på at udvikle systemer og processer til at identificere og håndtere risici med særlig vægt på den proaktive tilgang. Der planlægges implementering af patientsikkerhedsrunder. Michael Skriver Hansen, Plan- og kvalitetschef, Sygehus Sønderjylland 10
Sikkerhedskultur Lidt forenklet kan man sige, at en organisations kultur svarer til et individs personlighed. En organisations tilgang til læring og videns deling er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed. Hvis enhver er sin egen lykkes smed, og man slår hinanden i hovedet, når der sker fejl, vil man ikke være i stand til på afgørende vis at forbedre patientsikkerheden. Organisationer, hvor dette er det fremtrædende billede, beskrives som umodne i relation til sikkerhedskulturen. Det handler om, hvad ledelsen signalerer, og hvordan ledelsen håndterer utilsigtede hændelser og fejl i praksis. Hvordan ledelsen understøtter læring og vidensdeling, åbenhed om fejl og omsorg for patienter og personale ved utilsigtede hændelser. Det handler om adfærd og værdier, som kommer til udtryk i måden man snakker om, at der kan ske fejl, og om at man sammen kan arbejde mod, at der i fremtiden ikke sker fejl. Ud fra dette kan man tale om en mere eller mindre moden sikkerhedskultur. Center for Kvalitet arbejder for en kultur, hvor medarbejderne føler sig trygge ved at sætte fokus på, at der sker eller kan ske fejl. Det hjælper ikke, at vi er forebyggende, hvis vores kultur ikke lægger op til det. Derfor var kultur den lærende organisation et centralt emne ved det årlige riskmanager-seminar i 2007. Psykiatricenter Midt: Sikkerhedskulturen modnes Lene von Bülow, riskmanager Psykiatricenter Midt: I løbet af 2007 steg antallet af rapporteringer om utilsigtede hændelser fra Psykiatricenter Midt betragteligt. Det ser jeg ikke som utryk for, at der pludselig er begyndt at ske flere fejl. Derimod er det et tegn på, at organisationen har taget budskabet til sig, så der både centralt og decentralt er kommet en forståelse af, hvorfor vi skal indberette utilsigtede hændelser. At det ikke handler om at pege fingre ad hinanden men om, at vi kun kan blive bedre til vores arbejde ved at kigge på de fejl, der sker, og bruge dem til at ændre retningslinjer og rutiner, så risikoen for, at det sker igen, minimeres, siger riskmanager Lene von Bülow ved Psykiatricenter Midt. Det har været et indsatsområde i 2007 at få forankret arbejdet med de utilsigtede hændelser på alle niveauer i organisationen og ledelsen, og det har man i Psykiatricenter Midt valgt at gøre ved at få patientsikkerhedsarbejdet til at hænge sammen med kvalitetsorganisationen. I praksis betyder det, at den enkelte afdelings kvalitetskoordinator også er den patientsikkerhedsansvarlige. Processen er i fuld gang og vi bevæger os tydeligvis mod at udvikle en mere moden sikkerhedskultur, hvor det er acceptabelt at tale om, at der kan ske fejl, og at arbejde aktivt med at forebygge, at der sker fejl, siger Lene von Bülow. Patientsikkerhedsrunder Overlæge Birgit Viskum, Center for Kvalitet: Patientsikkerhedsrunderne skal give et løft til patientsikkerhedsarbejdet i afdelingerne. Center for Kvalitet ønsker, at runderne skal have et kombineret ledelsesmæssigt og systemisk fokus. Det betyder, at der både skal være repræsenteret ledelsesmæssige kompetencer og særlige kompetencer i human factor tilgangen. Det er rigtigt, at ledelsen viser sin interesse ved at foretage patientsikkerhedsrunder, men den dybere indsigt i human factor/ interaktionsdesign, nationale og internationalt udmeldte alerts skal tilføres på anden vis ved at disse kompetencer tilføres de teams, der gennemføre sikkerhedsrunderne. Derfor vil vi arbejde for, at disse elementer oprustes i patientsikkerhedsrunderne. Vi har en vision om at Sygehus Sønderjylland udvikler en stærk sikkerhedskultur, hvor patientsikkerhed er integreret overalt i organisationen. Det betyder bl. a. et stærkt fokus på læring og vidensdeling om patientsikkerhed og implementering af løsninger, der forebygger skade. Michael Skriver Hansen, Plan- og kvalitetschef, Sygehus Sønderjylland 11
MTV om fald Knap hver 10. rapportering om en utilsigtet hændelse fra Region Syddanmark handler om fald. Fald var ligeledes årsag til nogle af de mest alvorlige hændelser (score 3), som blev indberettet til DPSD fra regionen i 2007. På den baggrund har Center for Kvalitet nedsat en arbejdsgruppe, der er ved at forberede en medicinsk teknologivurdering( MTV) om forebyggelse af fald under hospitalsindlæggelse. En litteratursøgning har allerede identificeret ca. 1000 danske og udenlandske studier, som er relevante i forbindelse med at udvikle en bedre forebyggelse af faldulykker. Arbejdsgruppen består af: Riskmanager Ragnhild Kallestrup, Sydvestjysk Sygehus SVS Riskmanager Lene Granhøj, Psykiatricenter Øst Afdelingsleder Kristian Kidholm, MTV afdelingen, Odense Universitetshospital AC-fuldmægtig, mag.art., ph.d Lisa Korsbek, MTV afdelingen, Odense Universitetshospital Specialkonsulent Marie Lund, Center for Kvalitet Centerchef Arne Poulstrup, Center for Kvalitet Sygehuset skal fortsat arbejde på en stærk kultur inden for patientsikkerhedsområdet, hvor man kommunikerer indbyrdes og indretter arbejdsgange og tekniske løsninger, så patienter tilbydes optimal sikkerhed. Vi vil fortsætte med tre vigtige indsatsområder på SVS, nemlig ledelsesinvolvering, proaktiv risikostyring og Operation Life. Bjarne Normark, sygehusdirektør, Sydvestjysk Sygehus Psykiatricenter Øst: Screening for fald Lene Granhøj, riskmanager, Psykiatricenter Øst: Alle patienter, som indlægges i Psykiatricenter Øst, gennemgår i dag en faldscreening. Screeningen tester for alder, tidligere fald, påvirkning af medicin og/ eller alkohol samt, om patienten har kognitiv svækkelse. Ud fra screeningsresultatet kan personalet vurdere, om patienten er i højrisiko for at falde under indlæggelsen og evt. skal tildeles fast vagt eller kobles på et særligt observationsskema. Man er også begyndt at bruge vågelysene på stuerne, ligesom patienter med stor risiko for at falde nu bliver ledsaget til toilettet om natten. Det særlige fokus på faldulykker opstod, da det viste sig, at en hel del af de rapporter om utilsigtede hændelser, som de psykiatriske afdelinger i Odense og Svendborg rapporterede i 2005 og 2006, netop handlede om fald. Rapporteringerne blev analyseret og beskrevet i en rapport, der har dannet grundlag for, at fald nu aktivt forebygges i afdelingerne. Fald er udbredte i psykiatriske afdelinger, særligt blandt de geronto-psykiatriske patienter og blandt patienter med misbrug. Fra at det blot var noget, vi måtte acceptere kunne ske, arbejder vi i dag aktivt med at forebygge fald. Det er også blevet et emne, vi nu kan tale mere åbent om i afdelingerne, siger Lene Granhøj, riskmanager ved Psykiatricenter Øst. 12
Syddanmark Operation Lifei verden Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og sikkerhed på danske sygehuse. Målet er at redde yderligere 3.000 liv i de 18 måneder, som kampagnen foreløbig løber over fra 16. april 2007 til 16. oktober 2008. Operation Life er et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden, og kampagnen henvender sig til alle danske sygehuse. Indsatsen foregår ved, at teams på de enkelte sygehusafdelinger arbejder med at implementere en eller flere af de seks pakker, som Operation Life tilbyder: 1) Sikring af optimal behandling af blodprop i hjertet for at reducere dødelighed. 2) Forebyggelse af infektioner ved anvendelse af centralt venekateter. 3) Forebyggelse af infektioner og blodprop hos respiratorpatienter. 4) Forebyggelse og reduktion af medicineringsfejl. 5) Mobilt akutteam, der skal rykke ud til kritisk syge patienter. 6) Optimal behandling af blodforgiftning. Operation Life på Fredericia Sygehus: Bedre styr på medicinen Det handler om kvalitet for mine patienter og best practice, siger sygeplejerske Tine Devantie, som er tovholder i arbejdet med at implementere Operation Life kampagnens medicinafstemningspakke, som tre medicinske afdelinger på Fredericia Sygehus har valgt at deltage i og opstille tværfaglige teams til. Operation Life er ikke et stort forkromet forskningsprojekt men derimod en indsats, vi kan arbejde med i dagligdagen. PDSA-cirklen er et godt redskab, som vi kan bruge i det daglige netværk. At arbejdet er tværfagligt er ligeledes en stor fordel, fordi vi lærer hinandens sprog at kende. Det gør implementeringen lettere, siger Tine Devantie og fortæller om et område, hvor Life-indsatsen er blevet brugt: Kroniske nyrepatienter, som kommer flere gange i ambulatoriet til dialyse, fortæller ofte den samme historie om, hvordan der opstår uoverensstemmelse i deres medicin, når de bliver indlagt på andre afdelinger eller frekventerer andre ambulatorier. Derfor valgte vi at arbejde med medicinafstemning i overgange. Vi ser blandt andet på, om der bliver lavet lægenotat, når der sker en medicinændring. I månedsrapporten, som er et af de redskaber fra medicinafstemningspakken, vi bruger, kan vi via audits se, at der eksempelvis kun er lavet lægenotater ved medicinændringer i 40 % af tilfældene. Det er ikke i orden. For målet er, at det skal ske i minimum 80 % af tilfældene. På den måde identificerer vi indsatsområder, hvor vi vil forbedre kvaliteten og patientsikkerheden, forklarer Tine Devantie. Hun ser Operation Life s medicinafstemningspakke som et redskab, der giver så konkrete resultater og gennembrud inden for patientsikkerhed, at de umiddelbart er til at få øje på i dagligdagen. 13
Sygehuse, som er tilmeldt Operation Life pr. 18.12.07 i Region Syddanmark Sygehus Fredericia og Kolding Sygehuse Vejle og Give Sygehuse Kong Chr. X s Gigthospital Sydvestjysk Sygehus Sygehus Sønderjylland Sygehus Fyn, Svendborg Odense Universitetshospital Operation Life Teamliste for Region Syddanmark pr. oktober 2007 for teams, der er med i læringsværksteder i gennembrudsmetoden Team Fredericia og Kolding Sygehuse indgår med 3 teams fra Medicinsk Afdeling. Sygehus Fyn indgår med et team fra Anæstesiologisk Afdeling, Intensivt Afsnit. Sygehus Sønderjylland indgår med et team fra Kirurgisk Klinik, Afsnit C. Sygehus Sønderjylland indgår med et team fra Intensiv Afdeling. Sygehus Sønderjylland indgår med et team fra Kardiologisk Afdeling. Sydvestjysk Sygehus indgår med et team for Anæstesiologisk Klinik, Akut området. Pakker som én eller flere afdelinger ved sygehuset deltager i CVK, Medicinafstemning, Respirator, Sepsis CVK, Medicinafstemning, Respirator Medicinafstemning CVK, Respirator, Akut mobilt team, Sepsis CVK, Medicinafstemning, Respirator, AMI Sepsis, Respirator Medicinafstemning, AMI Kampagne pakke Medicinafstemning, CVK, Respirator, Sepsis Respirator, Sepsis Medicinafstemning CVK, Respirator, Sepsis, Mobilt akut-team AMI CVK, Respirator, Sepsis, Mobilt akut-team Hvem skal sætte dagsordenen? Some is not a number and soon is not a time! Under dette mundrette og medrivende slogan blev Operation Life s amerikanske forbillede introduceret i 2004 af Don Berwick, leder af Institute for Health Improvement, som følge af den alt for sløve implementering af patientsikkerhed i det amerikanske sundhedsvæsen. I Danmark er Operation Life blevet introduceret så overbevisende, at ingen fornuftigt tænkende individer kan være imod målet og budskabet om at redde 3.000 liv i løber af 18 måneder. Ikke desto mindre har flere kapaciteter inden for dansk sundhedsvæsen opponeret mod kampagnen. Blandt dem Jan Mainz og Kjeld Møller Pedersen, professorer ved Syddansk Universitet. De to professorer stiller blandt andet følgende spørgsmål: Er det overhovedet muligt at dokumentere, at 3.000 liv bliver reddet eller ej i løbet af de 18 måneder, hvor Operation Life-kampagnen kører? Mainz og Møller Pedersen slår fast, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed har gjort et beundringsværdigt arbejde ved at iværksætte Operation Life, som har skabt motivation og entusiasme. Alligevel stiller de spørgsmålstegn ved, om man i længden kan være tjent med, at sundhedspolitik føres som midlertidige kampagner, og om det principielt er i orden, at en privat organisation som TrygFonden skal sætte dagsordenen i det danske sygehusvæsen. 14
HSMR som måleredskab Sygehuse sammenlignes på ulige vilkår Hospitalsbaseret mortalitetsratio (HSMR) er en vigtig indikator for Operation Life kampagnen, idet HSMR bruges til at sammenligne dødeligheden på diverse sygehuse. Formålet med kampagnen er at redde 3.000 liv eller sagt på anden måde: at undgå 3.000 dødsfald. Men i følge Anders Green, som blandt andet er professor ved Forsknings- og MTV-afdelingen på Odense Universitetshospital, siger HSMR i den forbindelse så godt som ingenting. For man kan ikke sammenligne dødeligheden på sygehuse, som har vidt forskellige konditioner, uden at få et helt forkert og misvisende resultat. Et eksempel: En patient med lungekræft indlægges til operation på thorax-kirurgisk afdeling på et højt specialiseret sygehus. Operationen forløber vel, og patienten udskrives. På den højt specialiserede thoraxkirurgiske afdeling er overlevelsen på over 97 procent, for normalt går det disse patienter godt i den første måned efter operationen, konstaterer Anders Green. Men desværre går det ofte senere ned ad bakke for disse patienter, som efterfølgende i mange tilfælde indlægges på et mindre sygehus for at få pleje i den sidste del af sygdomsforløbet. Her er diagnosen lungekræft ensbetydende med en dødelighed på næsten 100 procent. Eksemplet viser, at diagnosen lungekræft er én ting på ét sygehus, men noget helt andet på et andet sygehus, siger Anders Green og imødekommer i samme åndedrag modargumenter fra tilhængere af HSMR, der påpeger, at mortalitetsratioen er justeret for diagnoser: Nej, der skal ikke justeres for diagnoser men derimod for prognoser. Når en patient indlægges i en terminal fase, er prognosen jo derefter. Det må da være klart for enhver! Anders Green har intet at udsætte på det praktiske arbejde med Operation Life s pakke-implementering på danske sygehuse. Derimod mener han, at sygehusene burde have en chance for at dokumentere, at de forbedrer sig på et mere fair grundlag end HSMR: Det enkelte sygehus skulle have lov til at kigge på sig selv over en periode uafhængigt af, hvad der foregår på andre sygehuse. Det ville give et mere realistisk billede af, hvordan det forholder sig med eksempelvis patientsikkerhed og mortalitet. Hvis sygehuse skal sammenlignes indbyrdes, kræver det derimod, at de skal tvinges til at se ens ud, som standardsygehuse. Rent regneteknisk kan det lade sig gøre at lave en model, som sygehuse på den måde efter utallige justeringer kan passes ind i. Men det vil ikke i princippet være ufortolkeligt og ikke relevant til noget formål, siger Anders Green. 15
Odense Universitetshospital: Korrekt montering af borde Anamarie Søgaard, riskmanager, OUH: Samtlige operationsafdelinger på Odense Universitetshospital (OUH) får nye vejledninger om, hvordan armbordene på operationslejer skal monteres. Baggrunden er nogle få rapporteringer om, at disse armborde er faldet ned, hvorved der kunne være sket skade på den bedøvede patient. Dette er et af flere resultater inden for patientsikkerhedsarbejdet på OUH i 2007. OUH har i dag 82 patientsikkerhedsansvarlige nøglepersoner. Det betyder, at alle afdelinger har mindst én nøgleperson. En blandet flok af overlæger, afdelingslæger, afdelingssygeplejersker, oversygeplejersker, bioanalytikere og radiografer, fortæller riskmanager Anamarie Søgaard, OUH. Psykiatricenter Vest: Forandring på trist baggrund Riskmanager John Verver, Psyiatricenter Vest: Vi har for nylig lavet en kerneårsagsanalyse på baggrund af, at en patient døde under indlæggelse. Ved to møder deltog den ledende overlæge, personalet fra det involverede afsnit samt medarbejdere fra kvalitetsorganisationen. Under møderne blev forløbet gennemgået og analyseret ud fra, om dødsfaldet kunne være undgået. Det skete i en positiv ånd, hvor ingen pegede fingre eller fokuserede på, hvis skyld det var. Vi fik afdækket, at der var ting, som kunne gøres bedre omkring bestemte patientgrupper. Vores konklusion var, at vi kan blive bedre til at introducere personalet vedrørende håndtering af denne type patienter. Det drejer sig om svært misbrugende patienter, som er en forholdsvis ny patientgruppe på det involverede afsnit. Procedurerne er nu ændret, så der blandt andet er en bedre introduktion af nyt personale samt opkvalificering af det nuværende personale i forbindelse med misbrugende patienter. Arbejdet har medført, at vi har højnet patientsikkerheden og arbejdsmiljøet omkring håndtering af denne type patienter. Dels så risikoen for lignende dødsfald mindskes i fremtiden. Dels har vi lavet en rapport, som ledelsesgruppen og kvalitetsrådet har fået. På den måde er der sket en læring, som mange kan drage nytte af. Det er ligeledes aftalt, at jeg som kvalitetschef skal spørge ind til implementeringen af den nye handleplan inden for et halvt år. For patientsikkerheden har jeg et ønske, som jeg selv vil arbejde internt på i egen organisation, nemlig at patientsikkerhed i langt højere grad inddrager patient-pårørendeperspektivet. Viden, information og konstruktivt samarbejde, hvor det er muligt vel vidende at der er en lang række områder, der påhviler den kliniske og organisatoriske ledelsesfunktion. Peder Jest, direktør, Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus 16
Patientsikkerhed ved indkøb af medicin og medicoteknik Patientsikkerhed og risikostyring skal tænkes ind i medicotekniske og medicinske indkøb til sygehusene. Center for Kvalitet samarbejder tæt og indgår i netværk med blandt andet apotekere og medicoteknikere, som har ansvar for disse indkøb. Indkøb af medicoteknik: Medicoteknisk riskmanager? Medicoteknik Region Syddanmark står for indkøb og modtagekontrol af medicoteknisk udstyr til regionens sygehuse. Undervisning af personale, som betjener det medicotekniske udstyr i dagligdagen, er en anden stor opgave, ligesom Medicoteknik har en rådgivende rolle, når Indkøbsafdelingen fx indkøber utensiler, som bruges til det elektroniske apparatur. Der sker fejltagelser i forbindelse med brugen af medicoteknisk udstyr. Nogle af de klassiske eksempler er, når samme type af udstyr fra to forskellige producenter er indstillet forskelligt, eller de samme knapper på et apparat er indstillet til at have forskellige funktioner fra den ene afdeling til den anden. Vi kan ikke standardisere alt udstyr. For afhængig af det lægelige speciale vil der være forskellige funktionaliteter eller modaliteter ved udstyret, som umuliggør en total standardisering. Men vi er løbende i dialog med producenterne af medicoteknisk udstyr om, at standarder og brugerflader skal tilstræbes at være så ensartede som muligt, forklarer Steffen Pryds Andersen projektingeniør ved Medicoteknik Region Syddanmark. Han fortsætter: Vi har et kontinuerligt samarbejde med sygehusenes riskmanagers og med Center for Kvalitet om, hvordan vi kan forebygge apparaturfejl og brugerfladefejl og om, hvordan vi kan følge op på de apparaturfejl, som kan føre til eller har ført til utilsigtede hændelser. Steffen Pryds Andersen sidder i en arbejdsgruppe under Risikokoordineringsgruppen, hvor også Center for Kvalitet er repræsenteret. Arbejdsgruppen undersøger muligheder for at indtænke patientsikkerhed i forbindelse med indkøb af nyt medicoteknisk udstyr. Her har man blandt andet også diskuteret fordelene ved, at Medicoteknik fik sin egen riskmanager. Indkøb af medicin: Forveksling af infusionsvæsker Det er for let at tage fejl af forskellige former for infusionsvæsker, fordi emballagen til forveksling ligner hinanden uanset infusionsposens indhold. Sådan lyder en kritik, som Sygehusapoteket ved Odense Universitetshospital (OUH) i et stykke tid har lagt øre til. Tidligere, da apoteket selv fremstillede infusionsvæsker, var poserne mærket med forskellige farver og stregkoder, hvilket gjorde det lettere at differentiere dem. Men efter at denne produktion er indstillet og i stedet overgået til en privat producent, leveres de forskellige infusionsvæsker i næsten identisk emballage. Vi er i dialog med firmaet om en større differentiering af infusionsposerne, men endnu er det ikke lykkes at finde den optimale løsning, siger sygehusapoteker Lisbeth Muurholm, Sygehusapotek Fyn ved OUH. Håndtering af lægemidler på de danske sygehuse er et fokusområde, når man taler om patientsikkerhed. Og netop lægemidlernes mærkning og emballering har, som eksemplet med infusionsposerne viser, stor betydning for patientsikkerheden. Det er et område hvor sygehusapotekerne har tæt samarbejde med Amgros, som afholder udbud og indkøber lægemidler til alle landets sygehuse. Der er nedsat en arbejdsgruppe i Amgros, som arbejder med patientsikkerhed som fokusområde i udbudshandlingen. De fem sygehusapoteker i Region Syddanmark har en repræsentant i dette udvalg. Det er vigtigt, at denne repræsentant får informationer om utilsigtede hændelser med lægemidler på sygehusene i regionen, for på den måde at kunne være med til at kvalificere udbudskravene, siger Lisbeth Muurholm og tilføjer: En måde at samle denne viden på er via et samarbejde mellem sygehusapotekerne og riskmanagerne på regionens sygehuse. Desuden skal medarbejderne fra sygehusapotekerne være med til at videregive informationer om risici ved lægemidler, der opleves i hverdagen, til regionens repræsentant i Amgros arbejdsgruppe. 17
Sygehus Sønderjylland: Håndtering af overvægtige patienter Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland: Sygehus Sønderjylland har i 2007 haft særligt fokus på at sikre den decentrale forankring af patientsikkerhedsarbejdet i den enkelte afdeling. Alle afdelinger har egen sagsbehandler til DPSD og foretager selv sagsbehandling. Flere sagsbehandlere trækker statistikker i DPSD til brug i analyser af utilsigtede hændelser. Der arbejdes fortsat på at kvalificere sagsbehandlingen i DPSD især med hensyn til score af hændelser og med hensyn til afrunding af sager efter analyser, så der ad denne vej kan sikres spredning af viden. Der har været gennemført en række MTO-analyser på utilsigtede hændelser med risikoscore 3. Disse analyser har været gode læringssituationer. Som eksempel kan nævnes, at der er iværksat en særlig indsats over for håndtering af svært overvægtige patienter i Sygehus Sønderjylland, så de på alle måder plejes og behandles kvalificeret samtidig med, at der tages de nødvendige arbejdsmiljøhensyn. Et andet indsatsområde er afledt af en analyse af tre selvmordshændelser. Der er i forlængelse af dette planlagt udvikling af et screeningsværktøj og et samarbejde med psykiatrisk afdeling om uddannelse af personale. Sygehus Sønderjylland er i samarbejde med engelske Health Quality Service ( HQS) akkrediteret i både 2004 og 2007. HQS er også samarbejdspartner for Den danske Kvalitetsmodel, som implementeres hos alle danske sundhedsudbydere. 18
Kompetenceudvikling Center for Kvalitet samarbejder med HR uddannelse og udvikling i Region Syddanmark om kompetenceudviklingen af riskmanagers, patientsikkerhedsansvarlige og nøglepersoner i Region Syddanmark. Det sker blandt andet via kurser og seminarer. Grundkursus i patientsikkerhed: To dages internat-kursus med afsluttende test. Der er afholdt to grundkurser i patientsikkerhed i 2007. 50 deltagere. Proaktiv risikostyring: Tre enkelte dage fordelt over nogle måneder, hvor teams undervises i teori og arbejder med konkrete cases. Der er afholdt et kursus i proaktiv risikostyring med start i 2007. Kurset strækker sig ind i 2008. 20 deltagere. Seminar for Riskmanagers: To dages internat-kursus. Afholdes 1 gang om året. Kurser i DPSD: Afholdes lokalt af og på sygehusene. Center for Kvalitet har i 2007 deltaget med undervisning i DPSD ved Vejle Sygehus, Fredericia og Kolding Sygehuse, Sydvestjysk Sygehus samt Psykiatricenter Midt. 19
Læring ved systematisk sagsbehandling Vejle-Give Sygehuse: E-læring sparer tid Karen Ottosen, kvalitetskoordinator og patientsikkerhedsansvarlig ved Psykiatricenter Vest, Vejle Sygehus, deltog i Grundkursus for nøglepersoner i november 2007. Kurset gav hende bedre indsigt i betydningen af at indberette utilsigtede hændelser til Sundhedsstyrelsen. Karen Ottosen siger: Det var interessant at høre Sundhedsstyrelsens repræsentant redegøre for tankegangen bag indberetningspligten, som siden 2004 har omfattet alle sundhedspersoner i Danmark. Det bestyrkede mig i, at vi med fordel kan arbejde systematisk med de utilsigtede hændelser, der sker uden at det får karakter af at pålægge nogen skyld eller hænge de implicerede ud. Gennem et analysearbejde kvalificerer vi derimod arbejdet ud fra den læring, som indberetningerne af de utilsigtede hændelser giver os. Kurset gav en god ballast, og jeg føler mig klædt på til den sagsbehandling, jeg som nøgleperson har ansvar for. Lone Nygaard Boysen, riskmanager, Vejle-Give Sygehuse: Sygeplejersker, som arbejder med blod og blodkomponenter på Vejle- Give Sygehuse, skal gennemgå et obligatorisk transfusionskursus. For to år siden fik en patient transfunderet en portion blod, der var tiltænkt en anden. Et af resultaterne af den efterfølgende kerneårsagsanalyse blev, at de sygeplejersker, der arbejder med blod og blodkomponenter, fremover skulle sikres de fornødne kompetencer via et obligatorisk kursus. Men tilstedeværelseskurserne viste sig at være meget tidskrævende, så sammen med Blodbanken og den regionale HR-afdeling gik riskmanager Lone Nygaard Boysen i gang med at undersøge, om kurserne kunne afvikles mere effektivt. Valget faldt på et e-lærings-system, som allerede var udviklet ved Skejby Sygehus. Blodbanken konverterede e- læringsprogrammet til Vejle-Giveforhold, og siden sommeren 2007 har sygeplejerskerne gennemgået kurset som e-læring afsluttet med en test, fortæller Lone Nygaard Boysen. En evaluering har vist, at tidsforbruget på de obligatoriske kurser næsten er halveret, siden man er gået over til e-læring, og at sygeplejerskerne er glade for undervisningsformen. 20
Nationalt samarbejde - forbedring af DPSD og udvidelse af rapporteringspligt Center for Kvalitet deltager i det nationale samarbejde om patientsikkerhed, som foregår i Strategisk Forum og Fagligt Forum. Strategisk Forum Har haft til formål at understøtte dialogen mellem centrale og decentrale aktører på et strategisk niveau med henblik på at skabe synergi mellem de fælles bestræbelser på at forbedre patientsikkerheden. En af udfordringerne har været og er en dialog om, hvordan Sundhedsstyrelsens temarapporter, fokusområder, anbefalinger og formidlingsform bedst muligt bidrager til at gøre en forskel for patientsikkerheden. Det har været erfaringen i Region Syddanmark, at rapporter, der kommer med kort varsel og overvejende indeholder indskærpelser af gældende retningslinjer, er svære at operationalisere på decentralt niveau. Det er vigtigt både på nationalt og regionalt niveau at følge op på de indsatser, der iværksættes for at synliggøre, om det nytter eller om der skal søges andre veje. Birgit Viskum, Center for Kvalitet, er Region Syddanmarks repræsentant i Strategisk Forum. Fagligt Forum Er nedsat af Sundhedsstyrelsen for at komme med faglige indspark i forhold til funktionaliteterne i det rapporteringssystem, som Sundhedsstyrelsen stiller til rådighed for arbejdet med de utilsigtede hændelser. Fagligt Forum bidrager til udarbejdelse af kravsspecifikationer til nyt software til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Herunder også de klassifikationer, der skal ligge til grund for kravsspecifikationerne. De mange erfaringer med at helbrede og lindre de børnsygdomme, som den første version af det nationale rapporteringssystem har haft, vil forhåbentligt blive nyttiggjort ved udviklingen af et nyt system. Det handler om at gøre DPSD lettere at arbejde med både for nøglepersoner og patientsikkerhedsansvarlige, der indberetter til DPSD, og for sagsbehandlere, der efterbehandler indrapporteringen regionalt og på det enkelte sygehus. Anamarie Søgaard, riskmanager ved OUH, er Region Syddanmarks repræsentant i Fagligt Forum. Referencegruppe Det sidste år har Strategisk Forum og Fagligt Forum været slået sammen til en referencegruppe, som skal forberede, at pligten til at rapportere utilsigtede hændelser også kommer til at omfatte primærsektoren (kommunerne, sygesikringsområderne og apotekerne) samt patienter og pårørende. I referencegruppen indgår også repræsentanter for de nye aktører, der vil komme på banen, hvis pligten til at rapportere udvides til disse sektorer. Mine forventninger til arbejdet med patientsikkerhed er, at det fortsat er i fokus hos afdelingslederne, at det tænkes ind i alle aspekter af afdelingens aktiviteter, hvad enten det handler om patientforløb eller fysiske rammer. At der arbejdes dynamisk med registrering af fejl og nær-fejl i en kvalitetsudviklende stil. H. C. Thyregod, lægefaglig direktør, Fredericia og Kolding Sygehuse Vejle og Give Sygehuse 21