Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at blive den næste time. 1. Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH både i primær og sekundærsektoren og fremtidsperspektiver. 2. Status og forventede ændringer til selve DPSD rapporteringssystemet og betydningen for den enkelte arbejdsplads i forhold til mulighed for at anvende de rapporter, der kan udtrækkes til læring 3. Udfordringen: Hvorledes kan indtastede data anvendes i forbedringsarbejdet?

25. januar 2013 slide 4 OPGAVE OPGAVE præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 1½ minut til hver Overbevis sidemanden om at rapportering af utilsigtede hændelser er vigtig.

25. januar 2013 slide 6 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Udfordringerne:

25. januar 2013 slide 7 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 100000 80000 60000 40000 20000 0 Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser 2004-2012 Kommuner 97.000 Sygehuse 50.000 Andre 6.800 Private 1.300

25. januar 2013 slide 8 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

25. januar 2013 slide 10 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Tværsektorielle hændelser Sted B Sted A Anden Anden regional Hospital Kommune Privat Anden manuelt angivet I alt Regional 18 18 Hospital 45 130 175 Kommune 38 170 48 256 Privat 0 2 0 1 3 I alt 83 172 0 0 179 434

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Borger Rapportering Sagsbehandl. (kommunal / regional) Sagsbehandler Sagsbehandl.- POB (specifikke sager) Sagsbehandler Dataanvendelse Sundhedsfaglig Autentifikation Autentifikation Autentifikation Klagesager Ankesager

25. januar 2013 slide 13 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Organisation MINISTER FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE DEPARTEMENT PATIENT- OMBUDDET KLAGE/ ERSTATNING LÆRINGSENHEDEN INT..SYGESIKRING OG UDVIKLING SUNDHEDS- STYRELSEN STATENS SERUMINSTITUT SUNDHEDSDOKUMENTATION OG INFEKTIONS BEREDSKAB ETISK SEKRETARIAT ETISK RÅD OG NATIONALE VIDENSKABSETISKE KOMITÉ

25. januar 2013 side 15 Organisation DIREKTØR præsentationens titel der kan løbe over flere linjer INTERNATIONAL SYGESIKRING ADMINISTRATION OG SERVICE LÆRINGSENHEDEN DPSD PSYKIATRISK ANKENÆVN DISCIPLINÆR NÆVN KLAGECENTER Dialog ERSTATNINGS- CENTER PATIENTSKADE ANKENÆVN LÆGEMIDDELSKA DE ANKENÆVN

Dataanvendelse DPSD Klager Erstatnings sager Udmeldinger skal give merværdi Efterspørgsels baseret Partnerskaber / Forskningsstøtte Vidensdatabase Koordinering mellem centrale myndigheder Undervisning Publiceringer

Lov om patientsikkerhed pr. 1. Januar 2004 (Sundhedsloven 198 200) Sundhedspersonalet Oplysningspligt Driftsherren Handlepligt Patientombuddet formidlingspligt

Formålet Formålet er at højne patientsikkerheden gennem indsamling analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser

Det nationale rapporteringssystem for fejl Fortroligt Ikke sanktionerende Lokal forankring Central vidensformidling

Kompetenceforhold Den lokale enhed Lokale tiltag Den regionale/kommunale enhed Koordinering og formidling Den centrale enhed Udmelding, retningslinier til sundhedsvæsenet

Three generations of accident models

Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl... Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen

Fokus på individer Skyld, straf Sanktioner opfølgning af UTH Rapportering og PS på møder Risikostyring PS organisation Tracere, Audit, Survey Kampagner, Trigger Tool? Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham 1.- 2. Februar

25. januar 2013 slide 25 HVORDAN KAN DET ORGANISERES præsentationens titel der kan løbe over flere linjer????? Systemer til at håndtere risici

25. januar 2013 slide 26 OPGAVE OPGAVE præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 3 minutter Hvordan skal opfølgningen på UTH organiseres. Er der flaskehalse Er der feedbackinformation?

25. januar 2013 slide 27 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Organisationers rubusthed ifølge WHO Levering af passende pleje / Support Patient udannelse Monitorering af patienter Personaletræning Supervision/Assistance Procedurer, checklister, politikker Antal personale på arbejde

Identifikation af problemer HSMR CUSUM Kliniske DB LUP Audits TAK PT adm. system Erstatnings sager GTT Klager UTH Patientsikkerhedsrunder Systematiske data Usystematiske data Kvalitativ analyse Kvantitativ analyse Andre Patientombuddet

Primære kilder til viden om risici Struktur Proces Resultater Klinisk/faglig kvalitet Audits, PSrunde, UTH, Kliniske DB, audits, GTT, PSrunde, UTH Kliniske DB, HSMR, CUSUM, Organisatorisk kvalitet DDKM, TAK, PSrunde, UTH, DDKM, TAK, PSrunde, UTH, Brugeroplevet kvalitet LUP, Klager, UTH, Erstatning Klager, UTH, Erstatning LUP, Klager, UTH, Erstatning Patientombuddet

25. januar 2013 slide 30 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Yderligere oplysninger: www.patientombuddet.dk www.dpsd.dk eller Martin E. Bommersholdt, Oversygeplejerske mebo@patientombuddet.dk