1. Intrduktin til sikkerhedsrundering... 4 1.1 Frmål g mål... 4 1.2 Den samlede prces... 4 2. Patientsikkerhedsrundering g Den Danske Kvalitetsmdel... 5 3. Ledelse g sikkerhedsrundering... 5 Eksempler på spørgsmål sm ledelsen kan stille under runderingen (Bilag)... 6 4. Metde... 6 4.1 PDSA... 7 4.2 Intern survey... 7 4.3 Human Factr tilgangen... 7 4.4 Kblingen mellem survey g human factr... 7 5. Prcessen (PDSA)... 8 Eksempel på prceskrt fr gennemførelsen af hele prcessen (Bilag)... 8 5.1 Frberedelse (P)... 8 Frmøde... 8 Sammensætning af team... 8 Fkusmråder... 9 Infrmatin før sikkerhedsrundering... 10 Eksempel på brev til afdeling (Bilag)... 10 Eksempel på dagens prgram fr en sikkerhedsrunde (Bilag)... 10 Eksempel på tjekliste g fkusmråder (Bilag)... 10 Eksempel på fkusmråder med spørgeguide (Bilag)... 10 5.2 Gennemførelse (D)... 10 Rllefrdeling... 10 5.3 Opsamling (S)... 10 Eksempel på skriftlig rapprtering... 10 5.4 Opfølgning g handleplaner på afdelingen (A)... 11
Frmkrav til handleplan (sm pfylder DDKM 1.2.4)... 11 Eksempel på en handleplan (Bilag)... 11 6. Arbejdsmiljø g patientsikkerhed... 11 7. Den gde histrie... 11 8. Uddannelsestilbud & færdighedstræning... 11 9. Artikler... 11 10. Referencer... 11 Referenceliste sikkerhedsrunderinger... 11
1. Intrduktin til sikkerhedsrundering Patientsikkerhedsrunder tager afsæt i hverdagen på sygehusets afdelinger g er en systematisk g dkumenteret 1 gennemgang indenfr udpegede fkusmråder, der har betydning fr patientsikkerhed. 1.1 Frmål g mål Frmålet er målrettet g pririteret at frbedre patientsikkerheden. Målene med patientsikkerhedsrundering er: At understøtte patientsikkerhedsarbejdet At fremme g fasthlde en patientsikkerhedskultur, der hviler på åbenhed g læring At fremme dialgen mellem ledelse g persnale m, hvrdan patientsikkerheden kan styrkes At mtivere g understøtte ledelse g medarbejder til at have kntinuerligt fkus på patientsikkerhed At flytte fkus fra rapprtering til frbedringstiltag på de kliniske afdelinger At afdække g priritere indsatsen til frbedring af patientsikkerheden Læring g vidensdeling på tværs 1.2 Den samlede prces Hvem - Patientsikkerhedsrunden gennemføres af et team bestående af en riskmanager (eller patientsikkerhedsnøglepersn) med særlig træning i patientsikkerhedsrunder 2, 2 persner med auditruddannelse g ad hc direktinsmedlem. Hvrdan - Patientsikkerhedsrunderne gennemføres efter samme mdel, sm anvendes ved intern audit /survey i frbindelse med Den Danske Kvalitetsmdel, men med et særligt fkus på patientsikkerheden g sikkerhedskulturen. Survey tilgangen er i PSR suppleret med metder fra Human Factr disciplinen. Hvad - Kriterierne der lægges til grund fr patientsikkerhedsrunden vil være: Generelle (natinale g reginale) kriterier (lvgivning, bekendtgørelser, Den Danske Kvalitetsmdel, reginale beslutninger) Lkale kriterier (sygehusets egne plitikker, retningslinier, indsatsmråder) Lkale indsatsmråder relateret til pfølgning på de rapprterede utilsigtede hændelser Prcessen - I nedenstående figur er vist en versigt ver den samlede prces, sm indehlder både frberedelse, gennemførelse g pfølgning. (De enkelte prcestrin beskrives mere detaljeret under punkt 5) 1 Metden er udviklet i USA g anvendt i USA siden 2001. I 2003 beskrev Allan Frankel metden i artiklen Patient Safety Leadership WalkRunds ptrykt i Jint Cmmissins Jurnal n Quality and Safety, Jan.2003, vl.29, n.1. 2 Kmpetencerne tilvejebringes gennem sidemandsplæring.
Prces fr sikkerhedsrundering D 2.2 Gennemførelse P 2.1 Planlægning & Frberedelse 2.3 Opfølgning C Afdelingsledelse & Sygehusledelse Kmpetente sikkerhedsrunderingsleder A 1. INPUT Vejledning i auditteknik Reginal liste ver kriterier De blå prcesser er beskrevet i følgende prceskrt: 2.1 Planlægning & Frberedelse 2.2 Gennemførelse 2.3 Opfølgning Den røde prces er beskrevet i prceskrt 1. 2. Patientsikkerhedsrundering g Den Danske Kvalitetsmdel Risikstyring Standard 1.2.6: Identificerer, frebygger, reducerer, eliminerer g kntrllerer risici fr patienter. Frmål: Frebygge utilsigtede hændelser gennem en praktiv indsats. 3. Ledelse g sikkerhedsrundering Patientsikkerhedsrunder er udviklet sm et redskab fr ledelsen til at skabe g demnstrere engagement i patientsikkerhedsarbejdet. Internt i rganisatinen er det vigtigt at få diskuteret lederens rlle under survey. I guiden er der lagt p til at ledelsen er, gæster, der skal pleve virkeligheden g at det skal betragtes sm en gensidig gave. Patientsikkerhedsrunderingen skal være med til at fremme dialgen m patientsikkerhed mellem ledelse g frntlinjepersnalet, g ledelsen får et knkret redskab til at fremme g fasthlde en patientsikkerhedskultur, der er præget af åbenhed g læring, da det signalerer: At patientsikkerhed er en ledelsesværdi At der ønskes en åben dialg m utilsigtede hændelser At læring g ikke sanktin er vejen frem At der lyttes til medarbejdere, når de ser frhld, der sætter patientsikkerhed på spil
Hvrdan - Skabe tillid g tryghed ved at præsentere sig selv g frmålet med runden. Lytte g lære. Undersøg sikkerhedskulturen ved at spørge til den jf. nedenstående frslag til spørgsmål. En mden sikkerhedskultur er frudsætningen fr at have åbenhed m fejl g frudsætningen fr den videre læring g frbedring af sikkerheden. Hvis persnalet plever at fejl indebære risik fr sanktiner eller hvis der ikke tages hånd m rapprterede fejl/ utilsigtede hændelser mistes lysten til rapprtering. Eksempler på spørgsmål sm ledelsen kan stille under runderingen 4. Metde Patientsikkerhedsrunderingen er en praktiv metde til at identificere g drøfte aktuelle g ptentielle risicifrhld g kan medvirke til at fremme g understøtte en patientsikkerhedskultur 3. Metden er kvalitativ g bygger på interviews, dialg g bservatiner. Patientsikkerhedsrunderingen er et møde mellem risik- g/eller kvalitetsmedarbejder ledelsen g frntlinjemedarbejderne. Runderingen fregår sm en tur i afdelingen, hvr eksisterende g/eller ptentielle mråder, der betyder nget fr patientsikkerheden g den patientsikkerhedskultur, der hersker, er mdrejningspunktet fr dialgen. Patientsikkerhedsrunderne gennemføres efter samme mdel, sm anvendes ved intern audit / Survey i frbindelse med Den Danske Kvalitetsmdel, men med et særligt fkus på patientsikkerheden g sikkerhedskulturen g suppleret med metdik fra Human factr. Åbenhed g læring frem fr kntrl er essentielle begreber. 3 Patientsikkerhedskultur: En udviklet patientsikkerhedskultur erkender, at vi ikke er ufejlbarlige. Vi kan lære af vres fejl, vi kan identificere g handle på specifikke prblemer g risici, vi tænker patientsikkerhed ind i alle vres prcesser g beslutninger.
4.1 PDSA TRIN 1 FX - Retningslinje fr udpegning af risikfyldte kliniske prcesser med særlig risik fr patienter TRIN 2 FX - Kender g anvender retningslinje TRIN 4 TRIN 3 FX - Priritering g iværksættelse af knkrete tiltag fr kvalitetsfrbedringer FX - Dkumentatin fr gennemgang af risikmråderne i henhld til retningslinjer 4.2 Intern survey Patientsikkerhedsrunderne gennemføres efter samme mdel, sm anvendes ved survey. Det er vigtig at have fkus på metden g benytte sig af træning / plæring hs hinanden både fr at træne g udvikle færdigheder i survey funktinen. 4.3 Human Factr tilgangen 4.4 Kblingen mellem survey g human factr
5. Prcessen (PDSA) Patientsikkerhedsrundering PLAN FORBEREDELSE DO GENNEMFØRELSE STYDY OPSAMLING ACT OPFØLGNING Frmøde Mundtlig rapprtering til afdelingsledelsen Handleplan Sammensætning af team Rapprt Fkusmråder Infrmatin Eksempel på prceskrt fr gennemførelsen af hele prcessen (Bilag) 5.1 Frberedelse (P) Frberedende aftaler - Afdelingsledelsen kntaktes i gd tid med henblik på at afgøre: Hvilke(t) afsnit runderingen skal gennemføres i Hvrnår på dagen afdelingen ønsker runderingen gennemført Om afdelingen ønsker, at en specialistrepræsentant skal deltage i runderingen. Frmøde - Der afhldes et frberedende møde med afdelingsledelsen, afsnitsledelsen g afdelingens kvalitetsnøglepersner g patientsikkerhedsansvarlige frud fr gennemførelsen af patientsikkerhedsrunden. På frmødet (ca. 1 time): Knkret stillingtagen til hvilke af de generelle fkusmråder, der er relevante fr afdelingen Identificerede lkale g natinale risikmråder (alert s) Knkretisering af de lkale fkusmråder Oversigt ver rapprterede utilsigtede hændelser, samt handleplaner Sygehusets g afdelingens retningslinier i henhld til venstående Udpege deltager fra afdelingen Sammensætning af team Fagpersner (speciale, patientsikkerhed, kvalitet) Ledelse (sygehusledelse, afdelingsledelse, afsnitsledelse)
Specialistrepræsentanter Alt efter fkus på patientsikkerhedsrunderingen, kan det være frmålstjenligt at bringe andre kmpetencer ind sm fx Patient / Patientambassadør kan supplere runderingen med patientens syn på hverdagens rutiner Farmaceut fra Apteket kan supplere runderingen med specialviden indenfr medicinering Repræsentant fra Teknisk afdeling eller reginens Medicteknisk afdeling kan supplere runderingen med specialkendskab til apparatur g teknlgi Specialesygeplejerske / læge / kvalitetsnøglepersn / patientsikkerheds-ansvarlig fra anden afdeling kan supplere runderingen med speciale-kendskab. Fkusmråder Fkusmråder der lægges til grund fr patientsikkerhedsrunderne bygger på: Generelle natinale g reginale kriterier: lvgivning, bekendtgørelser, reginale beslutninger, Dens danske Kvalitetsmdel. Lkale kriterier: sygehusets egne plitikker, retningslinier, indsatsmråder. Lkale indsatsmråder relateret til pfølgning på de rapprterede utilsigtede hændelser g evt. tidligere patientsikkerhedsrunderinger g/eller interne survey. Det anbefales, at man udvælger 4-5 fkusmråder. Frslag (inspireret af Den Danske Kvalitetsmdel): Patientsikkerhed sikkerhedskultur Henvisning, visitatin, mdtagelse, patientidentifikatin, vurdering g planlægning Krdinering g kntinuitet, verdragelse Diagnsticering, prøvesvar, bservatin Patientinddragelse, patientinfrmatin, kmmunikatin Invasiv behandling Rehabilitering Medicinering Ernæring Apparatur g teknlgi Kvalitetsstyring, risikstyring, hygiejne Rekruttering, uddannelse g kmpetencesikring, dkumentatin g datastyring Ledelse, plitikker g retningslinjer Selvmrdsrisik vurdering (psyk)
Infrmatin før sikkerhedsrundering Eksempel på brev til afdeling (Bilag) Eksempel på dagens prgram fr en sikkerhedsrunde (Bilag) Eksempel på tjekliste g fkusmråder (Bilag) Eksempel på fkusmråder med spørgeguide (Bilag) 5.2 Gennemførelse (D) Teamet fr patientsikkerhedsrunderingen mødes på dagen. Rllefrdeling Leder af patientsikkerhedsrunderingen har det verrdnede verblik g sørger fr krdinering af arbejdet. Er desuden rdførende ved det indledende g afsluttende møde samt ansvarlig fr den skriftlige psamling til afdelingsledelsen. Direktinsrepræsentanten har særligt fkus på sikkerhedskultur g de verrdnede strategier / plitikker på risikstyringsmrådet. Afdelingsdeltagerens primære rlle i frbindelse med selve runderingen er at guide teamet gennem afdelingen g frmidle kntakt til relevante medarbejdere i afdelingen. Evt. specialistrepræsentant supplerer med specialviden /indsigt, g fkuserer primært på deres specialmråde. Drøftelser i team før rundering Tage digitale ft undervejs udstyr, apparatur, indretning, skilte, sedler, skemaer, dkumenter l., da det er meget anvendeligt g nærværende at tage med i rapprten. Der kmmer fkus på at det er lige præcis dette vi taler m. Hurtig rundvisning i afdelingen med henblik på verblik ver lkaliteterne g fr at hilse på persnalet g rientere m at nu er vi i gang Sige gddag g farvel Interview i rette kntekst, da det stimulere hukmmelsen g det vil i mange tilfælde være nemmere at vise end at frklare. F.eks. medicinrum, hvis det drejer sig m medicinering Gruppe interview, da det giver lejlighed til refleksin g læring mellem persnerne Fretag evt. en krt g ufrmelt pfølgning i afdeling/afsnittet fra den lkale deltager 1-2 uge efter patientsikkerhedsrunderingen, således at der er mulighed fr refleksin Interview kan rundes af med at spørge til den interviewedes egen læring, kmmentar mv. Giv mulighed fr at de interviewede kan henvende sig med ting sm dukker p dagene efter. 5.3 Opsamling (S) Eksempel på skriftlig rapprtering (Bilag)
5.4 Opfølgning g handleplaner på afdelingen (A) Når rundering g team psamling er afsluttet, afhldes et krt møde med afdelings g afsnitsledelsen, hvr teamet fremhæver deres væsentligste iagttagelser med fkus både på afdelingens styrker g mråder, hvr afdelingen kan skærpe sit fkus. Leder af patientsikkerhedsrunderingen udarbejder en krt rapprt på baggrund at patientsikkerhedsrunden. Denne rapprt indehlder: Knklusin: Fremhævede styrker samt mråder der bør rettes fkus på Observatiner: Anerkende det der fungerer gdt; pege på det der bør fkuseres på / undersøges nærmere; pege på ptentielle sikkerhedsprblemer Rapprten sendes til afdelingsledelsen senest 1 uge efter patientsikkerheds-runderingen. Det er afdelingens ansvar, at følge p på afvigelser g identificerede risici. Frbedringsarbejdet afledt af patientsikkerhedsrunderne spredes i rganisatinen. Frmkrav til handleplan (sm pfylder DDKM 1.2.4) Eksempel på en handleplan (Bilag) 6. Arbejdsmiljø g patientsikkerhed Der er en gråznen mellem patientsikkerhed g arbejdsmiljø. Afgrænsningen mellem de t mråder kan til tider være svært at afgrænse, g ved patientsikkerhedsrunderingerne medtænkes arbejdsmiljø der hvr det spiller ind eller øger risiken fr fejl fx et kldt rum kan påvirke handlinger, der skal fregå i rummet g være en medvirkende faktr der kan øge risiken fr fejl. 7. Den gde histrie 8. Uddannelsestilbud & færdighedstræning Intern surveyr Human Factr Tag med rundt! 9. Artikler 10. Referencer Referenceliste sikkerhedsrunderinger Den Danske Kvalitetsmdel
Standard 1.2.3 Standard 1.2.4 Standard 1.2.8 Standard 1.2.9 Standard 1.2.7, Vejledning vedr. identifikatin nr. 60258 af 01/05/98 Standard 2.9.1, Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. medicinhåndtering Standard 2.9.3, Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. medicinhåndtering Standard 2.9.2, Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. medicinhåndtering Standard 2.9.4, WHO anbefalinger vedr. medicinafstemning Standard 2.9.6 Standard 2.9.5 Specifikke patientsikkerhedsstandarder (rapprt fra Sundhedsstyrelsen g Dansk Selskab fr Patientsikkerhed) se side 18 afsnittet vedr. højrisikmedicin, Institute fr Safe Medicatin Practices - High Alert list Standard 2.7.4, Temarapprt fra Sundhedsstyrelsen: Frebyggelse af selvmrd g selvmrdsfrsøg under indlæggelse, Plastikpser i affaldsspande på psykiatriske afdelinger g selvmrd, OBS meddelelse (DPSD) Standard 2.11.3, Publikatin fra Sundhedsstyrelsen vedr. frvekslinger ved kirurgiske indgreb Standard 2.11.4 Standard 2.10.1 Standard 2.13.1 Standard 1.7.1 Standard 1.7.2 Standard 1.7.3 OBS-meddelelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Rubens ballner mm OBS meddelelse frveksling af slanger sunhedsstyrelsens årssrapprt 2005, 1.3.6, Risik fr kvælning ved brug af bløde bælter OBS meddelelse (DPSD) Artrskpipumpe med shaver af typen FMS Du+ OBS meddelelse (DPSD) Specifikke patientsikkerhedsstandarder Sundhedsstyrelsen g Dansk Selskab fr Patientsikkerhed se afsnit 3.5: Infusinspumper med friløbshindring Selvaktivering af mtr til glidelagen OBS meddelelse (DPSD) Bldfrtyndende behandling OBS meddelelse DPSD Anvendelse af lydalarmering i frbindelse med patientmnitrering Breviblc 250mg/ml CTG vervågning