Hvad ved vi om ulighed i behandlingen og hvad ved vi ikke? Finn Diderichsen Institut for Folkesundhedsvidenskab Afdeling for socialmedicin Københavns Universitet Dias 1
Hvilke kriterier skal gælde for lighed i behandlingen? 1. Er det lige adgang til ydelser? Dvs. lige pris for ydelsen i penge, tid mm.? Men samme pris kan være en meget større hindring for nogle end for andre. Når vi siger lige adgang er det ofte lige brug af ydelser vi måler. Men lige brug er ikke meningsfuldt ved ulige behov. 2. Er det brug af de ressourcer som svarer til behovene uanset indkomst etc.? Hvad er så behov? Er det de ressourcer som mindst kræves for at patienten skal få bedst mulige overlevelse/funktion? Uanset hvad det koster? Hvem skal da definere det behov? Lægen eller patienten? Og hvordan skal det måles? Dias 2
Kriterier forts.. Hvorfor er netop lighed i adgang til og brug af sygdomsbehandling så vigtig? Hvorfor ikke lige adgang til skiferie? Fordi et godt helbred er en afgørende forudsætning for menneskers frihed at vælge det liv de sætter pris på! 3. Er det så behandlingens bidrag til lighed i helbred som er kriteriet? Om så er hvordan er det så lige det går? Dias 3
Ulighed efter uddannelse i middellevetid blandt mænd fordoblet fra 1987 til 2011 Kilde: AE-rådet & IFSV/KU Institut for Folkesundhedsvidenskab År År År År 50 50 5 5 48 48 4 4 46 46 3 3 44 42 44 42 2 1 Differens 4.-1. kvartil 2 1 40 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 40 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 0 Dias 4
Ulighed efter indkomst i middellevetid 1987-2011 - større fordi indkomstfald også er en effekt af sygdom Institut for Folkesundhedsvidenskab År År År 85 85 12 12 80 80 10 10 8 8 75 75 70 70 6 Differens 4.-1. kvartil 6 4 4 65 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 65 2 2 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 0 Dias 5
Kønsulighed (kvinder- mænd) i middellevetid 1987-2011 Dødeligheden blandt mænd med lav indkomst slæber efter 8,0 8,0 7,0 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Indkomst kvartiler 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 2,0 1,0 0,0 Uddannelse kvartiler 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 6
Voksende uddannelses ulighed i dødelighed - også i øvrige Norden Shkolnikov et al: JECH 2012;66:372-78. Døde per 1000. 2 1,8 Mænd 2 1,8 Kvinder 1,6 1,6 1,4 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Finland Norge Sverige Dias 7
Indvandrerne er ikke en del af problemet. Dødelighed 1994-2007. Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757 Oprindelsesland Mænd Kvinder Asien 0,35* 0,40* Østeuropa 0,47* 0,62 Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58 Irak 0,27* 0,45 Mellemøsten 0,45* 0,36* Nordafrika 0,31* 0,30* Sydlige Afrika 1,12 0,83 Alle indvandrere 0,44* 0,43* Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.) Dias 8 * P<0,001
Det andet perspektiv de socialt udsatte: Kontanthjælpsmodtageres oversygelighed 2007 Aldersstandardiseret 16-64 år Overhyppighed af indlæggelser i % Kræft 15 % Hjertekarsygdom 70 % Psykisk sygdom 1135 % Ordineret psykofarmaka 370 % Skader 65 % Dias 9
Og det er ikke fordi sundhedsvæsnet ikke har påvirket dødeligheden (døder per 100.000. Kilde SST): 500 400 300 200 100 Ændring % per år Hjerte -3,1% Skader -2,7% Kræft -0,4% Luftveje +0,6% Dødsårsager med effektiv behandling -3,8% per år Nolte & McKee 2011 0 1980 2010 Dias 10
Ulighed i dødelighed hvor stor del udgør de sygdomme som et godt sundhedsvæsen kan behandle? Institut for Folkesundhedsvidenskab Sygdomme som kan behandles (fx tuberkolose og andre infektioner, Mb.Hodgkin, leukemi, blindtarmsbetændelse, mavesår, galdesten, blodtryk astma mm.) udgør 13-15% af ulighed i dødelighed 10-14% af dødelighed totalt Dias 11
Ulighed i dødsårsager som kan behandles 1990-2000 Stirbu et al JECH 2010;64:913-20. Dage i middellevetid 35-69 år. Polen Finland Norge Danmark 13-15% af ulighed i alle dødsårsager Infektioner Kræft Hjerte-lunge Akut kirurgi Sverige 0 20 40 60 80 100 120 140 Dias 12
De fleste sygdomme har samme gradient => meget mere multisygdom hos de med kort uddannelse og små ressourcer. 30-59 år Sverige. Erikson & Thorsander EuJPH 2008;18:473-78 Mænd Kvinder Dias 13
Uligheden målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne (DALY per 100.000 Danmark 2004). Beregnet ud fra WHO Global Burden of Disease Study. DALY per 1000 indb. Kronisk obstruktiv lungesygdom 11,5 Iskæmisk hjertesygdom 10,9 Demens (Mb. Alzheimer) 5,9 Lungekræft 3,5 Depression 3,3 Alkoholafhængighed 2,6 Hørenedsættelse 2,4 Diabetes 2,2 Levercirrose 1,7 Slagtilfælde 1,6 ALLE DIAGNOSER 54,5 Institut for Folkesundhedsvidenskab Dias 14
Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 Påvirker social position og sygdomsrisiko 1. Den tidlige udvikling 2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked Dias 15
Realistiske forventninger.. 40 år voksende social ulighed i dødelighed. Samme tendens i alle de rige lande som kan måle det. Udviklingen af et alt mere lettilgængeligt og effektivt sundhedsvæsen har ikke vendt udviklingen En velfærdsstat med universelle ydelser og (til for nylig) faldende økonomisk ulighed har heller ikke kunnet garantere lavere ulighed i sundhed Selvom sundhedsvæsnet måske ikke er en stor del af problemet, kan det godt være en vigtig del af løsningen!? Dias 16
Indkomstulighed i antal lægebesøg justeret for selvvurderet helbred år 2000. VanDoorslaer CMAJ 2006;174:177-83 Spec.læge Egen læge Seneste publicerede data er fra år 2000! Dias 17
The Inverse Care Law (Julian Tudor Hart 1971) 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets rigeste kommuner sammenlignet med ca. 15 i øvrige kommuner Dias 18
Danmark har dog relativt små problemer med ulighed i adgang Institut for Folkesundhedsvidenskab Andel (%) om haft behov for, men ikke fået, lægeundersøgelse pga. pris, ventetid eller afstand. Højeste og laveste indkomstkvintil. Kilde EU-SILC 2009 DK Dias 19
Andel (%) af den laveste indkomstkvintil som opgiver at de har undladt at søge lægehjælp fordi det var for dyrt. Kilde: EU-SILC 2004-09 Institut for Folkesundhedsvidenskab Dias 20
Fattige har 23% lavere besøgstal hos egen læge Besøg hos egen læge efter ækvivaleret årsindkomst. Fattigdomsgrænsen (OECD) = 73 tkr. Justeret for uddannelse, beskæftigelse, helbred mm. Odense 2005 >291 tkr 219-291 tkr 146-218 tkr 73-145 tkr Kilde: Arendt. UfL 2010;172:1591-97 < 73 tkr 0 2 4 6 8 Dias 21
At få alment praktiserende læger til at etablere sig i udsatte områder. Betyder social tyngde det noget for indtjeningen? For hver 10 point man stiger på behovsindex (DADI-score) falder antallet listede patienter med 50 og indtjeningen per læge med 40.000 kr. Kilde bl.a.: OLSEN KR. PATIENT COMPLEXITY AND GPs INCOME UNDER MIXED REMUNERATION. Health Econ. (2011) Dias 22
Mål på social tyngde i almen praksis: Behovsindex (DADI) varierer fra 10-100. Ca. 100 praksis (5%) har index>90 (Kilde: Vedsted 2009) Betegnelse (variabel) Vægt 1 Andel af 20-59-årige arbejdsløse i mindst ½ år 0,100 2 Andel af 25-59-årige uden erhvervsuddannelse 0,125 3 Andel af 25-65-årige med lav disponibel familieindkomst 0,100 4 Andel af 18-59-årige på overførselsindkomst 0,100 5 Andel af børn 0-16 år i familier med lav uddannelse 0,150 6 Andel af indvandrere og efterkommere fra ikke-vestlige lande 0,250 7 Andel af enlige 30+-årige (uden ægtefælle, samlevende eller 0,075 børn) 8 Andel af 70+-årige med lav disponibel familieindkomst 0,100 I alt 1,000 Dias 23
Relativ brug af sundhedsydelser blandt indvandrere 2007. Danskfødte er reference =1. Kilde: Nielsen et al: Sc. J Publ Health 2012;40:260 Indlagt Hospital Skadestue Egen læge Prakt. specialist Tand - læge Jugoslav. 1,24 1,65* 1,76* 1,93* 0,37* Irak 1,30 1,39 2,33* 2,61* 0,43* Iran 1,05 1,65* 1,75* 2,53* 0,52* Libanon 1,34 1,14 2,21* 2,42* 0,46* Pakistan 1,31 2,00* 1,88* 3,21* 0,40* Somalia 1,61* 1,36 2,28* 1,96* 0,25* Tyrkiet 0,74 1,58* 1,87* 2,37* 0,45* * P<0,001 Dias 24
Andel (%) som har oplevet behov for, men ikke har været til, tandlæge. Indkomstkvintiler. EU-SILC 18 16 2006. Kilde: 14 12 10 8 6 4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 2 0 Danmark Sverige Norge UK Dias 25
De private sundhedsforsikringer 1.400.000 antal forsikrede 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 Indkomst Tkr/år 0-399 27,7 400-799 45,7 800 + 51,9 % andel forsikrede 2009 0 Kilde: A. Kiel. AKF 2011 Dias 26
Ulighed i specifikke kliniske indsatser: Deltagelse i screening Diagnostisk proces Behandling Genoptræning Overlevelse Tilbagevenden til arbejde Dias 27
Overrisiko (%) for ikke at deltage i brystkræft screening. Region Midt 2008-09. Multivariat analyse. Jensen et al. BMC Cancer 2012;12:518 Ikke adgang til bil >60 km rejse Lav indkomst tertil Kontanthjælp Arbejdsløs dagpenge >15 år uddannelse < 10 år uddannelse 0 20 40 60 Dias 28
Under- og overrisiko (%) for forsinket patientforløb ved kræft Hansen et al: BMC Health Services Research 2012;8:49 System delay fra udredningsstart til behandlingsstart Doctor delay fra besøg hos egen læge til udredningsstart Stor vs. mindre formue Pensionist vs. i arbejde Patient delay fra symptom til egen læge -100-50 0 50 Dias 29
Behandling og overlevelse efter hjerteinfarkt (Rasmussen J et al: JECH 2006, 2007) Mænd og kvinder 30-64 år Indkomst: Ballonudvidelse 3-180 dage efter Statinbehandling (mod højt kolesterol) Begyndt Afbrudt Død < 1 måned efter Lav (ref) (ref) (ref) +63% Mellem +5 % +13% -18% +21% Høj +18% +28% -29% (ref) Dias 30
Procent % Institut for Folkesundhedsvidenskab Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08 50 45 40 35 30 25 20 15 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 10 5 0 Funktionel Psykisk Skader Befolkning Dias 31
Procent % Institut for Folkesundhedsvidenskab Andel (%) som har besøgt psykolog 2006-2008 12 10 8 6 4 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 2 0 Dias 32 Funktionel Psykisk Skader Befolkning
Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : EuJC 2008;44:2074 5 års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft - -8% Prostatakræft -19% - Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm Dias 33
Et eksempel på ulighed i rehabiliteringens resultat: Risiko (%) for at være udenfor arbejdsmarkedet 3 år efter indlæggelse. 25-59 år aldersstandardiseret.. Mænd Grundskole Videregående uddan. Kvinder Hele befolkningen 25 4 33 3 Indlagt skader 26 5 42 5 Indlagt kræft 39 8 43 8 Indlagt hjertekar 45 13 52 9 Indlagt psykiatri 71 38 74 30 Ord.psykofarmaka 58 14 59 12 Grundskole Videregående uddan. Dias 34
Risiko (%) at havne udenfor arbejdsstyrken den ondartede kombination af kort uddannelse og psykisk lidelse (målt som brug af psykofarmaka) Kort uddannelse Psykisk lidelse Kombinationen (synergi) 0 20 40 60 Dias 35
Især psykisk oversygelighed blandt de 800.000 udenfor arbejdsstyrken Relativ risiko (OR)for indlæggelse/ordination. Danmark 2007. Aldersstandardiseret 16-64 år. OR>2,0 Efterløn Arbejdsløs Førtidspension Kontanthjælp Sygedagpenge Indlagt Mænd 1,7 1,2 1,3 1,0 2,3 Kræft Kvinder 1,4 0,9 1,0 0,8 1.6 Mænd 2,1 1,1 1,8 1,2 2,3 Indlagt Hjertekar Indlagt Psykisk Ordineret psykofarm. Indlagt Skader Kvinder 2,0 1,1 1,6 1,0 1,5 Mænd 28,6 2,2 16,1 3,8 11,3 Kvinder 19,5 1,9 8,6 2,2 4,8 Mænd 6,3 1,2 5,5 1,8 4,7 Kvinder Institut for Folkesundhedsvidenskab 4,4 1,1 3,9 1,5 2,4 Mænd 1,4 0,9 1,6 1,1 1,6 Kvinder 1,6 0,9 1,7 1,1 1,3 Dias 36
Konklusion: Hvad ved vi? Enkelte ad hoc studier indikerer sociale uligheder i brug og resultat af behandling, især når der er brugerbetaling der er specialistbehandling det handler om forebyggende og rehabiliterende indsatser Danmark udmærker sig positivt ift. lige adgang, men ikke ift. lige resultat Dias 37
Konklusion: Hvad ved vi ikke? Når vi finder indikatorer på ulighed er årsagerne Iblandt åbenbare: fx. afgifter og geografi Ofte mindre åbenbare: patient/læge forhandlingen, frafald i lange patientforløb Iblandt kontroversielle: hvor opsøgende og fastholdende skal systemet være Vi savner systematisk kontinuerlig monitorering Dias 38
Monitorere ulighed i behandling data findes men bruges kun sjældent : Ulighed i adgang: social fordeling af patientafgifter, ventetider og afstande mm Ulighed i brug: Med klogt brug af eksisterende medicinske og sociale registre samt sundhedsprofil data, er det muligt at monitorere indikatorer på ulighed i behandling - justeret for behov (helbred). Ulighed i kvalitet og effekt: Om de kliniske databaser påføres sociale variabler fra DST kan de give værdifuld information. Mål på funktionsevne findes men skal bruges mere, ikke mindst af kommunerne, Konklusion: Data findes, rutiner for analyserne skal etableres og nogen skal have til opgave at gøre det. Det skal ikke være afhængigt af en tilfældig forskers interesse. Dias 39
Seks udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: Multisygdom er skævt fordelt udfordring for primærsektor og kommuner Incitament praktiserende læger til at arbejde i de udsatte områder og med de fattige Psykiske lidelser udtalt ulighed i forekomst og konsekvenser Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange (kommunale) patientforløb Ulighed i brug af de forebyggende ydelser - screening og rådgivning. Ulige frafald ved længevarende indsats Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt. Dias 40
Er sundhedsvæsnet på vej at møde ulighedens udfordringer? Sektorernes andel af sundhedsbudget 2003-2008. Index. Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i international belysning 2010 125 120 115 110 105 100 95 90 85 Psykiatri inkl. puljer Almen praksis Kommunal sundhed Somatiske sygehuse 80 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Dias 41
Tak for ordet!! Dias 42