Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et lille fald på 20 hændelser i forhold til, hvor der blev registreret 363 hændelser. Hændelsernes art, Almen praksis UTH med hændelsessted i almen praksis vedrørende: Tabel 1 Vaginal cytologi 206 171 Blodprøver 26 34 Vaccination 7 10 Identifikation Henvisninger 15 11 Podning/andet væv 2 1 Ikke specificerede prøver 8 5 Recepter 0 3 Øvrige 3 1 I alt Identifikation 267 236 Transport 7 5 Prøvesvar 0 2 IT 3 7 Recepter 25 32 Rh.neg (gravide) 1 0 Gamle recepter på receptserveren 2 1 Dosisdispensering 6 5 Epikriser 4 4 Henvisninger 4 5 FMK 0 1 Andet 41 45 96 107 Antal hændelser i alt 363 343 Som det kan ses af Tabel 1, er faldet i rapporterede hændelser sket i forbindelse med identificering og forsendelse af vaginal cytologier. Patologisk Institut i Randers rapporterer forsat systematisk således, at alle UTH er i forbindelse med vaginal cytologierne rapporteres. På trods af en stigning i antallet af udførte undersøgelser på 5,8%, er der et fald i hændelserne på 17%. 1
Hvor rapporteres hændelser i Almen Praksis fra De praktiserende læger rapporterer i stigende grad utilsigtede hændelser fra egen klinik. I er der rapporteret 60 hændelser, mod 32 i. Tabel 2 Hændelser i almen praksis rapporteres Antal fra: Hospitaler 222 (64,7%) Praktiserende Læger 60 (17,4%) Apoteker 15 (4,3%) Hjemmeplejen/plejeboliger 29 (8,4%) Præhospital og ambulancer 10 (3%) Regionale botilbud 1 (-) Speciallæger 1 (-) Patient og pårørende 5 (1.4%) I alt 343 Som det kan ses i Tabel 2, står Almen Praksis nu for 17,4% af de hændelser der rapporteres. Kun fra hospitalerne er der rapporteret flere hændelser. Hændelsernes art, Lægevagten I er der rapporteret 26 hændelser i Lægevagten. Det er en stigning i forhold til af på 25%. Et mønster, der går igen fra tidligere, er hændelser, der rapporteres med baggrund i den kørselskategori der er valgt til patienten. Eksempelvis vælges kørsel D (ingen behov for overvågning eller behandling, fremme efter max 90 min.), og patientens tilstand forværres i ventetiden. I knap halvdelen af hændelserne (10) er kommunikation mellem vagtlægen og patienter/pårørende eller vagtlæger og samarbejdsparter en medvirkende årsag til, at der opstår utilsigtede hændelser. Har patienten forstået det, vagtlægen siger: Pt. henvist fra vagtlæge til Akutmodtagelsen med mavesmerter. Pt. var meldt til visitationen af vagtlægen, og havde fået en henvisning hertil. Havde af vagtlægen fået besked på at tage plads i venteværelset, og hvis hun ikke var kaldt ind i løbet af ½-1 time, kunne hun henvende sig i receptionen. Akutmodtagelsen havde ikke fået besked på, at pt. var ankommet til venteværelset, og derfor blev pt. ikke registreret ankommet. Først efter et par timer henvender hun sig i receptionen, og bliver registreret og kaldt ind. Forstår samarbejdspartneren hvad vi siger: Patienten har indtaget for mange Pamol. Vagtlæge sender i første omgang en taxa, men da vi på grund af ventetid rykker for denne via vagtlæge og lægen hører, at patienten nu kaster op, vil denne i stedet sende en ambulance. Taxa kommer mens sygeplejersken taler med vagtlægen og efter aftale med lægen sendes taxa retur. Efter ca. 1 times yderligere venten på ambulance rykkes for den og AMK vagtcentral oplyser, at ambulancen er aflyst, da taxa jo var fremme!! Jeg beder om en ambulance som kommer efter yderligere 20 min venten. Der går altså ca. 3 timer fra lægekontakt, til ambulancen er der 2
Eksemplerne viser, at kommunikation ikke altid er let, og at det er nødvendigt, at sikre sig, at modparten har forstået det, man siger. Hvor rapporteres hændelser i Lægevagten fra UTH i Lægevagten rapporteres fra Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Tabel 3 Antal Hændelser i Lægevagten rapporteres fra ambulanceredderne og hospitalerne. Der er et tæt samarbejde mellem praksisrisikomanageren og risikomanageren for redderne. Dette for at sikre en fælles forståelse af hvad, en utilsigtet hændelse er. Derudover er det også for at sikre læring for redderne. Hændelsernes alvorlighed Præhospital og ambulancer 10 Hospitaler 8 Hjemmepleje/plejecentre 3 Vagtlægeordningen 1 Patienter/pårørende 3 Andet 1 I alt 26 Alvorlighed Antal UTH Almen Praksis Tabel 4 Antal UTH Vagtlægeordningen Ingen Skade 112 110 4 3 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Dødelig 0 1 230 223 4 10 20 8 8 10 1 1 5 3 Antal hændelser i alt 363 343 21 26 3
Som det fremgår af Tabel 4, er langt de fleste hændelser i almen praksis kategoriseret som Ingen skade og Mild (96,5%). Hændelserne med manglende/forkert ID er alle kategoriseret som mild. For begge kategorier gælder, at det er hændelser, der potentielt ville kunne skade patienten. Gennem læring af disse hændelser, er det derfor muligt at sætte ind inden skaden sker. 7 af de 8 hændelser, der er kategoriseret Moderat, relaterer til medicinering og omhandler blandt andet: Ved overgang til nyt IT system, går der oplysninger tabt om, at patient ikke må få udleveret medicinen, men skal have den gennem hjemmeplejen. Forveksling af medicin på grund af navnelighed Ordinering af penicillin til penicillinallergiker Forsinket opstart af behandling mod blærebetændelse Ældre patient blev kraftigt overdoseret med Citolapram. Dosisangivelsen på etiketten var dosis efter aftale. Alle hændelser førte til, at patienterne blev indlagt. Hændelsen med dødelig udgang relaterer til overset blodprop i hjertet. Rapporteringer fra almen praksis Af de hændelser, som praksis selv har rapporteret, er 58 Ingen skade eller Mild og 2 hændelser er kategoriseret Moderat. Der er ikke rapporteret hændelser, der kunne kategoriseres som Alvorlig eller Dødelig. Hændelserne Ingen skade og Mild relaterer blandt andet til: Manglende/forkert ID på prøvemateriale (15). CPR-nummer på vaginalcytologi er på en mand. Givet forkert vaccination (10). I stedet for MFR vaccination gives HPV vaccination til 5 årig pige. Forkert CPR-nummer på henvisninger Opdages når fx røntgenafdelingens personale sikrer sig de har fat i den rigtige patient. Forkert lægemiddel/dosis på recepten (10) Ved receptfornyelse vælger praksis forkert lægemiddel/højere dosis i IT-systemet Lægens IT-system Opsætning i lægesystemet er en medvirkende faktor, når der i nogle tilfælde tolkes forkert på prøvesvar Manglende opfølgning på prøvesvar. Skæve laboratorieværdier overses. Eksempel på hændelse der er kategoriseret Moderat : På grund af lettere forhøjet INR skal patienten have ændret Marevan dosering. Da det ikke er muligt at se den nuværende dosis samtidig med, at den fremtidige dosis ordineres, kommer man til øge dosis i stedet for at sænke den. Patienten må indlægges til behandling med K-vitamin. Mønstret for alvorlighed i Lægevagten følger ikke helt samme mønster som i almen praksis. Hændelser kategoriseret Ingen skade og Mild udgør i vagtlægeordningen 50%. Hændelser, der er vurderet Moderat, udgør 38,5%, hændelser der er vurderet alvorlig 11.5%. UTH rapporteret af patient/pårørende Fra efteråret 2011 har det været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser. Rapporterne modtages og sagsbehandles af risikomanageren på samme måde, som utilsigtede hændelser der rapporteres af sundhedsfaglige personer. Patienter og pårøren- 4
de har ikke krav på en tilbagemelding, når hændelsen er undersøgt. Risikomanageren sender, hvis der er opgivet en mailadresse, en kvittering for modtagelse af rapporten. Tabel 4 viser antallet af rapporterede hændelser fra og, for henholdsvis Almen praksis og Vagtlægeordningen. Rapporterede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Almen Praksis Tabel 4 Vagtlægeordningen Rapporterede hændelser 0 5 5 3 De 8 hændelser der er rapporteret i, fordeler sig på alvorlighed, som det fremgå af Tabel 5 Alvorlighed UTH rapporteret fra patienter og pårørende til Almen praksis og Lægevagten Tabel 5 Ingen Skade 1 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig 1 Antal hændelser i alt 8 3 2 1 Det angives i de fleste af hændelser, at man ikke har følt sig helt forstået af lægen. Af de alvorlige hændelser kan nævnes rapporteringer, hvor oplysninger der angives af patienten, guider i en retning, der får lægen til at overser mere alvorlige ting (blodprop i hjertet og blødning i hovedet). Aktiviteter Som en del af arbejdet med læring og videndeling, er der forskellige aktiviteter i Regionen. Månedens UTH Der rapporteres endnu ikke så mange hændelser i Region Midt, at det er muligt at skrive om en ny hændelse hver måned. Månedens UTH vil derfor udkomme, når der er materiale til det. 5
Nyhedsbreve/advarsler fra Patientombuddet (POB) POB udsender med jævne mellemrum nyhedsbreve og kliniske advarsler. I det omfang, det er relevant, genudgives disse som nyhedsbreve på praksis.dk. Cirka hveranden måned udsender Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) Udvalg for Utilsigtede hændelser et eksempel på en utilsigtet hændelse, og hvordan det kunne være undgået. Der er mulighed for at kommentere på månedens UTH. Man kan tilmelde sig dette nyhedsbrev på DSAM s hjemmeside Oplæg i efteruddannelsesgrupper En del efteruddannelsesgrupper har benyttet sig af risikomanagerens tilbud om komme ud til grupperne med et oplæg om patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser. Udgangspunktet for møderne er, at det er deltagerne, der bestemmer, hvad vi skal tale om. Det tilstræbes dog som minimum at nå gennem følgende punkter: 1. Hvad er en UTH a. Definition og formål b. Den menneskelige faktor c. What s in it for me 2. Rapportering af UTH a. www.dpsd.dk b. Gennemgang af rapporteringsskemaet c. Tips og trix 3. Hvordan kan der arbejdes med UTH a. Præsentation af Hændelsesanalyse På møderne, der har været præget af en god dialog, har praksis fået udleveret en oversigt over hvilke UTH er, der har været rapporteret i den enkelte praksis. Der blev givet udtryk for, at det er lærerigt at se, hvad der rapporteres om. Praksis vil også gerne vide dette fremadrettet. Der er i alt udleveret oversigter til ca. 40 praksis. Dette kan have været en medvirkende faktor til at nedbringe antallet af hændelser i forhold til identifikationsfejl. Læring af hændelser i Lægevagten Siden 1. maj har risikomanageren kontakten den involverede læge, når der har været brug for at få hændelserne nærmere belyst. Det har medført en god dialog med de respektive læger og samtidig givet et indblik i nogle af samarbejdspartnernes perspektiver på hændelserne. Begge dele forventes på sigt at kunne give læring til et endnu bedre samarbejde. Udvikling af arbejdet med UTH i almen praksis? Chefen for vagtlægerne, PLO-M s repræsentant i UTH-udvalget (under Dansk Selskab for Almen Medicin), og den regionale risikomanager, indgår i et samarbejde for, at sikre mest mulig læring af de rapporterede hændelser i vagtlægeordningen og almen praksis. 6