NOTAT Lejre Kommune Møllebjergvej 4 4330 Hvalsø T 4646 4646 F 4646 4615 H www.lejre.dk Anne-Marie G. Kristensen Natur & Miljø D 4646 4952 E ankr@lejre.dk Analyserapport - kvalitetsstyringssystem for sagsbehandlingen på natur- og miljøområdet Dato: 06-07-2011 J.nr.: 11/10326 1. Analyse af resultaterne fra interne og eksterne audits Siden ledelsesevalueringen i 2010 er der gennemført tre interne audits (2. september 2010, 24. marts 2011 samt 23. juni 2011) samt en ekstern opfølgningsaudit (25. november 2010) af Lejre Kommunes kvalitetsstyringssystem. Auditrapporter er vedlagt som bilag 1, 2, 3 og 4. Ved de interne audits er der i henhold til den langsigtede auditplan og i henhold til kvalitetsstyringslovens bestemmelser auditeret i alt 27 sagsprocedurer og i alt 12 tværgående procedurer. Alle tværgående procedurer skal auditeres årligt og alle sagsprocedurer over en fireårig periode. Der blev ved de interne audits observeret en række forbedringsområder (21), mindre afvigelser (15) samt 3 større afvigelser. Forbedringsområderne drejede sig primært om procedurer, der kunne forbedres, f.eks. omskrivning af passivformer, så proceduren bliver mere tydelig i forhold til ansvarsfordeling, og tydeliggørelse af tekst i procedurerne. De mindre afvigelser omfattede bl.a. henvisninger i procedurer til retningslinjer/referencer, som ikke fandtes eller ikke var godkendt. Desuden var der for flere procedurer behov for en gennemgang og tilretning, idet procedurerne, som følge af manglende konkrete sager på området, bar præg af ikke at have været anvendt og derfor indeholdt standardformuleringer. Den ene større afvigelse omfattede en gældende ufærdig procedure, som i praksis var erstattet af en anden procedure, hvilket ikke fremgik af kvalitetsstyringssystemet. Den anden større afvigelse var manglende gennemførelse af en brugertilfredshedsundersøgelse, som ifølge kommunens tværgående procedure skal gennemføres hvert 2. år.
Det blev ved to af de interne audits konstateret, at der for observationer og rejste afvigelser fra forrige audits var foretaget opfølgning og afslutning. Kun nogle få var ikke afsluttet. Ved audit i juni 2011 konstateredes, at der var flere uafsluttede aktiviteter tilknyttet rejste observationer og afvigelser fra de foregående audits. Der arbejdes på opfølgning på afvigelser og gennemførelse af nødvendige afhjælpende, korrigerende og forebyggende handlinger med henblik på færdiggørelse af disse. Det forholder sig stadig sådan, at de mindre afvigelser og forbedringsforslag, der blev fundet ved de interne audits, afspejler, at der i en del tilfælde er taget udgangspunkt i startpakkens procedurer, der endnu ikke er blevet tilrettet tilstrækkeligt, så de stemmer overens med, hvordan sagerne behandles i Lejre Kommune. I takt med, at der indkommer sager inden for procedurernes område, bliver sagsbehandlerne opmærksomme på, hvordan procedurerne kan formuleres, så sagsgangen bliver entydig og præcis. Alle audits bærer præg af, at der for en del procedurer ikke har været behandlet nogen sager. Som følge heraf drejer de fleste rejste afvigelser sig om selve procedurerne. Det er de systemansvarliges opfattelse, af der efterhånden er en bred forståelse for værdien af at gøre procedurerne brugbare. Der blev ved de interne audits ikke observeret nogle større afvigelser, der kan true kvaliteten af det arbejde, der bliver foretaget. Det er de systemansvarliges opfattelse, at de observerede mindre afvigelser og forbedringsforslag, der er registret ved de interne audits udelukkende drejer sig om tilretninger, der er nødvendige at foretage løbende for at udvikle og forbedre systemet. Det er desuden de systemansvarliges vurdering, at vedligeholdelse og udvikling af systemet fortsat er en tidskrævende opgave for medarbejdere i naturog miljøadministrationen. Nu er systemet rimeligt godt implementeret, men vedligeholdelsen og udviklingen samt dokumentationen af brugen af systemet er fortsat en stor fælles opgave. Den 25. november 2010 blev der afholdt ekstern opfølgende certificeringsaudit af Dansk Standard. Konklusionen på den eksterne audit var: At systemet overholder auditgrundlaget At systemdokumentationen er implementeret i tilfredsstillende omfang At systemet generelt virker egnet og effektivt i forhold til kommunens forhold og anvendte processer. Certifikat nr. 1728 udstedt til Lejre Kommune blev på den baggrund erklæret for gyldigt. Side 2 af 8
Der blev ved den eksterne audit rejst følgende forslag til forbedringer i kommunens kvalitetsstyringssystem. Forbedringsforslagene er ikke bindende for Lejre Kommune: 1. På baggrund af, at det er meget tidskrævende for de systemansvarlige at følge op på kvalitetsmålene, anbefales: a. Revision af kvalitetspolitik og -mål sådan at opfyldelsen af kvalitetsmålene efterviser kvalitetspolitikken, b. At kvalitetsmålene defineres således, at opfølgningen gøres så automatisk som muligt, c. At der foretages opfølgning på målene regelmæssigt, således at det over året er muligt at styre på mål, der udvikler sig i uønsket retning 2. Der bør etableres generelt gældende retningslinjer vedr. indhentning af fuldmagt, når en rådgiver, advokat eller lignende henvender sig til kommunen på vegne af en borger eller virksomhed, 3. I forbindelse med tilkøb at kompetencer skal det anbefales: a. At den forudgående vurdering af tilkøbets kompetence (CV eller lignende) kan dokumenteres. b. At den efterfølgende vurdering at opgaveløsningen kan dokumenteres. c. At alle registreringer vedr. tilkøbte kompetencer arkiveres i samme sag så de er lette at genfinde, I referatet fra ledelsens evaluering bør der være en klar konklusion vedr. vurdering af overholdelsen af lovens formålsparagraf. Der blev med audit'en rejst i alt 5 observationer, som skal behandles af Lejre Kommune indenfor anførte tidsfrister. Observationerne omfattede manglende dokumentation af behandling og vurdering af rejste afvigelser, mangler i kompetenceskemaet, manglende dokumentation af vurdering af tilkøbt kompetence samt uklarhed i en sagsbehandlingsprocedure. DS Certificering foretager opfølgning på implementeringen ved næste opfølgningsaudit. Der blev ikke rejst afvigelser ved audit. Auditrapporten fremgår af bilag. 2. Analyse af resultatet fra brugertilfredshedsundersøgelser Lejre Kommune har i oktober 2010 gennemført en brugertilfredshedsundersøgelse, hvor tilfredsheden med natur- og miljøadministrationens afgørelser var emnet. MEGAFON har udført brugertilfredshedsundersøgelsen via telefoninterviews. Side 3 af 8
I forbindelse med tolkningen af tallene har MEGAFON lavet en rapport samt sammenholdt nogle spørgsmål, som giver et billede af, hvor tilfredse borgere og virksomheder i Lejre Kommune er med kontakten til Lejre Kommune i forbindelse med de udvalgte afgørelsessager. Hvis man ser på spørgsmålet: "Har du generelt været tilfreds eller utilfreds med sagsbehandlingen i forbindelse med den sag, du har haft til afgørelse i 2009 hos Natur & Miljø?" har 26 % været tilfredse og 37 % meget tilfredse, altså i alt tilfredshed i 63 % af svarene. 17 % har været meget utilfredse og 13 % utilfredse med sagsbehandlingen generelt. Generelt er undersøgelsens resultat, at i størstedelen af spørgsmålene er over 60% tilfredse. Med hensyn til spørgsmålet om tilfredshed med sagsbehandlingstiden har under 60% været tilfredse. Utilfredshed med sagsbehandlingstiden ses at have en afsmittende effekt på tilfredsheden generelt. MEGAFON anbefaler på baggrund af erfaringer med brugertilfredshedsmålinger, at målet for tilfredshed er 80%. Det forventes at have en vis betydning for borgerens eller virksomhedens oplevelse af tilfredshed med kommunens sagsbehandling, om kommunen har meddelt tilladelse, afslag eller påbud. Derfor har Lejre Kommune besluttet, at målet er, at 60% skal være tilfredse. Dette er opfyldt, og kvalitetsmålet er således efterlevet. Resultat af brugertilfredshedsundersøgelsen er vedlagt som bilag 6. 3. Undersøgelser af, om kvalitetsstyringssystemet fungerer og bidrager til at leve op til lovens formål og kommunens fastsatte kvalitetspolitik og -mål Lejre Kommune har gennemgået kvalitetsmålene med henblik på at undersøge, om kvalitetsmålene overholdes. En lignende gennemgang blev foretaget for 2009. Notat om kontrol af kvalitetsmål er vedlagt som bilag 7. Tabel 1 sammenholder resultatet for 2009 og 2010. Undersøgelsen viser, at 6 ud af de 7 kvalitetsmål er overholdt, og ét ikke overholdt i 2010. I 2009 var to af de 7 mål ikke overholdt. Det ene (i 2009) var gennemførelse af brugertilfredshedsundersøgelse, som nu er gennemført. I 2010 er det desuden målet om partshøring i 95% af alle afgørelser, der, ligesom i 2009, ikke er overholdt. Der er i 2010 foretaget høring i 77% af de udtagne stikprøver, mens procentandelen i 2009 var 75%. På grund af et relativt lavt antal udtrukne sager, er der ikke forskel mellem årene. Der synes at være en tendens til et fald i andelen af kvitteringer for modtagelse af henvendelser. Udviklingen følges ved de interne audits, hvor det ved Side 4 af 8
gennemgang af sager er normal procedure, at tjekke, om der er sendt kvitteringsskrivelse. Tabel 1. Kontrol af kvalitetsmål i 2009 og 2010. Kvalitetsmål Overholdt 2009 (%) Overholdt 2010 (%) Mål opfyldt (Ja/Nej) Kvitteringsskrivelse ved minimum 85 % af henvendelser Partshøring, hvor det er krævet, i minimum 95 % af afgørelser Afgørelse ved lovovertrædelser inden 4 uger i minimum 60 % af sager Overholde minimumsfrekvens for miljøtilsyn Minimum to årlige infomøder om kvalitetsstyring Minimum 80 % af medarbejere er medlem af netværk Minimum 60 % af adspurgte borgere er tilfredse med kommunens sagsbehandling (brugertilfredshedsundersøgelse) 95 89 Ja 77 75 Nej 100 100 Ja 100 100 Ja 100 100 Ja 100 100 Ja - 63 Ja På baggrund af kontrollen af overholdelse af kvalitetsmålene, er der fortsat behov for at udvikle medarbejdernes kompetencer omkring partshøring efter forvaltningsloven. Udvikling af kompetencerne kan eventuelt ske på fælles kurser, der afholdes i Center for Byg & Miljø, på teammøder, tingstedsmøder eller de særlige informationsmøder om kvalitetsstyring m.m. Side 5 af 8
På baggrund af gennemgang af kvalitetsmål, resultater og konklusioner fra interne og eksterne audits og på baggrund af analyserne jf. denne analyserapports øvrige emner, vurderes det, at kvalitetsstyringssystemet fungerer og bidrager til at leve op til lovens formål og kommunens fastsatte kvalitetspolitik og -mål. 4. Status for korrigerende og forebyggende handlinger Ved de interne audits blev det konstateret, at der var flere rejste afvigelser fra forrige audits, som ikke er afsluttet, se afsnit 1. Der arbejdes på opfølgningen på afvigelser og gennemførelse af nødvendige afhjælpende, korrigerende og forebyggende handlinger. I den daglige brug af kvalitetsstyringssystemet har der desuden løbende været oprettet flere afvigelser. Heraf er mange afsluttet ved gennemførelse af de nødvendige korrigerende eller forebyggende handlinger, men der er enkelte uafsluttede afvigelser, der arbejdes på. Størstedelen af afvigelserne omhandler afvigelser i forhold til procedurer eller beskrivelser i procedurer, der ikke stemmer overens med den faktiske sagsbehandling. Afvigelserne giver ikke anledning til et generelt problem i kvalitetsstyringssystemet. Der blev med den eksterne audit rejst i alt 5 observationer, som skal behandles af Lejre Kommune indenfor anførte tidsfrister. Observationerne omfattede manglende dokumentation af behandling og vurdering af rejste afvigelser, mangler i kompetenceskemaet, manglende dokumentation af vurdering af tilkøbt kompetence samt uklarhed i en sagsbehandlingsprocedure. Det blev ved den eksterne audit observeret, at den tværgående procedure, TV-06, om behandlingen af afvigelser og forbedringsforslag, ikke i tilstrækkelig grad sikrer kvalitetsstyringslovens bestemmelser om behandlingen af observerede afvigelser, og herunder dokumentation af dette. Den i 2010 gennemførte ændring af proceduren med henblik på at skabe en større overskuelighed i anvendelse af proceduren, har således vist sig uhensigtsmæssig. På baggrund af en forventet snarlig regelforenkling på kvalitetsstyringsområdet som følge af gensidighedsaftalen for 2012, afventer arbejdet med revisionen af proceduren TV-06 denne regelforenkling. Der forventes at ske ændringer i kravet til indhold og omfang af audits, herunder anvendelsen af begreberne afhjælpende, korrigerende og forebyggende handlinger m.v. Kompetenceskemaet revideres normalt løbende, bl.a. på baggrund af gennemførte MUS-samtaler. Der arbejdes på kompetenceskemaet, som vil blive Side 6 af 8
revideret i forbindelse med etableringen af den nye organisation i Lejre Kommune. Med henblik på opfølgning på manglende vurdering af tilkøbt kompetence i forbindelse med gennemførelse af interne audits, er der foretaget en vurdering af den tilkøbte kompetence. Vurderingen og dokumentation for den tilkøbtes kompetencer er arkiveret i Acadre. Proceduren vedrørende vandværkstilsyn er tilrettet på baggrund af den rejste observation. 5. Orientering om væsentlige ændringer af organisatorisk, lovgivningsmæssig eller teknisk art, der vil kunne få betydning for kvalitetsstyringssystemet Ny organisation i Lejre Kommune medfører, at kvalitetsstyringssystemet skal gennemgås og opdateres med hensyn til beskrivelse af ansvar og kompetence. Dette er et tidskrævende arbejde, der forventes påbegyndt i efteråret 2011, hvor ledelsesniveauer og organiseringen i øvrigt er afklaret. Revision af de tværgående procedurer afventer således, at omorganiseringen er på plads, og at ændringer i kravene til kvalitetsstyringssystemet som følge af Gensidighedsaftalen for 2012 er gennemført. 6. Forslag til imødegåelse af eventuelle behov for forbedringer af kvalitetsstyringssystemet Den eksterne audit rejste, som nævnt i afsnit 1, en række forbedringsforslag og anbefalinger i forhold til kommunens kvalitetsstyringssystem: revision af kvalitetspolitik og -mål, etablering af retningslinjer vedr. fuldmagter samt dokumentation i forbindelse med tilkøb af kompetencer. Desuden anførtes det i auditrapporten, at der i referatet fra ledelsens evaluering bør være en klar konklusion vedr. vurdering af overholdelsen af lovens formålsparagraf. På baggrund af anbefalingerne foreslås det, at der arbejdes videre med kvalitetsmålene, så de bedre efterviser kvalitetspolitikken, og sådan, at opfølgningen gøres nemmere og mindre tidskrævende, og at det over året er muligt at følge og styre på mål, der ikke udvikler sig i ønsket retning. Desuden foreslås det, at der udarbejdes generelt gældende retningslinjer vedr. indhentning af fuldmagt, når en rådgiver, advokat eller lignende henvender sig til kommunen på vegne af en borger eller virksomhed. Med hensyn til vurdering og dokumentation vedrørende tilkøbte kompetencer, er der oprettet en generel sag i Acadre til fælles registrering, og medarbejdere i natur- og miljøadministrationen er orienteret om dette. Registreringer af Side 7 af 8
vurderinger af tilkøbte kompetencer kan linkes fra den konkrete sag (ved henvisninger) til den generelle, eller omvendt. I denne analyserapport er der medtaget en konklusion om overholdelsen af kvalitetsstyringslovens formålsparagraf, se afsnit 3. 7. Oplysning om den foranledigede opfølgning på ledelsens beslutninger om forbedring og ændring af systemet, samt status herfor. Som følge af overgang fra anvendelse af Schultz til NIS som lovsystem er alle links i kvalitetssystemet blevet opdateret. Foranlediget af ledelsesevalueringen 2010 gennemførtes i 2010, som beskrevet i forrige afsnit, en ændring af den overordnede procedure TV-06 med henblik på at forbedre overskueligheden og dermed anvendelsen af proceduren. I 2010 blev det besluttet, at håndbogen for kvalitetsstyringssystemet i naturog miljøadministrationen skal opbygges anderledes, så det giver en mere brugervenlig indgang til systemet. Når dette er gjort, vil det få den betydning, at dokumentversionerne ikke vil stemme overens med de faktiske versionsnumre. I praksis har versionsnumrene ingen betydning, men det er vigtigt, at alle tidligere godkendte dokumenter kan genfindes. Ændringen er endnu ikke foretaget, idet den afsatte tid har måttet anvendes til andet arbejde med kvalitetsstyring, såsom interne audits og opfølgning på interne og eksterne audits. Ændringen foreslås gennemført i 2011, idet gennemførelse af de i forrige afsnit nævnte forslag dog prioriteres højest. Bilag: Bilag 1: Auditrapport, intern audit sagsprocedurer 2. september 2010 Bilag 2: Auditrapport, intern audit tværgående procedurer 2. september 2010 Bilag 3: Auditrapport, intern audit 24. marts 2011 Bilag 4: Auditrapport, intern audit 23. juni 2011 Bilag 5: Auditrapport, opfølgningsaudit ekstern audit 25. november 2010 Bilag 6: Resultat af brugertilfredshedsundersøgelsen Bilag 7: Notat af 29. marts 2011, Kontrol af kvalitetsmål 2010 Side 8 af 8