Minimal invasiv øsofagusresektion (MIO) robot eller classic?

Minimal invasiv øsofagusresektion (MIO) robot eller classic? Michael H. Larsen Overlæge, ph.d. Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital

Robot eller Klassik? Åben kirugi - eller MIO Laparoskopisk Robot

Evolution Som mennesker er vi et resultat af og under stadig påvirkning af Biologisk evolution

teknisk evolution Er den medicinisk udvikling ikke underlagt evolution?

..kirurgiens evolution Karakteristisk for de seneste trin i den kirurgiske evolution: - Digitalisering Robotagtigt - Bedre udsyn - Mindre operativt traume

Åben vs MIO Hvad er forskellen aktuelt? Adgangen mindre traumatisk Kirurgens udsyn/overblik

MIO: Mindre traumatisk adgang Åben MIO VS

Udsyn/overblik ved operation: Åben MIO Bedre udsyn under MIO mulighed for mere præcis dissektion Mindre blodtab Potentiel bedre lymfeknude dissektion og radikalitet Mindre skade på omkringliggende væv

Evidens Hollandsk Øvre GI cancer audit cohort 2011-15: Åben vs MIO Samme overlevelse Samme antal pulmonale komplikationer Hovedparten af MIO procedurerne udført under learing curve Tendens til fjernelse af flere LN efter MIO Kortere indlæggelsestid Flere lækager og reintervention efter MIO Ann Surg. 2017 Nov;266(5):839-846

Evidens The TIME trial MIO: Short term outcomes Færre pulmonale infektioner Bedre livskvalitet 6 uger postop. 1 år postop. Ligeværdig LN fjernelse og R0 Slående forskel i postoperative smerter Straatmann J et al. Ann Surg. 2017

Evidens The TIME trial Overall survival 3 years Straatmann J et al. Ann Surg. 2017

Evidens The MIRO trial Randomiseret åben vs MIO Primary endpoints: Postop morbidity (n=207) Clavien-Dindo grad II-IV OR 0.31 [0.18-0.55] P<0.0001 Reduktion på 69 % in MIO gruppen Efter centre justering p = 0.001 Overall survival 2 years: MIO 77 % Åben 63 % p = 0.127 Unpublished data

57 studier (n=15.790) Signifikant forskel: Blodtab Indlæggelsestid Operationstid (længere) Komplikationsfrekvens (lunge) In-hospital mortality Ikke-signifikant forskel: Antal lymfeknuder Tid på intensiv Gastrointestinale komplikationer Anastomoselæk Yibulayin W. et al. World J Surg Oncol. 2016 Dec 8;14(1):304. Review

Implementering af MIO - OUH Sep. 2015 Helsinki Etablering af mentorordning Nov. 2015 1.MIO procedure på OUH Jan. 2016 Besøg fra Helsinki Feb. 2016 MIO-teknik* - standard Jan. 2017 Stockholm Bugleje + Enhanced Recovery Program (ERP) Jun. 2017 ERP implementeres *: stent, strålebehandlede og fede ptt. fravalgt i begyndelsen

Resultater - OUH MIO patienter til dd. 158 i alt 23.11.15 21.08.17 Inklusion 110 patienter med MIO 13 Øsophaguscancer 96 GEJ-cancer 1 benign Eksklusion 27 eksklusioner 10 åben operation 7 dissemineret sygdom 3 Transhiatale 3 Hybrid lap / åben 1 non-resektabel tumor 1 EMR 1 perforeret tumor / stent 1 perop. Cirk.problemer

Resultater - OUH Demografi n = 110 Age, years (mean) 65 (16-81) Male 93 (85 %) BMI (mean) 27 (17-44) PS 1,2 (0-2) ASA score 2,2 (Range 1-3) Afstand TR cm 33 (21-40)

Resultater - OUH Operation n = 110 Operationstype - Ivor Lewis - McKneown - Transhiatal Lejning - Side - Bug Operationstid min. (mean) - Periode 1 (n=55) - Periode 2 (n=55) Konvertering - Abdomen - Thorax Blødning ml. - Periode 1 (n=55) - Periode 2 (n=55) 107 1 2 76 32 310 (202-500) 319 (230-437) 301 (202-500) 6 (3/3) 12 (8/4) 229 (20-2600) 261 (20-2600) 293 (20-1350)

Resultater - OUH Patologi n = 109 T stadie (Tumor) 0 1 2 3 4 N stadie (Lymfeknude) 0 1 2 3 14 20 19 50 6 67 20 15 7 Esophagus GEJ Ventrikel R0 resektion 106 (97 %) Antal fjernede lymfeknuder - mean 28 (12-63)

Resultater - OUH Komplikationer (<30 dage) n = 110 Clavien-Dindo, grad Ingen I-II (medicinsk beh.) III (a/b) (Intervention, GA/+GA) IV (a/b) (Intensiv beh., uni./multiorg.) V (død) Anastomoselækage Type 1 Type 2 Type 3 Konduitnekrose Type 1 Type 3 Mortalitet In hospital 30 dage 90 dage 58 26 17 (8/9) 7 (6/1) 2 18 (16 %) 11 (10 %) 4 (4 %) 3 (3 %) 3 (3 %) 2 1 3 % 2 % 4 %

Resultater - OUH MIO - En helt anden anden patient med og uden komplikationer 16. POD 25. POD

Enhanced Recovery Program (ERP) Patient Intensiv Egen læge Sygeplejersker Thorax kirurg Forløbssygepl. Radiolog Onkolog Diætist Cardiolog

ERP Patient Intensiv Egen læge Abd. kirugi Thorax kirurg Forløbssygepl. Radiolog Onkolog Diætist Cardiolog

Ernæring Pr os Dag 0 - ITA Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 frit tyndt sterilt 10 ml/t nutrison frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt Frit tyndt sterilt Flydende FK FK FK 25 ml/t nutrison 25 ml/t nutrison 50 ml/t nutrison 50 ml/t nutrison 75 ml/t nutrison 75-100 ml/t ->500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t ->500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t -> 500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t -> ml, opsætte efter aftensm Enteralt BS x 8 + insuman efter M- BS x 4 BS x 4 Vurdering evt sep Vurdering evt sep % % % % % Blodsukker skema Diætist % % % % Planlægge Evt. Evt. Evt. Evt. Evt. Væskeskema Udskillelse P - Dræn M - Dræn Tarmfunktion V-sonde KAD Medicin Smerter Øvrig medicin I øvrigt IV væske ITA Udvidet balance Udvidet balance + vægt Udvidet balance + vægt % % % % Lille væskeskema + vægt hvis ingen aff da klysma x Nettoaspirat Nettoaspirat Nettoaspirat Nettoaspirat. ITA Min. 750 ml diurese Min. 1200 ml diurese EPI EPI + pinex EPI + pinex ITA ITA pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Min. 1500 ml diurese Red. EPI vesp + pinex + Matrifen pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. ERP Lille væskeskema + vægt hvis ingen aff da klysma Negativt aspirat - Sep. Lille væskeskema + vægt Lille væskeskema + vægt Sep M-dræn efter ord. lille væskeskema + vægt <250 ml - evt. Sep. + flatus og aff + flatus og aff + flatus og aff +flatus og a Negativt aspirat - Sep. Negativt aspirat - Sep. Negativt aspirat - Sep. % % Negativt aspir Sep. Seponer % % % % % Sep EPI, fortsat pinex + matrifen Pantoprazol + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pantoprazol + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Pantoprazol (evt tbl) + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Pantoprazol (evt tbl) + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. tbl Pantoprazol + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Pinex + ½ Matrifen tbl Pantoprazo Mobilisering / 4 timer 6 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys x x x x Fysioterapeut Klinisk / Triage ITA Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 Evt Triage x 1 Triage x 1 % Blodprøver x x x x % x - evt. Sep. CVK % - evt. Sep. CVK x - evt. Sep. CVK % % Kriterier for udskrivelse Mobiliseret, gang i maven (gerne på klyx), smertedækket, dræn + slanger er ude, plan. Ambulant tid(1,3,6,9,12,18,og 24 mdr), agraffjernelse, smerteplan, diætist, seponering af jj-sonde, medicin, henvisning til onkolog, livslang PPI behandling, afstem medicin, Udskrivelse mandagsamb, komplikationsskema. %

ERP Pr os Ernæring Pr os Dag 0 - ITA Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 frit tyndt sterilt 10 ml/t nutrison frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt Frit tyndt sterilt Flydende FK FK FK 25 ml/t nutrison 25 ml/t nutrison 50 ml/t nutrison 50 ml/t nutrison 75 ml/t nutrison 75-100 ml/t ->500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t ->500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t -> 500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t -> ml, opsætte efter aftensm Enteralt BS x 8 + insuman efter M- BS x 4 BS x 4 Vurdering evt sep Vurdering evt sep % % % % % Blodsukker skema Diætist % % % % Planlægge Evt. Evt. Evt. Evt. Evt. frit tyndt sterilt Væskeskema Udskillelse P - Dræn M - Dræn Tarmfunktion V-sonde KAD Medicin Smerter Øvrig medicin I øvrigt IV væske ITA Udvidet balance Udvidet balance + vægt Udvidet balance + vægt Lille væskeskema Lille væskeskema + Lille væskeskema + vægt vægt + vægt % % % % hvis ingen aff da klysma x Nettoaspirat Nettoaspirat Nettoaspirat Nettoaspirat. ITA Min. 750 ml diurese Min. 1200 ml diurese EPI EPI + pinex EPI + pinex ITA ITA frit tyndt sterilt pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. frit tyndt sterilt pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. frit tyndt sterilt Min. 1500 ml diurese Red. EPI vesp + pinex + Matrifen pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. frit tyndt sterilt hvis ingen aff da klysma Negativt aspirat - Sep. Lille væskeskema + vægt Sep M-dræn efter ord. lille væskeskema + vægt <250 ml - evt. Sep. + flatus og aff + flatus og aff + flatus og aff +flatus og a Negativt aspirat - Sep. Negativt aspirat - Sep. Negativt aspirat - Sep. % % Negativt aspir Sep. Seponer % % % % % Sep EPI, fortsat pinex + matrifen Pantoprazol + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Frit tyndt sterilt Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pantoprazol + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Pantoprazol (evt tbl) + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Flydende FK FK FK Pantoprazol (evt tbl) + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. tbl Pantoprazol + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Pinex + ½ Matrifen tbl Pantoprazo % Mobilisering / 4 timer 6 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys x x x x Fysioterapeut Klinisk / Triage ITA Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 Evt Triage x 1 Triage x 1 % Blodprøver x x x x % x - evt. Sep. CVK % - evt. Sep. CVK x - evt. Sep. CVK % % Kriterier for udskrivelse Mobiliseret, gang i maven (gerne på klyx), smertedækket, dræn + slanger er ude, plan. Ambulant tid(1,3,6,9,12,18,og 24 mdr), agraffjernelse, smerteplan, diætist, seponering af jj-sonde, medicin, henvisning til onkolog, livslang PPI behandling, afstem medicin, Udskrivelse mandagsamb, komplikationsskema.

Ernæring Pr os Dag 0 - ITA Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 frit tyndt sterilt 10 ml/t nutrison frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt frit tyndt sterilt Frit tyndt sterilt Flydende FK FK FK 25 ml/t nutrison 25 ml/t nutrison 50 ml/t nutrison 50 ml/t nutrison 75 ml/t nutrison 75-100 ml/t ->500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t ->500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t -> 500 ml, opsættes efter aftensmad 75-100 ml/t -> ml, opsætte efter aftensm Enteralt BS x 8 + insuman efter M- BS x 4 BS x 4 Vurdering evt sep Vurdering evt sep % % % % % Blodsukker skema Diætist % % % % Planlægge Evt. Evt. Evt. Evt. Evt. Væskeskema Udskillelse P - Dræn M - Dræn Tarmfunktion V-sonde KAD Medicin Smerter Øvrig medicin I øvrigt Mobilisering / Fysioterapeut IV væske 4 timer ITA Udvidet balance Udvidet balance + vægt Udvidet balance + vægt % % % % Lille væskeskema + vægt hvis ingen aff da klysma x Nettoaspirat Nettoaspirat Nettoaspirat Nettoaspirat. ITA Min. 750 ml diurese Min. 1200 ml diurese EPI EPI + pinex EPI + pinex ITA ITA 6 timer + fys pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. 8 timer + fys pantoprazol + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Min. 1500 ml diurese 8 timer + Red. EPI vesp + pinex + Matrifen pantoprazol fys + AB + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. ERP Lille væskeskema + vægt hvis ingen aff da klysma Negativt aspirat - Sep. Lille væskeskema + vægt Lille væskeskema + vægt Sep M-dræn efter ord. lille væskeskema + vægt <250 ml - evt. Sep. + flatus og aff + flatus og aff + flatus og aff +flatus og a Negativt aspirat - Sep. Negativt aspirat - Sep. Negativt aspirat - Sep. % % Negativt aspir Sep. Seponer % % % % % 8 timer + Sep EPI, fortsat pinex + matrifen Pantoprazol fys + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. 8 timer + Pinex + ½ Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Pinex + Matrifen Matrifen Pantoprazol fys + Pantoprazol (evt Pantoprazol (evt tbl Pantoprazol + tbl Pantoprazo tbl) + tbl) + Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. x x x x Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Dgl. Vurd. Ifht. Blp. + udskil. Mobilisering / 4 timer 6 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys 8 timer + fys x x x x Fysioterapeut Klinisk / Triage ITA Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 dgl. Triage x 3 Evt Triage x 1 Triage x 1 % Blodprøver x x x x % x - evt. Sep. CVK % - evt. Sep. CVK x - evt. Sep. CVK % % Kriterier for udskrivelse Mobiliseret, gang i maven (gerne på klyx), smertedækket, dræn + slanger er ude, plan. Ambulant tid(1,3,6,9,12,18,og 24 mdr), agraffjernelse, smerteplan, diætist, seponering af jj-sonde, medicin, henvisning til onkolog, livslang PPI behandling, afstem medicin, Udskrivelse mandagsamb, komplikationsskema. %

ERP 1. Postoperative dag mobilisering på intensiv

ERP Hvad siger patienterne? Mål Udskrivelse på postoperativ dag 7-8

ERP Fra traditionspræget verden til protokolleret/forløbsverden

ERP 16. Postoperative dag

Der er ingen vej tilbage i evolutionen.. MIO er en vanskelig procedure (Robot eller laparoskopisk) Centralisering og samarbejde Standardisering MIO er bedre end åben resektion (er jeg overbevist om) Mindre operationstraume Langt bedre udsyn Mere nøjagtig dissektion Vi har kun set begyndelsen af MIO Tidlige data til fordel for MIO inkl. proceduren, udviklingen, ERP Den tekniske udvikling (=evolution) forsætter

Tak for opmærksomheden