1 Aksial Spndylartritis Denne retningslinie mhandler udelukkende diagnstik g behandling af patienter med aksial spndylartritis. Patienter med vervejende perifere symptmer er således ikke mfattet af denne retningslinie. Mhp behandling af patienter med vervejende perifere ledsymptmer henvises til særskilt retningslinie fr diagnstik g behandling af patienter med psriasisartritis. Frfattere Dansk Reumatlgisk Selskab: Anne Gitte Lft, Annette Schlemmer, Inge Juul Sørensen, Lars Juhl, Lene Marie Isaksen, Ole Majgaard, Karsten Asmussen, Susanne Juhl Pedersen g Berit Schiøttz-Christensen (Frmand). Dansk Radilgisk Selskab: Anne Grethe Jurik Fremlagt til høring blandt Dansk Reumatlgisk Selskabs medlemmer d. 9. april 2011 g til endelig høring 30. nvember 2012. Udkastet har i den mellemliggende peride været ffentliggjrt til kmmentering på selskabets hjemmeside. Der er efterfølgende indkmmet én skriftlig kmmentar. Frfattergruppen har i periden justeret retningslinierne. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
2 Definitin... 3 Krt beskrivelse g ICD-10 kde... 3 Ætilgi... 4 Patgenese... 4 Diagnse... 4 Symptmer... 4 Kliniske fund... 5 Parakliniske fund... 6 Differential diagnser... 7 Kmrbiditet/kmplikatiner... 7 Diagnstiske kriterier... 9 Mdificerede New Yrk kriterier (1984) fr Ankylserende Spndylitis, AS (DM 45.9)... 9 Assessment f SpndylArthritis Sciety (ASAS) klassifikatins kriterier fr Aksial Spndylartritis (2009), SpA (DM 46.8 +/- subklassifikatin eller DM 46.9)... 10 Prgnstiske faktrer fr svært frløb... 11 Behandling... 12 Nn medikamentel behandling... 12 Medikamentel behandling... 13 Mnitrering... 15 Indikatrer fr frløb g effekt af behandling:... 16 Kliniske databaser... 17 Referencer :... 17 Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
3 Definitin Spndylartritis (SpA) er en samlet betegnelse fr en gruppe krniske, inflammatriske gigtsygdmme sm er karakteriseret ved fælles kliniske, serlgiske, genetiske, billeddiagnstiske g behandlingsmæssige karakteristika. De typiske karakteristika er inflammatin i det aksiale skelet (især SI-led), asymmetrisk ligartritis (især i underekstremiteter) g frekmst af entesitis (inflammatin ved knglemråder, hvr sener eller ligamenter fæstner på knglen). Herudver kan der være frandringer i hud g genitalier, inflammatin i øjne g tarmkanal, assciatin med aktuel eller tidligere infektin g en stærk assciatin med vævstypen human leukcyt antigen HLA-B27. Betegnelsen aksial spndylartritis refererer i henhld til ASAS-klassifikatinen til bligat frekmst af (aksiale) rygsmerter. Krt beskrivelse g ICD-10 kde SpA familien mfatter følgende sygdmme: ICD10-kder: Ankylserende spndylitis (AS, Mb. Bechterew) Reaktiv artritis (en undergruppe heraf tidligere betegnet Reiters syndrm) Spndylartritis asscieret med psriasis eller psriasis artritis (PsA) Spndylartritis asscieret med inflammatrisk tarmsygdm (Mb. Crhn eller clitis ulcersa) Uspecifik spndylartritis (USpA) - patienter med symptmer frenelige med aksial artritis, sm ikke pfylder klassifikatinskriterier fr ankylserende spndylitis, reaktiv artritis g spndylartritis asscieret med psriasis artritis eller enterpatisk artritis. Juvenil spndylartritis er ikke mfattet af denne retningslinje. M45.9: Ankylserende spndylitis (Mb. Bechterew) M46*: Andre inflammatriske spndylpatier M46.1: Sacriliitis ikke klassificeret andetsteds M46.8*: Anden frm fr inflammatrisk spndylpati M46.8 + M02.9: SpA ved reaktiv artritis M46.8 + M07.2: Psriatisk spndylitis M46.8 + M07.3: SpA ved psriatisk artritis, andre frmer M46.8 + M07.4/M07.5: SpA ved artritis enterpathica ved Crhn s sygdm/clitis ulcersa M46.9*: Inflammatrisk spndylpati (USpA) Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
4 Ætilgi Aksial spndylartritis antages at pstå ved en vekselvirkning mellem genetiske g miljømæssige faktrer. Det genetiske aspekt illustreres ved at den relative risik fr udvikling af AS blandt 1., 2. g 3. grads slægtninge til patienter med AS er frøget med hhv. 94, 25 g 4 % (1). Den vigtigste genetiske risikfaktr fr udvikling af AS er HLA-B27, sm findes hs mkring 90% af patienter med AS (2). Man ved dg ikke, hvrfr HLA-B27 øger risiken fr udvikling af AS. Udver HLA-B27 er mindst 6 andre gener fundet asscieret med udvikling af AS (3;4). Frekmsten af HLA-B27 er betydelig mindre blandt andre frmer fr SpA, men dg signifikant hyppigere end hs baggrundsbeflkningen. Fr reaktiv artritis spiller en nylig (2-6 uger) gastrintestinal eller urgenital infektin en central rlle i sygdmmens udvikling. Patgenese SpA er en inflammatrisk gigtsygdm, sm adskiller sig fra reumatid artritis ved, at inflammatinen finder sted ved enteser g ikke i synvia. Med enteser menes steder, hvr ligamenter, sener, ledkapsler g annulus fibrsus fæster til knglen. I relatin til knglen medfører inflammatinen ved SpA t frskellige prcesser: a) kngledestruktin, sm resulterer i ersin samt b) dannelse af kngle i frm af syndesmfytter, sm kan vkse sammen ver en ledspalte (fusinere) g derved medføre ankylse af clumna (bamb spine) g sacriliacaled. Diagnse Diagnsen stilles på baggrund af anamnesen, kliniske g parakliniske fund. En patient, sm pfylder de mdificerede New Yrk kriterier fr ankylserende spndylitis, tildeles denne diagnse, gså selv m kriterier fr anden variant af SpA måtte være pfyldt. Opfylder patienten ikke de mdificerede New Yrk kriterier tildeles diagnsen anden frm fr spndylpati med tillægsdiagnse. Tillægsdiagnsen bibehldes ved et evt. skift fra diagnsen spndylpati til ankylserende spndylitis. Patienter, der får diagnsen spndylpati, skal kntrlleres ved røntgen senest 5 år efter diagnsen er stillet mhp revurdering af klassifikatin. En praktisk tilgang til diagnstik g klassifikatin af SpA er mulig ved registrering af patientens kliniske g parakliniske sygdmsmanifestatiner under klassifikatinsmdulet i den kliniske database DANBIO. En teretisk g praktisk gennemgang af New Yrk g ASAS klassifikatinerne fr SpA kan findes i The ASAS Handbk t assess SpA (5-7) Symptmer Inflammatriske rygsmerter er kardinalsymptmet ved aksial SpA g kan i mange tilfælde anamnestisk skelnes fra rygsmerter af mekanisk eller degenerativ prindelse. Smerter fra sacriliacaleddene beskrives fte sm enten en gluteal smerte eller en lændesmerte med vekslende sidelkalisatin g/eller vekslende intensitet fra dag til dag g tidspunkt på dagen. Smerterne kan fr patienten være vanskelige at lkalisere g kan gså være lkaliseret til crista iliaca, trchanterreginen eller strålende ned bag på femur. Smerterne kan derfr fremtræde sm uspecifikke rygsmerter. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
5 Den inflammatriske rygsmerte karakteriseres ved: Snigende debut fte før 40 års alderen Bedring ved bevægelse Ingen bedring ved hvile Patienten vågner fte i de tidligere mrgentimer g må stå p g gå mkring, hvrved smerten igen aftager Mrgenstivhed, fte >30 minutters varighed Ofte markant lindring af NSAID Ekstraspinale symptmer kan mfatte: perifer artritis, smerter ved enteser, herunder smerter ved sternum, psriasis, uveitis samt dactylitis. Patienterne klager fte ver træthed. Kliniske fund Kan mfatte én eller flere af følgende: Clumna g bækken: Nedsat bevægelighed i lumbal clumna i frntalt g sagittal plan, direkte g indirekte ømhed ver sacriliacaleddene. Over tid kan invlvering af clumna medføre affladet lændelrdse, øget thracal kyphse samt tab af den cervicale lrdse med fremadbøjning af hvedet g reduceret rtatin. Thrax ekspansin: Nedsat i frhld til køn g alder. Perifer artritis. Hfteled: Indskrænket bevægelighed. Entespati: Ømhed g evt. hævelse ved enteser fte achillessenefæstet eller fæstet fr fascia plantaris på calcaneus, samt ved sternum. Dactylitis (pølsefingre/-tæer): Tilstanden er karakteristisk, men ikke specifik fr SpA, idet tilsvarende kan ses bl.a. ved sarcidse, artritis urica, MTCD, TB g syfilis. Øjeninflammatin: Omfatter cnjunctivitis g anterir uveitis. Uveitis er typisk akut g ensidig, med rødme, smerte g lysverfølsmhed. Inflammatin i tarmslimhinde: Ofte asymptmatisk. Den akutte frm ligner akut bakteriel enterclitis, mens den krniske ileclitis fte ikke kan skelnes fra Mb. Crhn. Psriasis: På hud (gså hårbunden g intertriginøse mråder) g/eller negle. Dkumentatin g frtlkning af venstående kliniske fund vil være mulig i DANBIO. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
6 Parakliniske fund Klinisk bikemi/serlgi Akutte fasereaktanter: Ved aktiv g ubehandlet sygdm kan der ses påvirkede inflammatinsparametre, men der er dårlig sammenhæng mellem kliniske tegn på aksial sygdmsaktivitet g disse parametre. HLA-B27: Ca. 90 % med AS g mkring 50 % med USpA har psitiv HLA-B27. Eftersm påvisning af HLA-B27 indtager en central plads i ASAS-klassifikatinen af SpA, g desuden er vist psitivt asscieret til klinisk respns af TNF-alfa hæmmende behandling, anbefales vævstypebestemmelse udført ved diagnstisk screening generelt g specifikt medinddraget ved ekspertvurdering af patientens diagnse g frventede respns på TNF-alfa hæmmende behandling. Billeddiagnstik Hs patienter med inflammatriske ryg g/eller ballesmerter g hvr der er klinisk mistanke m aksial spndylartritis fretages: Primært MR-skanning af SI-led g clumna lumbalis. Viser MR-skanningen inflammatriske g/eller krniske frandringer frenelig med aksial SpA, fretages tillige MR-skanning af clumna thracalis g cervikalis mhp. at vurdere graden af inflammatriske frandringer i hele clumna. Hs patienter med inflammatriske smerter i clumna thracalis g/eller clumna cervicalis kan disse reginer medskannes ved den første MR-skanning. Viser MR-skanningen af SI-led g clumna lumbalis IKKE inflammatriske g/eller krniske frandringer frenelig med aksial SpA, fretages der IKKE yderligere, med mindre der freligger klar klinisk indikatin herfr. Sekundært fretages, hvis der er frandringer på MR, røntgen af SI-led g clumna ttalis i t planer mhp parasyndesmphyt dannelse g frekmst af strukturelle differentialdiagnstiske knglefrandringer. Røntgen bør tages hs alle patienter, når diagnsen axial SpA er stillet eller er vervejende sandsynlig mhp. status ver udbredelsen af knglenydannelse g ersiner, hvilket ses betydeligt bedre g med langt større sikkerhed på knventinel røntgenptagelse end på MR-skanning. Desuden vil rtg. undersøgelsen kunne være med til at afklare m patienten har steitis cndensans ilii eller DISH, samt m de med MR påviste frandringer i clumna har inflammatrisk eller degenerativ baggrund. Hs patienter, der ved første scanning ikke får påvist inflammatriske frandringer ved MR, kan frnyet MR-scanning vervejes efter 1 år, hvis der frtsat er karakteristiske inflammatriske smerter. Røntgen af SI-led/bækken g clumna ttalis kan være den indledende undersøgelse, hvis patienten har haft rygsmerter i flere år g der klinisk er mistanke m AS. I så fald udføres røntgen af SI-led/bækken g Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
7 clumna ttalis. Er der på baggrund af røntgen behv fr vurdering af inflammatrisk aktivitet, fretages supplerende MR-skanning af SI-led g clumna ttalis. Tekniske krav til MR-skanning SI-led: Billedkvaliteten skal muliggøre en sikker diagnstik af knglemarvsødem g strukturelle frandringer, fr eksempel ved en matrix ved STIR-sekvens > 384 g fr T1-vægtet sekvens >512. Der skal sm minimum fretages semicrnal T1 vægtet g semicrnal STIR sekvens af SI led. Supplerende semiaksiale sekvenser kan udføres ved behv. Frakturmistanke. Akut røntgenundersøgelse er bligat ved mistanke m kmplicerende fraktur. Supplerende CT kan være nødvendig fr at øge den diagnstiske sikkerhed mhp. denne alvrlige kmplikatin g MR er indiceret ved ledsagende neurlgiske symptmer. Knglescintigrafi har ingen plads i diagnstik af AS/SpA. Differential diagnser Tilstande sm billeddiagnstisk kan frveksles med sacriliitis/clumna SpA frandringer: Infektiøs sacriliitis, primær/sekundær hyperparathyreidisme, insufficiens/stress frakturer, tumr g tumrlignende frandringer, diskusdegeneratin med Mdic frandringer, infektiøs spndylit, Mb. Scheuermann frandringer, ersiv spndyl-stekndrse g diffus idipatisk skeletal hyperstse Diffus idipatisk skeletal hyperstese DISH (Mb. Frestier): ptræder sjældent før 50-års alderen g er en radilgisk diagnse karakteriseret ved hypertrfiske frkalkninger med randprliferatiner på hvirvellegemerne, der kan danne br mellem hvirvlerne. Frandringerne sidder frtil g til siderne, thrakalt dg kun i højre side pga. artas pulsatin synes at hæmme dannelsen af prliferatiner. Tilstanden giver stivhed, ingen ledsagende smerter g rammer sm regel ikke SI-leddene, ligesm der ikke ses ankylse af apfyse-leddene SAPHO (Synvitis, Acne, Pustlse, Hyperstse g Ostitis): tilstanden er karakteriseret ved artritissymptmer, entespati, steitis i brystkassens frreste del g clumna, evt. ledsaget af sekundær hyperstse, acne g pustulsis palmplantaris Infektiøs spndylitis/sacriliitis: fte et mere akut frløb, ledsaget af svære smerter, febrilia g frhøjet CRP Andre tilstande med ndt i ryggen: uspecifikt lændebesvær, degenerative ryglidelse, diskusprlaps g maligne tilstande Kmrbiditet/kmplikatiner Spndylartritis spektret består af en række sygdmme. Hvrvidt man pfatter en given tilstand, sm en manifestatin af grundsygdmmen, kmrbiditet eller en kmplikatin afhænger af arbejdsdiagnsen. F. eks. vil psriasis være kmrbiditet ved AS, men en del af sygdmmen ved PsA. Perifer artritis er primært en sygdmsmanifestatin g ikke en kmrbiditet. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
8 Uveit. Akut anterir uveitis ses hyppigst ved HLA-B27 psitiv SpA. Ved AS frekmmer den hs mkring 40 %. Tilstanden er hs vksne næsten altid symptmatisk, unilateral g episdisk. Ophthalmlgisk kntrl er kun indiceret, når tilstanden er kmpliceret med kataract eller glaukm. Inflammatin i tarmslimhinder. Histlgisk påvist inflammatin i tarmen ses hyppigt ved aksial artritis: ca. 50 % ved AS g 65 % ved uspecifik SpA. Ofte asymptmatisk g lkaliseret ilealt/cøkalt. Ligner histlgisk Mb. Crhn. Asymptmatisk inflammatin har ingen terapeutisk knsekvens. Der er ikke indikatin fr rutinecheck. Osteprse. Frekmmer med øget hyppighed p til 50 % af AS-patienter. Frekmmer fte meget tidligt i sygdmsfrløbet. Graden af inflammatin synes at spille en væsentlig rlle. BMDmåling i clumna er behæftet med risik fr falskt negativt resultat: Derfr er DXA-måling i cllum femris det bedste mål fr frakturrisiken. Den ptimale behandling af steprsen er udver behandling af inflammatin uafklaret. Behandling med TNF-alfa inhibitr har vist at øge BMD, mens værdien af behandling med bisfsfnater ikke er undersøgt i randmiserede studier. Behandling med bisphsfnater er en mulighed. Risik fr thraklumbale kmpressinsfrakturer blandt ASpatienter er øget med en faktr ca. 6-7 g kan være medvirkende til den øgede thrakale kyfse. DXA scanning fretages initialt af både clumna g hftereginerne. Ved påvist steprse behandles med bisphsfrnat i kmbinatin med kalk + D-vitamin. Efter 5 års behandling genvervejes indikatinen fr behandlingen på baggrund af frnyet DXA-scanning, frekmst af frnyet lavenergifraktur g ændring i risikfaktrer (fx tbak, prednisln behandling). Såfremt T- scre er ver -2.5 g der ikke har været laveenergifraktur kan pausering med bisfsfrnat vervejes. Herefter frnyet DXA skanning hvert 2. år g ved fald i T-scre > 5% (måleusikkerhed) genptages behandlingen. Clumnafrakturer pstår ftest senere i frløbet. Selv ved let traume, hvr fraktur nrmalt ikke mistænkes, kan der pstå tværgående, atypisk, ptentiel meget ustabil fraktur, hyppigst thraklumbalt g i den nederste del af cervikal clumna. Fraktur medfører str risik fr neurlgisk skade, der kan pstå akut eller gradvist. Tilstanden kan frværres ved frkert håndtering, hvrfr clumna bør understøttes i den stilling, den havde før traumet. Udretning af kyftisk cervikalclumna ved anlæggelse af stiv halskrave kan frværre frakturen g dermed risiken fr neurlgisk skade. Vedvarende segmentær mekanisk smerte trds nrmal røntgen kan indicere en ikke lukseret fraktur. Neurlgiske manifestatiner kan skyldes frakturer eller atlantaksial subluxatin (ses ved AS hs 2 %). Cauda equina-påvirkning kan ses. Der anbefales røntgen ved nytilkmne symptmer tydende på fraktur, evt. supplerende CT ved negativ røntgenundersøgelse g/eller mhp. nærmere frakturvurdering. MR ved ledsagende neurlgiske symptmer. Cardivaskulær sygdm. Ved AS ses artainsufficiens eller hjerteblk (særligt AV-blk) hs p md 10 % med stigende hyppighed ved længere sygdmsvarighed. Sjældnere tilstande er mitralinsufficiens g mykardiedysfunktin. Kardivaskulær sygdm angives sm en af de primære årsager til verdødelighed ved AS (RR fr død af CV-sygdm 1,2, samlet RR 1,9). Ved AS er Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
9 prævalensen af hypertensin g iskæmisk hjertesygdm øget. Ved symptmer screenes fr cardivaskulær sygdm ved baseline. EKG g ekkkardigrafi med lav tærskel. Nyresygdm. Den vigtigste nyresygdm er amylidse, der ved AS ses hs ca. 5 %, g sm især i ældre materialer er en ikke uvæsentlig dødsårsag. Amylidse ses især efter lang tids sygdm med høj sygdmsaktivitet med hypergammaglbulinæmi, frhøjet SR g perifer ledsygdm. NSAIDnefrpati er sædvanligvis frbigående efter sepnering. Betydningen af IgA-nefrpati er uklar. Ved symptmer udføres jævnlig måling af p-kreatinin. Urinstix g måling af SR g gammaglbuliner hs udvalgte patienter. Lungesygdm. Restriktiv nedsat lungefunktin ses fte. Lungefibrse ses sjældent, g kan ved symptmer påvises med udvidet lungefunktinsundersøgelse g HRCT. Der anbefales ikke rutinetjek. Diagnstiske kriterier Der er ingen diagnstiske kriterier fr SpA, men derimd publicerede klassifikatins kriterier, sm kan benyttes til at sandsynliggøre diagnsen, når kriterierne benyttes af specialister på mrådet (7). Mdificerede New Yrk kriterier (1984) fr Ankylserende Spndylitis, AS (DM 45.9) Kliniske kriterier: Lændesmerter g stivhed i mere end 3 måneder, sm frbedres med bevægelse,men ikke ved hvile Indskrænket lumbal bevægelighed i frntal g sagittal plan Indskrænket thracal ekspansin i frhld til nrmalværdier Radilgiske kriterier: Sacriliitis grad 2 bilateralt eller grad 3-4 unilateralt Ifølge de mdificerede New Yrk kriterier, er der tale m definitiv sacriliitis, hvis det radilgiske kriterium er kblet med minimum et klinisk kriterium - dvs. grad 2-4 bilateralt eller grad 3-4 unilateralt Gradering af sacriliitis: Grad 0: nrmal Grad 1: mistanke m frandringer Grad 2: minimale frandringer små lkaliserede mråder med ersiner eller sklerse, uden ændringer i bredden af ledspalten Grad 3: sikre frandringer mderat eller avanceret sacriliitis med en eller flere af følgende: ersiner, evidens fr sklersering, ledspalte breddeøgning, frsnævring eller ankylse Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
10 Grad 4: svære frandringer ttal ankylse Assessment f SpndylArthritis Sciety (ASAS) klassifikatins kriterier fr Aksial Spndylartritis (2009), SpA (DM 46.8 +/- subklassifikatin eller DM 46.9) ASAS kriterierne er udviklet sm klassifikatins kriterier, g har en høj diagnstisk specificitet, når den billeddiagnstiske arm anvendes (pst-test prbability på 97,5 %), mens den diagnstiske specificitet i den kliniske arm er nget lavere (pst-test prbality 86 %). Med denne begrænsning kan kriterierne benyttes til at etablere en diagnse men kan sm andre klassifikatinskriterier ikke benævnes sm diagnstiske kriterier. ASAS klassifikatinskriterier fr aksial spndylartritis (SpA) fr patienter med rygsmerter > 3 måneder debuteret før 45-års alderen (8): ELLER Sacriliitis ved billeddiagnstisk* plus ét eller flere SpA karakteristika# HLA-B27 plus t eller flere andre SpA karakteristika# *Sacriliitis ved billeddiagnstisk (9): Aktive inflammatriske læsiner på MRI, med definitiv knglemarvs ødem/steitis, sm antyder sacriliitis asscieret med spndylartritis Definitiv radilgisk sacriliitis ifølge de mdificerede New Yrk kriterier #: SpA karakteristika: Inflammatrisk rygsmerte: patienten pfylder fire ud af de følgende fem: Debutalder < 40 år Snigende udvikling af smerterne Smertelindring ved bevægelse Ingen smertelindring ved hvile Natlige smerter (sm bedres, når patienten står p) Andre SpA karakteristika: frekmst aktuelt eller tidligere af: Artritis: diagnsticeret af en læge Entesitis: hæl entesitis - spntan smerte eller ømhed ved undersøgelse af insertinen fr Achillessene eller fascia plantaris på calcaneus Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
11 Uveitis: anterir uveitis bekræftet af en øjenlæge Dactylitis: diagnsticeret af en læge Psriasis: diagnsticeret af en læge Mb. Crhn/clitis: Crhn s sygdm eller clitis ulcersa diagnsticeret af en læge Gdt respns verfr NSAID: 24-48 timer efter en fuld dsis NSAID er rygsmerterne frsvundet helt eller betydeligt frbedret Familiær dispsitin: 1. eller 2. grads slægtninge har en af følgende diagnser: Ankylserende spndylitis Psriasis Akut uveitis Reaktiv artritis Inflammatrisk tarmsygdm HLA-B27: vævstypen påvist med standard labratrie diagnstik Frhøjet CRP: ver øvre nrmalværdi i tilfælde af rygsmerter, efter udelukkelse af anden årsag til frhøjet CRP Prgnstiske faktrer fr svært frløb Familiær dispsitin Psitiv HLA-B27 Invlvering af hfteled Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
12 Behandling Indikatin fr behandling af patient med SpA afhænger af symptmer. Der eksisterer ikke nedre symptmtærskel fr behandling. Følgende elementer indgår i behandling: 1. Nn medikamentel behandling 2. Medikamentel behandling Nn medikamentel behandling Sygdmsinfrmatin g træningsvejledning tilbydes individuelt eller på hld. Infrmatin Patientundervisning til patient g nærmeste pårørende: Sygdmsfrståelse Sygdmsaccept Vejledning mkring sciale frhld mhp. uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet, herunder mulighed fr hjælpemidler Alle patienter g deres nærmeste pårørende bør tilbydes grundig infrmatin primært i frløbet g efterfølgende efter behv. Træningsterapi herunder fysiterapi Specialiseret genptræning: Omfatter undervisning i træningsfrmer, der understøtter bevægelighed, stabilitet g generel knditin, fr derved at bibehlde et tilfredsstillende funktinsniveau g fr at frebygge defrmiteter i nakke g ryg. Tilbydes primært i frløbet g ved betydende ændring i funktinsniveauet målt ved BASFI g BASMI. Træningen fregår under vejledning af specialiseret team. Almen genptræning: Omfatter vedligehldelsestræning, der vedvarende understøtter viden fra den specialiserede genptræning, gerne træning på hld fr derved at understøtte træningseffekt, såvel sm udveksling af den viden, der kan deles patienter imellem. Træningen tilbydes i rammer, hvr der er kyndigt persnale, evt. hs fysiterapeuter med speciel interesse. Vederlagsfri fysiterapi til SpA patienter bør tilbydes såfremt der er vedvarende BASDAI >40 g BASFI >40. Aktuelt (2011) er det kun muligt ved diagnsen AS g ved perifere plyartritis (psriasisartritis g Mb Reiter). Der kan dg søges m tilladelse til den enkelte. Patienter, der ikke pfylder disse kriterier, vejledes i træning g frtsætter selvtræning. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
13 Kirurgi Indikatiner fr kirurgisk interventin, der udføres på specialiseret niveau: Invaliderende kyphse Instabile clumna frakturer Indstilling til hfte/knæ allplastik følger samme retningslinjer sm fr patienter uden SpA Scialmedicinsk vejledning Scialmedicinsk støtte mhp. at fasthlde tilknytning til uddannelse/arbejde, herunder støtte til etablering af relevante hjælpemidler/franstaltninger. Medikamentel behandling NSAID NSAID er førstevalg i max. tlererede/rekmmanderede dser. Deptpræparater fretrækkes ved natlige gener suppleret med PPI ved gener. Relative kntraindikatiner: f. eks inflammatrisk tarmsygdm, kardivaskulær sygdm, ulcus ventriculi eller ulcus dudeni. DMARD Der er ikke dkumenteret effekt ved behandling af aksial artritis med DMARD, hvrimd perifere ledmanifestatiner behandles sm perifer artritis. Gluccrticid Lkal injektinsbehandling kan gives ved behv. Der er ikke dkumenteret effekt af systemisk gluccrticsterid ved aksial sygdm. Bilgiske lægemidler Indikatin: såfremt der ikke er tilfredsstillende dkumenteret effekt (BASDAI < 40) af NSAID-behandling i maximal tlererede/rekmmanderede dser fr minimum t præparater indenfr sammenlagt 4 uger, kan SpA-patienten vurderes mhp. behv fr bilgisk behandling. Med udgangspunkt i ASASrekmmandatinerne fr aksial spndylartritis, hvr patienten pfylder de billeddiagnstiske kriterier fr aksial spndylartritis, indgår nedenstående faktrer i vurderingen af, m der er indikatin fr behandling med anti-tnf-alfa inhibitr: g Dkumenteret vedvarende (>4 uger) BASDAI scre > 40 (0-100)(med vægten lagt på spørgsmål 5 g 6, sm primært påvirkes af den inflammatriske kmpnent) Ekspertvurdering (en speciallæge i reumatlgi med bred erfaring med diagnsen SpA g bilgisk behandling) Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
14 Ekspertvurderingen baseres på følgende parametre: inflammatriske rygsmerter, træthed, påvirket CRP g/eller SR, HLA-B27, ekstraartikulær sygdm (uveit, inflammatrisk tarmsygdm, enthesitits etc), kmrbiditet g billeddiagnstiske fund. Beslutningen m start af anti-tnf-alfa-behandling berr på en knferencebeslutning mellem speciallæger i reumatlgi. Oplysninger m sygdmsaktivitet registreres løbende i DANBIO. Effekten af behandlingen evalueres efter 3 måneder. Derefter minimum 2 x årligt. Respnskriterier: Ved status inddrages følgende: Reduktin af BASDAI med 50% eller 20 pint (på en skala fra 0-100) Ekspertvurdering Evt. pfølgende MR-scanning Valg af præparat: Der er evidens fr at behandle SpA-patienter med anti-tnf-hæmmer. Der henvises til gennemgang fra RADS vedrørende valg af præparat g dsering.patientens kmrbiditet kan påvirke valg af præparat, eksempelvis er der ved samtidig frekmst af tarmsygdm eller recidiverende uveit bedst evidens fr at vælge behandling med et antistf. Hvis patienten har flere sygdmme, der kræver bilgisk behandling, psriasis, Mb. Crhn/clitis ulcersa, så vælges det præparat/dsis, der dækker begge sygdmme. Der henvises til DANBIO mhp. vejledning vedr. undersøgelser Følgende kan fr alle SpA-patienter med frdel dkumenteres i DANBIO, men er bligatrisk ved bilgisk behandling: BAS (BASDAI, BASFI, BASMI, Thraxekspansin) Hvis der er perifer artritis suppleres med HAQ g bjektiv ledundersøgelse. BAS-scre på rdinatinstidspunktet (baseline) g efter 3-4 måneder. Når BASDAI er stabilt <40, kan mnitreringsbesøg med BAS scre planlægges til hver 5.-6. måned. Såfremt der træffes beslutning m at sepnere igangværende behandling pga. graviditet, cmrbiditet eller andre mstændigheder, bør patienten efterfølgende mnitreres tættere. Fr patienter, der er i behandling med anti-tnf-behandling, planlægges pfølgende MR skanning ved behandlingsskift. Ved sepnering planlægges pfølgende MR efter individuel vurdering. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
15 Behandlingsskift: Er reduktin af BASDAI med 50 % eller 20 enheder (på en skala fra 0-100) ikke pnået efter 3-4 måneders behandling, bør behandlingen revurderes mhp sepnering eller skift til anden behandling. Maksimal klinisk effekt frventes først indtrådt efter 3-4 måneder. Ved svære bivirkninger eller intlerance kan en behandling pgives tidligere end ved 3 måneder. Sepneringsregler ved remissin af SpA-symptmer: I fravær af et rbust evidensgrundlag må regelsæt fr dsisreduktin g sepnering af farmaklgisk behandling ved pnået remissin pfattes sm pragmatisk. DRS freslår følgende retningslinier: Ved isleret aksial artritis: Bilgisk behandling kan pauseres/sepneres, hvis sepneringen er frudgået af stabil klinisk remissin (ekspertvurdering) i mindst 12 måneder, hs en patient, sm ikke har et kntinuerligt frbrug af NSAID. Sepnering kan evt. ske efter en peride med dsisreduktin. Vanlig mnitrering frtsættes g behandling genptages, såfremt der pstår recidiv stigning til BASDAI > 40 g NSAID ikke har tilstrækkelig effekt. Ved samtidig perifer artritis: Bilgisk behandling kan pauseres/sepneres, hvis sepneringen er frudgået af stabil klinisk remissin (ekspertvurdering) i mindst 12 måneder, hs en patient, der er i frtsat DMARD-behandling g sm ikke har et kntinuerligt frbrug af NSAID. Sepnering kan evt. ske efter en peride med dsisreduktin. Vanlig mnitrering frtsættes g behandling genptages, såfremt der pstår recidiv. Sepnering afvejes i frhld til, hvr vanskeligt det har været at bringe patienten i remissin, hvrfr den endelige beslutning berr på ekspertvurdering. Mnitrering Retningslinierene implementeres. DANBIO anvendes sm mnitreringsværktøj. Rapprteringen fra DANBIO tilpasses løbende, så pfyldelsen af målsætningen i retningslinierne understøttes. Retningslinierne pdateres regelmæssigt, frventeligt én gang årligt. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
16 Indikatrer fr frløb g effekt af behandling: Prcesindikatrer Opfyldelse Effektmål Opfyldelse Diagnse Fra 1.undersøgelse hs speciallæge til diagnse max 6 uger 80% af henviste Lands-patientregisteret: MR eller Rtg 100% ved diagnse ICD 10 kdet 100% registreret ved diagnse HLA-B27 100% ved diagnse Frløb DANBIO registrering 80% ved: 0,6,12,24, 36, 48...mdr DANBIO ved fllw-up: 100% ved start af bilgisk behandling Indikatr fr sygdmsaktivitet Indikatr fr funktinsniveau 100% BASDAI ved 6 mdr BASDAI <40 eller fald på 50% eller 20 pint 100% BASFI ved 6 mdr BASFI <40 eller fald på 50% eller 20 pint Start NSAID 80% ved diagse med mindre der er bivirkning eller kntraindikatin Ekspertvurdering læge VAS <40 eller fald på 50% eller 20 pint Start bilgiske lægemidler 95% af patienter, der er vurderet egnede ved ekspertvurdering Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC
17 Relevante hjemmesider www.asas.cm www.eular.rg www.spa-imaging.rg www.reginer.dk/sundhed/medicin/r%c3%a5det+fr+anvendelse+af+dyr+sygehusmedicin+rads/~/medi a/c031de190a264912918a3b8f036f95b7.ashx Kliniske databaser DANBIO (www.danbi-nline.dk) Referencer : Reference List (1) Taurg JD. The mystery f HLA-B27: if it isn't ne thing, it's anther. Arthritis Rheum 2007 Aug;56(8):2478-81. (2) Khan MA. HLA-B27 and its subtypes in wrld ppulatins. Curr Opin Rheumatl 1995 Jul;7(4):263-9. (3) Reveille JD, Sims AM, Dany P, Evans DM, Le P, Pintn JJ, et al. Genme-wide assciatin study f ankylsing spndylitis identifies nn-mhc susceptibility lci. Nat Genet 2010 Feb;42(2):123-7. (4) Burtn PR, Claytn DG, Cardn LR, Craddck N, Delukas P, Duncansn A, et al. Assciatin scan f 14,500 nnsynnymus SNPs in fur diseases identifies autimmunity variants. Nat Genet 2007 Nv;39(11):1329-37. (5) Sieper J, Rudwaleit M, Baraliaks X, Brandt J, Braun J, Burgs-Vargas R, et al. The Assessment f SpndylArthritis internatinal Sciety (ASAS) handbk: a guide t assess spndylarthritis. Ann Rheum Dis 2009 Jun;68 Suppl 2:ii1-44. (6) Braun J, Davis J, Dugads M, Sieper J, van der Linden S, van der Heijde D. First update f the internatinal ASAS cnsensus statement fr the use f anti-tnf agents in patients with ankylsing spndylitis. Ann Rheum Dis 2006 Mar;65(3):316-20. (7) van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluatin f diagnstic criteria fr ankylsing spndylitis. A prpsal fr mdificatin f the New Yrk criteria. Arthritis Rheum 1984 Apr;27(4):361-8. (8) Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkc N, Brandt J, et al. The develpment f Assessment f SpndylArthritis internatinal Sciety classificatin criteria fr axial spndylarthritis (part II): validatin and final selectin. Ann Rheum Dis 2009 Jun;68(6):777-83. (9) Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, Landewe R, van der Heijde D, Baraliaks X, et al. Defining active sacriliitis n magnetic resnance imaging (MRI) fr classificatin f axial spndylarthritis: a cnsensual apprach by the ASAS/OMERACT MRI grup. Ann Rheum Dis 2009 Oct;68(10):1520-7. Dansk reumatlgisk Selskab Klinisk retningslinje 2013 BSC