Bilag 4 NOTAT Medfinansiering status 2015 og budget 2016-2019 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Medfinansiering Med kommunalreformen 2007 blev indført kommunal medfinansiering af somatiske og psykiatriske sygehusydelser samt sygesikringsydelser. Dato: 31. august 2015 Fra 2012 blev den kommunale medfinansiering ændret fra at indeholde et grundbidrag pr. borger/kommune samt aktivitetsbestemt medfinansiering til udelukkende at bestå af aktivitetsbestemt medfinansiering. Dermed blev takster og betalingslofter hævet. Samtidig blev det vedtaget i regeringens økonomiaftale, at medfinansieringsudgiften blev flyttet fra servicerammen. Baggrunden var, at kommunerne reelt har ringe indflydelse på aktivitetsniveauet, og derfor kunne risikere at få undergravet den sanktionsbehæftede serviceramme pga. aktivitetsøgning udenfor de områder kommunerne kan påvirke. Incitamenter til ændret opgaveløsning mellem kommune og region Incitamenter til ændret opgaveløsning skal ses i forhold til det borgerrelaterede-, det faglige-, det tværsektorielle-, det forebyggende og det økonomiske perspektiv. I dette notat er der taget udgangspunkt i det økonomiske perspektiv med mulige effekter på medfinansiering gennem kommunale indsatser og prioriteringer. Konkret er den kommunale finansiering steget, omend det fortsat kun er en mindre andel af regionens udgifter, som dækkes af den kommunale medfinansiering. Heri ligger et skisma, idet kommunerne kun betaler en mindre del af den reelle regionsudgift, hvorfor en kommunal indsats ofte kan være dyrere end medfinansieringsudgiften. Hermed mangler kommunerne økonomisk incitament til at iværksætte tiltag. En udfordring i forhold til forebyggende indsatser og hjemtagning af opgaver er, at sygehusene økonomisk er bundet op på at levere et fastsat aktivitetsniveau. Således kan færre patienter på ét område betyde, at der produceres mere på et andet område samlet set. Set i et afgrænset økonomisk perspektiv i forhold til en kommunal indsats for at styre medfinansieringsudgifterne, er det vanskeligt at isolere og dokumentere årsager og sammenhænge, og dermed om der er opnået en besparelse. Et særligt forhold i den forbindelse er Allerød kommunes størrelse, idet der er få borgere, der modtager behandlinger på bestemte diagnoser, og dermed kan tilfældige udsving overskygge effekterne af en indsats. Udvikling af medfinansiering generelt I perioden fra 2012 til forventet regnskabsresultat 2015 har medfinansieringsudgifterne i planområde nord været stigende. Særligt i 2014 er der tale om en kraftig stigning i den aktivitetsbestemte medfinansiering omkring Nordsjællands Hospital. Konkret viser sammenligninger med afregningerne på landsplan, at de øvrige regioners afregninger ligger på det forventede niveau, at Region Hovedstanden samlet ligger ca. 2 % under niveau, mens kommunerne i planområde nord ligger op til 6 % over.
Konkret endte 2014 regnskabet for Allerød Kommune godt 8 mio. kr. højere end KL s skøn i økonomiaftalen. I midtvejsregulering 2015 modtager kommunerne kompensation for højere aktivitet på sygehusene end den aftalte for i alt 667 mio.kr. Fordi meraktiviteten fordeles blandt alle kommuner efter bloktilskudsnøglen, må kommuner med stor vækst dog se deres merafregning fordelt blandt alle kommuner. Allerød kommunes andel af kompensationen svarer til ca. 2,6 mio.kr. Hermed har Allerød netto haft et aktivitetsniveau, som er ca. 5,5 mio.kr. højere end forventet af KL for 2014. På denne baggrund af udviklingen i 2014 har der været afholdt en række møder mellem direktørgruppen for de nordsjællandske kommuner og Region Hovedstaden, uden at der er opnået konkrete konklusioner eller løsninger. Problemstillingen er efterfølgende rejst i KKR og K29 regi, og der afventes en samlet plan og analyse af mulighederne for gennemsigtighed fra Region Hovedstaden i august 2015. I forventet regnskab pr. 30. juni 2015 skønnes medfinansieringsudgifterne i Allerød Kommune 10,8 mio. kr. højere end KL s skøn for 2015. KL s skøn er baseret på økonomiaftalen for 2015 inklusiv en efterfølgende negativ regulering, idet konstateret fejl i DRG-grundlaget har medført lavere DRG takster (den såkaldte reviderede ramme for medfinansieringsudgifter). Bloktilskuddet til kommunernes finansiering af medfinansieringsudgifterne er nedsat tilsvarende. De forventede udgifter er estimeret ud fra afregningerne i 2015 baggrund af afregninger for januar til juni 2015. I Allerød Kommune forventes der således i lighed med 2014 en vækst over landsgennemsnit. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at skønne, om der kommer efterregulering i 2016 for aktivitetsniveauet på sygehusene i 2015. Det vil afhænge af landsresultatet. Nedenfor fremgår udviklingen i medfinansieringsudgifterne i 2015 priser for perioden 2012-2015. Medfinansieringsudgifter (15-pl) 100.000.000 90.000.000 80.000.000 70.000.000 60.000.000 50.000.000 40.000.000 30.000.000 20.000.000 10.000.000 0 R 2012 R 2013 R 2014 FV 2015 FV15 KL skøn Somatik Psykiatri Sygesikring Side 2
Forventninger til medfinansieringsudgifter i budget 2016-2019 Økonomiaftalen for 2016 indebærer en forventet reduktion af medfinansieringsudgifterne til regionen i forhold til den reviderede ramme for medfinansieringsudgifter for 2015. Reduktionen skyldes en nedregulering af DRG taksterne fra 2015-2016, som konsekvens af den øgede produktivitet på sygehusene i 2014. Økonomiaftalen indeholder ikke aftaler om øget aktivitet i forhold til aktivitetsniveauet i 2015, idet Økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne for 2016 endnu ikke var forhandlet på daværende tidspunkt. Det administrative budgetforslag 2016, som fremgår af statusnotat 2, er 10,6 mio.kr. højere end KL s skøn for 2016 i 2015 priser. Budgetforslaget er beregnet på basis af regnskab 2014 tillagt vækstskøn 2015 på 3 pct. og 2 pct. for 2016. Siden statusnotat 2 er der dog tilgået ny viden, som giver følgende tilpasninger til statusnotat 3: Baseret på 4 måneders afregning blev der i maj, ved beregning af budget 2016, indlagt et vækstskøn for 2015 på 3 pct. De efterfølgende måneder har afregningerne ligget på et lavere niveau, hvilket har betydet et nedjusteret vækstskøn. Pt. skønnes således en vækst i 2015 på 0,6 pct. Den indregnede vækst på 2 pct. i 2016 er taget ud, idet økonomiaftalen ikke indebærer aktivitetsstigninger KL s udmelding om reducerede DRG-takster som følge af produktivitetsstigninger i 2014 indregnes Samlet set giver disse tilpasninger en reduktion i budgetforslag 2016 i statusnotat 3 på 5,6 mio.kr. i 2015 priser i forhold til statusnotat 2 jf. tabellerne nedenfor. Det korrigerede budgetforslag er herefter 5,1 mio.kr. højere end KL s udmelding for 2016 i 2015 priser. Den væsentligste årsag er, som tidligere nævnt, en aktivitetsvækst i Allerød Kommune, som er over landsgennemsnit i 2014 og 2015. Hvis landsresultatet, som i 2014, ender over aftaleniveau, bliver meraktiviteten fordelt blandt alle kommuner efter bloktilskudsnøglen, og vil blive udbetalt med midtvejsreguleringen i 2017. Alle tal i 1.000 kr., 2015-PL KL tal Allerød tal Medfinansieringsudgifter Hele landet Allerød R2014 B15 FV15 (30/6) B16 Statusnotat 2 B16 Statusnotat 3* Basisbalance 2014 19.632.000 85.330 Aftalt øget sygehusaktivitet 2015 234.000 Økonomiaftale 2015 19.866.000 78.035 Regulerede DRG-takster 2015 pga. konstaterede fejl i DRG -822.000 systemet Revideret 2015 ramme 19.044.000 74.806 85.139 85.639 Regulerede DRG-takster 2016 pga. produktivitetsforbedringer i 2014-317.000 KL udmelding 2016 18.727.000 79.247 89.866 84.298 1.000 kr. * korrektion af budget 2016 fra statusnotat 2 til statusnotat 3 15-PL 16-PL Side 3
Administrativt budgetforslag 89.866 91.394 Indregnet vækst trækkes ud (R14 +5 pct) -4.227-4.299 Skønnet udgiftsniveau for 2015 (skøn pr 30/6) 85.639 87.095 Effekt af lavere DRG i 2016 iflg. KL -1.341-1.364 Korrigeret administrativt budgetforslag 84.298 85.731 Justering af administrativt budget -5.568-5.663 Merbudgettering ift. KL udmelding 5.051 5.137 I august er der indgået økonomiaftale mellem regioner og regeringen. Aftalen foreskriver en aktivitetsvækst på 0,9 mia. kr. på landplan. Den forventede aktivitetsvækst er endnu ikke kommunefordelt, men vil blive det medio september, og dermed indgå i 2. behandlingen af budgettet dels som forhøjet bloktilskud og dels som øgede driftsudgifter til medfinansiering. Som følge af stigningstendensen i 2014-2015, borgersammensætningen og den korte afstand til hospitaler skønnes det, at Allerød Kommune med stor sandsynlighed vil opleve en aktivitetsstigning i de kommende år, mens andre kommuner i landet vil opleve et fald. Derfor er der i årene 2017-2019 indregnet en årlig stigning i medfinansieringsudgifterne på 0,5 %. Mulige områder med styringsadgang i forhold til medfinansieringsudgifter Med fokus på faglige indsatser, vurderer Forvaltningen, at de områder hvor en kommunal prioritering af indsatser kan påvirke medfinansieringsudgifterne, især er potentialer i forhold til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser, samt den generelle borger- og patientrettede forebyggelse. En øget indsats forudsætter en kommunal prioritering, fx ved oprettelse af flere midlertidige og/eller akut pladser, en styrket kompetencesammensætning på tværs samt en smidig og fleksibel indsats i hjemmepleje og plejecentre. Desuden er der brug for at følge udviklingen af en række ydelser fx vederlagsfri fysioterapi. En gennemgående udfordring i forhold til styring af området er, at kommunen kun har kontakt med en mindre andel af borgerne. Dermed vil mange af de sundhedsydelser, der indgår i medfinansieringsmodellen, genereres af ydelser til borgere, som kommunen ikke har kendskab til, hvilket betyder, at den eneste mulighed for at påvirke udgifterne er gennem forebyggelse og oplysning. Det tværsektorielle samarbejde Det tværsektorielle samarbejde i sundhedsvæsenet er i konstant udvikling, og der er fokus på at udvikle samarbejdet og indsatserne for at forebygge indlæggelser og optimere udskrivningsforløb. Der pågår fx et udviklingsarbejde med afprøvning af en ambulant udredningsenhed på hospitalerne, hvilket har til formål at afprøve om nogle borgerne kan sendes hjem med en plan uden at blive indlagt. Den kommende sundhedsaftale III, nationale strategier for det kommunale sundhedsvæsen, herunder krav og forventninger til kommunerne i forhold til det tværsektorielle samarbejde om indsatser og patientforløb, øger fokus på incitamentsmodeller og finansiering af den kommunale udvikling på sundheds- og ældreområdet. Side 4
Udfordring Den eksisterende models implikationer er, at en kommunal indsats for at nedbringe den kommunale medfinansiering forudsætter, at denne skal prioriteres og finansieres i kommunens serviceramme. Udfordringerne i forhold til kommunal medfinansiering er således blandt andet styrbarhed, modsatrettede incitamenter i regioner og kommuner, budgetsikkerhed og manglende gennemsigtighed i forhold til, hvad kommunerne betaler for. Det betyder fx, at det er svært for kommunerne at vurdere, om forebyggelsesindsatsen har en effekt. Evaluering Kommunernes Landsforening, Danske Regioner og regeringen har som opfølgning på økonomiaftalerne fra 2014 gennemført en evaluering af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet. Evalueringen er afsluttet med en rapport, der blev offentliggjort ultimo maj 2015. I rapporten fremgår det at flere kommuner påpeger, at medfinansieringen har en aftagende effekt på deres motivation, fordi de oplever, at der ikke er sammenhæng mellem deres indsats på sundhedsområdet og størrelsen på den regning, de får fra regionen. Evalueringen peger på tre mulige ændringer af den nuværende model: 1. Målret medfinansieringen Medfinansieringen øges på områder, hvor kommunerne har en reel mulighed for forebyggelse. Der peges på uhensigtsmæssige indlæggelser, ældre og udvalgte diagnoser 2. Fjern uhensigtsmæssige incitamenter Regionernes økonomi hænger sammen med antallet af aktiviteter jo flere indlæggelser, jo flere penge. For at undgå uhensigtsmæssige regionale incitamenter i samarbejdet med kommunerne foreslår evalueringen, at loftet for medfinansiering sænkes, så toppen af sygehusenes aktiviteter finansieres af staten 3. Lad kommunerne betale til staten For at modvirke modsatrettede incitamenter og undgå konflikter mellem kommuner og regioner gøres medfinansieringen til et anliggende udelukkende mellem stat og kommune Forvaltningen vurderer på baggrund af erfaring og de sidste års udvikling og udgiftsøgning, at det er afgørende, at der i en tilrettet eller ny model opnås gennemsigtighed og dataadgang, der sikrer styring og øget adgang til at understøtte incitamentsstrukturen, hvis denne fastholdes. I dag er der ikke tilstrækkelig adgang til at dokumentere de økonomiske effekter og mindreudgifter en indsats kan generere, hvorfor det er vanskeligt at geninvestere i forebyggelse af øget forbrug af sundhedsydelser og som sådan skabe gennemsigtighed i en business case i forhold til en indsats. Dette virker demotiverende og undertiden som en barriere. Endelig vurderer forvaltningen, at det vil være hensigtsmæssigt at ændre modellen mod differentieret medfinansiering for at fastholde incitamentstanken, ligesom det virker relevant at overveje incitamentet for regionen. Side 5
Side 6