Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Bøge Allé, Region Syddanmark
Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg... 2 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg... 2 3. Kort præsentation af tilbuddet... 2 4. Metode... 3 5. Konklusion... 5 Standard 1.1 Kommunikation... 5 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 7 Standard 1.3 Individuelle planer... 9 Standard 1.4 Medicinhåndtering... 11 Standard 1.5 Magtanvendelse... 13 Standard 1.6 Utilsigtede hændelser... 15 Standard 2.1 Kompetenceudvikling... 16 Standard 2.2 Arbejdsmiljø... 18 Standard 2.3 Ledelse... 20 Side 1
1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Bøge Allé Region Syddanmark blev foretaget d. 24. oktober 2013 af surveyor Trine Birkemose, Region Midtjylland og surveyor Ellen Brunebjerg, Region Midtjylland. Med som observatør på evalueringsbesøget var Stine Larsen, Region Sjælland. Surveyors og observatør er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden 2012-2014 er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Den færdige rapport med surveyornes indstillinger forelægges et evalueringsnævn, der har til opgave at samstemme afgørelserne på tværs og dermed sikre en ensartet vurdering på tværs af tilbud. Det er dermed også nævnets rolle at lægge den linje, der ligger til grund for de vurderinger, der foretages på de eksterne evalueringsbesøg. Der tages forbehold for, at såvel surveyors som nævnsmedlemmer kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region, ligesom nævnsmedlemmerne undlader at deltage i afgørelser vedrørende tilbud i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Tilbuddets navn Bøge Allé 16 Lovgrundlag Bøge Allé 16 drives i henhold til Serviceloven 108. Målgruppe Bøge Allé 16 er et bo- og behandlingssted for kriminelle borgere med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse. Bøge Allé 16 dækker også målgruppen borgere med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse uden retslig dom, men som udviser en meget problematisk, uhensigtsmæssig og eller kriminaliseret adfærd. Der modtages tillige borgere med dobbeltdiagnoser. Medarbejdersammensætning Personalestaben består af i alt 34 medarbejdere, fordelt på en afdelingsleder, en administrativ medarbejder, en socialrådgiver, en tilsynsførende, en beskæftigelsesmedarbejder, en terapeut, en social og sundhedsassistent, en PAU assistent, 10 pædagoger og 16 omsorgsmedhjælpere. Boliger og Fællesarealer Side 2
Bøge Allé er placeret på 3 adresser: Bøge Allé 16, Bøge Allé 14 og Bøge Allé 6. Surveyorne besøgte Bøge Allé 16. Bøge Allé 16 har 8 beboerværelser, de resterende 4 værelser er fordelt på de to andre adresser. Alle boliger er beliggende i grønne omgivelser med køkkenhave, drivhus, bålplads og terrasse. Der er fælles toilet og bad til beboere, et medicinværelse, køkken, kombineret spise- og opholdsstue, et fælles vaskerum samt en fælles tv/spillestue. Antal pladser Bøge Allé 16 har i alt 12 døgnpladser. Særlige forhold Der var ingen særlige forhold at bemærke på tidspunktet for surveyornes besøg. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med afdelingsleder Connie Maegaard Sandholm, Bøge Allé og teamkoordinator Mette Drejer, Bøge Allé. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med tre pædagoger fra Bøge Allé, hvoraf én desuden er medicinansvarlig. Der blev ligeledes gennemført interview med to beboere fra Bøge Allé. Surveyorteamet foretog rundgang på Bøge Allé 16. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Tilbuddets lokale tilføjelser til standarderne Regionale retningslinjer Dokumentation for audit/kvalitetsovervågning og handleplaner Individuelle planer for 3 beboere Dokumentation for indsatsen vedr. mål/delmål Dagbogsnotater for de sidste 14 dage for 3 beboere Eksempler på beboerdrøftelser i referat fra beboermøder 1 eksempel på registrering/indberetning af magt, samt svar fra specialcentret med klagevejledning til borgeren Procedurebeskrivelse for magtanvendelse Referat fra personalemøder 23. oktober 2013 og 22. maj 2013 Seneste referat fra møde i Lokalt MED-udvalg, 15. august 2013 Referat af samtaler om forebyggende tiltag i forhold til Utilsigtede Hændelser MUS-skabelon Systematisk arbejde med sikkerhed, herunder afdækning af behov for opkvalificering Seneste APV samt APV-handleplan fra 25.8.2013 Seneste trivselsmåling samt handleplan, MTU 2012 Seneste referat fra møde i Arbejdsmiljøudvalg, 19.8.2013 Tilbuddets værdigrundlag Introduktionsplan for nye medarbejdere, herunder introduktion til værdier Side 3
Side 4
5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Bøge Allé vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Ikke opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: opfyldt med bemærkninger Standard 1.3 Individuelle planer: opfyldt med bemærkninger Standard 1.4 Medicinhåndtering: opfyldt med bemærkninger Standard 1.5 Magtanvendelse: opfyldt med bemærkninger Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Ikke opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: opfyldt med bemærkninger Standard 2.2 Arbejdsmiljø: opfyldt med bemærkninger Standard 2.3 Ledelse: opfyldt med bemærkninger Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument med lokale tilføjelser, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der har været særligt fokus på udredning i samarbejde med Esbjerg kommunikationscenter ved en første udredning af beboerne. Ledelsen fortæller, at det er tanken, at de individuelle planer skal bære præg af arbejdet med kommunikation i dagligt arbejde. I interview med medarbejderne fremgår det, at afdækning af kommunikative ressourcer blev gennemført for nogle beboere sidste år eksternt. Medarbejderne fortæller, at det er forskelligt, om beboerne har ønsket at tage imod tilbuddet. Beboere, som ikke har fået afdækket deres kommunikative ressourcer eksternt, beskrives i it-fagsystemet Bosted i forhold til kommunikation. Medarbejderne oplyser, at to beboere har fået støtteprogrammer til oplæsning på pc, og at en medarbejder har sat sig ind i programmerne og støttet beboerne i at bruge støtteprogrammerne til pc. Medarbejderne fortæller, at beboerne ofte har behov for hjælp i hverdagen med at læse op og behov for hjælp til at lære at genkende navneskilte på oversigten. Desuden fortæller medarbejderne, at mange beboere bliver støttet i at læse og skrive. Medarbejderne fortæller, at de deler viden om beboernes kommunikation ved at beskrive det i de individuelle planer, eksempelvis i forhold til at beskrive, hvad en udredning af en beboer har resulte- Side 5
ret i. Derudover beskrives beboernes kommunikation i handleplansoplægget til statusmøder. Medarbejderne fortæller, at der også anvendes dagbogsnotater omkring kommunikation, eksempelvis i forhold til, hvordan det har været at tale med tilsynet. Medarbejderne fortæller, at de kun i begrænset omfang evaluerer afdækningen af beboernes kommunikation. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der i de individuelle planer er beskrivelser af kommunikative kompetencer og udviklingsområder. Der er beskrevet ekstern kommunikationsafdækning i én af de tre sete individuelle planer. For de to resterende sete individuelle planer er der ingen beskrivelse af kommunikationsafdækningen, men udelukkende en sporadisk beskrivelse af omsætning af viden om kommunikative ressourcer. Ved rundgang observeres det, at der er opsat oversigt over medarbejdernes fremmøde som information til borgerne. Begrundelse for vurdering: Det vurderes, at standarden for kommunikation er ikke opfyldt på trin 2, fordi der kun i begrænset omfang er gennemført afdækning af beboernes kommunikative ressourcer, og fordi der ikke er fulgt op med evaluering/revidering. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Dokumentgennemgangen viser, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen, idet dette fremgår af auditreferatet. Det fremgår ligeledes af auditreferatet, at indikator 3, 4 og 5 har været vurderet ved auditeringen. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Side 6
Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Ikke opfyldt Begrundet vurdering: Som konsekvens af manglen på trin 2 i forhold til afdækning og evaluering af beboernes kommunikation er standarden ikke opfyldt. Der mangler desuden en opfølgningsplan på trin 4. Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument, som vurderes at leve op til standardkravene, samt en lokal tilføjelse sidstnævnte dog uden tidspunkt for revidering er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at beboerne som udgangspunkt skal have fuld indflydelse, men at der kan være retslige afgørelser, som kan begrænse indflydelsen. Ledelsen fortæller, at nogle af beboerne mangler kompetencer til selv at kunne administrere deres økonomi. I disse tilfælde kan der være samarbejde med pårørende omkring beboerens økonomi. Ledelsen fortæller, at i de tilfælde, hvor beboerne er økonomisk umyndiggjort, arbejdes der på at udvikle disse kompetencer. Ved beboerrådsmøder drøftes det, hvad beboerne kan inddrages i og have indflydelse på. Ledelsen fortæller, at medarbejderne i dagligdagen er tydelige overfor beboerne i forhold til at definere for beboerne, hvad de har indflydelse på. Ledelsen oplyser desuden, at brugerinddragelse for dem også handler om, at beboerne kan give deres mening tilkende i forhold til, hvordan de kan trappes ned i forbindelse med en risikovurdering. Ledelsen oplyser, at afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse skal med i de individuelle planer i forbindelse med udvikling af ny skabelon for individuelle planer. I interview med medarbejderne fremgår det, at beboerne har indflydelse på deres eget liv, eksempelvis i forbindelse med indretningen af deres værelse. Derudover medvirker beboerne i beslutninger vedrørende maddage. Beboernes ønsker til beskæftigelse i relation til domskrav drøftes også sammen med beboerne. Medarbejderne fortæller, at de på tilbuddet er optagede af at drøfte beboernes muligheder for medindflydelse. Medarbejderne fortæller, at de i forbindelse med brugerinddragelse lytter meget til beboernes drømme, og at de hjælper beboerne til at omsætte dem til realistiske mål. Medarbejderne fortæller, at de i forbindelse med indkøring af en ny beboer, dels observerer, modtager beskrivelse ved indflytning, dels samtaler med beboeren, og at de på denne baggrund danner deres udgangspunkt for brugerinddragelsen af den Side 7
pågældende beboer. Medarbejderne fortæller, at beboernes forudsætninger for indflydelse ikke pt. beskrives konkret i beboernes individuelle planer, men at det derimod eksempelvis beskrives i handleplansoplæg under psykisk udvikling/tilstand. Medarbejderne fortæller, at det kunne beskrives mere tydeligt. I interview med beboere fremgår det, at en af de interviewede beboer oplever, at der er vide muligheder for at have indflydelse på dagligdagen. Beboeren har eksempelvis fuld selvbestemmelse i forhold til påklædning. De interviewede beboere fortæller, at de har indflydelse på valg af menu, når de har madtjansen. En af de interviewede beboere fortæller, at vedkommende er utilfreds med, at kostpolitikken definerer mager og sund kost. Beboerne fortæller, at der afholdes beboermøder, som de fleste beboere deltager i. På beboermøderne oplever de at kunne have indflydelse på en række ting: fx drøftes tonen mellem beboere i huset eller ønsker til udflugter eller aktiviteter. Af dokumentgennemgang fremgår det, at brugerinddragelse er beskrevet i de individuelle planer, som surveyorne har set. I én af de sete individuelle planer er der en faglig vurdering af beboerens ønsker. I én af de Individuelle planer er det for hvert afsnit beskrevet, hvordan beboerne inddrages i forbindelse med brugerinddragelse. Brugerinddragelse ses beskrevet som selv- og medbestemmelse på diverse områder for nogle beboere. Dokumentgennemgangen viser, at forudsætninger for brugerinddragelse ikke ses samlet/specifikt beskrevet i de individuelle planer, men at brugerinddragelse kan læses ud af eksempelvis de psykologiske beskrivelser. Ved rundgang observeres det, at der er mulighed for at vælge at spise adskilt fra de øvrige beboere, hvis en beboer eksempelvis har besøg. Rundgangen viser, at der hænger referat af beboermøde og dagsorden på en opslagstavle. Rundgangen viser, at beboere har indflydelse på madplan i den uge, hvor de laver mad. Rundgangen viser, at en beboer har valgt at male aktivitets/spillerummet i en mørk farve, og at beboeren har tydelig indflydelse på indretning af eget værelse. På rundgangen ses, at en beboer har tegning af sin nye bolig hængende, og at beboeren kan forberede sin kommende bolig med indretning/møblering. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at standarden for brugerinddragelse er delvist opfyldt på trin 2, fordi der manglende afdækning af og dokumentation for forudsætninger for brugerinddragelse. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3, 4 og 5. Side 8
Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Det vurderes, at manglen på afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse og dokumentation heraf er væsentlig i forhold til opfyldelse af standardens overordnede formål. Dertil kommer manglen på trin 4, hvor der ikke er udarbejdet en opfølgningsplan. Standarden vurderes opfyldt med bemærkninger, da der vurderes at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer Eftersom der foreligger fælles regionale retningsgivende dokumenter for arbejdet med individuelle planer med lokale tilføjelser, der lever op til standardens krav, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at delmål skal være mere målbare, og at de skal være beskrevet med indsats i de individuelle planer. Ledelsen fortæller, at det er i sin Side 9
tidlige vorden endnu blandt andet fordi, afdelingen afventer en ny skabelon for individuelle planer. I interview med medarbejderne fremgår det, at de individuelle planer som udgangspunkt udarbejdes hvert år. Dette, så også nye kollegaer kan orientere sig i de individuelle planer. I forhold til individuelle planer arbejdes der med et delmål omkring sundhed, fx ugentlig gåture. Medarbejderne fortæller, at de via observation af beboerne er blevet opmærksomme på behovet for motion og bevægelse. Medarbejderne fortæller, at beboerne involveres gennem dialog i forhold til arbejdet med individuelle planer. Beboernes ønsker dokumenteres i de individuelle planer, og medarbejdernes tilgang, tidsforbrug og refleksion i forhold til arbejdet med individuelle planer fremgår af itfagsystemet Bosted. I it-fagsystemet Bosted fremgår også delmål. Medarbejderne fortæller, at der gerne skulle være udformet individuelle planer for alle beboere. Der forefindes ikke beskrivelser af delmål for alle beboerne endnu, men der arbejdes på det. Medarbejderne fortæller, at ikke alle beboere medvirker i individuelle planer, og at nogle ikke kan medvirke. Af dokumentgennemgang fremgår det, at to af de sete individuelle planer ikke er reviderede indenfor det seneste år. Den tredje sete individuelle plan er revideret indenfor det seneste år. De individuelle planer indeholder konkrete mål for beboerne, og beboernes ønsker til mål er beskrevet i de individuelle planer. Begrundelse for vurdering: Det er ikke alle individuelle planer, som indeholder mål og delmål. Revidering foretages ikke i alle tilfælde årligt. Tilbuddet afventer ny fælles skabelon for individuelle planer i specialcentret, hvilket angives som årsagen til den manglende opfølgning/revision. På baggrund heraf vurderes standarden for individuelle planer delvist opfyldt på trin 2. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen, idet dette fremgår af auditreferatet. Det fremgår ligeledes af auditreferatet, at indikator 3, 4, 5 og 6 har været vurderet ved auditeringen. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, Side 10
ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der er væsentlige mangler i standardens opfyldelse, fordi der ikke i alle individuelle planer er mål/delmål, og fordi alle planer ikke revideres årligt. Der er desuden ikke udarbejdet opfølgningsplan på trin 4. Der er aktiviteter i gang med henblik på opfyldelse, hvilket underbygges af, at der foreligger individuelle planer med detaljeret beskrevne delmål, og som er revideret årligt. Det vurderes desuden, at tilbuddet vil være i stand til at udbrede denne praksis til alle beboeres individuelle planer, men at dette kræver opfølgning. Derfor vurderes den samlede standard for individuelle planer for opfyldt med bemærkninger. Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument, som vurderes at leve op til standardkravene, samt en lokal tilføjelse, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at al medicin er dosispakket, dog får en beboer pakket medicin af hjemmeplejen pga. stort omfang af forskellig medicin. I interview med medarbejderne fremgår det, at Bøge Allé har klare procedurer for overførelse af ordinationer, som den medicinansvarlige modtager og kontrol ved anden medicinansvarlig eller en leder. Medarbejderne fortæller, at det meste medicin er dosispakket, i modsat fald supplerer den medicinansvarlige med ekstra medicin. Medarbejderne oplyser, at beboerne får udleveret medicin i medicinrummet. Medarbejdere Side 11
må kun udlevere medicin efter underskrift på, at proceduren er gennemgået. Medarbejderne fortæller, at den medicinansvarlige står på venteliste til et medicinkursus, og at vedkommende har været medicinansvarlig siden januar 2013. I interview med beboere fremgår det, at medarbejderne kan støtte op ved medicingivning fx ved givning af penicillinkur. Af dokumentgennemgang fremgår det, at den lokale tilføjelse er medicininstruksen. Dokumentgennemgangen viser, at afdelingen yderligere har en kortere instruks/ håndteringsvejledning for henholdsvis medicinansvarlig og for kollegaer, som udleverer medicin, i medicinrummet. Ved rundgang observeres, at medicinrum forefindes aflåst med orden og ryddelig medicinopbevaring. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer på baggrund af de nævnte forhold, at medarbejderne kender de regionale retningslinjer for medicinhåndtering og arbejder derefter. Standardens trin 2 er derfor helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3 og 4. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Side 12
Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Det vurderes, at standarden for medicinhåndtering er opfyldt med bemærkninger. Den manglende handleplan på trin 4 vurderes at være væsentlig for opfyldelsen af standardens overordnede formål om sikker og korrekt medicinhåndtering, men da der samtidig er aktiviteter i gang hos Specialcentret, der forventes at føre til opfyldelse, vurderes standarden opfyldt med bemærkninger, da der kræves opfølgning. Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for Magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1 (og indikator 1). Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument, som vurderes at leve op til standardkravene, samt en lokal tilføjelse, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at standarden for magtanvendelse ikke har medført nye handlinger. Ledelsen fortæller, at der sker opfølgning ved drøftelse på afdelingsmøder, og at der løbende er fokus på, om de følger procedurerne. Ledelsen oplyser, at der afholdes konflikthåndteringskursus løbende. Referat af drøftelserne nedskrives i referat fra afdelingsmødet. Ledelsen oplyser, at hvis der er ændringer i forhold til en konkret beboer, så bliver det justeret i beboerens individuelle plan. Derudover drøftes det i teams, om der skal være en anden procedure, hvor det kan beskrives i referatet fra teammødet. Ledelsen oplyser desuden, at de sørger for, at alle medarbejdere bliver bekendt med ændringer. Ledelsen oplyser, at der derudover bliver udarbejdet en tydelig lokal procedure for magtanvendelse. I interview med medarbejderne fremgår det, at der har været 3-4 magtanvendelser i 2013. Medarbejderne mener, at dette skyldes, at de lærer konflikthåndtering, og at der på tilbuddet tænkes i sikkerhedszoner og flytninger af personale i de tilfælde, hvor beboerne ikke vil flytte sig. Medarbejderne fortæller, at de arbejder meget med et princip om mindste indgreb. Medarbejderne oplyser, at der anvendes et forum i it-fagsystemet Bosted, hvor der ligger et skema, som skal bruges til beskrivelse, før, under og efter magtanvendelse. I de tilfælde, hvor der har været en magtanvendelse, følges der på episoden ved hjælp af, at det pågældende skema sendes til lederen, som videresender til juridisk afdeling, og beboeren får udleveret klagevejledninger. Når vurderingen kommer tilbage fra juridisk afdeling, drøftes afgørelsen på personalemøder i forhold til at lære forebyggelse af episoden. Episoden kan også drøftes til supervision, hvor alle er til stede. Medarbejderne fortæller, at efter afdelingsmøder videregives viden til kolle- Side 13
gaer. Medarbejderne oplyser, at afgørelsen dokumenteres i referater eller via itfagsystemet Bosted under den beboer, som magtanvendelsen har drejet sig om. Af dokumentgennemgang fremgår det, at magtanvendelser drøftes på personalemøder i forhold til udviklingsperspektiv og med henblik på læring. Surveyorne ser dokumenter, som dokumenterer magtanvendelse i forhold til registrering og indberetning behandlet i Specialcentret med henblik på afgørelse samt klagevejledning til beboer. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at medarbejderne kender til reglerne for magtanvendelser. Surveyorne vurderer således, at tilbuddet kender og anvender retningslinjerne for magtanvendelse, og standardens trin 2 er derfor helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/ prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Det vurderes, at den manglende opfyldelse på trin 4 er væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål, men da der samtidig er aktiviteter i gang hos Specialcentret, der forventes at føre til opfyldelse, vurderes standarden opfyldt med bemærkninger, da der kræves opfølgning. Side 14
Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for Utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument, som vurderes at leve op til standardkravene, samt en lokal tilføjelse, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes ikke opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at den medicinansvarlige i tilfælde af en utilsigtet hændelse skal gennemgå hændelsen med medarbejderen, den medicinansvarlige fører referat af gennemgangen som noget nyt. Ledelsen fortæller, at typer af utilsigtede hændelser typisk er medicinnægtelse, medicingivning på et andet tidspunkt eller tabte piller. Ledelsen fortæller at for at undgå utilsigtede hændelser, er al medicin dosispakket, og at der på tilbuddet ikke gives injektioner, hvilket bevirker, at der er lav risiko for fej i den forbindelse. Ledelsen oplyser, at for nyligt er Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) kommet op at køre, og at medarbejdere også indberetter der. I interview med medarbejderne fremgår det, ifølge den medicinansvarlige, at vedkommende ikke på nuværende tidspunkt rapporterer til DPSD, bl.a. fordi vedkommende endnu ikke er godkendt som sagsbehandler. Der er søgt om godkendelse. Medarbejderne fortæller, at utilsigtede hændelser registreres i et internt system, hvad den medicinansvarlige følger op på. Medarbejderne fortæller desuden, at utilsigtede hændelser drøftes fire gange årligt på personalemøder. Medarbejderne oplyser, at det beskrives i referat fra afdelingsmøde, hvis der er tale om en generel fejl/ en utilsigtet hændelse. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at medarbejderne kender det retningsgivende dokument og ved, hvordan de skal forholde sig, såfremt utilsigtede hændelser skal rapporteres. Arbejdet med at indberette er mangelfuldt, men særdeles centralt og lovpligtigt for arbejdet med utilsigtede hændelser, hvorfor trin 2 vurderes ikke opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Side 15
Der foreligger et auditreferat, som viser, at der er foretaget en auditering af tilbuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Det fremgår af auditreferatet, at auditpanelet har vurderet indikator 3 Begrundelse for vurdering: Der er gennemført audit i overensstemmelse med kravene på trin 3, og derfor vurderer surveyorne, at standardens trin 3 er helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Ikke opfyldt Begrundet vurdering: Som konsekvens af den manglende opfyldelse af trin 2 er standarden ikke opfyldt. Der er desuden mangler på trin 4, der dog forventes udbedrede, da der skal udarbejdes en opfølgningsplan fra specialcentret. Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der løbende foregår kompetenceudvikling på tilbuddet. Ledelsen fortæller, at de sørger for at se på midler og ønsker til funktioner Side 16
fordelt i teams. Eksempelvis er medarbejdere blevet uddannede i misbrugsproblematikker mv. Ledelsen fortæller, at afklaring af kompetencebehov sker ved løbende tilpasning i forhold til målgruppens udfordringer. Ledelsen fortæller, at behovet for kompetenceudvikling løbende drøftes på afdelingsmøder, teammøder og ledelsesmøder, ved GRUS hvert andet år samt MUS hvert andet år. Ledelsen oplyser, at der skal være beboerudviklingsmøder forud for statusmøder, hvorpå det drøftes, hvordan medarbejderne og ledelsen oplever indsatsen og behov for yderligere indsats/ uddannelse. Ledelsen fortæller, at de i år har igangsat tillæg til MUS med individuelle drøftelser i forhold til, hvordan de på tilbuddet matcher målgruppen og i forhold til hvor langt de er på tilbuddet i forhold til udvikling. I interview med medarbejderne fremgår det, at de vægter relationsarbejde, konflikthåndtering, menneskesyn og anerkendelse som vigtige medarbejderkompetencer på tilbuddet. Medarbejderne fortæller, at det kræver psykisk robusthed blandt medarbejdere at arbejde med beboere, som bruger vold som udtryksform. Medarbejderne vurderer, at de får mulighed for at erhverve de nødvendige kompetencer. Medarbejderne fortæller, at når de oplever behov og mulighed for tilførsel af viden, er ledelsen lydhør overfor deres ønsker. Medarbejderne oplyser ligesom ledelsen, at der gennemføres MUS hvert andet år og GRUS hvert andet år. Medarbejderne fremhæver, at der ved MUS-samtalerne i år fremkom et medarbejderønske om uddannelse, som nu er blevet opfyldt. Efter medarbejdere har været på uddannelse er der procedurer for, at der lægges materiale fra uddannelsen ud til kollegaerne, og for at der holdes oplæg for kollegaerne ved teammøder om udbytte af uddannelsen. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er undervisning i lovgivning i forbindelse med introduktionsforløb for nyansatte, eksempelvis undervisning i personlighedsforstyrrelser. Af dokumentgennemgangen fremgår det endvidere, at der for nye medarbejdere sker en opfølgning med tremåneders samtale med drøftelse af bl.a. personlige kompetencer. Af MUS-skabelon fremgår det, at der til MUS-samtalen drøftes personlig og faglige udvikling ud fra et skema over kompetenceudvikling. Af MUS-skabelonen fremgår det endvidere, at der til MUS-samtalen finder en drøftelse af behov for kompetenceudvikling/uddannelse sted mellem medarbejder og leder. Af referat fra LMU fremgår det, at der skal arbejdes med individuel kompetenceafklaring. Af dokumentgennemgangen fremgår det endvidere, at kompetenceudvikling er et punkt til dagsorden, og at det også er et punkt, der bliver drøftet i forhold til specialcentret. Begrundelse for vurdering: Der er fin overensstemmelse mellem de retningsgivende dokumenter, interviewene og dokumentgennemgangen. Interviewene underbygger desuden, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes på den baggrund helt opfyldt på trin 2. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til sted, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Side 17
Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Der foreligger auditreferat, der lever op til indholdskrav og formkrav. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3 og 4. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden, og derfor vurderes standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/ prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen og af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er udarbejdet en handleplan på baggrund af audit for nogen af standarderne, og at en sådan skal udarbejdes i samarbejde med en konsulent fra Specialcentret, som Bøge Allé er blevet en del af pr. 1.1. 2013. Der er således endnu ikke udarbejdet en handleplan, hvorfor standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4. Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at tilbuddet arbejder systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer der skal være til stede for at medarbejdere på Bøge Allé kan løse deres opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer. Den manglende opfyldelse på trin 4 vurderes at være væsentlig for standardens overordnede mål, men da der samtidig er aktiviteter i gang hos Specialcentret, der forventes at føre til opfyldelse, vurderes standarden opfyldt med bemærkninger, da der kræves opfølgning Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder: retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger Eftersom der foreligger fælles regionale retningsgivende dokumenter for arbejdet med arbejdsmiljø med lokale tilføjelser, der lever op til standardens krav, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 18
I interview med ledelsen fremgår det, at der er gennemført årlig APV i 2013. Ledelsen fortæller, at APV bl.a. havde fokus på de fysiske rammer i husene. Ledelsen oplyser, at der pt. bygges nye boliger til erstatning for boligerne i Bøge Allé 16. Ledelsen oplyser endvidere, at der er gennemført MTU (medarbejder-trivsels-undersøgelse), som er en regional/lokal undersøgelse, som gennemføres årligt. Ledelsen oplyser endvidere, at der udarbejdes handleplaner på baggrund af MTU, og at der på teammøder gennemføres trivselsrunder. I interview med medarbejderne fremgår det, at arbejdsmiljørepræsentanten i afdelingen har stort fokus på arbejdsmiljøet. Medarbejdere har været på kursus i psykisk førstehjælp, så de kan følge op episoder som kollegaer. Medarbejderne fortæller, at der er udarbejdet ambulanceplaner for kontakt til pårørende ved alvorlig tilskadekomst på arbejdspladsen. Medarbejderne oplyser, at der er APV tilgængelig på kontoret. Medarbejderne fortæller desuden, at de for nyligt har udfyldt en APV, og at der sker hurtig opfølgning ved bl.a. AMR. Medarbejderne oplyser endvidere, at der pt. foreligger udkast til handleplan med deadlines og ansvarlige. Medarbejderne fortæller, at der just er gennemført trivselsmålinger: MTU, og at trivselsmålingen opnåede 100 % besvarelser indenfor tidsrammen. Medarbejderne fortæller, at der ikke er udarbejdet handleplaner for MTU endnu, men at det er planen, at der derefter udformes handleplaner for prioriterede områder, fx noget vedrørende samarbejde med den nye ledelse. Dette arbejde drøftes på personalemøder. Af dokumentgennemgang fremgår det, at APV er drøftet i arbejdsmiljøgruppen i 2013. Der foreligger handleplan for MTU 2012, oversigt over processer og tidsplan for arbejdet, som godtgør en systematisk bearbejdning heraf. Dokumentgennemgangen viser ydermere, at der foreligger APV og handleplan. Ved rundgang observerer surveyorne, at de fysiske rammer er utidssvarende, og at de visse steder kan være konfliktoptrappende. Begrundelse for vurdering: Der er fin overensstemmelse mellem de retningsgivende dokumenter, interviewene og dokumentgennemgangen. Interviewene underbygger desuden, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes på den baggrund opfyldt på trin 2. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Der foreligger auditreferat, der lever op til indholdskrav og formkrav. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3 og 4. Side 19