Kandidatafhandling,InstitutforPsykologi,Københavnsuniversitet Traumer EnundersøgelseafsammenhængenmellemPTSDog kroniskesmerter Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenog befindersigvelvedden,somdetbedsteafalt,ogskyr smerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfri afden,mennesketopførersigsådansålængedeter ufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur (Cicero,iRey,1995,s.1) 4.august2010 Udarbejdetaf AnneBeritNielsen Vejleder GrettyMirdal 198979typeenhedersvarende til82,9normalsider
Abstract InresearchthereisabasisforseeingaconnectionbetweenthecriteriasforPTSDandpaindisorderas definedindsmiv,andtheaimofthispaperistoexaminehowthisconnectioncanbeconceptualized. Thepapershowshowthedistinctionbetweenbodyandpsychecanbetracedalongwaybackintime, andthatitstilltodayinfluencesthewayforexamplesufferingiscategorizedindiagnosticmanuals. Hereyoustillseeremnantsofmechanisticconceptionsofhumanbeings,aswellasofDescartesand Freudsviewsonhysteria. Becauseoftheseparationofandtheattemptstofindconnectionsbetweenpsycheandsoma,thepaper seekstoestablishabalancebetweenclinicalpsychologyandtheneuropsychologicalfield.ifyouseek tounderstandifthereisalinkbetweenbodyandpsycheyoucan tjustlookatoneofthesefields. TheconsequencesforassumptionsaboutpainderivedfromDescartesandthemechanisticconceptsof manarediscussed.newresearchaboutpainisdrawnintothediscussionofandtheanswerstothe mainquestion.paindisorderbelongstothecategoryofsomatoformconditionsandisapsychiatric diagnosisindsmiv,anditisshownthatthisdiagnosisdoesn tseemadequateifyoutakeintoaccount, whatwein2010knowaboutthepsychologyandphysiologyofpain.becausecentralprocessesinthe braincanbesensitizedandpaincanbecentrallymaintainedwithoutanyperipheraldamages,because oftheplasticityofthebrainandoffaultyregulationsintheneuroendocrineprocesses. Thehistoryoftraumaisexamined.Thisconcepthasalwayshadsomekindofchameleonicexistence, therehasneverbeenonlyonemetatheoryaboutit.differentresearchersfromdifferentfieldshave chippedinwiththeirconcepts forexamplethecardiologiststermsoldiersheartortheneurologist understandingoftraumaasabreakdowninanalreadyweekenednervussystem.theadventofthe diagnosisptsdasaconsequenceofthesufferingsbroughtonbythevietnamwarhasmainstreamed thecathegorizationofdamagescausedbytraumas.buttherestillaremoresymptomsthan conceptualizedinptsd,andthisabstractionisbeingdiscussed.importantelementsseemtobe omitted,forexamplepains,thatcanbeaccountedforbythediagnosisdesnos(disorderofexstreem StressNotOtherwiseSpecified)basedonresearchinthisfield.Processesofmemoryhave asshown inhistorybyjanetandfreud significancefortraumas.becauseofmemorywebecomeexperienced, andwiththehelpofexperienceweunderstandtheworldanew.itisourexperiencethatinfluencesthe perceptionsofourselves,ofoursurroundingsandofourselvesinthesesurroundings. Thepaperinvestigateshowtheseprocessescanshedsomelightontheconnectionbetweenpainand PTSD.Especiallytheimplicitpartofmemoryseemstoplayanimportantpartintheformof conditioningandgeneralizations,butalsophenomenonsasstatedependentlearningandcontextual memoryseemstocontributewithknowledgeandperspectivestoexplainhowpainandptsdcan mutuallymaintaineachother.thestructuresinthebrain,thatplayapartinmemoryprocesses and especiallyamygdala areofrelevance.inresearchatemporary windowintime hasbeenuncovered, whereespeciallyavoidancebehaviorisshowntobeofimportanceinthelongtermfortheriscto developptsdandchronicpain.thisphenomenonisdiscussedandrelatedtoprocessesofmemory andtotheresearchthispaperisbasedupon. Itisconcluded,thatavoidancebehaviorandmemoryareimportantelementsintheestablishingand maintenanceofptsdaswellasofpain,andthatmemorycanbeamediatorforthesetwo phenomenons withtheinterventionofavoidancebehavior.
Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 5 PROBLEMSTILLING... 7 Problemformulering... 7 SPECIALETSOPBYGNING... 8 SMERTE...11 CENTRALENEDSLAGISMERTENSHISTORIE...11 Specificitetsteorien...15 Gatecontrolteorien...17 FRAAKUTTILKRONISKSMERTE...26 Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter?...29 Smertesygdom...30 Epidemiologi...32 Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose...35 TRAUME...38 NEDSLAGITRAUMETSHISTORIE...38 Traumeogmodernitet...38 CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud...39 FRAAKUTTRAUMETILPOSTTRAUMATISKSTRESSSYGDOM...42 Traumesomdiagnose...42 Posttraumatiskstresssygdom...45 Uspecificeretsygdommeafekstremstress...46 Epidemiologi:...48 Multiplerisikofaktorer...49 Peritraumatiskereaktioner...53 Frygtsystemet...53 Fysiologiskmobilisering...58 Mentalmobilisering...59 ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD...61 HUKOMMELSESSYSTEMERNE...66 MULTIPLEHUKOMMELSESSYSTEMER...66 Særlighukommelseforsærligebegivenheder?...69 Klassiskbetingning...71
Frygtbetingning...72 Genkaldelse...77 Implicithukommelse,PTSDogsmerter...81 HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD...85 KRONISKSMERTEOGPTSD...87 FOREKOMST...87 Enundersøgelse...88 RisikofaktorerforsmerterogPTSD...90 KONKLUSION...94 AFSLUTTENDEKOMMENTAR...96 LITTERATURLISTE:...97
Indledning Derharsidendemodernevidenskabersopståenværettraditionforatforetageendistinktion mellemkropogpsyke.denmedicinskevidenskabhartagetsigafkroppen,ogpsykologienaf psyken.freud,dervarneurolog,søgtemedsinpsykoanalytisketeoriatskabeenforståelseaf sammenhængenmellemkropogpsyke,ogudvikledesåledesteorienomdrifterneogdeindre psykiskespændingstilstande,derblevudløstinogetkropsligt.fxblevhysteri,medsmerteri oglammelseafekstremiteter,setsometsomatiskudtrykforenindrepsykisk spændingstilstand,derigenkunnebringestilophørviapsykoanalysen. PåFreudstid,såvelsomidag,erderingenheltpræcisdefinitionafhvaddissefænomener indeholder.datidenshysteriogneuroser,somindeholdtenkausalitetstænkningfrapsyketil kroperinutidens,anno2010,diagnosemanualerhhv.dsmivogicd10blevetafløstafmere deskriptivetermer,underenkategorisomatiseringslidelser,somindeholder:udefinerbar somatoformlidelse,konversionssygdom,smertesygdomme,hypokondriermfl.(apa,2007, WHO,2006). Mirdal(1999)pegeriendiskussionafpsykosomatikpåatkausalitetstænkningenikkeer bragttilophørmeddennuværendemeredeskriptivesymptomfokuseringidsmivogicd10, idetderfxstadigibegrebetsomatiseringslidelseimplicithenvisestil,atderernogetsom somatiseres,ogdettenogetliggerligeforatværenogetpsykologisk.hvorimodenandenpart idebatten,birket Smith(2009)hævderatkausalitetstænkningenhelterfjernetfraden nyeredeskriptivediagnostikidsmiv.derersåledesidagblandtfagfolkfraforskelligesider affagetikkeenighedom,hvordanmanskaltilgå,ellerforstådissenyebegrebsdannelser, samtforståfænomenerne,somliggertilgrundherfor. Atdererensammenhængmellempsykisketilstandeogkropsligereaktionerogkropslige tilstandeogpsykiskereaktioner,skalmanvelblottænkepåsårelativtbanale hverdagsfænomener,somatmødeenkærven,hvorselvegensynetledertiletsmil.smileter etkropsligtudtrykforenindretilstand.ellersomsamman&macqueen(2008)skriveri deresartikel Depression,migraine,andcardiovasculardisease:sadnessreallycanbreakyour heart,atdererenoverdødelighedhosdeprimerede,dersamtidigogsåliderafen
hjertesygdom,sammenlignetmedmatchendekontrolgruppe,dererdiskussionomhvordan dennesammenhængskalforstås,mendererfundetendysreguleringafhpaaksenhos deprimerede,ogdetersandsynligt,atenfølsomhedidennemedførerforandrede neurohormonelletilstande,derkanføretilbådehjertesygdommeogafindvikledevejeogsåtil migræne.spitzeretal.(2009)harligeledesietstudiemed3171deltagerefundet,atdereren sammenhængmellemposttraumatiskstressdisorder(ptsd),ogrisikoforatudvikle sygdommesomastma,bronkitisoggigtsygdomme. JegharundermitstudiearbejdetienhjemmeplejegruppeiStorkøbenhavn.Herharjegmødt borgere,somegentligikkevarrigtigtsygeimedicinskforstand,mensomharhaftsværtved atklaredereshverdagsliv,bl.a.pga.udefinerbarevedvarendesmerter.smerter,somderikke varnogenmedicinskforklaringpå.nårmanhargivetsigtidtilatlytteogværenysgerrigpå deresliv,rummerlivshistorienoftemangepsykiskebelastninger,ogdetharværetmin oplevelse,atderofteharværettaleomsværeoginogletilfældeogsåtraumatiseredeliv.både ipsykologienogidemedicinsketermeranvendesordettraume,sombetyderslag,som betegnelseforenskademoddenfysiskeellerpsykiskeintegritet.begrebetdækkerbredtog traumerkanmedførebådepsykologiskekonsekvenser,menogsåskadermodkroppender gørondt. Særligtenborgerharfæstnetsigiminerindring,fordihunoftekomikonfliktmedsine hjælpere,ogofteefterfølgendehavdeforværringafsinesmerter.detteoghjemmehjælpernes diskussionerogforståelserafderesborgere,harledtminetankerhenpådistinktionen mellemkropogpsyke,somgårigenimedicinskuforklarligekroniskesmerter,ogogså kommertiludtrykinoglehjemmehjælperesforståelseafderesborgere:fxvedatudtrykke undrenover,hvadhunfårudafathavesmerter,implicit,atdeteretpsykologiskbehov,der søgesdækket,ogsomhunblotikkeeksplicitgiverudtrykfor. Derforsøgerjegatundersøge,hvordansammenhængenmellemsværeliv,traumerog somatiskesymptomer,somsmerter,kanforstås.jegvilispecialetikkebeskæftigemigbredt medkrop psykediskussionen,menforholdemigtiletelementafdenne.
Problemstilling Dereriforskningenbelægforsammenhængmellemtraumerogkroniskesmerter,undersøgt ihenholdtilkriterierneforptsdogsmertesygdomidsmiv(maunder,2009;otisetal.,2003; 2006,Vanderkolketal.,1996;Nijenhuisetal.,2003).Forskningenpegerendviderepåat patienter,somliderafptsdogkroniskesmerter,oplevermereintensesmerterog følelsesmæssigstress(jeneweinetal.,2009;). KriterietforatfådiagnosensmertesygdomifølgeDSMIVer,atderikkeernogenmedicinsk årsagtilsmerterne,ogatpsykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrollefor begyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten(apa,2007,s.503min oversættelse),oghvisderforeliggerenalmenmedicinsktilstand,vurderespsykologiske faktoreratspilleenvæsentligrolleifastholdelseogforværringafsmerten. HovedkriterietforatfådiagnosenPTSDerenoplevetlivsfare, Personenoplevede,varvidnetil, eller(var)konfronteretmedaktuelletrusleromdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegen ellerandresfysiskeintegritet og personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed, ellerrædsel (APA,2007,s.467minoversættelse).Sådanneforholdmenesisigselvatgive anledningtilkompleksereaktionerpåforskelligeniveauerikrop,hjerneogpsyke.disse processervilblivebelyst,ogjegvilsepåomoghvordansådanenoplevelsekanbidragetilat kastelysoverproblemstillingen. Problemformulering MedudgangspunktiatdererforskningsmæssigtbelægforensammenhængmellemPTSDog medicinskuforklarligekroniskesmerter,viljegredegøreforog medudgangspunkti diskussionafrelevanteteorier søgeatbelysehvordandennesammenhængmellemtraumer ogsmerterkankonceptualiseres. ErderensameksistensmellemsmerterogPTSDudenegentligkausalitet,ellererderen kausalitet,ogifaldderfindesensådan,giverdetsåmeningattaleomdetenefænomensom dentilgrundliggendetilstand,ogdenanden,somafledt?kandetofænomeneropretholde
hinanden,ellerkanmanoverhovedetlavesådanendistinktion?disseproblematikkerer emnetforspecialet,ogjegvilforsøgeatvurdere,hvilkeforklaringerdererholdbare. Specialetsopbygning Tilsvarpåproblemformuleringenvilopgavenbeståaf4kapitler. 1)Omhandlercentralenedslagismertenshistorieognyereteorieromsmerte,2)FraTraume tilptsd,3)omhukommelsessystemerne,4)omptsdogsmerter Specialetbevægersigifeltetfordenkliniskesundhedspsykologi,ienvestligkultur.Deter såledesdennediskursproblemfeltetbelysesgennem,velvidendeatandrekulturelle konteksterkanhaveandreforståelseraftraumerogsmerter,ogforståderesudtryk anderledes,ogtilskrivedemandenmening.opgavensproblemfeltgårpåtværsaftraditionelt adskiltefagdiscipliner,nemligdenkliniskepsykologiogneuropsykologien.jegharvalgtat inddragebeggefelter,oghåberat,detderhervedevt.tabesafdetaljeringsgradidybden, genvindesibreddenpga.størreoverblikoverområdet. Kapitel1 Derertocentralenedslagismertenshistorie,somharvistsigathavevæsentligbetydningfor nyereteoriudviklingogdiagnostik,nemligfreudogdescartes.deresbetydninganalyseresog diskuteresiforholdtilnyereteoriudviklingpåområdetomforståelseafkroniskesmerter, nemligmelzacks(1996)udviklingafgatecontrolteorien,ogitillæghertilteoriom neuromatrixen,ogsmertesygdom,somenpsykiatrisksygdomidsmiv. Detvises,hvordandennediagnostik,ogopfattelsenafsmerte,somsomatiseringslidelse indeholderreminiscenserfrafortidigedualistiskeforståelserafmennesketogsmerter,der ikkeeropdateretmednutidigvidenpåområdet.velvidende,atderseskomorbiditetmellem smerterogandrepsykiatriskelidelser,vildetteikkeblivebelyst.jeganvenderordetsmerte omkroniskesmerterogvedvarendesmerter,somdækkeroverdenvedvarendesmerte,ognår ikkeandetfremgår,erdetdenvedvarendesmertesommenes.nårdeterakutsmerteder refererestil,vildetfremgå.jegbeskæftigermigikkemedsmerteoplevetspecifiktifxryg,i
nakke,ellerimave,mengenereltmeddetvedvarendesmertefænomen,udenaktuelperifer skade. Kapitel2 Centralenedslagitraumetshistorieafdækker,hvorbrogetbegrebetshistorieer,oghvor storedeleafkroppen,dererinvolveretunderentraumatiskhændelse.forskelligefaglige specialerligefrakardiologientilneurologienharsetdét,somhørendeunderderesområde. Meduddragafbidragfradenkliniskepsykologisspædestart,nemligCharcot,FreudogJanet viseshvordandepåforskelligvisharhaftblikpåhukommelsensbetydning,som mellemkomstfordetvedvarendetraume.udviklingenfradetakuttetraumetilptsd undersøges.abstraheringenafdemangeartedesymptomeriptsddiagnosenanalyseresog diskuteres,idetderihistorienharværetfokuspådesomatiskesymptomeritraumet,ogdette synesglemtiptsd,hvorimoddetstadigerendelafdetkompleksetraumefænomen, DESNOS.Desærligeperitraumatiskereaktionerbelysesidetdeantagesatværemedvirkende tilposttraumatiskekompleksereaktioner.idsmivomptsdskelnesderikkemellemtraume typer,mentraumererforskellige,fxerderforskelpå,athåndtereenkampsituationikrig,der vareruger,atværeinvolveretientrafikulykke,somkunvarerminutter,ogerfaringermed misbrugibarndommenbegåetaffamiliemedlemmer,måskeoverflereår.smerteri forbindelsemedtraumersomincestermåskeanderledesinvaderende,endsmerterrelateret tilenmotorcykelulykke.menderskelnessåledesikkefortraumetype,ogdererejhelleri PTSDtagethøjdeforudviklingafsmerter,somenkonsekvensaftraumet.Iforlængelseaf ovenståendebliverdetdiskuteret,hvorvidtdetkanlegitimeresatkategoriseresåforskellige traumetyperunderenogsammediagnose. Jegbeskæftigermigikkemeddistinktionenmellemtraumerogkriser.Derermange forskelligekriseteorier,ogdetkanretfærdiggøres,atentraumatiskbegivenhedidenakutte faseudgørenkrisesituation,idetordetkrisekommerafdetgræskekrisis,derbetyder afgørelseellerdom. DerharipsykologienefterErikEriksonværettraditionforatdelekriserindi udviklingskriserogtraumatiskekriser.udviklingskrisernevardenødvendige,sombragteet barnvidereidetsudvikling,hvordetraumatiskekriseransåssommereuventede begivenheder.fxskriverchristensenogfriis Hasché(2004,s.233),atenægtefællesdød kanresultereientraumatiskkrise,hvisdødsfaldetskyldesenpludseligulykkeellerselvmord,
hvorimodetforventetdødsfaldefterlangsygdomsperiodevilblivebetragtetsomen udviklingskrise.ifølgedefinitionenpåptsd,kanbeggedeleværetraumatiserende,ogelklit (1994)pegerpåattraumeogPTSDharafløstkrisebegrebet.Derfindesspecifikkekoblinger indenforpsykologienmellemteorierompersonlighed,oghvemderudviklerptsd,menjeg harvalgtatgåudenomdisse,ogistedetsepåforskningindenforområdet,dertagerafsætiat forståreaktionerneudfratilpasningsduelighediforholdtiloverlevelse.denne forskningstraditionerfunderetpåforskningidyremodeller,ogjegfinderdenervelegnettilat belysefeltet.jeganvenderhhv.ordenetraumerogptsdomdetvedvarendetraume,for afveksling,mennårdeterkonstateretptsdihenholdtilforskning,bliverdetteanvendt. Kapitel3 Bådeitraumetshistorieoginyereteorieromvedvarendesmertererderfokuspåelementer afhukommelsen.detliggerimplicitidetforhold,atnogetervedvarende(hertraumeog smerter),atderogsåersketenellerandenformforlæring,uhensigtsmæssigellerej.freud ogjanetvaropmærksommepåhukommelsesprocessernesbetydningvedtraumer,menmed forskelligekonsekvenser.hukommelseerinvolveretistortsetalt,hvadviforetageros,oger kompleksesystemer,ogdeterenantagelse,atderunderepisodemedintensstressskeren ændringihukommelsesprocesserne.detderidagkendessomdenimplicittehukommelse, synesatkunneforklaredefænomenersomalleredefreudogjanetvaropmærksommepå,og detteelementbliverdiskuteret,ogvurderetiforholdtil,hvordandetkanbidragetilen uhensigtsmæssigopretholdelseaftraumerogsmertervialæringogerindringsfænomener. Detvurderes,atdetmedhukommelsensommellemkomstermuligtatpegepåfleremulige dynamikker,hvorihukommelsesprocesserbidragertilopretholdelse ogogsåtil konstitueringafgensidighed iopretholdelseafsmerterogtraumer. Kapitel4 HvadmedierermellemsmerterogPTSD?Enundersøgelsegennemgås,ogresultaternepeger påettidsligtvinduepå6månedertil1åreftertraumet,hvortidligudviklingafpsykologiske symptomerogsomatiseringharbetydning,forhvemdersenereudviklersmerterogptsd. Disseanalyseresogvurderessomrisikofaktoriforholdtilhukommelsensfunktionfor opretholdelseafsmerterogptsd.afslutningsvisvilproblemstillingenblivebesvaretog konklusionerneperspektiveret.
Smerte Centralenedslagismertenshistorie Derhargennemalletiderværetfokuspåsmerteogdensfunktion.Idetidligecivilisationer såssmerteiforbindelsemedsygdomsomenkonsekvensafovernaturligekræfterogsom strafforjordiskesynder.manmente,atsmertervardæmoner,ellerenstraffraguderne,som blevforsøgtfordrevetmedbønner,amuletterogtryllerier.smertensfunktionsomstrafvar adfærdsregulerendebådefordenenkelte,menogsåforgruppen(finger,1994).bådedet GræskePoineogdetLatinskePoena,hvorafdetEngelskePainerafledtfra,betyderstraf (Nordquist,2009;Finger,1994). Nårmandykkernedilitteraturenomsmerte,erderforskelligehistorier,derbekræfter forskelligetidersverdensanskuelse.ifølgerey(1993)haropfattelsenafsmertealtidværeten kombinationafkulturelleogsocialefaktorer,denharikkehaftdensammebetydninggennem tiderneelleriforskelligecivilisationer.forståelserogtilgangetilsmerteharværetpåvirketaf mennesketstroogoverbevisning,omhvorvidtsmerteharværetnogetderskulleundgås, elleropsøges,som,fxmartyrerderlider forengodsagsskyld,andredergårpåglødendekul fordideterenantagelse,atdetergodtfornoget,andreigensultersigforatopnårenselseaf sjælen(ibid.).religioniforskelligeudgaverharspilletstorrolleforforståelseafsmerter. Kristendommen,ikkemindstidenkatolskekirke,betragtededelidendesomtætterepå Kristus,ellersomGudsudvalgte,derskullesåmangeprøvelserigennemideresjordiskeliv, ligesomogsåkristusvardet(rey,1993). Irenæssancenvoksedeforskelligeparallelleperspektiverpåverden,mennesketogdetsnatur frem,bl.a.blevderudvikletetbiomedicinskreduktionistiskperspektivpåmennesketogdets smerte.udfradenneoptikvarbegrebersomsjæl,ellersindikkenødvendigeforatbeskrive fysiologiskefunktionerelleradfærd.detsynspunkt,atkropogpsykevartoadskilteog uafhængigeenheder,varenalmindeligantagelse(gatchel&kishino,2006).ogsådescartes havdeidet17.århundredefokuspåadskillelseafsomaogpsyke,oghanlagdegrundtildet såkaldtemekanistiskeperspektivpåmennesket;atkropogpsykevartoadskilteenheder, hvorkroppenfungerersomenmaskine,ogmennesketudmærkersigfraøvrigedyrearterved
athaveensjæl,somstyrermaskineriet,harenfriviljeogkantræffemoralskebeslutninger, dennesjælskulleifølgedescarteshavesædeihypofysen(rey,1993,s.92f;rosenzweig,etal., 2005).Descartesbeskrevensmerteruteikroppen,hanpegedepåatenydreperiferskadeaf kroppenledtetilenoplevelseafsmerte,derformåttederværeenkanalfrasmertestedtilet centerihjernen,dervarcentrumfordenneoplevelse.descartesharmeddenneantagelselagt grundtilforskelligeudgaveraf,hvaddersenereblevkaldtspecificitetsteorien,sombliver præsenteretsenereikapitlet(melzack,1996;montes Sandoval,1999).Descartes prioriterede,defineredeogsystematiseredetænkningenogsjælenfremforkroppen.når Descartestilskrivesatværeidemagertilspecificitetsteorienerdetteorienpåetspekulativt grundlag,idetmanpådentidendnuikkehavdekortlagtforskelligesensoriskeogmotoriske nervebanerikroppentilogfrahjernen(rey,1993). Detmekanistiskeperspektivpåkropogpsykehavdeforskelligevarianter,envarden animistisketilgang,somtillagdesjælenstorbetydning. Sjæleninterveneredepåkroppen,ogoplevetsmerteblevfortolketsomettegnpåatsjælen led,ogkropsligsmertevaretforsøgfrasjælenpåatfrigøresigselv(ibid.,s.106f).derved blevdatidenshysterioguforklarligesmerteformeranset,foratværeenkropsliggørelseaf sjæleligogmentallidelse,ogpatientenhavdeetansvarforegensmerte idetteuperfekte stadiehosmennesket,nårderikkeerharmonimellemdenfrieviljeogønsker,desmeredyrisk ermennesketidetsmangelpåpassendegrunde,filosofiogreligiontilatbringerotilderessjæl (BoissierdeSauvagesiIbid.,minoversættelse). Religionenspillerogsågennemrenæssancenogoplysningstidenenrolleisynetpåsmerte, menfårkonkurrenceafandreverdenssyn.antagelserneomsmertevekslerdenæste århundreder,mestudbredterforskelligeudgaverafdetmekaniskemenneskesynogdermed ogsåspecificitetsteorien,somfårforskelligekonsekvenser,forhvordansmerterforståsog tilgås.derersåledesforskelligevildskud,forståelserogfortolkningerafsmerte,ogantagelsen om,atsjælenspillerenrolleharfortsatforskelligeudtrykdekommendeårhundrederfxer detenantagelse,atsocialeklasserspillerenrolle,forhvilkenslagssmertemanfår,derer smerteforderige,ogsmertefordefattige(ibid.). Fxopfattessmerteriforbindelsemedgigtsomværendefordevelstillede, (gigten) respekterervarmelande( )påvirkerikkefattigebefolkningsgrupperellernomadiskefolkefærd:
deterensygdomfortempereredeklimaer,civiliseredelande,ogstorebyer.reumatismeeri kontrastalmindeligihverenzoneoghverenbreddegrad,ogrammerpåsammetid,bonden, byboerne(og)deisoleredemennesker( )eterdearistokratiskesygdomme,somgenerelt foretrækkerderigeklasser;etgæstfritbord,intellektuelleaktiviteteroginaktivitet prædisponererentildet.reumatismeangriberalle,oghvisdetharenpræferenceerdetdesyge, somføreretfattigtkedeligtliv ((TX,1884,s.190)Ibid.s.233,minoversættelse). Ogsåhersesenblanding,delsafdetdualistiskeperspektiv,menogsåafreligionensrollei perspektivetpå,hvemderfårhvilkesmerter.dearistokratiske,somviaderesstander tætterepågud,fårenandenogfinereslagssygdommeogsmerter,enddesygeogfattigegør. Atderernogetomantagelserne,atmenneskerideindustrialiseredelandefårenandenslags sygdomme,enddederleveriikkeindustrialiseredelandeogdermedogsåharenanden livsførelseerenandensnaksetmednutidensvidenogverdensbillede,ogmådenatforståog beskrivesmertesygdommepåidatidenharrodietandetverdenssynenddet,deridaganno 2010hersker.Sygdommeforderigevilidagkaldeslivsstilssygdommeogtilskrivesvel sjældenteksplicitmerenogenværdimæssigbedresocialstatus,selvomderdogstadiger reminiscenserafogsådetteinutidensdiagnoseidsmivforsomatoformelidelser,hvoraf kroniskesmertererendiagnose,somdetvilfremgåsenereikapitlet. Etandet,ommanvil,vildtskudihistorienomkringsmerterogsomatoformetilstande,skal nævnes,ogsåfreud(1856 1939)beskæftigedesigmedsmerter,dogsøgtehanikkeat udvikleenteorispecifiktomsmerter,menomuforklarligesomatiskesymptomer,herunder ogsåsmerter.idehistoriskkanmanfølgefreudsforståelseafsmerteversusnydelsetilbagetil ideernefradetantikkegrækenlandogsokrates`filosofiomsmertesomdetmodsatteaf nydelse,oghvordannydelsefrisættersjælen,oghvordanheledetpsykiskeapparatviadrifter ersatoppåatopnånydelsethepleasureprinciple.ydermerekandetogsåsesatfreudvar inspireretaftidsåndensforestillinger,omatumiddelbartuforklarligesmertervaretudtryk foratsjælenled,ogkroppensreaktionerblevdensudtrykfor,ogmådeatsøgeatkommeaf meddennelidelse.freudhavdesåkaldtehysteriskekvinderisinpsykoanalyse,hysteriskei denforstandatdehavdekropsligesymptomer,somsmerteroglammelser,derikkekunne givesnogenmedicinskforklaringpå.
Driftenudspringerafenpirringskildeogdenførste,nårbarnetersultenogvilhavemælkfra sinmodersbryst.dissedrifterudviklesogkantageandreformer,ogdervedudvikler mennesketifølgepsykoanalysenheledetspsykologiskeogintellektuelleapparat driften fremtræderforossometgrænsebegrebmellemdetsjæleligeogdetsomatiske,sompsykisk repræsentantfordepirringer,derstammerfradetindreafkroppenognårfremtilsjælen,og somenmålestokfordetarbejdskrav,( )dererpålagtdetsjæleligesomfølgeafdets sammenhængmeddetlegemlige (Freud,1915,s.126). Heraffremgåratdesstørrebelastningpåsjælenviadrifterne,sompga.såvelydresomindre kravkanværeuacceptableogdervedumiddelbartuønskede,desstørresymptomatologii kroppen.nårjegbemærker,atfreudsantagelsereretandetvildskudiantagelseromsmerte, erdetikkeforatforklejnefreudsbetydning,menligesomidetforegående,hvorderkanvære nogetrigtigtiatforskelligelivsstilekalderpåforskelligeformerforsygdomme,vildetværeet blindtsporatforudsætte,atdetisigselvattilhøreensocialklasse,rigsomfattigerårsagtil enspecifiksygdom.freudsantagelseromkropsligefænomenersomudtrykforindre spændingstilstandehoskvinderogudviklingenafdenforbudtefantasi,somårsagtildisse fænomener,ermeddenvidenviharidag,efterminbedsteoverbevisningikkeenfarbarvejat gåisøgenefteratforståfænomenersomkroniskesmerter.menfreudsøgteogsåatforstå sammenhængmellemkropogpsyke,ogsåatpsykiskstress(sjælensarbejdspres)kan forværreogfastholdeenkropsligsymptomatologi,deterenantagelse,derstadiggælder,som detvilfremgåsenere. Religionensperspektivholdtikkeved,ellerdetvedblevikkeatværedetdominerende perspektivpåhverkenverdenellersmerter.idenvestligeverdenharvidenskabernevundet fremogerofficielttrådtistedetforreligionerne,verdensopfattelsenerændret.forskellige Gudererikkeisåhøjgradstyrendeforforståelseafosselvogverden,oglivetlevesnuforde flestesvedkommendeikkelængereiforholdtilenreligionsbudogmedhenblikpåetlivefter dette. Mangefysiologiskesompsykologiskefænomenerforståsidagudfrahvilke tilpasningsfunktionerdeharforatsikremennesketsoverlevelse.smerteeringenundtagelse, ogfraetnaturvidenskabeligtevolutionsbiologiskperspektivharsmerteet adfærdsregulerendeformål,ogmantalernuitermersom,atdernumedicinskertraditionfor atinddelesmerterefterderesvarighed,omdeerakutteellerkroniske.videnskabernehar
muliggjortennytænkemådeognysystematikiorganiseringafviden,ogdermedmuliggjort enudforskningafsmertesomoplevelse,ihjernenogsomfunktion. Smertemedførerenadfærd,somfjernerdeneksponerededelafkroppenfrasmertekilden,og kandervedføretilenbeskyttelseafkroppen(rosenzweig,etal.2005,s.237f).detmenesat smertehartrefunktioner:kortvarigsmerte,fårosperreflekstilatflytteosvækfrakildentil smerte,langvarigsmertefremmerandenadfærd,nemligsøvn,inaktivitet,atdrageomsorgfor sigselv,indtagemadogdrikke,adfærdderfremmerhelbredelse.ogselvesmerteudtrykket ellerskriget,tjenersometsocialtsignal,ogtjenertilatfremmeomsorgsadfærdhosandre (Ibid.). Smertensesstadigsomadfærdsregulerende,menidagafandregrundeend,dadenvaren straffraguderellerdæmoner.smerteernødvendigtforatsikrevoresoverlevelse,hvisikkevi kanfjerneosfratingderfremkalderden,kanviikkepasseordentligtpåvoreskrop,og menneskerderafforskelligegrundeikkekanfølesmerter,dørdaogsåentidligdød(ibid.). Tidligeresomnuharsmertehaftenadfærdsregulerendefunktion,dengangiforholdtilen gudellerdæmon,idagiforholdtilosselvogvoresomgivelser. Specificitetsteorien Specificitetsteorienvarimangeårdendominerendeantagelseomsmerter(Rey,1993; Melzack,1996).Denantageratdererspecifikkesmertefibre,ruterogsmertecentreihjernen. Smertebliverheranskuetsometspecifiktogenkeltsanseprojektionssystem,hvorenydre skadeaktiverernociceptorer 1,somernerverderideresreceptorererspecialiseretiat registrereogsignaleresmertestimulitilhjernengennemenspecifiksmertekanalirygmarven tiletsmertecenterihjernen. Begivenhederidenøvrigeverdeneruløseligtforbundetmedudviklingafforståelseaf forskelligefænomener,såledeshavdedenamerikanskeborgerkrigmangesårede,ogkrigen førtetiletstortomfangafamputationsoperationer,disseamputationermedførtesmerterhos 1 Idagvedmanatderogsåfindesnonnociceptorisksmerter,somkommerfranervesystemetselv,ogsåkendt somnervesmerter,dettefænomenkunneikkeforklaresellerforståsmedspecificitetsteorien
soldaterneiformaffantomsmerterogkausalgia,sidstnævnteerenbrændendesmerteved beskadigelseafenperifernerve,hvorenhverberøringudløservoldsommesmerteri området 2 (Rey,1993).Idatidenvardetikkealtidmuligtatskelnepsykologiskefølgerog traumerfrakrigenfraeksistensenafenvirkeligsmerte,somvaredelængeeftersåropheling, ogmangeforstodogfortolkededissesmerteoplevelserpåsammemåde,somøvrigepsykiske eftervirkninger,ogsomenforestilletsmerte(ibid.,s.228). Dervarsmertefænomenersomovenstående,somspecificitetsteorienikkekunneforklare, menfxogsåkroniskesmerterudenvarigvævsskade,ogforskelligbetydningafpsykosociale faktorer(gatchel&kishino,2006),mendetførteikketilenrevisionafteorieniførste omgang.istedetblokerededenteoretiskeantagelse,forhvadderkunnevidesomsmerter,og patientermeduforklarligesmerterblevsendttilpsykiater(melzack,1996;rey,1993). Ydermerevilleoperationerpåsmertesensoriskebanerifølgespecificitetsteorienafhjælpe kroniskesmerter,mendetvarikketilfældet,smerternevendtetilbage(melzack,1996). Antagelsenomsmertesomenkeltesanseprojektionertiletcenterihjernenvardominerende fremtil1950erne(ibid.;melzack&katz,2006).denstoreopponenttilspecificitetsteorienvar mønsterteorierne,sombegyndteatflyttefokusvækfradenperiferesansningtildedorsale hornirygmarvenogi1920blevteorienomenportmekanismeirygmarvensdorsalehorn udvikletafotfridfoerster,detvarherenteori,atetsystemkanhæmmeetandet.i1943kom Livingstoneopmedantagelsenomettilbageløbidedorsalehorn,somkunneforklarehvorfor smertekunneeksisterelængeefterhealingafdenperifereskadevarsket(finger,1994; Melzack&Katz,2006).Ideteorier,derfulgteefterspecificitetsteorien,varderikkenogender inkluderedeeneksplicitrolleforhjernenismerteprocessenandetendsompassivmodtager afsansestimuli(melzack,1996). 2 Manvedidag,atdennetypesmerteertegnpåforstyrrelseridetsympatiskenervesystem,oglidelsenmenesat værecentraltbetinget,samtidigmedatdenbeskadigedenerveudviklerenøgetfølsomhedoverfor neurotransmittere,dettekanmedføreøgetsmerteoplevelse,somdetvilfremgåigennemgangafgatecontrol teorien
Gatecontrolteorien Denmestindflydelsesrigeteoriomsmerter,somtagerhøjdefordelshjernensomaktør,dels foratpsykologiskeogsocialefaktoreriindividetshistorie 3 ogsåharbetydningforsmerte oplevelsenergatecontrolteorien,ogitillægbegrebsliggørelsenafenneuromatrix,somblev foreslåeti1965afdelsmelzackogwallogmelzack(ibid.).imodsætningtilspecificitets teorienogdeøvrigeteorieromsmerte,antagerdenne,atsmerteerenmultidimensionel oplevelse,somerproduceretafspecifikkemønstreafnerveimpulser,derervidtdistribuereti etneuraltnetværkihjernen,neuromatrixen.dereridenneteoriindarbejdetcentralekontrol processerihjernen,somvigtigdelismerteprocessen.nerveimpulserkanbliveaktiveretaf entenperiferesensoriskeinput,ellercentraltihjernenudenperiferstimulation. Neuromatrixenerbestemtogmodificerbarafmultiplefaktorer,såsomgenetik,sensoriske erfaringeroglæring(melzack,1996;gatchel&kishino,2006,s.150).gatecontrolog neuromatrixteorienersomantagelseromsmerteidagveldokumenteretogfinderbred opbakning(sebl.a.rosenzweig,etal.2005;colvin,2006;gatchel&kishino,2006;rey,1993; Moont,etal.,2010;Latremoliere&Woolf,2009). Gatecontrolteorienoverserikkedevigtigepointerfraspecificitetsteorienidenakutte smerte,omsanseprojektionerfraperifereskader,menforstårsigselvsometbidragmednye perspektiverpådeteksisterende,isæriforholdtilforståelseafhjernensrolle,oghvadangår kroniskesmerter(melzack,1996). Ianerkendelseafatsmerteerforskelligogsometudtrykfor,hvormangekompleksetingder spillersammenismerteoplevelsererderudvikletadskilligemåleinstrumentertilatmåle smertersintensitet,varighed,faktorerderudløsersmerten,indflydelsepåhverdagsliv,humør ogpatientensforståelseogvurderingafsmerten.iforbindelsemedudviklingafgatecontrol teorienharmelzack(1996)ogsåværetmedtilatdesigneenspørgeguidetilundersøgelseaf patientersoplevelseafsmerte,detteskalkortnævnesheridetdesignetafdenneogsåpeger påanerkendelseafsmertenskompleksitet.ènofteanvendtmetodeifølgemelzack(1996)er McGillssmertespørgeskema,sombestårafordklasser,derdækkerområderne;sanse 3 ogsåafandrekonceptualiseretsomstress diathesismodellen,detatmangeindividuellesårbarhedsfaktorer, biologiske,psykologiskeogsocialespillerenrolleforhvemderudviklerkroniskstress(chapman,etal.,2008).
diskrimination,emotionellekvalitetogenoverordnetkognitivevaluerendekvalitet.patienten skalvælgedeord,derbeskriverderessmerteoplevelsebedst.spørgeskemaeterdesignet sådanatdetkanskelnemellemsmertesyndromer,idetdererforskelpåsmerte. Gatecontrologteorienomneuromatrixenermuliggjortepga.denekspanderendevidenskab, bådehvadangårmetodertilatfrembringeviden,ogdenvidendererblevettilgængeligom nervesystemeroghjerne,ogdetvarsåledessomofteiopdagelsenafnyesammenhængelidt ettilfælde,atmelzackkompåsporetafatcentraleprocesserihjernenogsåmåttespilleen rolleismerteoplevelsen(ibid).melzack(1996,s130f)beskriverhvordanhanssamarbejde meddonaldo.hebbi1950erneledtehamidebaner.hebbhavdehundedervarisoleredefor socialeinput,oghebbvarinteresseretiatundersøge,omdennesocialeisolationpåvirkede hundenesintelligens.dahundeneblevsluppetudafderesisolationfikmelzackmulighedfor atafprøveomsocialisolationhaveindflydelsepåsmerteperception.melzacktændteen tændstik,deisoleredehundesnusedetilden,traksigvækprrefleks,menkomtilbageog snusedeigenogigen.kontrolhundeneopførtesigheltanderledes,deundgikdentændte tændstik.sammetendensgjordesiggældende,nårstimulivarennål,deblevprikketmed.de spørgsmål,derblevrejstafdetteogandreforsøg,var:oplevedehundeneikkesmerte,eller skulledelæremeningenafforskelligestimuliatkende,oglæreatbetydningenafentændt tændstik,ellerennålermerefarligeendandreslagsinput. DetteførteadåreogmangeundersøgelserseneretilatMelzackkonkluderede,atdeisolerede hundehavdesværtvedatdiskrimineremellemstimuli,mestpga.dereshøjeniveauaf arousal.detførtetiludviklingafenhypoteseomatnogleinputfxdentændtetændstik,når hjernenhurtigere,vedatsendeviastorehurtigefibreogheraktivereneuraleprocesser,som påvirkernedadisystemet,dervirkersomengatecontrolvedatblokereforsmertefulde stimuliisynapsen,påetniveauirygmarvensdorsalehorn.denneteoriervidereudvikletog afprøvetsiden(melzack,1996;melzack&katz,2006;latremoliere&woolf,2009). Sidenerteorienomneuromatrixenkommettil,hvorcentraledeleafhjernenspillerenaktiv rolleismerteprocessen,bådehvadangårmoduleringafsmerteinputs,menogsåhvadangår genereringafsmerte,hvoringenperiferestimuliopretholdes.dettenyeelementiudviklingaf hjernensrolleigenereringafsmerteprocessererveldokumenteretinyereforskning(sebl.a. fordetaljeretgennemgangafprocesserpåneuronniveau,latremoliere&woolf,2009;ogfor
amygdalasspecifikkerolleneugerbaueretal.,2004).detersåledesidaggennemenkobling afspecificitetsteori,derkunkunneforklarenogetafsmerteprocessen,overgatecontrol,og neuromatrix,atakutte,somkroniske,nociceptoriskeogikkenociceptoriskesmerteridag forstås(latremoliere&woolf,2009).nedenståendefigur1,frarosenzweig,etal.,2005s. 243,viser:a)smerterutenisystemetfraperiferskadetilhjerneb)hjernens moduleringsmekanismegennemportkontrollenirygmarven.samtdeforskelligeniveaueri hjernestammen,somerinvolveretismertekommunikation. Figur1
Hjerne,rygmarvogkroperforbundetafnervesystemer,disseerdeltopiCentral nervesystemet(cns)ogidetautonome(ans) ogsomatiskenervesystem. CNSfungererprimærtihjerneogrygmarv,ogdetautonomeharyderligetoinddelinger,det sympatiske ogparasympatiskenervessystem(kolb&wishaw,2009,s.55ff). Rygmarvenindgårsomendelafdetcentralenervesystem.Nedenståendefigur2,fra Rosenzweig,etal. 2005,s.32,viser rygmarvensanatomi. Stortsetal kommunikation mellemhjerneog kropgårgennem nerverirygmarvens rødder,undtagetde 12kranienerver. Rygmarvenenderud ihjernestammens MedullaogPons (Rosenzweig,etal., 2005,s.30f). Figur2 Detsomatiskenervesystembestårafrygmarvs oghjernenervertilogfrasanseorganer, muskleroghud.detskaberbevægelseogoversætterinformationtilcnsinklusivsyn,hørelse, smerte,temperaturogdenpositionkroppenhar.anseryderligereopdeltidetsympatiske ogdetparasympatiskenervesystem,ansbalancererkroppensindreorganergennemdet parasympatiskenervesystem,somsørgerforafslapning,oggennemdetsympatiske nervesystem,somsørgerforaktivitetogarousal,somogsåerendelafsmerteprocessen,som detvilfremgåsenere(kolb&wishaw,2009,s.55f).
Gatecontrolteorienforeslåratoverførelsenafnerveimpulserfraperiferesensoriskenerver tilrygmarvensdorsalehornermoduleretafenportmekanismeidetdorsalehorn. Vedvævsskadebliverderkommunikeretitretrin,førstsenderdeperifæresensoriskenerver idetvæv,dererbeskadiget,tilnerverirygmarvensdorsalehorn,somsendervideretil hjernen,detvardennedel,afsmerteprocessen,somspecificitetsteorienbeskrev.de sensoriskesmertenervererplastiskeogkanændrederesresponspåkorttid. Smerteimpulsenaktivererforskelligeområderihjernen,hvorthalamusfungerersom mellemstation,ogfordelersignalertilandreområder,sommotoriskkortexogdelimbiske strukturer.deteromdiskuterethvilkestrukturerderhørertildenlimbiskestruktur,men almindeligviserderenighedomfølgende:cingulateogparahippocampalegyri,hippocampus, amygdala,septalkernerne,hypotalamus,ogdeleafmidthjernen,somdenreticulare formationoglugtesansen(nolte,2002,s.569;ledoux,2002). Nedenståendefigur3,fraKolb&Wishaw,2009,s.567,viserhvilkestrukturerderindgåridet limbiskesystem.delimbiskestrukturerervigtigekomponenteriselvesmerteoplevelsen. Portmekanismenirygmarvenerunderpåvirkningaf denrelativemængdeafaktivitetismåogstore nervefibre,ogdetserudtilatstorefibrehæmmer impulsoverførelsenoglukkerportenogderved hæmmersmerteimpulsen,hvordesmåfibrefremmer overførelsenogåbnerporten,ogåbnerfor smerteimpulsen(melzack&katz,2006,s.130).selve portenudgøresafforbindelseogkommunikationvia neurokemisketransmitterstoffermellem nervecellerneisynapsen,somerdenkløft,derer mellemnervecellerne.receptorernesomer kommunikationsstedforbådeind ogudgående kommunikationinervecellerneerogsåden,derkan blokeresogåbnesaltefterhvilkeneurotransmittere, Figur3
dererisynapsen.hjernenkanaltsåsendesmertemodificerendeimpulsernedadisystemet, ogisærligetilfældeblokereheltellerdelvistforsmerten,somdetsesisværeulykker,krig mm,hvordeimpliceredeikkeharoplevetsmertepåtrodsafsværeskader(melzack&katz, 2006;Rosenzweigetal.2005).Deterentese,atdennetotaleellerdelviseblokeringaf smerteoplevelserskernårfrygtsystemet 4 eraktiveret,ogatdetteviaamygdalakanstyre smertesystemet.dervedkandelvistellertotaltfraværafsmerteoplevelseimegetkritiske situationerskyldes,atfrygtsystemetharførsteprioritetforatsikreoverlevelse,ogderfor aktivererportmekanismenirygmarven(chapman,etal.,2008).frygtresponsogsmerteimpulskanhæmme 5 smerteoplevelser(melzack,1996;moont,etal.,2010;panksepp,1998). Nåroverførelsescellerneirygmarvennåretkritiskniveauaktivereshandlingssystemet,som erdeneuraleprocesserihjernen,derigangsættesvedsmerteimpulsogudgøresafde fysiologiskeprocesser,affekter,emotioner,samtbevidstoplevelseogtanke.denemotionelle responsaktiveresviaamygdalaoghypothalamus,ogaktivererdervedogsådetendokrine responssystem,somop ognedregulererforskelligeafkroppensfunktionerviahormoner, somfxhpaaksen,derersatiforbindelsemedstressoplevelse. HPAaksenforbinderdeleafhjernenmedbinyrerne,somerrelevantvedakutsmerte,stress ogfrygt.hpaerenforkortelseafhypothalamic(hypotalamus) Pituitary(hypofyse) Adrenal(binyrebarken). HPAaksenudgørendelafdetsympatiskeogdetparasympatiskenervesytem.Dereren hurtigogenlangsomresponsfrahpa.denhurtige,hvorhypothalamuskommunikerervia cellerognervebanerihjernestammenslocusceruleus,somfrigivernoradrenalin 6,og kommunikererviarygmarventilbinyrerne,hvorderfrigivesadrenalin,somforbereder kroppenpåhurtigebevægelsersomflugtellerkamp,ogdenlangsommehpaakse,somkan tageframinuttertiltimer,herfrigiverhypotalamuscortikotropinreleasingfactor(crf), somsørgerforatbinyrebarkenfrigiverkortisol.kortisolharforskelligefunktioner,og fungererbl.a.vedatlukkenedforkropsfunktioner,somikkeerumiddelbartnødvendigefor 4 Blivergennemgåetikapitelomtraumer 5 Moontetal.(2010)harundersøgtdenneeffekt,menmedenlidtandenhypotesesomudgangspunkt,nemlig omhvorvidtændretsmerteperceptionogsåkanfremmesvedkognitivdistraktion,ogatfokuservækfraden smertefuldeoplevelse,ogdeterfundetatkognitivdistraheringkanreduceresmerteoplevelse. 6 Nordadrenalineretneurohormon,detadskillersigfraneurotransmittervedatdetbådefindesperifertogi hjernestammen(vanstegeren,2008)
denaktuellesituation,fxinsulin,sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,og immunforsvaretbliverligeledeslukketdelvistned(nolte,2002,s.280;kolb&wishaw,2009, s.192f).dererenparallelprocesmellemhpaogcrf,somarbejdersammenforeffektivtat forbedreoverlevelse,nårkonfronteretmedenfare(dyregrov,etal.,2000).denhurtigerute sørgerforatøgeopmærksomhedenogbringeumiddelbarsikkerhedsadfærdfremogfå kroppenvækfrasmertekilden,denlangsommeligeledes,mendennemuliggørogsåandre funktioner,somikkeumiddelbarterrelevantefordenakuttesmerte,menforeneventuel kampreaktionientruendesituation. Gatecontrolteoriensfokuspåændringeriinputirygmarvensdorsalehornogdetdynamiske samspilmedhjernenogneuromatrixenismerteprocessenharenkliniskindflydelse;de psykologiskefaktorer,somfxangstogstress,derifxspecificitetsteorienblevansetforat værereaktionerpåsmerteoplevelsen,blivernuenintegreretdeliselvesmerteprocessen (Melzack&Katz,2006),ogdeninternationaleassociationforsmertestudier,harinkluderet bådeemotionellesåvelsomkognitivereaktioneriselvedefinitionenafsmerte,ogsmerte bliverdefineret somenubehageligsensoriskogemotioneloplevelsesatiforbindelsemed potentielvævsskade,ellerbeskrevetitermerafensådanskade (Pincus,2006,s.164f,min oversættelse). Athjernenisigselvspillerencentralrolleigenereringafsmerteoplevelseerderfundetstøtte forhospatienterdererparaplegiske,ellerharfåetforetagetamputationafekstremiteter, mensomstadigopleversmerteridelammedeelleramputeredelemmer.ibeggetilfældeer derlukketafforsansestimulifradeperifereafferentenervertilhjernen,iførstnævnteved,at derersketenaflukning/afskæringpåselverygmarvensnervebaner,somforhindrer nerveimpulserneiatsende,vedsidstnævnteerselvekropsdelenfjernet,ogdervedogsåde sensoriskenerverfradennedel.disseobservationerpegerpåathjernenisigselvkan produceresmerteoplevelse(melzack,1996).detteersenereveldokumenteretianden forskning(latremoliere&woolf,2009;neugerbauer,etal.,2004). Observationerneomkringfænomenersomfantomsmerterogsmerterhosmenneskermed totaltbrudpårygmarvsnerverneharifølgemelzack&katz(2006)førttilfirekonklusioner, derpegerpåenmodelfornervesystemet:
1.Nårfantomlemmerligesomandredeleafkroppenfølessåvirkeligeerdetræsonabeltat konkludere,atoplevelseafdenkrop,someksisterererstyretafdesammeneuraleprocesseri hjernen,somstyreroplevelsenafdenkropsom ikkeerder pga.amputering.disse hjerneprocessereralmindeligvisaktiveretogmoduleretafinputfrakroppen,mendekan ogsågøresiggældendeifraværafinput.2.dekvaliteter,vinormaltfølerfrakroppen, inklusivesmerte,bliverogsåføltifraværetafinputfrakroppen.deoprindeligemønstre,som liggertilgrundforkvalitetenafoplevelseerideneuralenetværkihjernen,stimulikantrigge dissemønstre,mendeproduceresikkealeneafstimuli.3.kroppenerperciperetsomen enhedogeridentificeretsometkropsselv,adskiltfraandremenneskerogomgivelserne. Denneerfaringafenenhederudgangspunktfororienteringidetomkringliggendemiljø,oger produceretafcentraleneuraleprocesserogkanikkeudelukkendestammefradetperifere nervesystemellerrygmarven.4.hjerneprocessernesomliggertilgrundforkropsselveter indbyggetafgenetiskspecifikation,selvomdetteindbyggedesubstratmåværemodulerbart aferfaringer(melzack&katz,2006,s.133f). Melzack(1996)meneratoplevelsenafetkropsselvharbetydningforoplevelseafsmerte.Det anatomiskegrundlageretstortspredtnetværkafneuroner,sombestårafloopsmellem thalamusogkortexogkortexogdelimbiskeområder.melzackharkaldtdetteområdeforen neuromatrix(ibid.).billeddannelsesteknikkerstøtterteorienomenneuromatrix,idetderkan påviseshvilkeområderafhjernendereraktiveismerteprocessering,nemligsomasensorisk kortex,insulareregioneroganteriorcengulatecortex,denmodsattesideafthalamuserofte ogsåaktiv,delimbiskestrukturerhvorafanteriorcengulatekortexerinkluderet,synesat væreetafdesteder,hvorderfindesnociceptoriskereceptoreroghvorendogeneopioderer involveretiatmodulerebådeakutogvedvarendesmerte(colvin,2006,s.352;latremoliere &Woolf,2009).Endogenopiodeerdenneurotransmitter,derikroppenfungerersom smertehæmmer. Degentagnecykliskeprocesserogsynteserinerveimpulserneineuromatrixenbidragermed etkarakteristiskmønster,sommelzackkalderforneurosignaturen.neurosignaturen indeholdervidenommønstreneinerveimpulserne,somflydergennemdet,deterproduceret afmønstretafsynaptiskeforbindelseriheleneuromatrixen(ibid.).allesanseinputfra kroppenbliverprocesseretineuromatrixen,ogdeleafdenerspecialiserettilatprocessere
informationrelaterettilstoresensoriskebegivenhederfxulykker,temperaturskiftog stimuleringaferogenezoner,dissedelekanbeslaglæggesubsignatureridenstørre neurosignatur,sådanatopmærksomhedogbevidsthedbliverrettetmoddennebegivenhed (Ibid.,LeDoux,2003).Neurosignatureneretkontinuerligtoutputfrakropsselvetoger projekterettilområderihjernen,hvorstrømmeafnerveimpulsererkonverterettilen kontinuerligvekslendestrømafopmærksomhed,derudoveraktivererneurosignaturen neuromatrixentilatskabebevægelse,ogetlignendemønsteraktivererrygmarvensneuroner tilatforberedemusklernepåkompleksehandlinger. Hjernenerplastisk,detvilsigeatdesynaptiskeforbindelsermodulereskontinuerligti forholdtil,hvilkestimulihjernenmodtager.plasticitetiforholdstilsmerterepræsenterer funktionelleforandringerellersomatiskhukommelseskabtinervesystemetafskadereller andrepatologiskebegivenheder(melzack&katz,2006). Sensoriskeforstyrrelseriforbindelsemednerveskaderharentætforbindelsetil centralnervesystemetsfunktioner.skaderpånerverkanføretiludviklingafforøgetneuronal aktivitetpåforskelligeniveaueridetsomasensoriskesystem.fxkanderforekommeforøget plasticitetviacelledeling,somfxensvulst,derudgårfraennervecelle,ligesombortskæringaf ennerveellerdeleherafmedførerspontantforøgetaktivitetidetdorsalehorn.ved overskæringafrygmarvsnerversesogsåforøgetaktivitetibådedetdorsalehorn,rygmarvens trigimentalenerverogithalamus(ibid.s.140). Demodtagendeområderkanudvidesogspontanaktivitetskabticentralnervesystemet,som følgeafperifernerveskade,erdelvistmedieretafforandringeridenormalehæmningsprocesseridetdorsalehorn.idetintaktenervesystem,skabesderennormalhæmningafdet dorsalehornsneuronervedstimuleringaflocoscoereculusognucleusraphemagnus,som beggeerkernerihjernestammen.førstnævnteindeholdernoradrenalin,ogharneuronerder sendertilstortsethelecns,opadstigendeneuronergårgennemthalamus,hypothalamus,de limbiskeområderogtilsidsttilkortex,alleområderikortexmodtagernoradrenalin,mentil somasensoriskkortexerdensærligtæt.nedadgåendenerversendertilandredeleaf hjernestammenogtilallerygmarvensniveauer.noradrenanergineuronerspillerenstorrolle iatfastholdeårvågenhedogskærpeopmærksomhedogderudoverregulereandre neuroendokrinesystemer,sombl.a.hpaaksen.vedenoverskæringafrygmarvsnerverne,vil
stimuleringafdisseområderfremme,mereendhæmmedetdorsalehornsneuroner,ogdette ersatiforbindelsemedøgetsmerteoplevelseogkroniskesmerter(nolte,2002,s.281f). Fraakuttilkronisksmerte Idenakuttesmerte,dersomregelopstårsomfølgerafvævsskade,ognociceptoriske aktivering,dersenderviadetperiferenervesystemtildetdorsalehornirygmarven,hvorder skerenop ellernedreguleringafsmerteimpulsenfrahjernestammen,ogcentraleprocesseri hjernen,ogneuroendokrinesystemer,somhpaaksenbliveraktiveret,sombl.a.også beskrevetafmelzack&katz(2006).detersåledesnogetmerekomplekseprocesserdereri gangend,detderfxblevantagetpådescartestid,hvordetantogesatsmertevarenenkelt sanseprojektiontilhjernen.manvedidagathjernenerenaktivaktørigenereringaf smerteoplevelse.menhvadskerder,nårdenakuttesmertebliverkronisk,nårderikke længereernogenaktuelvævskade?somvistafmelzack&katz(2006)skerderen overaktiveringafneuronerirygmarvensdorsalehorn,nårikkederernogensensoriskeinput. DererifølgeMelzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)evidensforatintens skadeligstimuleringskaberensensitiveringicentralnervesystemet,såledesatet smerteområdekanudvidesbådecentraltogperifert,ogatsmertekanaktiveresafstimulider ikkealmindeligvisvillefremkaldesmerteforpatienten.deterdettefænomensomgørsig gældendeforpatientermedkroniskesmerterudenenegentligkontinuerligvævsskade (Ibid.).Imangekliniskesmertesyndromerersmerteikkelængerebeskyttende,smerten opstårspontantogkanblivefremkaldtafikkenociuosstimuli,somfxvedallodoni,ogkan opretholdesogforlængessomresponstilnociousstimuli,somvedhyperalgesia,ogydermere spredesigudoverstedetforselveskaden,somvedsekundærhyperalgesia(ibid.). Derertoformerforsensitivering,periferogcentral. Perifersensitiveringrepræsentererenreduktionitærsklenfornociceptoriskestimuliogen forstærkningafresponsfornociceptorer,somopstårnårdeperiferesensoriskeneuronerer udsatforinflammationellervævsskade.perifersensitiveringbidragermedtiløgetfølsomhed afdetnociceptoriskesystem,ogtilhypersensitivitetpådetpågældendested,så
repræsentererdetdogenformforsmerte,somerfremkaldtafaktiveringafnociseptorer, menmedlaveretærskel,ogkrævergenereltenfortløbendeperiferpatologiforatblive opretholdt. VedCentralsensitiveringderimodogikontrasttilovenstående,rekrutteresderi neuromatrixennyeinputtilnociceptoriskruter,inklusivedederikkenormaltfungerersom sådan.derproduceressmertehypersensitiveringiikkeinflammatoriskvæv,vedencentral forandringafsensoriskresponsfraalmindeligeinput,ogdervedforøgessmertefølsomhed langtidefterdenoprindeligesmerteårsagerforsvundet,ogderingenperiferpatologiertil stede.centralsensitiveringeretresultatafforandringeriegenskaberneineuronerneicns, ogdennesmerteoplevelseerikkelængerekoblet,somakutsmerteerdettiltilstedeværelse, intensitetellervarighedafperiferstimuli(ibid.).centralsensitiveringsvarertilenfunktionel forandringineuronerogkredsløbinociceptiverutergennemneuroaksen,pga.forøget membranexicitabilitet,somerenstigningineuronensaktionspotentialer,ogaltsåøget responserogmodtagelseafstimuli,ogderskerenrekrutteringafandreikkenociceptiske neuroner,nårdensynaptiskeeffektiviteterforøget,ogdervedændresogudvides smertemodtageområdet(ibid.). Veddennegeneraliseringafstimuli,allodoni,kansmerteaktiveresvedstress,uro,angstog taktilstimulering,somalmindeligvisikkevilfremkaldesmerteoplevelse,idetcentrale processerineuromatrixenaktiveresogopretholderengensidigpåvirkning. Krämeretal(2008)bekræftermedeteksperimentaltstudie,hvorogsåbilleddannelses teknikker 7 afhjerneneranvendtdenneteoriomallodoni,hvordeterfundetatforventning omenkommendesmertestimulipåhåndryggen,kanfremkaldeaktivitetisammeområderaf hjernen,deralmindeligviskuneraktiveretvedsmerteoplevelse dettehosdeltagere,derhar erfaringmedallodoni,menikkehosdeltagere,derikkehardenneerfaring.dettepegerpåat erfaringmedogforventningomsmerter,kanforværreogproducerenyesmerter(ibid.). Krämeretal(2008)pegerpåatderkanværeforskelligegrundetilatforventningogerfaring medsmerterskaberaktivitetideområderafhjernen,deralmindeligvisersatiforbindelse medsmerteoplevelse:derkanopståenpermanentforstærkningafnociceptiveprocesseri 7 derfindesforskelligeteknikker,idenneundersøgelseeranvendtfunktionalmagneticresonanceimaging (fmri),sommegetforenkletsagtmålerblodoxygenleveldependent,ogsåforkortetboldniveauetved aktivitet,idetdetantagesatblodgennemstrømningietområdeafhjernenerudtrykforaktivitetidette pågældendeområde(kolb&wishaw,2009).