FAKTORER DER HAR BETYDNING FOR HENVISNING TIL OG GENNEMFØRELSE AF FORLØB PÅ FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUM

Transkript

1 Dette studie er gennemført i samarbejde mellem Forebyggelsescenter Vanløse-Brønshøj-Husum i Københavns Kommune og Steno Sundhedsfremme Forskning med det formål at undersøge, hvordan henvisning, fremmøde og gennem førelse af forløb på centret afhænger af alder, socioøkonomiske- og geografiske faktorer samt henvisningsveje. Resultaterne tyder på, at forebyggelsescentret i højere grad ser vicerer borgere fra socioøkonomisk udsatte områder og dermed tager højde for uligheden i sundhed. Det kan dog ikke fastslås, om der er et endnu større, udækket behov. Af studiet fremgår det, at personer med længere afstand til centret har mindre sandsynlighed for at blive henvist af de praktiserende læger, hvorimod sandsynligheden for henvisning fra hospital og jobcenter er uafhængig af afstanden. Efter henvisning er der ingen forskel i fremmøde til samtale eller gennemført forløb som funktion af socio-økonomisk status eller af afstand mellem bopæl og center. Studiet har ført til, at forebyggelsescentret yderligere har styrket sine fremskudte indsatser for udsatte borgergrupper. JENS AAGAARD-HANSEN, ANETTE LYKKE HINDHEDE OG SUSANNE MARGRETHE SØRENSEN FAKTORER DER HAR BETYDNING FOR HENVISNING TIL OG GENNEMFØRELSE AF FORLØB PÅ FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUM

2 Tak til: Personalet på Forebyggelsescenter Vanløse-Brønshøj-Husum for hjælp med det praktiske arbejde i forbindelse med projektet. Bendix Carstensen og Stine Hedegaard Scheuer (Steno Diabetes Center) for hjælp med statistisk analyse. Kathrine Lund Kragbak (Syddansk Universitet) for hjælp med den indledende planlægning. Jasper Schipperijn (Syddansk Universitet) for hjælp med GIS analyse. Ane Høstgaard Bonde (Steno Sundhedsfremme Forskning) for hjælp i sammen skrivning og layout. Lærke Mygind (Steno Sundhedsfremme Forskning) for hjælp med organisering og fremskaffelse af data. Nanna Malling Biegel (Københavns Universitet) for udførelsen af delstudie, som afsøger ikke-gennemførte forløb. FAKTORER DER HAR BETYDNING FOR HENVISNING TIL OG GENNEMFØRELSE AF FORLØB PÅ FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUM STENO DIABETES CENTER MAIL: JXAH@STENO.DK UDGIVET AF STENO SUNDHEDSFREMME FORSKNING (SHPR) NIELS STEENSENS VEJ GENTOFTE 1. OPLAG, 2. UDGAVE, FEBRUAR 2015 ISBN FORSIDEFOTO: 2700-LØBET I HUSUM OG TINGBJERG MAJ FOTOGRAF: FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUM, KØBENHAVNS KOMMUNE PRINTED IN DENMARK 2015

3 INDHOLD RESUMÉ 5 1. BAGGRUND ULIGHED I SUNDHED FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUMS OPTAGEOMRÅDE FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUMS TILBUD FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUMS INDSATS I NÆRMILJØET MÅLSÆTNING METODE DATAMATERIALE OG -ANALYSE ANALYSERAMMER ETISKE OVERVEJELSER RESULTATER FAKTORER AF BETYDNING FOR HENVISNING HENVISNING SOM FUNKTION AF SOCIOØKONOMISKE FAKTORER HENVISNING SOM FUNKTION AF AFSTAND MELLEM RODE OG CENTER AFSTAND, SØK-SCORE OG KØN SOM FUNKTION AF HENVISNINGSVEJ HENVISNING SOM FUNKTION AF ALDER FAKTORER AF BETYDNING FOR FREMMØDE OG EFTERFØLGENDE GENNEMFØRT FORLØB DISKUSSION DISKUSSION AF STUDIETS RESULTATER METODISKE OVERVEJELSER KONKLUSION 29 EFTERSKRIFT 31 LITTERATURLISTE 33

4

5 RESUMÉ Dette studie blev gennemført i et samarbejde mellem Forebyggelsescenter Vanløse- Brønshøj-Husum (FC-VBH) og Steno Sundhedsfremme Forskning (SHPR) med det formål at undersøge, hvorledes henvisning, fremmøde og gennemførelse af forløb på centeret afhang af alder, socioøkonomiske- og geografiske faktorer samt henvisningsveje. Data blev høstet fra Københavns Kommunes Socioøkonomiske Københavnerkort og fra centerets standarddata. Studiet benyttede GIS analyse og statistisk analyse i form af logistisk regression. Personer fra roder med en høj SØK-score havde større sandsynlighed for at blive henvist af egen læge, hospital og jobcenter. Dette stemmer overens med viden om mere risiko og større sygelighed (dvs. større behov) blandt socio-økonomisk dårligt stillede. Fundene tyder på, at FC-VBH i højere grad servicerer borgere fra socioøkonomisk udsatte områder, og dermed tager højde for uligheden i sundhed. Det kan dog ikke fastslås, om der er et endnu større, udækket behov. Personer med længere afstand til FC-VBH havde mindre sandsynlighed for at blive henvist af de praktiserende læger, hvorimod sandsynligheden for henvisning fra hospital og jobcenter var uafhængig af afstanden. Efter henvisning var der ingen forskel i fremmøde til samtale eller gennemført forløb som funktion af SØK-scoren eller afstand mellem bopæl og center. Sandsynligheden for henvisning havde et toppunkt omkring 70-års alderen. På baggrund af studiet anbefales det, at: FC-VBH øger dialogen med de praktiserende læger for at øge rekrutteringen af borgere fra roder i den nordlige del af optageområdet. FC-VBH fortsætter og styrker sin tilstedeværelse i de mere udsatte dele af optageområdet. 5

6 FC-VBH overvejer, hvorledes centerets tilbud kan tilpasses borgernes situation og behov, således at flere af de borgere, som møder op til indledende samtale, gennemfører de planlagte forløb. Forebyggelsescentrene i Københavns Kommune i endnu højere grad udnytter eksis terende datakilder til at monitorere rekruttering, gennemførelse og udkomme af sine indsatser. Forebyggelsescentrene i Københavns Kommune fremadrettet registrerer borgernes rodenummer, diagnose, henvisningsvej (egen læge, hospital, selvhenviste), forløbsdata (møder op til sundhedssamtale, møder op til aktivitet, fuldfører forløb), og søger samtykkeerklæring om brug af data. 6

7 1 BAGGRUND 1.1 ULIGHED I SUNDHED Social ulighed i sundhed handler om, at der er en systematisk sammenhæng mellem menneskers sociale position i samfundet og deres helbred (Diderichsen et al. 2011: 7). Der er mange årsager til social ulighed i sundhed. Diderichsen et al. beskriver i alt 12 årsager (determinanter), som griber ind forskellige steder i de mekanismer, der skaber ulighed i sundhed. Den 11. årsag drejer sig om sundhedsvæsenets rolle, herunder ulighed i brug af sundhedsydelser (Diderichsen et al. 2011: 7-8). Det er velbeskrevet, at brugen af både primært og sekundært forebyggende tilbud er meget skævt fordelt. Således bruger bedrestillede borgere de sundhedsfremmende og forebyggende tilbud mere end dårligere stillede borgere (Diderichsen et al. 2011: 123; Hvass et al. 2012; Capewell & Graham, 2010; Roessler & Ibsen, 2008). I denne rapport er der fokus på det aspekt af uligheden, som skyldes forskel i brug af sundhedsvæsenets ydelser. Med kommunalreformen og den nye sundhedslov, der trådte i kraft 1. januar 2007, har danske kommuner fået hovedansvaret for at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Opgaverne har hjemmel i Sundhedslovens 119, stk. 1 og stk. 2, og bliver typisk grebet an ved indsatser relateret til kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) (Sundhedsstyrelsen 2008) til forebyggelse af de såkaldte folkesygdomme (hjerte-karsygdomme, diabetes, kronisk obstruktiv lungelidelse og kræft). Over to tredjedele af kommunerne har til varetagelse af opgaven valgt at etablere sundhedshuse/ centre (Deleuran 2012), hvor en række forskellige kursustilbud finder sted enten rettet imod personer, som allerede har en given sygdom, eller som er i risiko for at få det (fx den såkaldte prædiabetes kategori). Et af de centrale mål i regeringens sundhedsudspil, Mere borger mindre patient (Regeringen, 2013), er at mindske ulighed i sundhed. Københavns Kommune har også fokus på dette. Der er udarbejdet en særskilt Politik for udsatte byområder (Teknik- og Miljø forvaltningen 2012). Af denne fremgår, at seks identificerede udsatte byområder skal løftes til Københavnerniveau inden 2020, herunder også sundhedstilstanden. 7

8 1. BAGGRUND På den baggrund er formålet med denne rapport at undersøge, om brugerprofilen for FC-VBH afspejler regeringens og ikke mindst Københavns Kommunes sundhedspolitik , hvoraf fremgår at der skal tages særligt hånd om de københavnere, der har den dårligste sundhed, og som ikke har de samme forudsætninger for at leve et sundt og aktivt liv (Folkesundhed København 2011: 12). Mere specifikt undersøges det, om FC-VBH rekrutterer borgere fra socioøkonomisk belastede lokalområder og fra områder relativt langt fra centeret. 1.2 FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUMS OPTAGEOMRÅDE FC-VBH s optageområde består af forskellige kvarterer spændende fra villakvarterer til socialt boligbyggeri. Området krydses omtrent midt igennem af Frederikssundsvej i østvestlig retning. Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden analyserer data på kommunalt niveau og for Københavns Kommunes vedkommende på bydelsniveau (Robinson et al. 2014). FC- VBH s optageområde svarer omtrent til to ud af Københavns i alt 10 bydele Vanløse og Brønshøj-Husum (se Figur 1.1.). Sundhedsprofilen inddeler kommuner og bydele i fire kategorier af kommunesocialgrupper på baggrund af oplysninger om andelen af borgere med kort uddannelse, borgere, der er uden for arbejdsmarkedet samt bruttoindkomsten. De fire kategorier benævnes 1-4, hvor 4 betyder højest socioøkonomisk belastning. Bydelen Vanløse er klassificeret som kommunesocialgruppe 2, mens Brønshøj-Husum er klassificeret som kommunesocialgruppe 4 (Robinson et al. 2014). FC-VBH er beliggende i optageområdets sydlige del. Det socioøkonomiske Københavnerkort giver mulighed for at få informationer på mere lokalt niveau. Det bygger på en inddeling af hele Københavns Kommune i 396 geografisk afgrænsede områder kaldet roder ( For hver rode er der på baggrund af befolkningsdata udarbejdet kort, der viser andelen af borgere i roden med henholdsvis lav indkomst, ingen uddannelse, ingen tilknytning til arbejdsmarkedet og anden etnisk herkomst end dansk. De fire befolkningsvariable inddeles hver i fem kategorier, som tildeles værdierne 1-5. En høj værdi indikerer en højere grad af social udsathed og dermed Københavns Kommunes prioritering varierende fra minimal til markant indsats. Figur 1.3. viser som eksempel det socioøkonomiske kort for uddannelse. Det ses, at der er høj andel af borgere uden uddannelse i optageområdet nordlige del, og at der er stor forskel mellem de forskellige roder. 8

9 1. BAGGRUND Figur 1.1. Bydelene Vanløse, Brønshøj-Husum svarer omtrent til Forebyggelsescentrets optageområde. Da dataanalysen blev foretaget, boede der borgere ( 18 år) i centerets optageområde. Fordelingen på alder og køn (befolkningspyramiden) kan ses i Figur FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUMS TILBUD FC-VBH tilbyder gratis sundhedssamtaler og forløb for borgere fra 18 år som er bosiddende i FC-VBH s optageområde. Afhængig af helbredssituation får borgerne adgang til tilbud enten via henvisning fra egen læge/hospital eller via personlig henvendelse til centret. Forløb i FC-VBH bygger på evidensbaserede metoder og er koncentreret omkring KRAM (kost, rygning, alkohol og motion). Længden af et forløb kan variere fra én 9

10 1. BAGGRUND Figur 1.2. Befolkningen i FC-VBH s optageområde fordelt efter alder og køn (mænd til venstre, kvinder til højre). enkelt sundhedssamtale til et år afhængig af borgerens situation. Et typisk forløb varer 3-6 måneder. Alle forløb indledes med en individuel sundhedssamtale, hvor helbredssituation og motivation afklares. Helbredstilstand og evt. diagnose er bestemmende for, hvilke forløb der er tilgængelige for den enkelte borger. For yderligere oplysninger henvises til forebyggelsescentrenes fælles henvisningsguide på hjemmesiden FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUMS INDSATS I NÆRMILJØET FC-VBH har siden sin åbning i 2011 arbejdet for at nå ud til hele lokalområdet med dets tilbud. I forsøgsperioden fra december 2012 til september 2013 har FC-VBH specifikt haft fokus på at styrke kendskabet til centrets tilbud blandt borgere i lokalmiljøet. Indsatsen har i første omgang været målrettet borgere bosiddende i områder dækket af boligsociale helhedsplaner, herunder Tingbjerg, Husum for Alle samt Lønstrupgård. 10

11 1. BAGGRUND Figur 1.3. Kort over forekomsten af borgere uden uddannelse i bydelene Vanløse og Brønshøj-Husum. 11

12 1. BAGGRUND Der har været mange metoder i brug: Kommunikation gennem relevante netværk med kontakt til målgruppen. Deltagelse i nærmiljøet ved lokale arrangementer, fx med sundhedstjek, oplæg og aktiviteter målrettet borgergruppen. Kampagne for Forebyggelsescentrenes gratis rygestoptilbud og i den forbindelse gadeaktiviteter. Proaktiv rekruttering via telefon i et udpeget område i Husum. Afholdelse af rygestopkurser i Husum i forbindelse med telefon-rekruttering. FC-VBH samarbejder med lokalområdets praktiserende læger samt henvisende hospitaler i form af videndeling samt kommunikation om målgruppe og henviste borgere. FC-VBH kommunikerer sine tilbud ud via hjemmeside ( facebook samt lokalaviser og har desuden samarbejde med motionsforeninger og træningstilbud, hvilket er med til at skabe opmærksomhed og kendskab til centrets tilbud blandt lokalområdets borgere. Effekten af denne opsøgende- og kommunikationsmæssige indsats er ikke umiddelbart kvantificerbar, men en bidragende faktor i forhold til centrets samlede optag. 12

13 2 MÅLSÆTNING Der mangler viden om, hvorvidt de kommunale indsatser når ud til de befolkningsgrupper, hvor behovet må formodes at være størst ud fra den stærke evidens om social ulighed i sundhed. På denne baggrund har FC-VBH i samarbejde med SHPR kortlagt FC-VBHs brugerprofil i forbindelse med aktiviteterne i bydelen. Denne rapport søger at give svar på følgende fire forskningsspørgsmål: 1. Hvorledes afhænger henvisning til FC-VBH af socioøkonomiske faktorer, afstand og henvisningsvej? 2. Hvordan afhænger fremmødet til samtale af socioøkonomiske faktorer og afstand? 3. Hvordan afhænger fuldførelsen af forløbet blandt de faktisk fremmødte af socioøkonomiske faktorer og afstand? 4. Hvordan er aldersfordelingen for borgere, som henvises til FC-VBH? Studiet bygger på den overordnede hypotese, at det i højere grad er de mere ressourcestærke, ældre borgere, bosiddende i de dele af optageområdet, som er nære på FC-VBH, der benytter sig af de eksisterende tilbud. 13

14

15 3 METODE 3.1 DATAMATERIALE OG -ANALYSE Studiepopulationen udgøres af 347 borgere, der er henvist til FC-VBH i perioden 17. december 2012 til 1. oktober 2013 og derefter fulgt frem til 1. april Studiet bygger på: 1) FC-VBH s data over 347 henviste borgere, 2) Københavns Kommunes data over befolkningen i de 44 relevante roder hentet fra det Socioøkonomiske Københavnerkort ( I alt omfatter FC-VBH s optageområde 44 roder. Yderligere fire roder ligger udenfor optageområdet men indenfor den kommunale administrative grænse for de to bydele Vanløse og Brønshøj-Husum. Borgere fra disse fire roder kan søge andre forebyggelsescentre, og er derfor holdt udenfor den aktuelle analyse. For hver af de 44 aktuelle roder, valgte vi at fokusere på de fire variable, som beskriver borgerne (lav indkomst, ingen uddannelse, ingen tilknytning til arbejdsmarkedet, anden etnisk herkomst end dansk) (her kaldet befolkningsindikatorer ), hvorimod de variable, som kendetegner boliger (boliger med installationsmangler, boliger med et areal under 60 m 2 og boligareal per person), blev fravalgt. Rationalet var, at en boligs areal eller installationer næppe ville have indflydelse på, hvorvidt en borger ville benytte sig af FC-VBH s tilbud eller ej. Dernæst blev den etniske variabel justeret således, at det kun var procentdelen af borgere 18 år, som blev medregnet, og ikke samtlige aldersgrupper. Rationalet for dette var at tilpasse denne variabel mere til centerets målgruppe. Summen af disse fire befolkningsindikatorer kaldes herefter SØK-score. Der fandtes data på, hvor mange borgere, der boede i hver rode, og det var derfor muligt at udregne den procentvise andel i forhold til befolkningen i det samlede optageområde. Analysestrategien var at undersøge, om der var statistisk signifikant forskellige sandsynligheder for, hvor mange borgere fra de forskellige roder, som var repræsenteret i 15

16 3. METODE de forskellige stadier af forløbet (fra henvisning over fremmøde til samtale og videre til gennemført forløb). Tilsvarende var det muligt at beregne, om der var over- eller underrepræsentation i forhold til afstand til FC-VBH afhængigt af enten en central position i hver rode (henvisningsdata) eller afstanden mellem bopæl og center (forløbsdata). På baggrund af hver enkelt borgers adresse, var det muligt at identificere fra hvilken rode han eller hun kom og sammenholde denne borgers køn og alder med det samlede antal borgere i roden med samme køn og alder. Som en forudsætning for den videre analyse antog vi, at en borger var kendetegnet ved SØK-scoren for den rode, som borgeren boede i altså, en borger, som fx boede i en rode med SØK-score fem blev tilskrevet den score. Sagt med andre ord bygger analysen på den antagelse, at en person, som kommer fra et belastet område selv har samme egenskab hvilket jo ikke nødvendigvis er tilfældet. Selv i roder med meget lav socioøkonomisk belastning (SØK-score) kan der fx bo arbejdsløse personer med kort uddannelse og tilsvarende den anden vej. Adresser fra alle 347 borgere blev uddraget af borgernes journaler på FC-VBH, hvilket gav mulighed for at kortlægge, i hvilke roder de havde hjemme. Til analysen benyttedes software programmet GIS (Geographic Information System). Desuden blev afstanden fra centrum af hver rode ( centroid ) til FC-VBH beregnet via GIS analyse. Henvisningsveje, som kan ske fra fire kilder (egen læge, hospital, jobcentre eller som følge af selvhenvendelse), blev uddraget fra borgernes journaler. Logistisk regression blev benyttet til at estimere sandsynligheden for henvisning, fremmøde og efterfølgende gennemført forløb på baggrund af de forklarende variable. 3.2 ANALYSERAMMER Der blev opstillet en analyseramme for hvert trin i borgerens forløb: Sammenhæng mellem bopæl og henvisning (Figur 3.1). Sammenhæng mellem henvisning og fremmøde til samtale (Figur 3.2). Sammenhæng mellem fremmøde til samtale og gennemførelse af forløb (Figur 3.3). 16

17 3. METODE Figur 3.1 Analyseramme for sammenhæng mellem bopæl i én af roderne og henvisning. Rodens afstand til center Ikke-vestlig herkomst Lav indkomst Uden for arbejdsmarkedet Lav/ingen uddannelse SØK-score Bopæl i én af roderne Henvisning Køn Alder Figur 3.2 Analyseramme for sammenhæng mellem henvisning og fremmøde til samtale. Individuel afstand til center Ikke-vestlig herkomst Lav indkomst Uden for arbejdsmarkedet Lav/ingen uddannelse SØK-score Henvisning Fremmøde Alder Køn 17

18 3. METODE Figur 3.3 Analyseramme for sammenhæng mellem fremmøde til samtale og gennemførelse af forløb. Individuel afstand til center Ikke-vestlig herkomst Lav indkomst Uden for arbejdsmarkedet Lav/ingen uddannelse SØK-score Fremmøde Gennemført forløb Alder Køn 3.3 ETISKE OVERVEJELSER Projektet har anvendt anonymiserede FC-VBH data kombineret med offentligt tilgængelige statistiske data fra KK. Der har således ikke været tale om personfølsomme data, hvorfor etisk godkendelse ikke har været aktuelt. Proceduren er blevet besluttet i konsultation med KKs juridiske kontor. Projektet er meldt til Datatilsynet. 18

19 4 RESULTATER I alt 347 borgere blev indkaldt til indledende samtale på FC-VBH i perioden 17. december 2012 til 1. oktober 2013 enten på baggrund af henvisning (fra egen læge, hospital eller jobcenter) eller egen henvendelse (se Tabel 4.1). Det skal bemærkes, at vi i denne rapport bruger termen, henvist om alle de borgere, som bliver indkaldt til samtale. Det omfatter også selvhenviste, da disse efter kontakt til FC-VBH indkaldes til en indledende sundhedssamtale. Tabel 4.1 giver et overblik over de 347 borgeres køn, alder og henvisningsveje. Tabel 4.1 Beskrivelse af de 347 borgere. N=347 Antal (%) Køn Mænd 155 (45%) Kvinder 192 (55%) Alder (22%) (23%) (31%) (24%) Henvisningsvej* Hospital 52 (15%) Egen læge 227 (66%) Jobcenter 25 (7%) Selvhenvender 38 (11%) *Henvisningsvej mangler for 5 borgere 19

20 4. RESULTATER Ud af de 347 borgere, som blev henvist, var der 36 borgere (10%), som udeblev. Blandt de 311, som mødte frem til den indledende samtale, var der 112 (36%), som ikke gennemførte det planlagte forløb (se Figur 4.1). Det var FC-VBH personalet, som ud fra borgernes journaler afgjorde, hvorvidt et forløb var gennemført ud fra det i samtale med borgeren planlagte forløb. Et gennemført forløb kunne i nogen tilfælde være identisk med den indledende samtale med et indhold af forebyggelse, eller det kunne dreje sig om gennemførelse af et længere kursusforløb. Figur 4.1 Diagram over de 347 borgeres forløb. Henviste borgere n=347 Antal gennemførte sundhedssamtaler n= 311 Antal udeblivelser n=36 Antal gennemførte forløb som planlagt n= 199 Afbrudte forløb n= FAKTORER AF BETYDNING FOR HENVISNING Henvisning som funktion af socioøkonomiske faktorer Som beskrevet i afsnit 3.1, blev hver borger, som blev henvist til FC-VBH, tilskrevet SØK-scoren for den rode, hvori han eller hun boede. Tabel 4.2 Sandsynligheden for henvisning som funktion af ændringer i SØK-score. Ændringer i SØK OR for henvisning SØK-score per 2 point OR: 1,07 2 = 1,14 SØK-score per 5 point OR: 1,07 5 = 1,40 SØK-score per 10 point OR: 1,07 10 = 1,96 Henviste = 347, n = år. Modellen er justeret for køn, alder og afstand til center. 20

21 4. RESULTATER Henvisning som funktion af afstand mellem rode og center Analysen viste, at jo længere afstanden var fra en rode til centeret, jo mindre var sandsynligheden for henvisning (se figur 4.2). Sandsynligheden faldt således med en faktor 0,75 per kilometer længere afstand til FC-VBH. Denne tendens var statistisk signifikant. Figur 4.2 Sandsynligheden for henvisning som funktion af afstand mellem rode og center for en mand i en rode med SØK-score Afstand, SØK-score og køn som funktion af henvisningsvej Henvisninger kan ske fra fire kilder: egen læge, hospital, jobcentre eller som følge af selvhenvendelse. Oplysninger om borgernes henvisningsveje viste at 52 kom fra hospital, 227 fra egen læge, 25 fra jobcenter og 38 på baggrund af selvhenvisning (uden diagnose). Figur 4.3 viser en analyse af de fire henvisningsveje i relation til henholdsvis afstand, SØK-score og køn. Den lodrette linie for odds ratio 1,0 markerer, at der ikke er nogen forskel. Jo længere en værdi ligger fra 1,0 (enten mod nul eller over værdien en), jo større forskel. De fire henvisningsveje er indikeret ved farverne rød (praktiserende læge), blå (hospital), grøn (selvhenviste) og gul (jobcenter). De vandrette linier med forskellig bredde viser 95% konfidensintervaller. Hvis et konfidensinterval ikke overlapper med værdien 1,0, er effekten statistisk signifikant. 21

22 4. RESULTATER Figur 4.3 Estimerede effekter af afstand, SØK-score og køn for de forskellige henvisningsveje. Estimaterne kan ikke sammenlignes mellem variable, kun inden for variable mellem de fire forskellige henvisningstyper. Distance (pr. km) T otal L æ ge S elv Hos pital J obcenter SØK-score (pr. 5) Kvinder vs. mænd Odds-ratio Personer fra roder med en høj SØK-score havde større sandsynlighed for at blive henvist af egen læge, hospital og jobcenter. Personer med længere afstand til FC-VBH havde mindre sandsynlighed for at blive henvist af de praktiserende læger, hvorimod sandsynligheden for henvisning fra hospital var uafhængig af afstanden. Desuden var der en overvægt af kvinder blandt de selvhenviste. Det meget lave antal selvhenviste og de som blev henvist fra jobcentre, gør det svært at konkludere noget med sikkerhed Henvisning som funktion af alder De 347 borgeres alder var kun kendt indenfor intervaller af 10 år. Efter tildeling af en tilfældig alder i intervallet lavede vi en analyse af sandsynligheden for henvisning som funktion af alder (se Figur 4.4). Resultatet viser at henvisningssandsynligheden har et toppunkt omkring 70-års alderen og aftagende tendens i både yngre og ældre aldersklasser. 22

23 4. RESULTATER Figur 4.4 Henvisningssandsynligheden for en mand i en rode med SØK-score 11 og afstand 1,8 km til centeret. 4.2 FAKTORER AF BETYDNING FOR FREMMØDE OG EFTERFØLGENDE GENNEMFØRT FORLØB En borgers forløb i relation til FC-VBH spænder over henvisning, fremmøde til indledende samtale og derefter helt eller delvis gennemført forløb (fx af et tilbudt kursus). Hvor det ovenfor er vist, at forskellige faktorer havde indflydelse på henvisning til centeret, viste denne del af analysen, at forløbet efter henvisning (fremmøde og gennemførelse) hverken påvirkes af SØK-score eller afstand (se Tabel 4.3). 23

24 4. RESULTATER Tabel 4.3 Forløbsanalyser. Sandsynlighed for fremmøde til indledende samtale og efterfølgende fuldført/gennemført forløb som funktion af SØK-score og afstand. SØK-score per point Afstand til center per km* n n OR p-værdi OR p-værdi udfald i alt (95 % KI) (95 % KI) Henvisning ,07 (1,03; 1,10) <0,001 0,80 (0,71; 0,92) <0,001 F1 + F2 vs. I ,99 (0,89; 1,10) 0,885 1,19 (0,83; 1,71) 0,353 F1 vs. F2 + I ,02 (0,95; 1,09) 0,573 0,96 (0,75; 1,22) 0,742 F1 vs. F ,03 (0,95; 1,11) 0,515 0,89 (0,68; 1,17) 0,409 FF vs. IFF ,96 (0,89; 1,03) 0,221 1,15 (0,90; 1,47) 0,271 * For henvisningsanalysen er det rodens afstand til centeret. For forløbsanalyser er det den individuelle afstand til centeret. F1: Fremmøde efter første indkaldelse. F2: Fremmøde efter en eller flere rykkere. I: Intet fremmøde. FF: Fuldført forløb. IFF: Ikke fuldført forløb. 24

25 5 DISKUSSION 5.1 DISKUSSION AF STUDIETS RESULTATER Resultaterne viste, at nogle faktorer påvirkede sandsynligheden for henvisning. Der var således en statistisk signifikant øget sandsynlighed for, at borgere, som kom fra roder med høj SØK-score, blev henvist til FC-VBH. Dette skal ses i lyset af, at det på baggrund af talrige studier om ulighed i sundhed netop ville forventes, at der også var størst behov i disse roder. Det tyder altså på, at FC-VBH formår at tiltrække socioøkonomisk udsatte borgere i højere grad. Hvis det modsatte havde været tilfældet (altså at sandsynligheden var den samme eller måske ligefrem lavere jo højere SØK-scoren var), ville det have betydet, at centeret ikke havde håndteret uligheden tilstrækkeligt, men det var som sagt ikke tilfældet. Det vil sige, at denne del af hypotesen ( at det overvejende er de mere ressourcestærke, der benytter sig af de eksisterende tilbud ) ikke holder stik. Her skal dog markeres et forbehold. Selv om centeret i højere grad servicerer borgere fra roder med høj SØK-score, kender vi imidlertid ikke det reelle behov. Det kan med andre ord være, at centeret i endnu højere grad burde tiltrække borgere fra de mest belastede roder, hvis det reelle behov skulle dækkes. Resultaterne viste også, at afstand fra borgerens rode til centeret havde en statistisk signifikant indflydelse på henvisning jo længere væk jo mindre sandsynlighed for henvisning. Denne del af studiets hypotese, at det i højere grad er borgere, bosiddende i de dele af optageområdets, som er nære på FC-VBH, der benytter sig af de eksisterende tilbud, er altså bekræftet. For at forstå mekanismerne bag disse fund krævedes nogle supplerende analyser. Analyserne i forhold til henvisningsveje viste, at det var de praktiserende lægers, jobcentres (og marginalt hospitalers) henvisninger, som gav udslaget for øget sandsynlighed for henvisning i forhold til stigende SØK-score, hvorimod det kun var de praktiserende lægers henvisninger, som havde indflydelse på faldende sandsynlighed som følge af afstand. 25

26 5. DISKUSSION Efter at en henvisning havde fundet sted, viste resultaterne ikke nogen statistisk signifikant forskel i indflydelse af SØK-score eller afstand på sandsynligheden for fremmøde til indledende samtale eller gennemført forløb. Dette er bemærkelsesværdigt. Man kunne således godt have forestillet sig, at disse faktorer kunne have forhindret borgerne i at nyde godt af centerets ydelser. For eksempel kunne det for borgere med lav indkomst eller lang transporttid, have vist sig svært at gennemføre et langt kursusforløb. Denne specifikke del af analysen afkræfter altså hypotesens antagelse at socioøkonomisk forskel og afstand mellem bopæl og centeret har indflydelse på brug af ydelser. Henvisningssandsynligheden var størst omkring 70-års alderen. Dette er ikke overraskende, idet en væsentlig del af borgerne allerede har en eller flere diagnoser (fx iskæmisk hjertesygdom) eller risikofaktorer (fx hypercholesterolæmi), som forekommer hyppigst blandt ældre. Dette fund skal ses i lyset af, at FC-VBH har en målsætning om i højere grad at yde primær forebyggelse, hvilket vil indebære et skift i retning af lavere aldersgrupper. Her ser vi altså en bekræftelse på hypotesen om, at det er de ældre borgere, der benytter sig af de eksisterende tilbud. Studiet viste, at 36 % (112/311) af de borgere, som mødte op til indledende samtale, senere ifølge personalet ikke gennemførte det aftalte forløb planmæssigt. Blandt de ikkegennemførte var det ikke muligt at differentiere mellem positivt og negativt frafald. Et supplerende studie fulgte op på, hvordan borgerne oplevede deltagelsen i et konkret rehabiliteringsforløb på FC-VBH og hvilke faktorer, der virkede hæmmende (Biegel 2014). På baggrund af tidligere spørgeskemadata indsamlet af SHPR og FC-VBH, blev 17 borgere interviewet. Generelt viste studiet, at der var stor tilfredshed med centerets ydelser. Af årsager til afbrudte forløb viste det sig blandt andet, at mange erhvervsaktive borgere ikke kunne deltage i de tilbudte aktiviteter pga. tider, som kolliderede med deres arbejdstider. En anden årsag var, at kurser ikke var aldersdifferentierede, hvilket virkede demotiverende på de yngre borgere. Ligeledes kunne ko-morbiditet (enten hos borgeren selv eller hos pårørende) gøre gennemførelse vanskelig pga. mange konkurrerende forløb. Enkelte nævnte også, at de ikke følte, at de passede på hold sammen med borgere, der havde mange sygdomme. Dette peger på, at holdsammensætninger af både rehabiliteringsborgere og borgere, der deltager i primære eller sekundære forebyggende tilbud kan opleves som demotiverende. Endelig havde borgere henvist fra jobcentre nogle særlige udfordringer (Biegel 2014). Det skal bemærkes, at FC-VBH s klienter består af to hovedkategorier, borgere med konstateret diagnose (sygdom), som kommer til såkaldte rehabiliteringsforløb, og borgere, som kommer for mere forebyggende ydelser. Denne skelnen må formodes at have en indflydelse på flere af de aktuelle variable (fx motivation og selvhenvisning). Rapporten har dog ikke taget dette forhold i betragtning i den aktuelle analyse. 26

27 5. DISKUSSION Det har bidraget til usikkerhed på analysen, at de indgående personers præcise alder (fødselsdag) ikke var tilgængelig. 5.2 METODISKE OVERVEJELSER Dette studie bygger på en udnyttelse af data, som allerede er tilgængelige i Københavns Kommune enten på public domain hjemmesider eller i forebyggelsescentrenes egne databaser. Det eksis terende københavnske rodesystem er så vidt vides unikt i Danmark. Det udgør en guldmine af detaljerede data for geografiske områder med i gennemsnit nogle få tusinde borgere, og det kan både guide Københavns Kommune i planlægningen af særlige indsatser (fx områdefornyelser), og som i dette tilfælde til at monitorere indsatser på forebyggelsescentrene eller lignende. Dette skal ses i relation til sundhedsprofilerne (Robinson et al. 2014), som af metodologiske grunde aggregerer data i meget større enheder. For eksempel er FC-VBH s optageområde omfattet af to enheder i sundhedsprofilen men af 44 roder på det socioøkonomiske Københavnerkort. Dette har været afgørende for, at dette studie har kunnet gennemføres. I relation til FC-VBH er der en særlig dimension af denne problematik. Befolkningen i centerets optageområde er meget heterogen. Det medfører, at markante forskelle mellem lokalområder (roder) udjævnes, hvis man kun lader sig lede af sundhedsprofildata. Med andre ord risikerer man, at lokalområder med særlige udfordringer forsvinder i statistiske gennemsnit, og derved undgår bevågenhed for særlige indsatser. En del af de data, som indgår i dette studie, stammer fra FC-VBH s almindelige drift. Der er to aspekter af dette. Dels er det indtrykket, at mange at de indsamlede rutine data i endnu højere grad kunne udnyttes til at informere FC-VBH s monitorering og planlægning. Dels kunne karakteren af de indsamlede data optimeres. 27

28

29 6 KONKLUSION Studiet har afdækket en række faktorer af betydning for brugen af FC-VBH s tilbud. Personer fra roder med en høj SØK-score havde større sandsynlighed for at blive henvist af egen læge, hospital og jobcenter. Det passer med viden om mere risiko og større sygelighed (dvs. større behov) blandt socio-økonomisk dårligt stillede. Personer med længere afstand til FC-VBH havde mindre sandsynlighed for at blive henvist af de praktiserende læger, hvorimod sandsynligheden for henvisning fra hospital og jobcenter var uafhængig af afstanden. Sandsynligheden for henvisning steg indtil 70-års alderen, hvorefter den faldt. Sandsynligheden for henvisning var uafhængig af køn, bortset fra de selvhenviste. Her var sandsynligheden for kvinder omkring tre gange så stor som hos mænd. Efter henvisning var der ingen forskel i fremmøde til samtale eller gennemført forløb som funktion af SØK-scoren eller afstand mellem bopæl og center. Den udviklede metode er anvendelig for bl.a. forebyggelsescentre, men kan også benyttes i andre sammenhænge i udsatte boligområder. Kortlægningen kan være med til at give et indblik i sundhedstilstanden og brugerprofilen på lokalt niveau. Det er vores håb, at dette studie kan hjælpe FC-VBH til yderligere at optimere den forebyggende indsats, og at metoden kan være til nytte i kommunens øvrige forebyggelsescentre såvel som i andre dele af landet. 29

30 6. KONKLUSION På baggrund af studiet anbefales det, at: FC-VBH øger dialogen med de praktiserende læger for at øge rekrutteringen af borgere fra roder i den nordlige del af optageområdet. FC-VBH fortsætter og styrker sin tilstedeværelse i de mere udsatte dele af optageområdet. FC-VBH overvejer, hvorledes centerets tilbud kan tilpasses til borgernes situa tion og behov, således at flere af de borgere, som møder op til indledende samtale, gennemfører de planlagte forløb. Forebyggelsescentrene i Københavns Kommune i endnu højere grad udnytter eksisterende data kilder til at monitorere rekruttering, gennemførelse og udkomme af sine indsatser. Forebyggelsescentrene i Københavns Kommune fremadrettet registrerer borgernes rodenummer, diagnose, henvisningsvej (egen læge, hospital, selvhenviste), forløbsdata (møder op til sundhedssamtale, møder op til aktivitet, fuldfører forløb), og søger samtykkeerklæring om brug af data. Selv om studiet har besvaret nogle centrale spørgsmål til brug for FC-VBH s drift, vil der stadig være behov for systematisk monitorering såvel som fokuseret følgeforskning, som afdækker den daglige drift og konsekvenserne of evt. nye tiltag. 30

31 EFTERSKRIFT Sundheden er ulige fordelt i de socioøkonomiske grupper i samfundet. En kortuddannet person lever kortere end en person med en videregående uddannelse, har flere år med sygdom og har sværere ved at komme tilbage i arbejde efter endt behandling. Ulighed i sundhed fremtræder også i uhensigtsmæssig sundhedsadfærd, som er skævt fordelt i befolkningen, således at rygning, usunde kostvaner og fysisk inaktivitet forekommer hyppigere blandt borgere med lavere uddannelse. De mest udsatte borgere er ofte ikke i stand til at søge hjælp i det etablerede sundhedsvæsen. Det gælder også, når det kommer til rekruttere socialt dårligere stillede borgere til forebyggelsescentrenes tilbud. Alle disse faktorer spiller en afgørende rolle, når der i Københavns Kommune udfærdiges politikker og handleplaner indenfor sundhedsområdet. Reduktion af social ulighed i sundhed er i den forbindelse et af de klareste politiske pejlemærker, vi i Københavns Kommune har at navigere ud fra. Vanløse, Brønshøj-Husum dækker over to heterogene områder, hvor social klasse og sundhedsadfærd er meget forskellige. Ifølge Sundhedsprofilerne er Brønshøj-Husum indenfor en række parametre det mest udsatte område i København. Vi har siden Forebyggelsescenter Vanløse, Brønshøj-Husum slog dørene op for første gang i marts 2011, været dedikerede imod at sikre inklusion af borgerne i Brønshøj-Husum. Før dette projekt havde vi manuelle lister, hvor vi anførte postnummer for hver enkelt borger i Forebyggelsescentret. Dette var både en meget primitiv, men også en upræcis metode, da postnummeret i Brønshøj-Husum dækker over såvel villaområder, som udsatte byområder. Med dette projekt har vi ønsket, dels at afdække borgerne i Vanløse, Brønshøj-Husums adfærd, når det kommer til brug af det lokale Forebyggelsescenter, dels at bidrage til at finde en metode, der vil kunne implementeres på alle relevante kommunale institutioner. Hvis vi skal blive skarpere på at rekruttere fra de udsatte socioøkonomiske roder i København, så har vi brug for en systematisk datafangst, som kan sikre viden og et 31

32 EFTERSKRIFT løbende beslutningsgrundlag. Det er vores håb, at vi med et nyt IT system på Forebyggelsesområdet, vil kunne implementere metoden udviklet i herværende projekt. Projektet har udover anbefalinger på systematisk datafangst også bestyrket Forebyggelsescentret i at arbejde mere i fremskudte indsatser: Vi er jævnligt opsøgende i de udsatte byområdet, vi eksperimenterer med at flytte udvalgte driftstilbud til f.eks. boligområder og har desuden tilbudt praktiserende læger i den nordlige del af lokalområdet at afholde sundhedssamtaler lokalt i deres praksis. Afslutningsvis vil jeg takke Steno for et frugtbart samarbejde. Det er meget positivt, når et behov opstået i praksis, kan lede til et partnerskab, der genererer ny viden i kampen for at reducere social ulighed i sundhed. Marianne Cosgrave Wenkens Forebyggelsescenterchef Vanløse, Brønshøj-Husum 32

33 LITTERATURLISTE Andersen, P., Bak, C., Vangsgaard, S., Dokkedal, U., & Larsen, P Self-rated health, ethnicity and social position in a deprived neighbourhood in Denmark. International Journal for Equity in Health, 10, (1) 1-7. Bak, C., Dreier, J., & Andersen, P Anvendelse af lokale sundhedsprofiler i udsatte områder, Esbjerg, Forskningsenheden for Sundhedsfremme, SDU. Biegel, N.M Social ulighed i sundhed. Fremmende og hæmmende faktorer for borgerens deltagelse i og oplevelse af sundhedsintervention. Bacheloruddannelsen i folkesundhedsvidenskab. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Brønnum-Hansen, H. & Baadsgaard, M Increasing social inequality in life expectancy in Denmark. The European Journal of Public Health, 17, (6) Capewell, S. & Graham, H Will cardiovascular disease prevention widen health inequalities? PLOS Medicine, 7 (8). Deleuran, J.K., Flere og flere kommuner får sundhedshuse. Momentum. Diderichsen, F., Andersen, I., & Manuel, C Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København, Sundhedsstyrelsen. Folkesundhed København Længe leve København. Københavns Kommunes Sundhedspolitik København, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen. Hvass, L., Manghezi, A., Folker, A., & Sandø, N Social ulighed i sundhed hvad kan kommunerne gøre? København, Sundhedsstyrelsen. 33

34 LITTERATURLISTE Mackenbach, J.P., Karanikolos, M., & McKee, M The unequal health of Europeans: successes and failures of policies. The Lancet, 381, (9872) Regeringen Mere borger mindre patient et stærkt fælles sundhedsvæsen København, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Robinson, K.M., Lykke, M., Hansen, B.H., Andreasen, A.H., Jeppesen, M., Buhelt, L.P., Lau, C.J., & Glümer, C Sundhedsprofil for region og kommuner Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden. Roessler, K.K. & Ibsen, B Promoting exercise on prescription: recruitment, motivation, barriers and adherence in a Danish community intervention study to reduce type 2 diabetes, dyslipidemia and hypertension. Journal of Public Health, 17, Sundhedsstyrelsen Kortlægning af kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats København, Sundhedsstyrelsen. Teknik- og Miljøforvaltningen Politik for udsatte byområder København, Københavns Kommune, Teknik- og Miljøforvaltningen. 34

35

36 Dette studie er gennemført i samarbejde mellem Forebyggelsescenter Vanløse-Brønshøj-Husum i Københavns Kommune og Steno Sundhedsfremme Forskning med det formål at undersøge, hvordan henvisning, fremmøde og gennem førelse af forløb på centret afhænger af alder, socioøkonomiske- og geografiske faktorer samt henvisningsveje. Resultaterne tyder på, at forebyggelsescentret i højere grad ser vicerer borgere fra socioøkonomisk udsatte områder og dermed tager højde for uligheden i sundhed. Det kan dog ikke fastslås, om der er et endnu større, udækket behov. Af studiet fremgår det, at personer med længere afstand til centret har mindre sandsynlighed for at blive henvist af de praktiserende læger, hvorimod sandsynligheden for henvisning fra hospital og jobcenter er uafhængig af afstanden. Efter henvisning er der ingen forskel i fremmøde til samtale eller gennemført forløb som funktion af socio-økonomisk status eller af afstand mellem bopæl og center. Studiet har ført til, at forebyggelsescentret yderligere har styrket sine fremskudte indsatser for udsatte borgergrupper. JENS AAGAARD-HANSEN, ANETTE LYKKE HINDHEDE OG SUSANNE MARGRETHE SØRENSEN FAKTORER DER HAR BETYDNING FOR HENVISNING TIL OG GENNEMFØRELSE AF FORLØB PÅ FOREBYGGELSESCENTER VANLØSE-BRØNSHØJ-HUSUM