Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Jammerbugt Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54692 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Etablering og udvikling af kronikerindsats for borgere med hjertesygdom, KOL og diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhedschef Hanne Heuch Sygehusvej 6, 9460 Brovst heu@jammerbugt.dk Tlf.41 91 36 03 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1.3.2013 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31.12. 12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet er blevet en del af regionens sundhedsaftale, der arbejdes i Kronikerenheden med alle tre diagnosegrupper. Tværsektorielt er samarbejdet mellem kommune og sygehus specielt godt udbygget de steder hvor vi har eller har haft delestillinger. Projektet har affødt specialindsats på KOL området i hjemmeplejen og kan ses som et forarbejde til den kommende indsats med TeleCareNord. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet er, at alle borgere i Jammerbugt kommune med kronisk lidelse og et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering får tilbudt et individuelt tilpasset rehabiliteringstilbud baseret på Sundhedsstyrelsens anbefalinger Herunder vil der være særlig fokus på: at rekruttere borgere fra laveste socialgrupper for at mindske ulighed i sundhed at sikre effektive forløb gennem udvikling af tværsektorielle arbejdsgange, herunder henvisningsprocedurer til den kommunale rehabilitering og forløbskoordination for borgere, der har behov for særlig støtte i rehabiliteringsforløbet at fastholde færdigheder opnået i rehabiliteringsforløbet gennem forankring i lokale aktiviteter at sikre sammenhæng imellem sundhedsafdelingen, arbejdsmarkedsafdelingen e.a. afdelinger i Jammerbugt kommune for at fremme og fastholde borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet og almindelig daglig livsførelse 2
Særligt for hjerte-karsygdomme: i samarbejde med Aalborg sygehus at undersøge muligheden for at lægge dele af hjerterehabiliteringen i fase 2 ud i de små kommuner Særligt for KOL: I samarbejde med Aalborg sygehus at undersøge muligheden for at udføre rehabilitering for borgere med svær ustabil KOL ( niveau 3 ) Mål: At alle borgere i Jammerbugt kommune indenfor målgruppen, med et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering får tilbudt et individuelt tilpasset og sammenhængende rehabiliteringsforløb, således at den enkelte borger får mulighed for at forbedre sit funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for borgeren at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet (WHO s definition 1992). Delmål: At styrke borgerens egenomsorg og at lære borgeren mestring af kronisk sygdom At bremse sygdomsudviklingen At formindske antallet af genindlæggelser og mindske forbruget af sundhedsydelser At borgerne oplever, at der er sammenhæng i rehabiliteringsforløbet, når de bevæger sig mellem egen læge, sygehuset og kommunen At der mindskes ulighed i sundhed på rehabiliteringsområdet At der udvikles arbejdsgange for henvisning og forløbskoordination At kommunalt sundhedsfagligt personale ved regional mellemkomst bliver uddannet til at varetage den sygdomsspecifikke del af rehabiliteringen. At der udvælges indikatorer og evalueres på effekt af individuelt tilpasset rehabilitering Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Vi tilbyder individuelt tilrettede rehabiliteringsforløb: Anamnese og målsætning ved sygeplejerske, herunder medicincheck, check på inhalation, opmærksomhed på compliance og instruks i og opfølgning på evt. selvbehandlingsplaner Træning med fysioterapeut i motionscenter og i naturen Hjælp til rygestop Kostvejledning Holdundervisning relateret til diagnoser (specifik viden om sygdom, samt dialog om psykosociale udfordringer i forb. med kronisk sygdom) 3
Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer JA. Vi synes overordnet set at projektet har levet op til formål og målsætning. Lige netop vedrørende delmål om udvælgelse af indikator og effektmålinger, må vi sige at det til stadighed er en væsentlig udfordring, derfor har vi ingen objektiv dokumentation - men subjektive patientoplevelser af et godt og succesfuldt projekt, har vi mange af. Vi mener at have observeret at andre nordjyske kommuner har den samme udfordring. Af samme årsag har vi valgt at deltage i MedCom arbejdet med fælles kroninkerdatasæt, hvor vi deltager i en arbejdsgruppe der skal komme med input til hvilke data kommunerne kan og skal levere, herunder også hvilke måleparametre, der er aktuelle. I skrivende stund hviler denne gruppe, fordi opgaven er svær. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der er etableret dele-sygeplejerske med lungemedicinsk afd., dette har muliggjort rehabilitering af borgere med svær ustabil KOL (niveau 3), i den første del af projektet også i hjemmet. Der har været dele-sygeplejerske med hjertemedicinsk afsnit, og en del af fase 2 rehabiliteringen er lagt ud i kommunen. Dele-sygeplejersken er nu ansat som rehabiliteringssygeplejerske, da det lokale hjertemedicinske ambulatorium er lukket. Netop delestillingerne har været med til at hæve kompetenceniveauet i kommunen; men generelt har vidensdeling tværfagligt og sektorielt bidraget til kompetenceudvikling på området. Der er etableret gode samarbejdsrelationer gennem dialogmøder med praktiserende læger og med Kronikerenheden, gennem arbejdet i i de sygdomsspecifikke fora under Kronikerenheden. Kommunen har i øjeblikket ikke nogen praksiskonsulent, så kommunikationen med de praktiserende læger er meget individuel.. Det er muligt at kommunikere elektronisk med de praktiserende læger og sygehusene. Der er et samarbejde med de lokale patientforeninger. Der er lokalt etableret en patient/pårørende gruppe (KOL-cafè) af frivillige der mødes 6 gange om året her deltager ca. 30 borgere hver gang tiltaget er opstået efter at borgere har deltaget i rehabilitering og ønsket fortsat samvær. Alle borgere der har en kronisk lidelse indenfor hjerte/kar, KOL eller diabetes2 har et stående tilbud om et individuelt rehabiliteringsforløb. Borgerne henvises fra sygehuset eller fra praktiserende læger. Borgere der selv henvender sig hjælpes igennem til praktiserende læger for henvisning. Der annonceres og reklameres i den lokale dagspresse og på 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
kommunens hjemmeside for at gøre borgerne opmærksomme på tilbuddet. Der er løbende indtag til rehabiliteringen på Hjerte- og KOL-området.. Diabetesrehabilitering søges afviklet i hold med optag min.3 gange om året kommer der borgere i mellem forløbende som har akut behov for rehabilitering, tilrettelægges der et særligt forløb. Der er et glimrende samarbejde med kommunens arbejdsmarkedsafdeling om rehabilitering af sygemeldte borgere, det er ikke ofte der er brug for at sygemeldte borgere deltager i rehabiliteringen, men arbejdsmarkedsafdelingen er bevidste om muligheden og henviser når det er relevant. Med de individuelt tilrettelagte forløb arbejdes der målrettet med de borgere, der er ramt af ulighed i sundhed. Det er til stadighed en udfordring at få kontakt til disse borgere, vi har gennem en omlægning af de forebyggende hjemmebesøg gjort det muligt at ældrerådgiverne laver rehabiliteringssamtaler i hjemmet med borgere over 75 og at der tilrettelægges særlige forløb for de ældre medborgere, der måske ikke kan profitere så meget af de vanlige rehabiliteringsforløb. Der arbejdes til stadighed på at udbygge samarbejdet med hjemmepleje og hjemmesygeplejen om de borgere, der har brug for en særlig indsats. Der er positive resultater i forhold til borgernes fortsatte vedligeholdelse af det opnåede træningsniveau, der er etableret gode relationer til lokale træningssteder og udslusningen har været et fokuspunkt i den sidste del af projektperioden. Der er dog stadig brug for særlige træningsforhold for visse borgere, og der hvor der er specielle hensyn at tage, tilbydes borgerne selvtræning i de rammer den øvrige træning foregår i. Det har været svært at dokumentere at vi bremser sygdomsudvikling og forebygger indlæggelser, men borgerne oplyser os om at det er det de oplever specielt på KOL området. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Vi har gennem projektet, etableret en god basis for kronikerrehabilitering, men vi har stadigvæk udfordringer at arbejde videre med: Samarbejder med de praktiserende læger og samarbejdet med de lokale sygehuse, hvor vi stadig oplever forskelle i adfærd og forståelse for stratificering Dokumentation af effekt set i forhold af vi er en mindre kommune har vi ikke meget at måle os i forhold til. Sundhedspædagogiske overvejelser i relation til "lær at leve med kronisk sygdom", hvor vi overvejer at lave en kobling mellem den diagnoserettede undervisning og patientuddannelse Vi tager den gode erfaring med delesygeplejersker med os og har netop udbredt den til kræftområdet. 5
7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Vi er i gang med et samarbejde med hjemmeplejen om udarbejdelse af guidelines på KOL og kost området, guidelines skal sikre tidlig opsporing og rettidig indsats med henblik på at øge livskvalitet og undgå indlæggelser. Regionalt gør vi jævnligt reklame for delesygeplejersker, det er en krumtap i vores arbejde og vi kan ikke rose det nok. 6