Social arv, chanceulighed og risikofaktorer

Transkript

1 1063 Social arv, chanceulighed og risikofaktorer Morten Ejrnæs Myten om arv af sociale problemer og 2 alternative analysebegreber. Forfatteren analyserer i denne artikel begrebet»social arv«og retter en kritik mod den måde begrebet benyttes på i både forskning og praktisk arbejde. Det er nødvendigt, at vi i stedet kender og bruger de alternative begreber»risikofaktorer«og»chanceulighed«. BIOGRAFI: Morten Ejrnæs er sociolog og lektor ved Institut for Sociologi, Socialt arbejde og Organisation ved Aalborg Universitet. Han har forskningsmæssigt beskæftiget sig med anvendelsen af begrebet social arv og risikovurderinger i både forskning og praktisk socialt arbejde. FORFATTERS ADRESSE: Aalborg Universitet, Institut 1, Sociologi, Socialt Arbejde og Organisation, Kroghstræde 7, 9220 Aalborg Ø. ejnaes@socsci.aau.dk Social arv har været anvendt som et fagligt begreb inden for både forskning og praktisk, pædagogisk, socialt og sundhedsmæssigt arbejde. Det bruges hyppigt af pædagoger, lærere, sagsbehandlere og sundhedsplejersker (1). Der er imidlertid ingen undersøgelse, der viser, hvor hyppigt det anvendes inden for andre faggrupper, fx læger. Det indgår imidlertid som et fagligt begreb i socialmedicinske lærebøger; læger medvirker i forskning, hvor dette begreb anvendes; og, som det vigtigste, praktiserende læger indgår i tværfagligt samarbejde med faggrupper, hvor anvendelsen af begrebet social arv er almindelig. På den baggrund kan der være god grund til, at læger kender til den kritik, der er blevet rettet mod anvendelsen af social arv som fagligt begreb i både forskning og praktisk arbejde, og at de kender til de alternative begreber risikofaktorer og chanceulighed. Social arv hos Gustav Jonsson Social arv er et samfundsvidenskabeligt begreb, hvis oprindelse kan stadfæstes ganske nøje. Det blev første gang anvendt af den svenske børnepsykiater Gustav Jonsson i hans doktordisputats»delinquent boys, their parents and their grandparents«(2). Jonsson anvendte begrebet om det fænomen, at børn arvede forældrenes sociale problemer, fx deres kriminalitet. Denne tendens til at bør-

2 1064 BØRN I PRAKSIS nene i belastede familier lignede deres forældre med hensyn til kriminalitet eller andre afvigende egenskaber, mente han at have observeret i praksis på den stockholmske døgninstitution Skå, som han var leder af. Det var med dette udgangspunkt, at han satte sig for, at han ville efterprøve, om der var forskningsmæssigt belæg for en påstand om, at børn arvede forældrenes sociale problemer. Han gennemførte derfor et forskningsprojekt, hvor han sammenlignede drenge, der var anbragt på Skå med en gruppe repræsentativt udvalgte stockholmerdrenge. Dernæst sammenlignede han Skå-drengenes forældre og bedsteforældre med repræsentativt udvalgte stockholmerdrenges forældre og bedsteforældre. På dette grundlag formulerede Gustav Jonsson, hvad han kaldte en udvidet teori om social arv. Denne teori kan kort resumeres således: 1. Kriminalitet og anden form for afvigelse»arves«. Der er tale om en kombination af genetisk og social arv. 2. Afvigelse producerer afvigelse. 3. Afvigelserne bliver talmæssigt mere omfattende fra generation til generation. 4. Afvigelserne bliver mere alvorlige fra generation til generation (2). Den første antagelse er ukontroversiel; de 3 andre antagelser udgør imidlertid kernen i en opfattelse af social arv, som i stort omfang har været dominerende siden. Jonsson sammenfattede sin opfattelse af teorien om social arv således: Since I took a further step back in my study, to the grandparent generation, it became possible to obtain a picture of what I have called social heredity. The new thing in this is chiefly that delinquency emerges as a problem which, by a special kind of in-built mechanism, becomes more grave from generation to generation, in respect of both number of individuals addicted to delinquency and the intensity of each case. This may be summarized to mean that social heredity, contrary to genetic heredity, has an inherent tendency to accumulate (2). Jonssons datamateriale giver imidlertid intet belæg for hans formulering af teorien om, at børn i belastede familier arver forældrenes problemer. Jonsson foretager nemlig ikke de relevante risikoopgørelser, der ville kunne afdække dette. Derfor kommer det af hans analyse hverken til at fremgå, at det reelt er sjældent, at børn får problemer af samme sværhedsgrad som deres forældre, eller at forældrenes problemer ikke er nogen hovedårsag til næste generations problemer. Min kritik retter sig imidlertid ikke primært mod Jonssons 40 år gamle doktordisputats, som indeholdt mange vigtige resultater men desværre også denne ikke særlig velovervejede formulering af tanken om arv af problemer. Kritikken retter sig primært mod alle os, der senere ukritisk har taget denne tankegang til os og brugt den som en form for paradigme. Social arv i betydningen arv af problemer en myte Megen forskning i sociale problemer foretages stadig inden for den jonssonske forskningstradition. Et vigtigt eksempel findes i Vidensopsamling om social arv (3). Den form for risikoopgørelse, der foretages i denne publikation, er ensidig,

3 1065 Ung ramt af min. ét problem* Enten far el. mor ramt af problemer** (30%) 8% Hverken far el. mor ramt af problemer (70%) 4% Unge i alt (100%) 5% Ung ikke ramt af problemer (18%) 92% (82%) 96% (100%) 95% Unge i alt (19%) 100% (81%) 100% (100%) 100% p<0,0001. RR = 1,83. OR = 1,90. Prædiktiv værdi 7,6%. Præventiv gennemslagskraft 13,5%. *6 typer registrerede problemer: død, psykiske lidelser, voldskriminalitet, narkotikamisbrug, selvmord og selvmordsforsøg samt sædelighedsforbrydelser ** 5 typer registrerede problemer: psykiske lidelser, alkohol- og narkotikamisbrug, alvorlig kriminalitet,»mavesår«, selvmord og selvmordsforsøg (Kilde: Nørrung: 2006:41) (4) Tabel 1. Sammenhæng mellem far eller mor ramt af minimum ét egentligt problem og den unges problemer i perioden (unge i 1966-årgangen). idet risikoen kun opgøres i form af odds ratio, altså som relativ risiko. Dvs. der fremlægges eksempler på fordoblinger og flerdoblinger af risikoen, uden at det er muligt at se, hvor stor den absolutte risiko er, og hvor stor den præventive gennemslagskraft er. Dvs. stigninger fra fx 1% til 2% kaldes fordoblinger, uden at det overhovedet nævnes, hvad den absolutte risiko er. De dramatisk høje odds ratio fremstilles som argumenter for, at man arver sociale problemer. På grundlag af de samme registerdata, der er anvendt i Vidensopsamling om social arv (3), opgør Nørrung (4) andelen af unge, der har pådraget sig et eller flere alvorlige problemer, mens de var i alderen år. I Tabel 1 ses andelen opgjort særskilt for unge, der kommer fra»problemfri«familier, og for unge, der kommer fra»problemfamilier«. Tabel 1 viser, at 8% af de unge, der er vokset op i familier med en risikofaktor (problemfamilier), også selv pådrager sig problemer, mens det kun gælder 4% af de unge uden risikofaktorer (unge fra de problemfri familier). Vi kan altså konstatere, at tilstedeværelsen af et problem ud af en vifte af alvorlige problemer hos en af forældrene ikke giver anledning til, at mere end 8% af børnene pådrager sig et lignende alvorligt problem. 92% undgår altså problemerne. Tabellen viser også, at 30% af de unge, der pådrager sig problemer, kommer fra»problemfamilier«, mens 70% kommer fra familier, der er»problemfri«. Dvs. selvom man med sigte på forebyggelse opsøgte alle»problemfamilierne«, ville man altså højst få kontakt med 30% af de børn, der senere ville udvikle problemer. En udregning af den præventive gennemslagskraft viser, at der maksimalt ville kunne opnås en forebyggelseseffekt på 13,5% gennem en afbødning af virkningerne af at være vokset op i en»problemfamilie«. Det er altså på baggrund af disse data fra registerundersøgelsen misvisende at påstå, såvel at arv af problemer er en almindelig tendens, som at social arv er en væsentlig grund til unges sociale problemer.

4 1066 BØRN I PRAKSIS Barnets uddannelsesniveau Ufaglært Faglært KVU MVU LVU I alt Pct. Populationsandel 32,3 41,7 8,3 11,3 6,4 100 Ufaglært 40,4 42,8 6,6 7,3 2,9 100 Faglært 27,0 46,8 9,0 11,9 5,3 100 KVU 22,1 37,2 12,0 18,9 9,9 100 MVU 19,7 23,9 12,7 24,6 19,2 100 LVU 18,2 13,3 8,1 23,7 36,7 100 Anm.: Barnet er år i Blandt forældrenes uddannelseniveau er valgt niveauet for den længste gennemførte uddannelse i KVU, MVU og LVU betyder henholdsvis kort, mellemlang og lang videregående uddannelse. Populationsandelen er andelen af børn i populationen, der opnår et givet uddannelsesniveau. Tabel 2. Sandsynligheden for at et barn får et givet uddannelsesniveau, fordelt efter forældrenes uddannelsesniveau. Kilde: Det Økonomiske Råd 2001: 166 (8). To andre betydninger Social arv er blevet anvendt i flere andre betydninger siden Social arv er blevet anvendt om det fænomen, at børn under deres barndom udsættes for vilkår, der på forskellig måde påvirker deres risiko for senere at pådrage sig sociale problemer. Denne betydning af social arv, der kort kan karakteriseres som»risikofaktorer i barndommen«, er altså udtryk for, at eksponeringen for belastningsfaktorer medfører en forøget sandsynlighed for senere i livet at pådrage sig sociale problemer. Mange undersøgelser har påvist denne overhyppighed af sociale problemer, når børnene udsættes for forskellige typer risikofaktorer (4,5,6). Social arv er endelig blevet anvendt om det fænomen, at børn som hovedregel uddannelses- og statusmæssigt kommer til at indtage den samme relative placering som deres forældre. Dette fænomen kan mere meningsfuldt betegnes som»strukturelt betinget chanceulighed«, et begreb, der mere præcist udtrykker, at samfundets struktur ikke giver lige muligheder eller livschancer, men at livschancerne tværtimod er meget afhængige af forældrenes position i samfundet (7). Som det ses af Tabel 2, er chancen for at nå et højt uddannelsesniveau meget afhængig af forældrenes uddannelsesniveau. Således opnår over 60% af børn, hvor mindst en af forældrene har en langvarig videregående uddannelse, det samme uddannelsesniveau eller en mellemlang videregående uddannelse, mens det kun gælder for ca. 10% af de børn, hvis forældre er ufaglærte. Omvendt bliver 83% af de ufaglærtes børn selv ufaglærte eller faglærte, mens det kun gælder 31% af de børn, hvor mindst en af forældrene har en langvarig videregående uddannelse. Tabellen illustrerer, at der stadig findes en strukturelt bestemt chanceulighed i Danmark. I Tabel 3 er de vigtigste forskelle mellem de 3 forskellige betydninger af social arv angivet. Oversigten viser, at målet med be-

5 1067 Samfundsmæssigt fænomen, der skal forklares Årsagsfaktorer Relevant teori Fokus Styrke af sammenhængen mellem årsagsfaktorer og det samfundsmæssige fænomen eller problem Strukturelt betinget chanceulighed Ulighed i uddannelse og socioøkonomisk position Samfundsstrukturelle træk: klasse- og uddannelsesforskelle Sociologisk klasse- og livsformsteori. Teori om økonomisk, kulturel og social kapital (Bourdieu) Samfundsstrukturelt bestemt chanceulighed Forældrenes uddannelsesniveau kan»forklare«en meget stor del af den eksisterende chanceulighed grebsanvendelsen er forskelligt. De forskellige begreber sigter mod at forklare forskellige samfundsmæssige fænomener, og derfor er årsagsfaktorer, teori, fokus og resultater forskellige. Det skal i denne forbindelse understreges, at selvom ambitionen med begreberne er at forklare, er Risikofaktorer i barndommen Sociale problemer hos børn, unge og voksne Belastningsfaktorer på forskellige niveauer inden for forskellige arenaer Ingen teori, der direkte er knyttet til risikobegrebet Risiko for at pådrage sig sociale problemer Sjældne og alvorlige risikofaktorer kan kun»forklare«en meget lille andel af børnenes og de unges problemer. Risikofaktorer som fattigdom, manglende erhvervsuddannelse og arbejdsløshed kan derimod»forklare«forholdsvis store andele af unges problemer Overførsel af sociale problemer fra forældre til børn (social arv i Jonssons forstand) Børns arv af forældrenes sociale problemer. Børns lighed med deres forældre med hensyn til afvigende egenskaber Sociale (alvorlige) problemer hos forældrene Tabel 3. Tre forskellige betydninger af social arv En oversigt. (Kilde: Ejrnæs 2006:57-60) (1). Hovedsagelig psykiatrisk teori, udviklingspsykologisk teori og læringsteori Overførsel af sociale problemer fra forældre til børn formidlet af forskellige typer mekanismer, der er knyttet til individuelle egenskaber hos forældrene Statistisk er sammenhængen sjældent præcist opgjort, og når den er det, er sammenhængen svag. Undersøgelserne er imidlertid ofte kvalitative, hvor casebeskrivelser anvendes som sandsynliggørelse af en stærk sammenhæng mellem forældreproblemer og børneproblemer det ofte sådan, at man i forskningsresultaterne kun kan påvise en statistisk sammenhæng. De 3 ovenfor skitserede betydninger af social arv kan hver især karakteriseres forholdsvist præcist, således at det er tydeligt, at social arv dækker over 3 for-

6 1068 BØRN I PRAKSIS skellige perspektiver på samfundsmæssige fænomener. Det er problematisk og direkte skadeligt for både forskning og praksis, at begrebet social arv anvendes om så forskellige forhold som»chanceulighed«,»risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at pådrage sig sociale problemer«, og»arv af tunge sociale problemer«. Anvendelsen af samme begreb om 3 forskellige fænomener bliver endnu mere problematisk af, at strukturelt bestemt chanceulighed og risikofaktorer er empiriske realiteter, mens arv af problemer er en myte. Praktikeres anvendelse af begrebet social arv En undersøgelse af pædagoger, sundhedsplejersker, sagsbehandlere og læreres anvendelse af begrebet social arv viser, at 85% af disse praktikere anvender begrebet social arv, og at de anvender det i flere betydninger, men at 80% af dem, der bruger begrebet, hovedsagelig anvender det i betydningen»overførsel af sociale problemer fra forældre til børn«, altså præcis i den af de 3 betydninger, som er forkert. Undersøgelsen viser endvidere, at de hyppigt bruger det til at forklare børns problemer, når der i en case er en beskrivelse af forældrenes aktuelle eller fortidige problemer, og at praktikerne hyppigt har en meget overdreven opfattelse af risikoen for, at børn, der er opvokset med forældre, der har alvorlige problemer, selv pådrager sig tilsvarende alvorlige problemer (1). Det er et problem, at det er en udbredt opfattelse, at børn arver forældrenes alvorlige sociale problemer, og at den sociale arv i form af forældrenes belastninger er en meget vigtig årsag til børns problemer. Disse opfattelser er som vist i tabel 1 begge forkerte. Problemet er imidlertid, at selv den nyeste social arv-forskning i Danmark bidrager til at skabe eller vedligeholde disse forkerte opfattelser. Da min undersøgelse af praktikere ikke omfatter praktiserende læger, kan jeg ikke sige noget om, hvorvidt sådanne fejlagtige opfattelser også er almindelige blandt læger. På den ene side er det oplagt, at læger gennem epidemiologiske studier har et langt større kendskab til risikomåling, -vurdering og -håndtering end fx pædagoger og sagsbehandlere. På den anden side er der også blandt socialmedicinsk orienterede læger eksempler på, at de har anvendt begrebet social arv om arv af alvorlige sociale problemer fra forældrene, at de har anvendt det som forklaring på forskelle i sundhed, og at de har refereret forskningsresultater fra den traditionelle forskning i social arv uden den kritiske distance, som en mere epidemiologisk tilgang til disse spørgsmål ville føre til. Derfor kan der også i forhold til et lægeforum være grund til at tydeliggøre, hvorfor den traditionelle opfattelse af social arv som overførsel af sociale problemer fra forældre til børn er en både forkert og skadelig opfattelse. Myten om social arv og dens betydning for praktikernes arbejde og for forebyggelsen Anvendelsen af begrebet social arv inden for både forskning og praktisk pædagogisk, socialt og sundhedsmæssigt arbejde er skadelig, fordi både almindelige forestillinger om social arv som arv af sociale problemer og formidlingen af forskningsresultater lægger op til overdrevne risikovurderinger.

7 1069 For det første medfører det, at børn i belastede familier stigmatiseres, fordi praktikerne og den almindelige befolkning har lavere forventninger til deres muligheder for at klare sig, end hvad deres muligheder reelt er. Børnene udstyres altså med en dårligere prognose end den, der fremgår af pålidelige forskningsresultater om sammenhængen mellem forældres og børns problemer. Når der uretmæssigt rettes lave forventninger mod et individ, er der en mulighed for, at der igangsættes en selvopfyldende profeti. Dvs. at den i udgangspunktet forkerte spådom kan blive til sandhed, fordi børnene ikke oplever, at der stilles relevante krav til dem, og at børnene heller ikke bliver bemærket og værdsat, selvom de opfører sig korrekt, simpelthen fordi det ikke bliver bemærket, og fordi det er uventet for omgivelserne. For det andet medfører det, at man i forebyggelsen af sociale problemer har tilbøjelighed til at fokusere på de sjældne men alvorlige belastninger, fordi det er disse belastninger, der medfører den højeste relative risiko. Denne fokusering er imidlertid problematisk af flere grunde. Dels får man, som tabel 1 viser, kun fat på en begrænset del af de børn, som senere vil pådrage sig sociale problemer. I det anførte eksempel vil man altså ikke nå mere end 30% af de børn, der senere udvikler problemer, og man vil maksimalt kunne forebygge 13,5% af de unges problemer. Denne fokusering på enkelte alvorlige risikofaktorer, der indebærer meget høj relativ risiko, fører til fokusering på sjældne risikofaktorer som fx kriminalitet, vold og stofmisbrug, mens man overser strukturelt betingede risikofaktorer som fx fattigdom, arbejdsløshed og Fig. 1. Chanceulighed: Chancen for at få en langvarig uddannelse for børn, hvis forældre er ufaglærte, er ca. 3 %. Foto: Scanpix. manglende uddannelse, der ikke indebærer helt så høje relative risici, men som jo er langt mere udbredte, og hvor man derfor forebyggelsesmæssigt opnår mere ved at satse på indsatser i forhold til disse faktorer. Samtidig undgås den stigmatiserende virkning, der kan være forbundet med at fokusere på afvigelser som fx kriminalitet. Social arv læger og risikovurdering Tanken om at børn i belastede familier arver deres forældres problemer har stor udbredelse i flere praktikerfaggrupper. Social arv kan derfor på overfladen se ud som et fagligt begreb, der kan indgå i det

8 1070 BØRN I PRAKSIS tværfaglige samarbejde. Det tværfaglige samarbejde belastes nemlig normalt af, at man ikke har nogen fælles terminologi, og at drøftelserne derfor ofte består i, at de enkelte fagpersoner afgiver faglige»statements«, som er baseret på den specifikke teori og specifikke begreber, som anvendes inden for deres fag, og som derfor ikke kan diskuteres. I dette samarbejde er det fristende at anvende begrebet social arv, fordi det tilsyneladende fungerer som et fælles fagligt begreb for alle faggrupper, men det bruges i flere forskellige betydninger, og man kan derfor ikke være sikker på, at man taler om det samme, når man henviser til social arv. Dernæst er det et problem, at mange medarbejdere har overdrevne risikovurderinger. Det betyder nemlig, at når en sag fremlægges, og der i den forbindelse henvises til social arv, så kan der blandt de fagpersoner, der har kontakt til det pågældende barn, opstå en fælles falsk forestilling om, at det pågældende barn har en meget dårlig prognose, som hviler på den fejlagtige forestilling om, at børn arver deres forældres problemer. Læger og andre personalegrupper inden for sundhedssektoren har bedre teoretiske forudsætninger for at se kritisk på risikoopgørelser, risikovurderinger og risikohåndtering end jurister, psykologer, socialrådgivere, lærere og pædagoger. Inden for epidemiologien opererer man nemlig med nuancerede risikoopgørelser, der er mere relevante for både det direkte arbejde med de enkelte børn og for det forebyggende arbejde. Læger kender begreber som»positiv prædiktiv værdi«,»falsk positive«og»falsk negative«, som kan vise, at risikofaktorer i forhold til en lang række sygdomme og sociale problemer har en meget begrænset værdi som prognostisk værktøj. Læger har også bedre muligheder for at vurdere mulighederne for forebyggelse, fordi de kender til begreberne»præventiv gennemslagskraft«eller»ætiologisk fraktion«. Lægers bedre teoretiske forudsætninger for at forstå risikoopgørelser sikrer imidlertid ikke, at læger, når diskussionen vedrører risikoen for at pådrage sig sociale problemer, anlægger de samme nuancerede vurderinger, som de ville gøre, hvis det drejede sig om risikoen for blive syg eller dø af en sygdom. Når det drejer sig om sociale problemer, virker det, som om selv fagfolk inden for metodisk»velskolede«professioner som fx psykologer, læger og sociologer ukritisk anvender social arv-terminologi og -tankegang for at redegøre for socialt udsatte børns prognose. Fortroligheden med de epidemiologiske begreber og de tanker, der ligger bag de forskellige former for risikoopgørelser, giver dog læger bedre muligheder for at gennemskue, at tankefiguren social arv er falsk og dermed mulighed for at mane til besindighed med hensyn til, hvilken værdi man kan tillægge oplysninger om forældrenes problemer som grundlag for at forudsige barnets udvikling. Lægens deltagelse i det konkrete tværfaglige samarbejde og i diskussioner om forebyggelse kan således potentielt føre til både større præcision og nuancering af, hvordan risikofaktorer skal vurderes. Læger vil dog i deres eget arbejde og i deres samarbejde med andre faggrupper inden for social-, daginstitutions-, skoleog socialsektor have glæde af at være bekendt med begreberne strukturelt bestemt chanceulighed og risikofaktorer i

9 1071 Fig. 2. Risikofaktorer: Fattigdom, arbejdsløshed og manglende uddannelse hos forældre er en risikofaktor for børnenes udvikling. Foto: Scanpix. barndommen, der er præcise angivelser af vigtige samfundsmæssige fænomener, det som læge er vigtigt at forholde sig til. Jeg vil i de to sidste afsnit af artiklen vise, at disse begreber kan føre til mere nuancerede og mere frugtbare analyser af patienter og klienters situation end begrebet social arv. Læger og chanceulighed Begrebet strukturel chanceulighed muliggør, at man i enhver vurdering af en patients situation medtænker, at uddannelsesniveauet i familien påvirker børnenes livschancer. Børn og unge fra uddannelsesfremmede miljøer har vanskeligere ved at komme gennem skole- og uddannelsessystemet, hvilket gør, at praktiserende læger og andet personale, der har med forebyggelse af sociale og sundhedsmæssige problemer at gøre, må være opmærksomme på, at børn og unge med denne baggrund i en række tilfælde kan have brug for ekstra muligheder, forståelse og evt. støtte i forhold til skole og uddannelse. I denne forbindelse kan der selvfølgelig være en pointe i at undersøge, om barnets situation specielt er påvirket af forældrenes mangel på økonomisk kapital (fattigdom), kulturel kapital (forældrenes uddannelsesniveau) eller social kapital (netværk). Opmærksomheden på disse mulige årsager til et barns begrænsede livschancer kan føre til en mere nuanceret og realistisk vejledning af såvel forældre som børn og bedre indlevelse baseret på indsigt i, hvilke livsomstændigheder disse familier lever under. Udviklingen af empatien øger samtidig kompetencen med hensyn til at indgå i dialog med patienterne. Et konkret eksempel på en kontakt, hvor opmærksomhed på chan-

10 1072 BØRN I PRAKSIS ceulighed er vigtig, er lægens kontakt med en patient, der ønsker revalidering. Vurdering af mulighederne for revalidering til fx pædagog, lærer eller tandlæge bør medinddrage den strukturelt bestemte chanceulighed. Det betyder altså, at lægen i en diskussion med en patient om et revalideringsforløb, der består i uddannelse, må være opmærksom på de ulige chancer, der faktisk er for at opnå uddannelse for unge fra uddannelsesfremmede miljøer, fx at chancen for at få en langvarig uddannelse for børn, hvis forældre er ufaglærte, normalt er ca. 3% (se tabel 2). Lægens indsigt skal selvfølgelig ikke bruges til at fratage et barn af ufaglærte forældre lysten til at læse til tandlæge, men lægen må på den anden side bidrage med sin viden om, hvordan den evt. manglende økonomiske, kulturelle og sociale kapital påvirker chancerne for at tage den pågældende uddannelse og på den baggrund kunne indgå i en kvalificeret dialog med patienten om hendes ønsker kombineret med de faktiske muligheder i form af hendes opvækst og hendes øjeblikkelige livsomstændigheder. Læger og risikofaktorer Begrebet risikofaktorer i barndommen muliggør, at man i forbindelse med vurderingen af et barns situation tager risikofaktorer på alle niveauer og arenaer i betragtning og ikke kun fokuserer på forældreproblemer, som begrebet om social arv lægger op til. Risikofaktorer kan jo fx udmærket knytte sig til skolen, lokalkvarteret eller daginstitutionen, og det er jo risikofaktorer, som man i et vist omfang har mulighed for at påvirke, mens de risikofaktorer, der knytter sig til forældrene for manges vedkommende ikke lader sig udrydde omgående. Det ligger endvidere i begrebet, at man må spørge sig selv eller kollegaer, hvor stor den absolutte risiko overhovedet er, og spørge, om de aktuelle risikofaktorer modvirkes af beskyttelsesfaktorer. Den realistiske vurdering af risikofaktorer vil derfor i mange tilfælde give anledning til et mere positivt syn på udsatte børns prognose og dermed minimere muligheden for forhåndsstigmatisering og selvopfyldende profetier og tværtimod give mulighed for at rette positive forventninger til barnet på grundlag af den generelle viden om, at børn trods tilstedeværelsen af alvorlige risikofaktorer har stor sandsynlighed for at klare sig uden at pådrage sig problemer af samme sværhedsgrad som forældrene. Det betyder samtidig, at praktikerne i en lang række tilfælde vil kunne koncentrere deres indsats om på helt kort sigt at afhjælpe de vanskeligheder barnet har, således at barnet her og nu får et bedre børneliv. Et eksempel på denne form for kontakt kunne være, at lægen ud fra sit kendskab til risikoen ved at være opvokset i en familie, hvor en af forældrene har en psykisk lidelse eller har forsøgt at begå selvmord, udnytter kendskabet til den absolutte risiko ved disse risikofaktorer til at kunne aflive myter om, at børn, der har forældre med denne type problemer, skulle have en stor risiko for selv at få problemer af samme sværhedsgrad. Et konkret eksempel på anvendelse af viden fra den førnævnte registerundersøgelse ville være, at man har kendskab til, at den generelle risiko for at forsøge at begå selvmord i perioden fra man er 13 til 27 år er ca. 1%, og at den stiger til 2 5% (6), hvis en af forældrene

11 1073 har forsøgt det samme. Denne viden betyder jo, at man på den ene side kan fortælle den bekymrede teenager, at det selvfølgelig er en svær situation, at ens far eller mor har forsøgt at begå selvmord, men at teenageren på den anden side skal vide, at det kun er meget få unge, der kopierer denne form for adfærd. Lægen skal samtidig udnytte den tilgængelige viden om, at andre forhold som skulkeri, skoledropout, mobning, fattigdom og manglende uddannelse ofte er vigtige risikofaktorer, der kan true børns udvikling, og have øje for om nogle af disse belastninger kan fjernes. I forhold til den type belastninger kan der tillige ydes en konstruktiv indsats fra social- og sundhedssektorens side, mens det ikke er muligt i forhold til social arv. I det forebyggende arbejde på lokalt plan er det vigtigt at lægen bidrager med sin viden om fx præventiv gennemslagskraft for forskellige typer risikofaktorer. Det kan fremme brugen af forebyggende tiltag, der fokuserer på nogle af de mere almindelige risikofaktorer som fattigdom, arbejdsløshed og manglende uddannelse i stedet for ensidigt at fokusere på forældreproblemer. Epidemiologiens risikoopgørelser kan kaste lys over de problemer, der er forbundet med anvendelsen af begrebet social arv. Praktiserende lægers erfaringer med risikovurdering og risikoformidling til patienterne kan kvalificere risikodiskussionen inden for det sociale arbejde, hvor nuancerede risikovurderinger er sjældne. I denne forbindelse er lægers kendskab til den problematiske brug af begrebet social arv og kendskab til de alternative begreber chanceulighed og risikofaktorer vigtig. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR: 1. Ejrnæs M. Pædagogers, sundhedsplejerskers, sagsbehandleres og læreres brug af begrebet social arv I: Ejrnæs M, Gabrielsen G, Nørrung P, red. Social opdrift social arv. 2. udgave, 2. oplag. København: Akademisk Forlag, 2006; Jonsson G. Delinquent boys, their parents and grandparents, København, Munksgaard, (Acta Psychiatrica Scandinavica, vol. 43 suppl. 195), 1967; Ploug N. Vidensopsamling om social arv, Socialministeriet, Nørrung P. Social arv regel eller undtagelse I, Ejrnæs M, Gabrielsen G, Nørrung P, red. 2006: Vedel-Petersen J, From A, Løve T et al. Børns opvækstvilkår, København, Socialforskningsinstitutet, Christoffersen M. Risikofaktorer i barndommen, Socialforskningsinstituttet, 1999; Hansen EJ. Uddannelsessystemerne i sociologisk perspektiv. København: Hans Reitzels Forlag, Det økonomiske Råd. Dansk Økonomi. Konjunkturvurdering. Ulighed og omfordeling I Danmark. Globalisering og det danske arbejdsmarked. København: Det økonomiske Råd, 2001.