Målet om tidligere og bedre opsporing hvordan når vi det i 2025?

Tidlig opsporing af risikofaktorer for sygdom og ikke-erkendte kroniske sygdomme Helbredsundersøgelser og screening Målet om tidligere og bedre opsporing hvordan når vi det i 2025? Torsten Lauritzen Praktiserende læge, professor, dr. med. Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet 15% af forskningsmidlerne til ADDITION studiet kommer fra medicinalindustrien Aktier i Novo Nordisk

Udvikling af overvægt (BMI 30) i USA 1985 No Data <10% 10% 14%

Udvikling Obesity af Trends* overvægt Among (BMI U.S. 30) Adults i USA BRFSS, 1990 1990 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%

Udvikling Obesity af Trends* overvægt Among (BMI U.S. 30) Adults i USA BRFSS, 1995 1995 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%

Udvikling Obesity af Trends* overvægt Among (BMI U.S. 30) Adults i USA BRFSS, 2000 2000 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%

Udvikling Obesity af Trends* overvægt Among (BMI U.S. 30) Adults i USA BRFSS, 2005 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

Udvikling Obesity af Trends* overvægt Among (BMI U.S. 30) Adults i USA BRFSS, 2010 2010 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

Diabetes i Danmark Antal med erkendte diabetes 1997: 150.000 2012: 300.000 2025: 600.000 Antal med ikke-erkendt diabetes 2012: Minimum 200.000, heraf ca. 100.000 i alderen 40-69 år Tab i restlevetid: 5-10 år Nedsat livskvalitet: Hjertekarsygdom (storkarsygdom) øjen-, nyrer- og nerveskader (sygdom i de små blodårer)

Potentiale for forebyggelse! Mindst 80% af hjertesygdomme, slagtilfælde og type 2 diabetes¹ og 40% af cancersygdomme² kan undgås ved Sund kost Regelmæssig fysisk aktivitet Rygeophør Potentialet kan yderligere forøges ved Forebyggende medicin Screening / tidlig opsporing for risikofaktorer for sygdom og ikke erkendt sygdom Helbredstjek og helbredssamtaler 1) WHO Technical Report Series 916, 2002. 2) American Institute for cancer research, 1997: 530-34

Opfordring til sundhedsfaglig, sundhedsøkonomisk og politisk debat og proces, som skal sikre, at ingen patienter med diabetes unødigt lades i stikken uden effektiv behandling!

The Nordic Cochrane Collaboration 2012 Dødelighed ved helbredstjek

Hovedresultaterne fra Ebeltoft viste efter 5 år Tilbud om helbredsundersøgelser og samtaler til 30-49 årige borgere i Ebeltoft kommune Stor interesse for deltagelse (75% år 0 og 85% over fem år) Halvering af antallet af personer, som var i højrisiko for at få hjerte-kar-sygdom (18% mod 10%) Ingen målbare, negative psykiske påvirkninger Ingen stigning i antallet af sundhedsydelser Tilbuddet var omkostningsneutralt Lille positiv effekt på beregnede leveår.

Hovedresultaterne fra Ebeltoft viste efter 15 år Positiv effekt - specielt for de kortuddannede mænd Omkostningsneutral over 15 år Analyse peger på, at helbredstjek bidrager til at mindske den sociale ulighed i sundhed.

Screening for diabetes - ADDITION studiet Anglo-Danish-Dutch study of intensive treatment of people with screen detected type 2 diabetes in primary care Screenings studiet Målgruppe: 395.928 borgere i alderen 40-69 år (HL 50-69 år) April 2001 - December 2006 Behandlings studiet 343 lægehuse med 3,057 borgere med diabetes opdaget ved screening Rutine behandling Intensiv behandling Primære endepunkt: efter 5 år: Første hjerte-kar-tilfælde, dvs. Hjertedød, blodprop i hjertet, slagtilfælde, omlægning af blodåre pga. åreforkalkning eller amputation Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Forløb for screening i Danmark højrisikostrategi! April 2001 til December 2006 Trin 1: Spørgeskema 5 point Postomdelt eller uddelt af lægehuset Trin 2 Alder 0/1/2/3/4 Køn 0/1 Diabetes i graviditet 0/2 Diabetes i familien 0/1/2 Forhøjet blodtryk 0/2 Vægt - BMI 0/1/2 Fysisk inaktivitet 0/1 Ikke fastende blodprøver (BG 5.5mmol/l, HbA 1c 5.8% og Hjerte SCORE) Trin 3: Faste, evt. sukkerbelatning Trin 4: Bekræftende blodprøver Diabetes 163.185 Risiko spørgeskema Blodprøver Diagnose Høj risiko for diabetes Hjerterisko

1 af 5 med ikke erkendt diabetes blev fundet ved screening Trin Mødte frem Andel med sygdom (Sensitivitet) 1 Postomdelt spørgeskema 50% 75% 2 1 lægebesøg (blodprøver) 77% 85% 3 2. Lægebesøg (diagnose) 88% 100% 4 3. Lægebesøg (konfirmering) 94% 100% Hyppighed af ikke erkendt diabetes blandt 40-69 årige 4% Diabetologia (2004) 47:1566 1573

Screening for Diabetes ADDITION - Danmark Diabetes 1 Høj risiko for diabetes 2 Høj risiko for hjertekarsygdom uden diabetes, dvs. 5% risiko for at dø i løbet af 10 år 6 Diabetologia 2011; 54(6):1318-1326. European Heart Journal (2003) 24, 987 1003

Risiko for hjertekar-tilfælde, dvs. hjertedød, blodprop i hjerte, slagtilfælde, operation for åreforkalkning eller amputation Land Danmark Hazard Ratio (95% CI) 0.83 (0.59 to 1.16) UK 0.80 (0.55 to 1.17) Holland 0.96 (0.45 to 2.03) Samlet 0.83 (0.65 to 1.05) 0.1 0.2 0.5 1 2 Til fordel for intensiv behandling Til fordel for rutine behandling Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Andel i farmakologisk behandling ved screening Rutine behandling Intensiv behandling 100 90 80 Blodtrykssænkende Kolesterol sænkende Blodsukker sænkende 70 60 50 40 30 20 10 0 Screening Screening Screening Screening Screening Screening Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Andel i farmakologisk behandling ved screening og 5 år Rutine behandling Intensiv behandling 100 90 Blodtrykssænkende Kolesterol sænkende Blodsukker sænkende 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Screening 5 år Screening 5 år Screening 5 år Screening 5 år Screening 5 år Screening 5 år Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Screening Intensiv behandling Change Baseline to 5 year Routine Care Change Baseline to 5 year Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Kolesterol mmol/l 149.8 148.5 85.5 86.1 5.6 5.5 HbA1c % 6.6 6.5 BMI 31.6 31.6 Vægt Kg 90.3 90.9 Rygere % 27.8 26.9 Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Screening Intensiv behandling Ændring på 5 år Rutine behandling Change Baseline to 5 year Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Kolesterol mmol/l 149.8 148.5-11.7 85.5 86.1-4.8 5.6 5.5-1.2 HbA1c % 6.6 6.5-0.1 BMI 31.6 31.0-0.6 Vægt Kg 90.3 88.4-1.9 Rygere % 27.8 26.9-9.4 Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Screening Intensiv behandling Ændring på 5 år Rutine behandling Ændring på 5 år Intensiv behandling Routine Care minus Intensive Care at 5 year Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Kolesterol mmol/l 149.8 148.5-11.7-13.7 85.5 86.1-4.8-6.6 5.6 5.5-1.2-1.3 HbA1c % 6.6 6.5-0.1-0.1 BMI 31.6 31.0-0.6-0.5 Vægt Kg 90.3 88.4-1.9-1.8 Rygere % 27.8 26.9-9.4-6.7 Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Screening Intensiv behandling Ændring på 5 år Rutine behandling Ændring på 5 år Intensiv behandling Forskel: Rutine - Intensiv behandling 5 år Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Kolesterol mmol/l 149.8 148.5-11.7-13.7-2 85.5 86.1-4.8-6.6-1.8 5.6 5.5-1.2-1.3-0.1 HbA1c % 6.6 6.5-0.1-0.1 0 BMI 31.6 31.0-0.6-0.5 0.1 Vægt Kg 90.3 88.4-1.9-1.8 0.1 Rygere % 27.8 26.9-9.4-6.7 2.7 Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Composite Endpoint (%) Forekomst af hjertekarsygdom efter Michigan model 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 No Intervention Routine Care Intensive Treatment 1 2 3 4 5 6 7 Years of Follow-up Dr. William Herman, independent commentator at the ADDITION symposium EASD 2010

Hazar ratio Død uanset årsag 7 år efter screening; ADDITION DK 3,5 Hazard ratio and absolute values HR adjusted for Heart SCORE and Ischemic Heart Disease, Stroke and Cancer before Screening 3 2,5 12.4% døde 13.1% died 2 1,5 1 6.5% døde NGT DM Diabetes; N=1.169 p=0.023 0,5 0 <6 6-6.4 >=6.5 Mindst syge Mest syge HbA1c i % på diagnosetidspunktet Prim.Care Diabetes 6(3), 193-200 (2012).

Hazar ratio Død uanset årsag 7 år efter screening; ADDITION DK Hazard ratio and absolute values HR adjusted for Heart SCORE and Ischemic Heart Disease, Stroke and Cancer before Screening 3,5 3 13.1% døde Normale uden diabetes (NGT); N=17.322 12.4% døde 2,5 2 NGT 1,5 DM 1 4.4% døde 6.5% døde Diabetes; N=1.169 p=0.023 0,5 0 <6 6-6.4 >=6.5 Mindst syge Mest syge HbA1c på diagnosetidspunktet Prim.Care Diabetes 6(3), 193-200 (2012).

Hazar ratio Død uanset årsag 7 år efter screening; ADDITION DK Hazard ratio and absolute values HR adjusted for Heart SCORE and Ischemic Heart Disease, Stroke and Cancer before Screening 3,5 3 13.1% døde Normale uden diabetes (NGT); N=17.322 12.4% døde 2,5 2 NGT 1,5 DM 1 4.4% døde 6.5% døde Diabetes; N=1.169 p=0.023 0,5 0 <6 6-6.4 >=6.5 Mindst syge Mest syge HbA1c på diagnosetidspunktet Prim.Care Diabetes 6(3), 193-200 (2012).

Sammenfatning stort potentiale! Eksplosion i antallet af kronisk syge mange ikke erkendte! Der er evidens for at tidlig opsporing i almen praksis af risikofaktorer for hjertekarsygdom og ikke erkendt diabetes kan øge levealderen og livskvaliteten Almen praksis opfordres til at tilbyde opportunistisk screening for risikofaktorer for hjertekarsygdomme og diabetes, og tilbyde intensiv forebyggende behandling 1 Der bør igangsættes en sundhedsfaglig, -økonomisk og politisk debat om systematisk screening Behov for mere forskning og udvikling Hvordan øger vi deltagelsen i screeningsprogrammer? - specielt blandt folk med lav social status og kort uddannelse? Hvordan forbedre vi behandlingskvaliteten af diabetes og risiko for hjertekarsygdom? Hvordan optimeres screeningsundersøgelserne er der bedre risikomarkører? Drøm: Center for implementering, udvikling og forskningsbaseret evaluering af helbredsundersøgelser og samtaler Samarbejde mellem forskningscentre, almen praksis, kommuner og regioner / hospitaler 1 T Lauritzen, K Borch-Johnsen, MJ Davies, K Khunti, G Rutten, A Sandbæk, R Simmons, M van den Donk, NJ Wareham, SJ Griffin. OPEN ACCESS: Diabetes Management (2013) 3(5), 367 378

SLUT

Total dødelighed (%) Resultater sat i forhold til virkelige data Dødeligheden ADDITION studiet var lavere end forventet i begge behandlingsgrupper 14 12 10 Klinisk diagnose Det danske diabetesrregister Rutine behandling; ADDITION studiet Den danske befolkning - standadiseret for køn og alder 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 År efter screening Carstensen et al. Diabetologia 2008;51:2187-2196 www.addition.au.dk

Sammenfatning Der er evidens for at tidlig opsporing af risikofaktorer for hjertekarsygdom og ikke erkendt diabetes kan øge levealderen og livskvaliteten Almen praksis opfordres til at tilbyde deres patienter opportunistisk screening for risikofaktorer for hjertekarsygdomme og diabetes, og tilbyde intensiv forebyggende behandling Der bør igangsættes en sundhedspolitisk debat om systematisk screening Behov for mere forskning Hvordan øger vi deltagelsen i screeningsprogrammer? - specielt blandt folk med lav social status og kort uddannelse? Hvordan forbedre vi behandlingskvaliteten af diabetes og risiko for hjertekarsygdom? T Lauritzen, K Borch-Johnsen, MJ Davies, K Khunti, G Rutten, A Sandbæk, R Simmons, M van den Donk, NJ Wareham, SJ Griffin. OPEN ACCESS: Diabetes Management (2013) 3(5), 367 378