Præeklampsi/eklampsi

Transkript

1 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Præeklampsi/eklampsi Vejledningen erstatter vejledningen af september 2008: Behandling ved præeklampsi/eklampsi Vejledningen er revideret af Obstetrisk Anæstesiudvalg under Dansk Selskab fr Anæstesilgi g Intensiv Medicin - DASAIM. HS Helb Hansen Ulla Bang Eva Weitling Désirée Rsenbrg Charltte Albrechtsen Lars Møller Pedersen Anja Ulrike Mitchell Odense Universitetshspital Århus Universitetshspital, Skejby Klding Sygehus Hvidvre Hspital Rigshspitalet Hvidvre Hspital Herlev Hspital 1

2 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Indhldsfrtegnelse INDLEDNING... 4 DEFINITION GRADER AF HYPERTENSION... 4 KLASSIFIKATION AF HYPERTENSION HOS GRAVIDE:... 4 ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING:... 5 REKOMMANDATION:... 5 Ante- g intra-partum antihypertensiv behandling... 5 Let hypertensin:... 5 Mderat hypertensin:... 6 Svær hypertensin... 6 Skema fr antihypertensiv behandling:... 7 Pstpartum antihypertensiv behandling... 8 BAGGRUND:... 9 Definitiner... 9 Antihypertensiv behandling... 9 Valg af medikamentel behandling:... 9 Labetall Nifedipin Hydralazin Knklusin MONITORERING AF PATIENTER MED SVÆR PRÆEKLAMPSI/ EKLAMPSI REKOMMANDATION: Ante partum mnitrering: Peri partum mnitrering: Pst partum mnitrering: BAGGRUND: Observatin af patienter VÆSKEBEHANDLING REKOMMANDATION: Ante partum væskebehandling: Peri partum væskebehandling: Pst partum væskebehandling: BAGGRUND: HELLP DEFINITIONER: HELLP: Partiel HELLP: Kliniske tegn: BEHANDLING VED HELLP OG ELLP: Differentialdiagnser: BAGGRUND: Prevalæns Definitin g diagnse Patfysilgi Klassifikatin: Klinik Behandling Krtiksterider Trmbcyttransfusin Differentialdiagnser Plasmaferese

3 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Frlængelse af graviditeten Mrbiditet g mrtalitet EKLAMPSI REKOMMANDATION: Definitin Behandling Mnitrering - udredning Differentialdiagnser (5) Frløsning efter eklamptisk anfald MgSO 4 krampeprfylakse ved præ-eklampsi MAGNESIUMSULFAT DOSERINGSSKEMA BAGGRUND: Krampeprfylakse: MgSO 4 administratin g dsering: MgSO 4 virkningsmekanisme: MgSO 4 interaktin: MgSO 4 bivirkninger: MgSO 4 kmplikatiner ved verdsering: MgSO 4 kinetik: MgSO 4 mnitrering: MgSO 4 versus MgCl 2 : Frløsning: ANÆSTESI TIL SECTIO REKOMMANDATION: Før anæstesi (g epidural analgesi) Anæstesivalg til secti Kntraindikatiner md reginal anæstesi Reginal anæstesi: Generel anæstesi: Væskestatus g bldtab: Bldtryksregulering: Utertnika: Blødning: Pstpatum: BAGGRUND: Anæstesivalg: Kagulatinsfrstyrrelser: Reginal anæstesi til secti: Reginal anæstesi ved eklampsi: Kmbineret spinal/epidural (CSE) anæstesi: Epidural anæstesi: Generel Anæstesi: Utertnika EPIDURAL ANALGESI TIL VAGINAL FORLØSNING POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING REKOMMANDATION: BAGGRUND: INTENSIV OVERVÅGNING APPENDIX CATEGORIES OF EVIDENCE STRENGTH OF RECOMMENDATIONS REFERENCER

4 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Indledning Vejledningen er udarbejdet g revideret på baggrund af litteraturstudier g i verensstemmelse med nyere, internatinale guidelines. Definitiner g behandlingsprincipper svarer i hvedtræk til følgende guidelines: ACOG Practice Bulletin N. 33, 2002: (1), NICE Clinical Guideline 107, (2) CEMACH 2011, (3) samt SOGC Clinical practice guideline N 206. (4) Definitin grader af hypertensin Let hypertensin Systlisk BT mmhg g diastlisk BT mmhg (mindst 3 målinger) Mderat hypertensin: Systlisk BT mmhg g diastlisk BT mmhg Svær Hypertensin: Systlisk BT 160 mmhg g diastlisk BT 110 mmhg Klassifikatin af hypertensin hs gravide: Krnisk hypertensin: Hypertensin frud fr graviditeten eller diagnsticeret før 20. gestatinsuge. Gestatinel hypertensin: Hypertensin uden prteinuri pstået efter 20. gestatinsuge. Præeklampsi: Gestatinel hypertensin pstået efter 20.uge med prteinuri 0.3 g/døgn ± ødemer. Præeklampsi verbygget på krnisk hypertensin: Prteinuri g bldtryksstigning hs en kvinde med bestående hypertensin. Svær Præeklampsi: Gestatinel hypertensin efter 20.uge ± prteinuri med frekmst af et eller flere af følgende symptmer g abnrme fund sm følge af rgan dysfunktin: Maternelle symptmer: Svær hvedpine, synsfrstyrrelser Smerter i epigastriet eller under ribbenskurvaturen Opkastninger Trykken i brystet Dyspnø, krtåndethed bjektive fund: Svær hypertensin: systlisk BT 160 mmhg, diastlisk BT 110 mmhg 4

5 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Eklampsi: Oliguri < 500 ml/døgn Pulmnalt ødem Abrupti placentae labratrie fund: Trmbcytter < 100 x 10 9 /l Dissemineret intravaskulær kagulatin (DIC) Hæmlyse: LDH > 600 U/l g/eller haptglbin < 0,3 g/l = <3,0 µml/l, S-bilirubin > 24 µml/l Frhøjede leverenzymer: ASAT/ALAT > 70 U/l Svær prteinuri > 5 g/døgn, eller 3+ ved t urinprøver taget med mindst 4 timers interval HELLP- syndrm: Hemlysis, Elevated Liverenzymes, Lw Platelets (se afsnit m HELLP). HELLP kan frekmme uden hypertensin g/eller prteinuri Føtale fund: Intrauterine grwth restrictin (IUGR) Olighydramnis Dppler us. af a.umbilicalis: Nedsat eller retrgradt diastlisk flw Kramper g/eller kma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfr 4 uger pst-partum hs patienter med tegn eller symptmer på præeklampsi. (5) Antihypertensiv behandling: Rekmmandatin: Ante- g intra-partum antihypertensiv behandling Indikatin Behandlingen afhænger af graden af hypertensin uanset m det er krnisk hypertensin, gestatinel eller præeklampsi Mål BT 150/100 ved flere målinger indenfr 30 min. til 2 timer afhængigt af niveau. (B/C) Ved cerebrale symptmer kan behandling ved et lavere BT være indiceret. (C) Ved asscierede symptmer: cerebrale frstyrrelser, synsfrstyrrelser, påvirket almentilstand, HELLP g/eller ved systlisk BT > 180 mmhg eller diastlisk BT >115 mmhg er der indikatin fr akut reduktin af bldtrykket, d.v.s. indenfr 1 time. (C) Før indledning af anæstesi g epidural analgesi skal bldtrykket være Systlisk BT < 150 mmhg, diastlisk BT mmhg. (C) Systlisk BT < 150 mmhg, diastlisk BT mmhg. (C) Let hypertensin: Ved BT 140/90-149/99 mmhg er der ikke knsensus fr antihypertensiv behandling. (B) Kntrl af bldtryk afhænger af ætilgi g patientens tilstand (indlagt/ambulant) (C) 5

6 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Bldprøver 2 x ugentligt: Hb, trmbcytter, ALAT, LDH, S-Creatinin (C) Mderat hypertensin: BT 150/100 mmhg ved flere målinger indicerer behandling indenfr 30 minutter til 2 timer afhængigt af niveau. (C) Målet er at pnå g vedligehlde systlisk BT < 150 g diastlisk BT mmhg. (C) Førstevalg er tabl. labetall mg x 2-4. (A) Alternativt behandles med tabl. methyldpa mg x 3-4. (A) Kan suppleres med nifedipin dept tabl mg x 1. (A) Der anbefales bldtrykskntrl x 4 daglig. (C) Bldprøver x 3 ugentligt: Hb, trmbcytter, ALAT, LDH, S-Creatinin. (D) Svær hypertensin Vedvarende svær hypertensin: 160 mmhg systlisk g /eller 110 mmhg diastlisk, indicerer akut behandling. (C) Dette gælder gså, selvm frløsning er nært frestående, idet frløsning frudsætter, at patienten er stabiliseret. (C) Ved cerebrale symptmer, synsfrstyrrelser, påvirket almentilstand, HELLP g/eller ved systlisk BT > 180 eller diastlisk BT > 115 mmhg er der indikatin fr akut reduktin af BT indenfr 1 time. (B) Før indledning g anæstesi g epidural skal bldtrykket være < 150/100 mmhg. (C) Vælg så vidt muligt perral behandling fr at undgå drastisk bldtryksfald. (C) Førstevalg er tabl. labetall 200 mg p.., alternativt tabl. nifedipin 10 mg p.. (A) Patientens tilstand eller manglende effekt af perral behandling kan indicere at starte med intravenøs behandling. I disse tilfælde bør behandlingen fregå under tæt bldtrykskntrl hver 5.min i den første halve time efter behandlingens pstart (B) 6

7 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Skema fr antihypertensiv behandling: Let hypertensin BT: 140/90 til 149/99 mmhg Mderat hypertensin BT: 150/100 til 159/109 mmhg Svær hypertensin BT: 160/110 til 180/115 mmhg Hypertensiv krise BT 180/115 mmhg eller højere Akut behandling Ingen antihypertensiv behandling Tabl. Labetall (Trandate ) mg p.. Kan gentages med 60 min interval Tabl. Labetall (Trandate ) 200 mg p.. BT måles mindst hvert 5 minut indtil BT < 160/110 mmhg Kntinuerlig invasiv bldtryksmåling kan være indiceret Hvis BT frtsat er ver 160/110 mmhg efter 30 min. indledes i.v. behandling: Første dsis: Inj. Labetall (Trandate ) 20 mg i.v. Derefter 40 mg, 80 mg, 80 mg g 80 mg med 5-10 minutters intervaller Max ttal i.v. dsis: 300 mg/d. Hvis BT frtsat er ver 160/110 mmhg 90 min efter første dsis Labetall suppleres der med Tabl Nifedipin. Første dsis 10 mg p.. derefter mg med 30 min intervaller p til max 60 mg Indikatin fr akut reduktin af bldtrykket. indenfr 1 time BT måles mindst hvert 5 minut indtil BT < 160/110 mmhg Kntinuerlig invasiv bldtryksmåling er fte indiceret Der startes direkte med iv Labetall Inj. Labetall (Trandate ) 5-10 mg i.v.) Derefter 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg g 80 mg med 5 minutters intervaller Vedligehldelsesbehandling Tabl. Labetall (Trandate ) mg x 3-4 p.. eller Tabl. Methyldpa (Aldmet ) mg x 3-4 p. BT måles mindst 4 gange dagligt.. Labetall (Trandate ) mg x 4 p.. ved BT > 160/110 mmhg suppleres med tabl. Nifedipin (Adalat ) mg p.. max 2 gange per time Evt. suppleret med: Tabl. Methyldpa (Aldmet ) mg x 3-4 p.. g/eller: Tabl. Nifedipin dept tabl. (Adalat ) mg x 1 p.. 7

8 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar I sjældne tilfælde anvendes IV Infusin Labetall (Trandate ): Ufrtyndet Labetall (Trandate ) 5 mg/ml i 50 ml sprøjte. Start med 4 ml/time. Infusinshastigheden frdbles med 30 min interval til ønsket effekt eller til max max. 32 ml/time. (160 mg/time) Hydralazin (Nepresl ): 5-6,25 mg I.V. Hydralazin (Nepresl ) kan gentages med minutters intervaller p til max dsis 32 mg Ved terapisvigt af venstående anvendes: Antidt IV Infusin Natriumnitrprussid (Nipride ): Invasiv BT mnitrering. Initial infusinshastighed 0.15 µg/kg/min. Følsmheden fr nitrprussid er øget hs patienter med præ-eklampsi. Paradksalt fald i maternel HR ses fte (reduceret sinartic barreceptr følsmhed). Pludselig maternel hyptensin er set ved dser så lave sm 0,3 µg/kg/min Inj. Efedrin 5-10 mg i.v. p.n. ved utilsigtet fr kraftigt bldtryksfald med påvirket FHR. Pstpartum antihypertensiv behandling Opvågnings- g Intensivafsnit BT bør pst-partum ikke verstige 150/100 mmhg. (B) Mål: systlisk BT < 150 diastlisk BT mmhg Inden fr de første 6-12 timer pst-partum kan det være indiceret at supplere med : Labetall (Trandate ) mg i.v. (B) g/eller Hydralazin (Nepresl ) 6,25 mg i.v. (B) Captpril, sm er kntraindiceret under graviditeten, kan anvendes efter fødslen, gså til ammende. (B) Den perrale antihypertensive behandling skal frtsætte efter fødslen. Følgende antihypertensiva kan anvendes pstpartum: Labetall, nifedipine, captpril. Tabl. Labetall (Trandate ). Dsis: mg x 2-4 p.. (B) Tabl. Nifedipin depttabl.. (Adalat. Dsis: mg x 1 p... (B) Tabl Captpril 25 mg. Dsis: 25 mg x 1-2 p.. (B) Barselsafsnittet BT kntrlleres med 1-2 timers intervaller de første 8 timer, herefter med længere intervaller afhængig af patientens tilstand.. (C) Ved BT > 150/100 skal den antihypertensive behandling intensiveres. (B) Antihypertensiv behandling kan nedtrappes når BT < 140/90. (C) Antihypertensiv medicin kan sepneres når BT < 130/80 mmhg. (C) Aftrapning (i løbet af 2 døgn) kun nødvendigt hs mødre, der har været i antihypertensiv behandling i flere uger. (C) Aftrapning efter længerevarende antihypertensiv behandling fretages individuelt. Sm hvedregel kan Methyldpa sepneres umiddelbart hvrimd længerevarende betablkker behandling (Labetall = Trandate) behandling kræver langsm nedtrapning. (C) Hvis BT vedvarende er > 150/100 påbegyndes eller frtsættes antihypertensiv behandling. (B) 8

9 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Mødre i antihypertensiv behandling g mødre med BT > 140/90 ved udskrivelsen skal tilsiges kntrl hs egen læge 1 uge efter udskrivelsen. (D) Baggrund: Definitiner Definitinerne er i verensstemmelse med NICE guideline fra 2010 (side 4) (2) Antihypertensiv behandling Der er knsensus m at undlade behandling af gravide ved BT <150/100 mmhg, idet studier har vist en mulig risik fr væksthæmning g ingen bedring af maternel utcme. (2,6) Der er derimd nu knsensus m at behandle mderat hypertensin. Ifølge de seneste guidelines fra NICE (2010) g CEMACH (2011) er der indikatin fr akut antihypertensiv behandling ved BT 150 mmhg systlisk g /eller dbt 100 mmhg. (2,3) Cerebral hæmragi er den hyppigste årsag til maternel død ved præeklampsi g eklampsi (7) (Cemach 2007). Der er i de seneste år kmmet fkus på relatinen mellem det systliske bldtryk g risiken fr intracerebral katastrfe. I et studium fra 2005 undersøgte man sammenhængen mellem bldtryk g intracerebral hæmrrhagi hs kvinder med præeklampsi. Af de kvinder, der fik hæmragi, havde 100 % systlisk bldtryk > 155 mmhg, mens kun 12,5 % havde diastlisk bldtryk > 110 mmhg. (8) Udver at frårsage cerebrale skader udgør svært frhøjet bldtryk en risik fr nyre-g leversvigt, retinafrandringer g lungestase, g fr barnet risik fr nedsat placentaperfusin g placentaløsning. (9) Svær hypertensin indicerer derfr behandling g indlæggelse. Behandlingen bør tilstræbe en gradvis reduktin af bldtrykket, idet et drastisk bldtryksfald kan medføre en nedsat perfusin af cerebrum, nyrer g det uterplacentare kredsløb. (10) Maternel hyptensin udgør en særlig risik hs kvinder med svær præeklampsi p.g.a. nedsat intravaskulært vlumen. (11) Valg af medikamentel behandling: Ifølge det seneste Cchrane review (Duley) er der ikke evidens fr at fremhæve et antihypertensivum frem fr et andet til akut behandling af svær hypertensin under graviditet. (11) Firegtyve (24) studier (2949 kvinder) indgik i review et, der mfattede i alt 12 frskellige sammenligninger af et antihypertensivum med et andet. Hydralazin indgik i 5 af de 12 sammenligninger. I øvrigt undersøgtes: nifedipine, labetall, diazexid, prstacyclin, ketanserin, urapidil, magnesium sulfat, nimdipine, issrbid, chlrprmazin g prazsin. Alle de undersøgte medicamina sænkede bldtrykket, dg blev calciumblkkere fundet mere effektive end hydralazin (5 undersøgelser). I øvrigt blev der ikke fundet evident frskel mellem de undersøgte behandlinger. På grund af bivirkninger eller andre ulemper fraråder frfatterne følgende antihypertensiva: magnesium sulfat (skønt dette kan være indiceret sm prfylakse md eklampsi), højdsis diazxid, ketanserin, nimdipine g chlrprmazin. Af de resterende behandlinger fremhæves især nifedipin g labetall sm de mest lvende alternativer til hydralazin, der hidtil har været det hyppigst anvendte first chice i USA. En anden metaanalyse har sammenlignet effekten af hydralazin med de øvrige, hyppigst anvendte antihypertensiva til akut behandling af svær hypertensin. (12) Af 21 randmiserede studier sammenlignede 8 hydralazin med nifedipin g 5 med labetall. Resultaterne tyder på en mere effektiv bldtryksreduktin efter hydralazin sammenlignet med labetall, g en større effekt af nifedipin sammenlignet med hydralazin, men frskellene var ikke signifikante. Hydralazin var frbundet med flere tilfælde af maternel hyptensin (13 studier), secti (14 studier), abrupti placenta (5 studier), liguri (3 studier), påvirket FHR (12 studier) g lave Apgar scres ved 1 minut (3 studier). Sammenlignet med labetall var hydralazin frbundet med flere maternelle bivirkninger (12 studier) men med mindre nenatal bradycardi. På trds af den utilstrækkelige styrke af data er knklusinen af metaanalysen, at der ikke synes at være grundlag fr at bibehlde hydralazin sm first-line behandling af svær hypertensin. 9

10 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Labetall Labetall, en α-β-adrenerg blkker, har mange steder erstattet hydralazin sm førstevalg i behandlingen af svær hypertensin ved præeklampsi. Labetall kan administreres både i.v. g perralt. Labetall har færre maternelle bivirkninger end hydralazin. Endvidere kan labetall reducere det intracerebrale perfusinstryk uden samtidig at medføre verperfusin af cerebrum, hvilket kan ses ved andre vasdilatrer. (13) (evidens 1b). Der er beskrevet tilfælde af frbigående nenatal bradycardi i frbindelse med i.v. Labetall. (14-16) Nifedipin Nifedipin er i flere studier vist at være mere effektivt end henhldsvis methyldpa g hydralazin til bldtrykskntrl, g nifedipin øger tillige urinprduktinen såvel præ- sm pstpartum. (17) (evidens 1b). Endvidere bevirker nifedipin, sammenlignet med methyldpa, en signifikant øgning af det uterplacentare bld flw g en øget føtal vækst efter flere ugers behandling. (18) I en randmiseret, dbbeltblind undersøgelse af nifedipine g labetall blev de t præparater fundet ligeværdige med hensyn til bldtrykskntrl, men nifedipin bevirkede samtidig en signifikant øgning af cardiac index g et fald i den perifere mdstand, hvilket ikke sås efter labetall. (19) (evidens 1b). Øgning af cardiac utput g xygentransprt kan mindske rganskader hs kritisk syge patienter. Hydralazin Hydralazin er ikke længere registreret i DK, men kan skaffes på licens. Sm nævnt er hydralazin stadig det fficielle førstevalgs præparat i USA til behandling af svær hypertensin sm følge af præeklampsi, især på grund af lang erfaring med stffet. (20) Hydralazin er dg i Canada, UK g DK blevet erstattet sm førstevalgs præparat af labetall (perralt eller intravenøst) g nifedipin. (21,22) Hydralazin kan imidlertid stadig være indiceret hs kvinder med astma, hvr labetall er kntraindiceret, eller ved utilstrækkelig effekt af labetall eller nifedipin. Knklusin Ved metaanalyser er der ikke fundet ngen sikker frskel i effekten af de antihypertensiva, der hyppigst anvendes til behandling af svær hypertensin: labetall, nifedipin g hydralazin. De er alle effektive til bldtrykskntrl, men flere undersøgelser tyder på en mere gunstig effekt af nifedipin på nyrefunktin/urinprduktin, cardiac utput g placentakredsløb, g en mere gunstig effekt af labetall på det cerebrale perfusinstryk. Af disse grunde anbefales såvel nifedipin g labetall sm førstevalgs præparater ved behandling af svær hypertensin-/præeklampsi. 10

11 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Mnitrering af patienter med svær præeklampsi/ eklampsi Rekmmandatin: Ante partum mnitrering: Omfanget g hyppigheden af mnitreringen afgøres af de initiale bservatiner g det kliniske frløb. Mderen: Kredsløb: BT g puls eventuelt EKKO-kardigrafi Respiratin: Leverfunktin: Nyrefunktin Respiratinsfrekvens g pulsximetri (hs patienter med dyspnø/tachypnø) ALAT/ASAT, p-albumin, bilirubin, LDH Diureser, væskebalance S-creatinin, S-carbamid, elektrlytter U-prtein, evt. døgnurin Kagulatin: Trmbcytter, INR, APTT, fibringen Hvis disse er abnrme: Se under HELLP Neurlgi: Cerebral tilstand, synsfrstyrrelser Senereflekser. Se gså under MgSO 4 behandling Fsteret: NST-CTG Dppler-flw Bifysisk prfil (ultralydsvurdering af føtal aktivitet g fstervandsmængde) Peri partum mnitrering: Ved frløsning uden anæstesilgisk medvirken: Ved vaginal frløsning med føde-epidural Ved secti i reginal anæstesi: Ved secti i universel anæstesi sm ante partum sm ante partum DASAIMs basismnitrering: SpO2, nn-invasivt BT, EKG g timediurese DASAIMs basismnitrering: SpO2, nn-invasivt BT, EKG, ET-CO2, FiO2, NMT, luftvejstryk g timediurese Invasiv bldtryksmnitrering bør vervejes ved ustabil hypertensin, akut hypertensiv krise, når nn-invasiv BTmåling er vanskelig (besitas), ved behv fr hyppig bldprøvetagning (HELLP). Brug af centralt venekateter (CVK) eller pulmnalarteriekateter er almindeligvis ikke indiceret. (23) Ekk-kardigrafi kan være af værdi (24). Pst partum mnitrering: Frtsat tæt mnitrering sm ante- g peri-partum, indtil der er tegn på frbedring af kliniske g bikemiske parametre. 11

12 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Baggrund: Frmålet med ante-partum mnitrering er at bservere eventuel prgressin af tilstanden fr at kunne frebygge maternelle kmplikatiner g fr at sikre den føtale trivsel [2]. Nyere undersøgelser har vist at indføring af standardiserede vervågningsprgrammer fr gravide med præeklampsi kan nedsætte maternel mrbiditet g mrtalitet signifikant pga øget behandlingsintensitet med antihypertensiva, crticsterider g magnesium. Tiden fr indlæggelse til frløsning øgedes samtidig med tendens til frbedret nenatal utcme, der dg ikke var signifikant (25) (Evidens 1b). Observatin af patienter Der er i de senere år udviklet scringssystemer, early warning scres; sm kan afsløre udviklingen af livstruende symptmer hs risikpatienter uanset m patienten ligger på stamafdeling eller afdeling med højere mnitreringskapacitet. Scringsystemet sikrer at et defineret scre udløser handling f.eks lægetilkald, sm kan tilpasses den enkelte institutin (26,27). I England har ngle institutiner mdificeret scringssystemet til bstetriske patienter, MEOWS, Mdified Early Warning Scring System, fr tidligt at kunne diagnsticere livstruende tilstande hs den bstetriske patient g handle rettidigt herpå (28).(29) Nedenstående bservatinsskema er et eksempel på early warning scres fr den præeklamptiske patient. Kntinuerlige bservatiner afslører når enkelte parametre hs patientens frværres, således at terapi kan rettes md enkelte symptmer, g dermed kan hindre, at patienten når en livstruende tilstand. Eksempelvis O 2 tilskud ved faldende saturatin, antihypertensiv behandling ved stigende BT etc. Early warning scres bør fregå på alle afdelinger g medføre hurtig medicinsk indsats g vurdering af, m patienten kan frblive på stamafdeling eller kræver verflytning til intensiv behandling. I henhld til bservatiner rekmmanderes at sygeplejerske/jrdemder tilkalder læge hvis patienten screr en værdi der ligger i det røde mråde eller 2 i det gule mråde, se nedenstående skema. 12

13 Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar Obstetrisk Early Warning Scre - bservatinsskema (mdificeret fra Aberdeen Maternity Hspital) Respiratins frekvens Saturatin Dat Klkken O2 tilskud l/min Temperatur > % <95% Puls Systlisk BT Diastlisk BT Diurese ja/nej Prteinuri Vågen Neu rlgi Reagerer på tiltale Reagerer på smerte Ingen reaktin VAS 0-3 >3 AT upåvirket påvirket Ttal grå scre Ttal skraveret scre Læge kntaktes ved 1 kryds i rødt (skraveret) mråde eller 2 krydser i gult (gråt) mråde 13

14 Væskebehandling Rekmmandatin: Ante partum væskebehandling: Væskerestriktin tilrådes fr at reducere risik fr verhydrering Den ttale væskeindgift bør begrænses til 80 ml/time eller 1ml/kg/time Timediureser bør måles, g der bør altid lægges blærekateter, når der gives i.v. væske Peri partum væskebehandling: Der tilstræbes 0-balance Der gives højst 1000 ml krystallid Blødning > 700 ml bør vervejes erstattet med bld eller kllid (Vluven ) Andre bldkmpnentprdukter: se under HELLP syndrm g anæstesi til præeklampsi Pst partum væskebehandling: Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer. Basalt væskebehv (inklusive perral g medicin-infusinsvæske) sm ante partum: 80 ml/time eller 1 ml/kg/time Ved behv fr xytcindrp bør kncentreret pløsning anvendes Oliguri er hyppigt frekmmende Hvis urinprduktin < 40 ml/time ver 6-8 knsekutive timer eller ved anuri i 2 knsekutive timer påbegyndes behandling: Fursemid: 5-80 mg IV Hvis CVK etableres: CVP < 5 mmhg: ml krystallid, evt ml kllid (vluven ) under løbende CVP kntrl. Dpamin er ikke indiceret ved nrmalt bldtryk. Baggrund: Der er ikke evidens fr effekt af plasma vlumen ekspansin fr kvinder med præ-eklampsi. (30) ( evidens 1a), der er ikke evidens fr effekt af plasma vlumen ekspansin fr hverken kvinder eller deres børn. (31) (evidens 1a), maternel plasma vlumen ekspansin havde ingen effekt på den perinatal 1 års verlevelse. (32) (evidens1a) I pgørelser fra UK igennem 20 år har lungeødem været årsag til maternel mrtalitet hs kvinder med præ-eklampsi (33), (evidens IV). I disse pgørelser har aggressiv væskeindgift været hvedårsagen til lungeødem. Rekmmandatiner m væskerestriktin har siden medført et fald i den maternelle mrbiditet g mrtalitet sm følge af lungeødem ved præ-eklampsi (34) (evidens IV). (35,36) (evidens II b), (7) (evidens IV). Væskerestriktin skal frtsætte, indtil diuresen kmmer i gang g er sufficient. Oliguri er hyppig ved svær præeklampsi. Der er ikke evidens fr at tilstræbe en timediurese fr at frebygge nyresvigt, da nyresvigt sjældent ptræder uden samtidig frekmst af HELLP, blødning eller sepsis (35). Væskebalancen skal derfr nøje bserveres, g der skal tilstræbes en negativ balance (37) Såkaldt pre-lad før anlæggelse af epidural eller spinal blkade til gravide kvinder er ineffektivt g anbefales derfr ikke (38) (evidens I b). Ved uacceptabelt bldtryksfald anbefales dg vaspressr samt væske i begrænset mængde (34). Der findes ingen evidens fr hvilken type væske, man bør anvende til præ-eklampsi patienter. Både albumin g syntetiske kllider har været diskuteret bredt i litteraturen (39,40). Hydrxyethyl-stivelser (Vluven ) har en bedre farmakkinetik end andre syntetiske kllider g har vist sig at blive vel tlereret ved mild til svær nyrepåvirkning (40) (evidens II b). Når der er behv fr kllid kan Vluven anvendes (41). 14

15 Pst partum sker et skift af væske fra interstitialvævet til karbanen. Herved øges risiken fr at udvikle lungeødem. Ved liguri er dpamin, selv i nyrevenlige dser, ikke indiceret (42). HELLP Definitiner: HELLP: En speciel frm af svær præ-eklampsi med en triade bestående af H = hemlysis defineret sm mikrangipatisk hæmlytisk anæmi, EL = leverpåvirkning med elevated liver enzymer, g LP = lavt pladetal = lw platelets. De fleste, men ikke alle, har samtidig gestatinel hypertensin g/eller prteinuri. (43,44) H = Hæmlyse Mikrangipatisk hæmlytisk anæmi med Schistcytter i bldudstrygning: S-LDH > 600 U/l g en eller flere af følgende: S-Bilirubin > 24 µml/l (> 1,4 mg/dl) S-Haptglbin under referencemrådet: (<0,3 g/l = <3 µml/l - NB! Varierer afhængig af analysemetde) Fald i Hb > 2 mml/l EL = Frhøjede leverenzymer S-ASAT eller S-ALAT > 70 IU/L LP = Thrmbcytpeni B-trmbcytter < 50 x 10E9/l Class 1 HELLP: trmbcytter < 50 x 10E9/l. (44) Class 2 HELLP: trmbcytter x 10E9/l. (44) Partiel HELLP: Svær præ-eklampsi plus en eller t af venstående variable i triaden. (43,45) Kliniske tegn: De kliniske tegn kan være til stede flere timer før labratrieværdierne ændrer sig. Smerter g/eller ømhed i epigastriet eller under højre cuvertur Kvalme g/ eller pkastning Almen sygdmsfølelse, influenzalignende symptmer Hvedpine Synsfrstyrrelser Trmbcytpene blødninger Hypertensin Prteinuri 15

16 Behandling ved HELLP g ELLP: Vurdering af sværhedsgrad med henblik på afslutning af graviditeten Antihypertensiv behandling (se afsnit m antihypertensiv behandling). Magnesiumsulfat (se afsnit m Eklampsi). Krtiksterider Krtiksterider (Dexamethasne) er ikke rutinemæssigt indiceret til behandling af HELLP. (A) Krtiksterider kan vervejes ved svær HELLP. Initial dsering - Dexamethasn 10 mg x 2 i.v. (D) Krticsterider er indiceret ved exacerbatin af lupus erythematsus disseminatus g når lupus nefrit ikke kan udelukkes Trmbcyttransfusin Prfylaktisk trmbcyttransfusin er ikke indiceret ved thrmbcyttal ver 50 x 10E9/l (C) Trmbcyttransfusin bør vervejes ved trmbcyttal under 50 x 10E9/l i tilfælde hvr der er tegn på kagulpati eller hurtigt faldende trmbcytal (D) Prfylaktisk thrmbcyttransfusin er indiceret ved trmbtyttal under 20 X 10E9/l umiddelbart før kejsersnit (D) Prfylaktisk trmbcyttransfusin bør kraftigt vervejes ved trmbcyttal < 20 x 10E9 umiddelbart før vaginalfrløsning (D) Om muligt, bør trmbcyttranfusin udføres vejledt af thrmbelastgrafi (TEG) Trmbcyttransfusin er kntraindiceret ved TTP medmindre, der er livstruende blødning (46). Plasmapherese Differentialdiagnser: Der er utilstrækkelig evidens fr at rekmmandere plasmapherese ved HELLP Plasmapherese kan vervejes ved refraktær HELLP Plasmapherese er indiceret når TTP g Catastrpic Antiphsplipid Syndrme (CAPS) ikke kan udelukkes. Acute fatty liver f pregnancy (AFLP) Thrmbtic thrmbcytpenic purpura (TTP) Hemlytic uremic syndrme (HUS) Immune thrmbcytpenic purpura (ITP) Exacerbatin af systemisk lupus erythematsus (SLE) Antiphsplipid syndrme (APS) Chlecystitis Ulcus Hepatitis Pancreatitis Baggrund: Prevalæns 0,5-0,9 af alle graviditeter g 10-20% ved svær præeklampsi. (44), 2/3 af tilfældene pstår ante-partum, 1/3 pstår pstpartum. (47). Definitin g diagnse HELLP er et syndrm med hæmlyse, eleverede leverenzymer g trmbcytpeni (48). Der er imidlertid ingen internatinal knsensus m de eksakte diagnstiske kriterier (43,49). Hyppigst anvendes LDH > 600 U/l (eller Bilirubin 16

17 > 1,2 mg/dl ~ > 20 µml/l), schistcytter i bldudstrygning, ASAT > 70 U/l g thrmbcytter < 100 x 10E9/l sm kriterier fr diagnsen (45,50). S-haptglbin under reference mrådets nedre grænse er en sensitiv markør fr hæmlyse (51,52). Patfysilgi Tilstanden karakteriseres af endthelcelleskade i leveren, thrmbcytaktivering, thrmbcytaggregatin g knsumptin, periprtal nekrse, fkal parenkymatøs nekrse, fkale blødninger, større intrahepatiske eller subkapsulære hæmatmer g endelig leverruptur med blødningsshck (43,49). Klassifikatin: Tennesee klassifikatinen: Inddeling i kmplet g partiel HELLP. Kmplet HELLP: alle tre kriterier (hæmlyse, frhøjede leverenzymer g trmbcytpeni) pfyldt. Partiel HELLP: en eller t af venstående kriterier (45). Mississippi klassifikatinen: Inddeling i 3 sværhedsgrader efter trmbcytnadir: Class I: < 50 x 10E9/l, Class II: x 10E9/l g Class III: x 10E9/l (53). Graden af trmbcytpeni er krreleret til øget incidens af maternel mrtalitet g mrbiditet (53-55). Thrmbcyttal g enzymkncentratiner er dg ikke uafhængige risikfaktrer. Lav gestatinsalder, ascites, abrupti placenta, præeklampsi i tidligere graviditet, frekmst g grad af kliniske symptmer så sm hvedpine, synsfrstyrrelser epigastrielle smerter g kvalme/pkastning er betydende risikfaktrer fr alvrlige kmplikatiner (56-58). Klinik Kliniske symptmer er smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, fte ledsaget af kvalme g pkastninger efter et par dage med almen utilpashed. Hs 15% af patienterne er der ikke hypertensin eller signifikant prteinuri. Differential-diagnstisk kan dette give vanskeligheder, da tilstanden kan blive fejltlket sm gastrenterlgisk lidelse eller galdevejslidelse. Det kliniske frløb er ufrudsigeligt, g kan udvikle sig hurtigt med faldende trmbcytter g stigende levertal, eller tilstanden kan hlde sig ngenlunde stabil. Dkumentatinen herfr er generelt dårlig med evidens niveau III g IV. Hs gravide med hypertensin, hvr man mistænker præeklampsi, men hvr der ikke er mistanke m blødning, kan man sm screening nøjes med trmbcytter g LDH (59) (evidens III). Behandling Behandlingsanvisninger findes i 3 versigtsartikler af nyere dat (43,44,49). Krtiksterider Et Cchrane review fra 2010 knkluderer at der endnu er der utilstrækkelig evidens fr at rutinemæssig administratin af krtiksterider til patienter med HELLP frbedrer klinisk vigtige utcme variable. Administratin af krtiksterider kan være indiceret i kliniske situatiner hvr en øgning af thrmbcyttallet vurderes at være klinisk frdelagtig. (Evidens grad I) (60) NICE kliniske guideline fra 2010 rekmmanderer ligeledes, at dexamethasn ikke skal anvendes til behandling af HELLP. (Evidens grad I) (2) Anvendelse af krtiksterider ved HELLP er kntrversiel. Rutinemæssig behandling med krtiksterider anbefales g anvendes frtsat af ngle (44) Der freligger ingen dsis-respnse studier. Dexamethasn (Frtecrtin ) 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg intravenøst med 12 timers interval er anvendt i flere studier (61-64). Ngle anvender en højere dsering ved specielt svær HELLP (49). Der er rejst vigtig kritik af de randmiserede studier g der pågår aktuelt studier, sm skal imødegå denne kritik. (ClinicalTrials.gv Identifier: NCT g NCT ) Resultater fra disse studier frventes først i

18 Trmbcyttransfusin Grænsen fr prfylaktisk trmbcyttransfusin til patienter med malign hæmatlgisk lidelse er 10 x 10E9/l (65). British Cmmittee fr Standards in Haematlgy anbefaler at trmbycyttallet ved akut blødning hldes ver 50 x 10E9/l, men angiver ingen grænse fr prfylaktisk trmbcyttransfusin ved abdminal kirurgi (46). Hs patienter med HELLP er der i frbindelse med fødsel g kejsersnit øget risik fr pst-partum blødning ved trmbcyttal < 40 x 10E9/l (66). Der findes ingen prspektive randmiserede studier ver effekten af prfylaktisk trmbcyttransfusin frud fr kejsersnit eller vaginal frløsning. Trmbcyttransfusin anbefales før kejsersnit ved trmbcytter < x 10E9/l g bør stærkt vervejes før vaginal frløsning ved trmbcytter < x 10E9/l (4) I en retrspektiv undersøgelse mfattende 132 patienter med klasse 1 HELLP g 160 patienter med klasse 2 HELLP fandt Rberts et al. ingen effekt af prfylaktisk trmbcyttransfysin til HELLP patienter med trmbcyttal < 40 x 10E9/l. (66). I en anden pgørelse ver 46 Class 1 HELLP patienter, hvr 20 patienter fik prfylaktisk trmbcyttransfusin før kejsersnit eller vaginal frløsning bserveredes hurtigere recvery i gruppen der ikke fik trmbcyttransfusin (67) Differentialdiagnser En række medicinske tilstande har et symptm-sammenfald med HELLP g svær præeklampsi. Endvidere kan de samme tilstande kmpliceres med verbygget HELLP/Præeklampsi (68,69). Acute fatty liver f pregnancy (AFLP): Thrmbtic thrmbcytpenic purpura (TTP): Kvalme, pkast, smerter i abdmen, icterus, BT fte nrmalt, fte ingen prteinuri, Frlænget INR g APPT, lav fibringen g lav B-glukse, stigende S-creatinin (70,71) Meget sjælden under graviditet. Neurlgiske symptmer, feber, svær trmbcytpeni, svær hæmlyse, Lavt Hb g Hct. Nrmale eller kun let frhøjede leverenzymer. Trmbcyttransfusin kan frværre tilstanden. Frisk frsset plasma g plasmapherese kan være livreddende.(72,73) Hemlytic uremic syndrme (HUS): Højt creatinin, de fleste pstår først pst partum (95%) Immune thrmbcytpenic purpura (ITP): Thrmbcytpenisk purpura, BT g leverenzymer ftest nrmale Exacerbatin af Lupus Erythematsus Disseminatus = Systemic Lupus Erythematsus (SLE): Antiphsplipid syndrme (APS). Catastrphic Antiphsphlipid Syndrme (CAPS). Mange med SLE har hudfrandringer, ledsymptmer g feber. I aktiv fase er der pancytpeni g psitive anti-dna titer Mindre end 1% udvikler så kaldt katastrfe antifsflipid syndrm (CAPS), sm er karakteriseret ved akut thrmbtisk mikangipathi i multiple rganer (mindst 3) ftest nyrer, hjerte-lunger g CNS Behandling: Krticsterider, LMWH g lavdsis acetylsalicylsyre. (74-76) Plasmaferese Der er utilstrækkelig evidens fr at rekmmandere plasmapherese ved HELLP. (2) Plasmapherese er indiceret når TTP ikke kan udelukkes, (72,73) g kan vervejes ved refraktær HELLP (77,78) g ved Catastrphic Antiphsphlipid Syndrme (CAPS) (74) 18

19 Frlængelse af graviditeten Ved HELLP er der ikke dkumentatin fr at frlængelse af graviditeten ud ver 48 timer frbedrer barnets prgnse (49). I enkelte tilfælde er der bserveret spntan remissin af sygdmmen (79). Mrbiditet g mrtalitet Svær mrbiditet ses med en frekvens på helt p til 45 %, specielt når HELLP pstår pstpartum (9)(evidens III). De hyppigste kmplikatiner er DIC (21 %) g placenta løsning (16%). Den alvrligste kmplikatin er leverruptur (1 %), hvr både den maternelle g føtale mrtalitet er > 50 %. Eklampsi er fte asscieret med HELLP syndrm. Tilstanden kan frværres efter frløsningen g tpper fte timer efter frløsningen (80). Tilstanden debuterer pst-partum i % af tilfældene. Eklampsi Rekmmandatin: Definitin Kramper g/eller kma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfr 4 uger pst-partum hs patienter med tegn eller symptmer på præeklampsi. (5) Behandling ABC (Airway, Breathing, Circulatin) (5,81) (C) Tilkald hjælp. Lejring i venstre sideleje. Fri luftvej, Ilt, vurder vejrtrækning, evt. tungehlder, evt. sugning i rpharynx. Bliv hs patienten, beskyt md traumer. Etabler i.v. adgang. Intravenøs MgSO 4 blus 16 mml = 4 g i.v. ver 5 min. efterfulgt af kntinuerlig intravenøs MgSO 4 infusin 4 mml/time = 1 g/time i 24 timer efter sidste krampeanfald. (2) (A) Yderligere intravenøs MgSO 4 blus 8-16 mml = 2-4 g i.v. ver 5 min. ved tilbagevendende kramper. (2) (A) Hvis anfaldet ikke kan brydes med MgSO 4, intuberes patienten efter anæstesiindledning sm angivet under generel anæstesi til secti. (C) Antihypertensiv behandling ved BT > 150/100 mmhg. Mål Systlisk BT < 150, Diastlisk BT mmhg (2) (C) Væskerestriktin: Ttal væsketilførsel (perral + intravenøs) begrænses til max 80 ml/time eller 1 ml/kg/time. (21) (C) Laktatacidse efter generaliserede krampeanfald er selvlimiterende g kræver nrmalt ikke behandling med natriumbikarbnat med mindre frløsning er nært frestående. (21,82) (C) Mnitrering - udredning Kntinuerlig pulsximetri (SpO 2 ), Carditcgrafi (CTG) BT, timediurese. Kntrller syrebase status. Bldtype g frlig, Hb, thrmbcytter, INR, KFNT, APTT, S-Na, S-K, S- Creatinin, S-LDH, S-ALAT. Gentag efter 6 timer. Cerebral CT/MR-scanning er indiceret ved debut > 48 timer pst-partum, ved fkalneurlgiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glascw cma scale scre <8, eller ved atypisk præsentatin (5,83,84). Den urlige, hvileløse patient restless eclamptic sm er uden neurlgiske udfald, ikke hypksisk eller hypkapnisk er ikke i behv af videre billeddiagnstisk udredning, men bør mistænkes fr cerebralt ødem. 19

20 Differentialdiagnser (5) Cerebral blødning tumr, aneurysme, A-V malfrmatin angim arteriel embli eller thrmbse venøs thrmbse vasculitishypxisk iskæmisk encephalpati eller psterir leukencephalpati hypertensiv encephalpati epilepsi Hypglykæmi eller hypnatriæmi TTP Thrmbtisk Thrmbcytpenisk Purpura Antiphsphlipid syndrme Frløsning efter eklamptisk anfald Umiddelbart efter det eklamptiske anfald vil der fte være føtal bradykardi. Dette er nrmalt ikke indikatin fr umiddelbar frløsning ved kejsersnit. (1,85) (C) Frløsning. (vaginal eller kejsersnit) planlægges indenfr 2-4 timer. Ved igangværende fødsel g ukmpliceret eklampsi (velbefindende patient, trmbcytter > 100, stabilt BT, upåvirket CTG) accepteres dg frløsning indenfr 8 timer. Secti kan udføres når mderen er stabil, magnesiumbehandling er etableret g der freligger svar på bldprøver. (81) (C) Vedvarende føtal bradykardi eller sene decelleratiner ud ver min efter krampeanfaldet kan være tegn på abrupti g intrauterin asfyksi g indicere akut frløsning. (5) (C) MgSO 4 krampeprfylakse ved præ-eklampsi Indikatin MgSO 4 er førstevalgs præparat til krampeprfylakse. (A). Diazepam eller phenytin bør ikke anvendes. (A) MgSO 4 kan anvendes ved svær gestatinel hypertensin eller svær præeklampsi når fødsel kan frventes indenfr 24 timer. (2) Svær hypertensin g prteinuri HELLP Let til mderat hypertensin g prteinuri samt mindst en af følgende Svær hvedpine Kntraindikatin Synsfrstyrrelser Epigastriel smerte eller pkastning Papilødem Clnus (3 ryk eller flere) Ømhed ver leveren Thrmbcytfald til mindre end 100 x 10E9/l Frhøjede leverenzymer ALT eller AST > 70 IU/l Abslut kntraindiceret ved myastenia gravis, myastent syndrm g ved levercma med nyresvigt. 20