Kroniske sygdomme I almen praksis
Dagens program Kort om kronisk sygdom. Hypertension. Pause. Diabetes. Pause KOL FROKOST!!
Kronisk sygdom Gr. Chronikos, vedr. tid Kroniske sygdomme har en eller flere af følgende karakteristika: De er varige, efterlader blivende følger, skyldes ikkereversible patologiske forandringer, de kræver en særlig rehabiliteringsindsats eller må forventes at kræve langvarig overvågning, observation eller behandling.
Kroniske sygdomme Type 2 diabetes Hjerte-kar sygdomme KOL Osteoporose Astma-allergi Muskel- og skeletlidelser (ex. Arthrose) Div. psykiske lidelser Visse kræftformer
Problemets omfang 1/3 af befolkningen lever med en el. flere kroniske sygdomme. 80% af de samlede sundhedsudgifter går til behandling af kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsens rapport Kronisk sygdom 2005 : Almen praksis er gennemgående tovholder! 54% af konsultationerne i praksis omhandler de 8 folkesygdomme.
HYPERTENSIO ARTERIALIS.
Hypertension CASE Kirsten 62 år. Tilflytter, stresset arbejde som bogholder. Kendt med hypertension. Beh: Norvasc 10mg*1, centyl m. KCl*1. Desuden Simvastatin 40mg*1 Ses 1. gang juni 07: BT 170/90. Drøfter stress. Skal på efterløn sommeren 08 August 07. BT 170/90. Blodprøver: Fbs 8,6. Kolesteroltal 4,3. Tillægger Cozaar 50mg*1. Pt. går ned i tid. Oktober 07: BT 170/85 EKG ia, puls 77. Går ned i tid Dec 07: BT 170/85. Puls stiger fra 77 til 95 når BT-apparatet kommer frem. Dec. 07: Døgn BT: Dagtid 128/75, nat 105/61. Middel BT 120/69
Hypertension Essentiel hypertension Definition: Forhøjet BT uden kendt årsag. 1 million danskere har forhøjet BT. 98% af disse har essentiel hypertension. Giver øget risiko for apoplexia cerebri, myocardieinfarkt, hjerteinsufficiens mv.
Hypertension Symptomer og objektive fund. Ofte ingen symptomer. Hovedpine, hjertebanken, dyspnø, næseblødning (ofte kun ved svær hypertension. Anamnese: Fam.disp., rygning, alkohol andre sygdomme. Objektivt: Forhøjet BT.
Hypertension Øvrige undersøgelser Blodprøver: Væsketal, Hgb, diabetesscreening, TSH, Lipider. Urinstix for protein og blod. EKG. Rtg. Thorax. Hjemme-BT målinger, døgn BT-målinger (oftalmoskopi).
Hypertension Non-farmakologisk behandling Rygestop Reduktion af alkoholforbrug Vægttab Fysisk træning (Saltrestriktion)
Hypertension Farmakologisk behandling Hvornår behandling startes afhænger af graden af hypertension, øvrige risikofaktorer, motivation mv. Frit valg mellem: Diuretika Thiazider (Centyl, Centyl Mite, Centyl m. KCl.) Spironolakton (Spirix). Calciumantagonister (Norvasc, Amlodipin, Zanidip, Isoptin, Plendil m.fl. ACE-hæmmer (Corodil, Enalapril, Capoten, Ramipril). Angiotensin II hæmmere (Atacand, Cozaar, Diovan, Micardis ). NB! Betablokkere ikke længere 1. valg. (Atenolol, Selo-zok).
Hypertension Thiazider Godt valg hvis der samtidig er behov for en diuretisk virkning. Startdosis: Centyl (m. KCl) 2,5 mg*1 Slutdosis: 2,5-5 mg. dgl. Problemer: Hypokaliæmi, stigende S-urat, nedsat glucosetolerans, stigende LDL. Impotens!
Hypertension Caliciumantagonister. I praksis anvendes primært Gr. II. God hvis der samtidig er behov for angina profylakse. Startdosis: Slutdosis: Problemer: Ødemer Norvasc 5 mg.*1 Norvasc 10mg*1
Hypertension ACE-hæmmere God hvis der samtidig er diabetes og/el. hjerteinsufficiens. Startdosis: Slutdosis: Corodil 5-10mg.*1 Max. 20mg*2 Problemer: Obs. nyrefunktion, dvs. kontrol Sekreatinin 1-2 uger efter behandlings start og ved dosisøgning. Obs. Hyponatriæmi. Hoste ses hos 5-10%
Hypertension Angiotensin II hæmmere Som ACE-hæmmere Startdosis: Ex. Diovan 80 mg.*1 Slutdosis: 160 mg.*1 Problem: Pris
Hypertension Betablokkere Anvendes primært, hvis der samtidigt er iscæmisk hjertesygdom. Startdosis: Atenolol 50 mg.*1 Slutdosis: 100 mg.*1 Problem: Ofte bivirkninger med træthed, svimmelhed, kølige ekstremiteter. OBS. Samtidig KOL.
Hypertension Kombinationsbehandling. De fleste med hypertension har behov for minimum 2 slags medicin for at få blodtrykket tilstrækkeligt lavt. Ofte større effekt af 2 præparater i mindre dosis end 1 præparat i høj dosis. Færre bivirkninger ved kombinationsbehandling. Compliansproblemer.
Hypertension Kombinationsbehandling 2 ACE-hæmmer + Thiazid evt. kombipille. ACE-hæmmer + Calciumantagonist. Evt. 3 stof-behandling m. ovennævnte 3 stoffer. Evt. kan der yderligere tillægges betablokker. Er der utilstrækkelig effekt fortsat, da overvej henvisning, revurdering af diagnosen mv.
Risikovurdering
TYPE 2 DIABETES MELLITUS.
Diabetes CASE Jens. 60 år Tidl.: Kendt med hypertension. Norvasc 10mg*1 2004: Polyuri. BS 18. vægt 114 kg. Behandling: Diæt. En mdr. senere: BS 5,8. vægt 111,5 kg. BT 127/71 Oktober 05: Vægt 115 kg. BS 9,6. HgbA1c 8,7. BT 144/94. Behandling: Metformin 500mg*2 Februar 06: Vægt 115 kg. BT 140/80. HgbA1c 8,1 Oktober 06: BT 170/88. HgbA1c 7,4%. Behandling: Corodil 5 mg*1, Minidiab 5 mg*1
Diabetes CASE fortsat Oktober 06. BT 170/90. BS 8,0 Behandling: Cresc. Corodil 10mg*1, Cresc. Minidiab 5 mg*2 Juli 07: HgbA1c 7,5%. Vægt 119 kg. Behandling: Cresc. Minidiab 5mg*3. Drøfter insulin. Februar 08: Diabetes skole December 08: vægt 120 kg. BT 135/80. HgbA1c 8,0 Behandling: Tillægger Levemir 10ie, sep. Mindiab, cont. Metformin. Aktuel behandling: Inj, Levemir 36 ie., tbl. Metformin 1g*2, Diovan 160mg*2, Norvasc 10mg*1
Type 2 diabetes Epidemiologi Findes erkendt hos ca.150000 danskere. Findes uerkendt hos ca.150000 danskere. Incidensen stigende. Debutalder typisk 60-65 år. 80% af de diagnosticerede er overvægtige. 50% har ved debut ledsagende komplikationer.
Type 2 diabetes Symptomer/screening Oftest ingen symptomer. Evt. symptomer: Træthed, tørst, utilsigtet vægttab, gentagne infektioner. Obs. pt. med iskæmisk hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi. Familiær disposition. Tidligere gestationel diabetes. Rygere, overvægtige.
Type 2 diabetes Udredning
Type 2 diabetes Undersøgelser
Type 2 diabetes Optimale behandlingsmål HgbA1c < 6,1 % Blodtryk < 130/80 mm Hg (obs. nyrept.). Totalkolesterol < 4,5 mmol/l. LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Undgå senkomplikationer.
Type 2 diabetes Behandling Livsstilsændringer: Rygeophør. Regelmæssig motion. Varieret, kalorie- og fedtfattig kost. Vægttab hos overvægtige. Medicinsk behandling.
Type 2 diabetes Dyslipidæmi Livsstilændringer, men ved utilstrækkelig effekt i løbet af 3-6 måneder suppleres der med medicin. Statiner, typisk Simvastatin 40mg.*1 dgl. Er målet ikke nået da i stedet Zarator 80mg*1 alternativt supplér med Ezetrol 10mg.*1.
Type 2 diabetes Hypertension Livsstilsændringer. Ved utilstrækkelig effekt efter 3-6 måneder, da medicinsk behandling ACE-hæmmer el. AIIA-hæmmere er 1. valg. Ved nyrepåvirkning da behandling uanset blodtryksniveauet.
Type 2 diabetes Hyperglycæmi Livstilsændringer, men ved utilstrækkelig effekt efter 3-6 måneder, da medicinsk behandling. Hos overvægtige er Metformin (Glucophage,Orabet) 1. valg. Obs. ældre over 70 samt pt. med nedsat nyrefunktion. Startdosis 500mg*1-2. Dosisøgning over uger indtil målet er nået. Max. 1g.*2 (3) Hos normalvægtige kan der gives sulfonylurinstoffer (amaryl, glimepirid) Insulinbehandling Glitazoner: Nedsætter insulinresistensen: Actos,Avandia Kombipræparater Metformin+noget mere: Avandamet, Janumet, Eucreas m.fl. GLP-1-analoger, DPP4-hæmmere: Byetta, Januvia m.fl. Fordele: Vægtneutral. Ulempe: Kræftrisiko?
Type 2 diabetes Hyperglycæmi Vis skema
Kombinationsbehandling Hyperglycæmi
Type 2 diabetes Øvrig behandling ASA 75 mg*1 dgl. hvis samtidig kendt hjerte-kar-sygdom. Årlig øjenlægekontrol Jævnlig behandling hos aut. fodterapeut. Kontrol hos e.l.
KRONISK OBSTRUKTIV LUNGELIDELSE (KOL).
KOL Definition: Nedsat lungefunktion af obstruktiv type (FEV1/FVC<70%), der ikke er fuldt reversibel. 400.000 danskere har KOL, heraf 40000 svær KOL. 25000 indlægges årligt grundet KOL Årsager: Rygning Rygning Rygning (85-90%) Erhverv
Symptomer på KOL Åndenød Træthed Vægttab Ømhed i brystkassen Depression Social isolation
Sværhedsgraden af KOL Vigtigt for at målrette behandlingen Kan bedømmes ud fra spirometri el. ud fra dyspnøgrad. Mild, FEV1>80% af forventet Moderat, FEV1 mellem 50% og 80% Svær, FEV1 mellem 30%-50% Meget svær, FEV1<30%
KOL Undersøgelser til diagnosticering Anamnese: Rygning, erhverv,mrc-score Obj. us. SPIROMETRI Rtg. Thorax Hgb. BMI Evt. BNP,EKG, EKKO, CT-thorax
Behandling af KOL i stabil fase Rygestop Rygestop Rygestop Fysisk træning Influenzavaccination Rehabilitering
Behandling af KOL i stabil fase 2 Mild Korttidsvirkende bronkodilatatorer: Bricanyl turbohaler el. spray Ventoline Diskos Airomir Volmax Ipratropiumbromid (Atrovent) Ipratropiumbromid+Fenoterol (Berudual,Duovent) Hvor tit? Efter behov. OBS: INSTRUKTION I DEVICE.
Behandling af KOL i stabil fase 3 Moderat Langtidsvirkende Bronkodilatatorer: Oxis Turbohaler Serevent diskos Foradil Eformax Tiotropium (Spiriva) Dosis: 1 sug 2 gange dagligt.(spiriva*1) Rehabilitering.
Behandling af KOL i stabil fase 4 Svær Inhl.Steroid: Spirocort/Pulmicort turbohaler (800mikrog.*2) Flixotide diskos (500mikrog.*2) Evt. Kombination med langstidsvirkende bronkodilatatorer ( Symbicort Turbohaler el. Seretide diskos) Dosis: Højdosis. Evt. N-acetylcystein (Mucomyst brusetbl. 200mg*3) Evt. tbl. Bricanyl (7,5mg*2) el. Teofyllin (Theo-Dur op 300mg*3) Ilt-beh.
KOL KOL-eksacerbation Årsager: Viral el. bakteriel bronkopulmonal infektion Hjerteinsufficiens Luftforurening Lungeemboli
KOL Behandling af KOL-eksacerbation Øget brug af bronkodilatatorer, evt. supplér med p.o. Giv evt. 0,5 mg s.c. Kortvarig brug af p.o. prednisolon ex. 37,5 mg i 3 dage, 25 mg. i 3 dage, 12,5 mg i 3 dage. Antibiotika? Ja, hvis øget dyspnø+ekspektorat+purulent ekspektorat Hvis pneumokokker, da Penicillin 800mg*3 Alt. Spectramox 500/125 mg.*3 i en uge
KOL Rygeafvænning Kræver motivation Kræver instruktion Kræver tålmodighed både hos pt. og behandler Ved stor indsats, da succes hos 25% i løbet af et år. Nicotinsubstitution: Fordobler både korttids- og langtidsophørsraten ved forbrug>10 cig./dag. Zyban. 18,4% fortsat ikke-ryger e. 1 år. Champix. 23% fortsat ikke-ryger e. 1 år. (placebo 9%)
FROKOST!!