Sammenhænge mellem arbejdsmiljø og sygdom

Transkript

1 Sammenhænge mellem arbejdsmiljø og sygdom Erhverv og hospitalsbehandlings- register som primær kilde Elsa Bach Vilhelm Borg Harald Hannerz Kim Lyngby Mikkelsen Otto Melchior Poulsen Finn Tüchsen

2 Forord Fra politisk-administrativt hold er der en voksende interesse for prioriteringsredskaber, der kan skabe større sikkerhed for, at de offentlige midler bliver anvendt så effektivt som muligt. Et af de nye prioriteringsredskaber inden for arbejdsmiljø er AMI s Erhverv og hospitalsbehandlingsregister (EHR), som er tilgængelig på AMI s hjemmeside ( I januar 2002 fik Arbejdsmiljøinstituttet en henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, der har nedsat en arbejdsgruppe med det formål at pege på evidensbaserede interventioner, der kan reducere trækket på sundhedsvæsenet og de kommunale ydelser. I denne forbindelse har vi på Arbejdsmiljøinstituttet gjort de første forsøg på at beregne, hvor stor en andel af forskellige sygdomme med hospitalsindlæggelse, der potentielt kan tilskrives forhold i arbejdet. Formålet med denne rapport er ikke at præsentere endelige beregninger af de økonomiske konsekvenser af mulige arbejdsmiljøindsatser. Hertil kræves en vidtgående videreudvikling af den anvendte metode og en nærmere afklaring af forudsætninger og deres praktiske betydning. Men Arbejdsmiljøinstituttet håber med disse eksempler at kunne illustrere, at vi allerede i dag med EHR har et datagrundlag, der kan udvikles til et effektivt prioriteringsinstrument for så vidt angår en af de alvorlige konsekvenser af arbejdsmiljøet nemlig den sygdom, som afspejles i hospitalsindlæggelser. I rapportens eksempler beregnes den andel af en sygdom, den såkaldte ætiologiske fraktion, der potentielt kan reduceres eller fjernes gennem en målrettet arbejdsmiljøindsats. Det skal fremhæves, at vi har valgt et højt aggregeringsniveau: For erhverv har vi valgt brancheniveauet, og for diagnoser har vi overvejende set på hoveddiagnosegrupper. Et højt aggregeringsniveau vil i en vis udstrækning sløre de større forskelle, der må forventes at være, fx mellem mere distinkte jobgrupper. Vi må derfor antage, at rapportens eksempler - og dermed de beregnede ætiologiske fraktioner - udgør konservative skøn. Imidlertid har vi først nu startet arbejdet med systematisk at undersøge, hvordan de forskellige aggregeringsniveauer påvirker størrelsen af de beregnede ætiologiske fraktioner. Rapportens forfattere ønsker at pointere, at rapportens eksempler ikke kan anvendes til at drage vidtgående konklusioner om arbejdsmiljøet mulige betydning for udvikling af forskellige sygdomme. På Arbejdsmiljøinstituttets vegne 1. juli 2002 Otto Melchior Poulsen Forskningsdirektør Ib Andersen Direktør 1

3 Indholdsfortegnelse 1. Sammendrag 2. De grundlæggende metoder 2.1. Cost-of-illness 2.2. Den ætiologiske fraktion 3. Arbejdsmiljø og hospitalsindlæggelser 3.1. Erhverv og hospitalsbehandlingsregistret og den anvendte metode 3.2. Den ætiologiske fraktion inden for hoveddiagnosegrupper 3.3. Iskæmiske hjertesygdomme 3.4. Sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv Forebyggelse af sygdomme i bevægeapparatet inden for sundheds- og plejesektoren 3.5. Traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse Forebyggelse af arbejdsulykker 3.6. Kræftsygdomme 4. Hvordan kan Erhverv og hospitalsbehandlingsregistret udvikles og anvendes i fremtiden? 5. Referencer

4 1. Sammendrag I rapporten præsenteres grundridset til et nyt prioriteringsinstrument inden for arbejdsmiljø i form af beregninger af den ætiologiske fraktion, dvs. den andel af en sygdom der potentielt vil kunne forebygges, såfremt risikofaktorer i arbejdsmiljøet fjernes. Prioriteringsinstrumentet er baseret på AMI s Erhverv og hospitalsbehandlingsregister (EHR), der er en samkøring af Landspatientregistret (den nationale database over indlæggelser på sygehuse) og Danmarks Statistiks Arbejdsklassifikationsmodul. Nærværende rapport er baseret på analyser af alle personer, som var mellem 20 og 59 år den 1. januar 1994, og som har været indlagt pga. udvalgte diagnoser i periode Det skal fremhæves, at vi har valgt et højt aggregeringsniveau: For erhverv har vi valgt brancheniveauet, og for diagnoser har vi overvejende set på hoveddiagnosegrupper. Et højt aggregeringsniveau vil i en vis udstrækning sløre de større forskelle, der må forventes at være mellem mere distinkte jobgrupper. Herudover kommer, at vi anvender en tidsmæssig kort association mellem erhverv og hospitalsbehandling. Derfor vil vi overvejende se akutte effekter. Effekter med lang latenstid vil være delvist skjulte afhængig af graden af erhvervsskift. Ligeledes vil den anvendte metode ikke kunne vise arbejdsmiljøets betydning for de tilfælde af sygdomme, der først manifesterer sig efter 65 års alderen, da personer aldre en 65 år ikke indgår i analyserne. Vi må derfor antage, at de beregnede ætiologiske fraktioner udgør konservative skøn. Vi ønsker at pointere, at rapportens eksempler ikke kan anvendes til at drages vidtgående konklusioner om arbejdsmiljøet mulige betydning for udvikling af forskellige sygdomme. Branchetilknytningen er opgjort på 58 branchegrupper. Dette er flere undergrupper end i Arbejdstilsynets 49 branchegrupper, idet nogle af de 49 branchegrupper er opdelt yderligere. Antallet af indlagte i en branchegruppe er sammenlignet med det antal, der kunne forventes indlagt, såfremt branchegruppens hospitalsindlæggelser var som i branchegruppen undervisning og forskning. Denne gruppe er valgt som referencegruppe, da arbejdsrelateret sygdom, der fører til hospitalsindlæggelse, antages at være relativt sjælden i denne gruppe, som antalsmæssigt samtidig er en stor gruppe, hvilket reducerer den statistiske usikkerhed i beregningerne. Udfra denne reference er beregnet, hvor mange overtallige indlæggelser, der er i andre branchegrupper. Hvis antagelsen, at forekomsten af arbejdsbetinget sygdom er relativ lav inden for undervisning og forskning, viser sig ikke at holde for en given sygdom, vil den beregnede ætiologiske fraktion for forekomst af denne sygdom i de andre brancher naturligvis blive lavere end den reelt er. Forskelle mellem branchegrupper m.h.t. overtallige førstegangsindlæggelser med en given diagnose kan skyldes arbejdsmiljø eller andre forhold, fx aldersforskelle eller forskelle i livsstil mellem forskellige branchegrupper. Den ætiologiske fraktion er derfor beregnet med og uden korrektion for sociale forskelle mellem branchegrupper ( den sociale gradient ). I alle tilfælde er der foretaget alderskorrektion. I forhold til alle hospitalsindlæggelser under et findes arbejdsmiljøets samlede ætiologiske fraktion efter korrektion for alder at være 10,6% for kvinder og 14,9% for mænd. Såfremt der yderligere korrigeres for den sociale gradient, bliver tallene henholdsvis 7,4% og 7,7%. Antallet af potentielt forebyggelige førstegangsindlæggelser i perioden , korrigeret for alder, er for kvinder og for mænd, og korrigeres yderligere for den sociale gradient, bliver tallene henholdsvis og

5 Arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion er beregnet for i alt 11 hoveddiagnosegrupper samt for få udvalgte diagnoser. Størst ætiologisk fraktion findes for iskæmisk hjertesygdom (herunder blodprop i hjertet), hvor den for kvinder og mænd er henholdsvis 31 og 24% og efter korrektion for social gradient henholdsvis 22 og 17%. Antallet af overtallige tilfælde af blodprop i hjertet efter korrektion for social gradient, er i alt i perioden fordelt på kvinder og mænd. Den mindste ætiologiske fraktion findes for neoplasmaer (kræftsygdomme), hvor den for kvinder og mænd er henholdsvis 3 og 8% og efter korrektion for social gradient henholdsvis 4 og 6%. Antallet af overtallige kræfttilfælde efter korrektion for social gradient er i alt i perioden fordelt på kvinder og 1.551mænd. For denne hoveddiagnosegruppe gælder, at en række forskellige kræftformer ikke kan tilskrives kendte påvirkninger i arbejdet. Endvidere har udvikling af kræftsygdomme ofte en lang latenstid, og den ætiologiske fraktion kan som før nævnt være delvist skjult afhængig af graden af erhvervsskift. Endvidere manifesterer mange kræftsygdomme sig først klinisk efter 65 års alderen, hvorfor de ikke er omfattet af vores analyse. Rapporten omfatter også mere detaljerede analyser af forekomsten af antal overtallige førstegangsindlæggelser af iskæmisk hjertesygdom (herunder blodprop i hjertet), sygdomme i knogler, bevægeapparat og bindevæv, traumer, forgiftninger og anden voldelig legemsbeskadigelse samt kræftsygdom. For hver af disse sygdomskategorier er udvalgt de 12 branchegrupper, der har det højeste antal indlæggelser. De 12 branchegrupper svarer nogenlunde til den værste fjerdedel af branchegrupperne. Tilsvarende analyser kan principielt gennemføres for alle diagnosegrupper, men af ressource- og tidsmæssige årsager er der ikke medtaget flere end ovennævnte i denne rapport. For hoveddiagnosegruppen Sygdomme i muskler, bevægelsessystem og bindevæv er den samlede ætiologiske fraktion 12% for kvinder og 10% for mænd efter korrektion for alder og social gradient. Inden for sundheds- og plejesektoren har vi gennemført analyser af den ætiologiske fraktion for knæ- eller rygproblemer, der medfører hospitalsindlæggelse blandt ansatte i hjemmepleje/døgninstitutioner for voksne samt ansatte i dag-& døgninstitutioner for børn og unge sammenlignet med folkeskolelærere. I disse to jobgrupper set samlet, er den ætiologiske fraktion ca. 43%, og disse overtallige hospitalsbehandlinger kan potentielt forebygges ved en arbejdsmiljøindsats. Til slut beskrives, hvorledes EHR kan udbygges med data om dødsårsager og ambulante behandlinger (arbejdsulykker, astma- og luftvejslidelser, hudproblemer og eksem samt bevægeapparatlidelser, der i stort omfang behandles ambulant) og med data om førtidigt erhvervsophør og data om sygedagpenge. Herved vil der opnås et bredspektret, validt og nationalt fuldt dækkende prioriteringsinstrument for fremtidige arbejdsmiljøindsatser og for overvågning af arbejdsmiljøudviklingen. Hertil kræves dog også, at en standardmetode til at beregne den ætiologiske fraktion færdigudvikles og valideres. 2. De grundlæggende metoder Danmark har i løbet af de sidste par årtier fået opbygget god sundhedsøkonomisk ekspertise, og sundhedsområdet er kommet langt mht. at udvikle brugbare økonomiske modeller. I dag er det 4

6 generelt accepteret, at behandlinger skal være evidensbaserede, dvs. at der skal foreligge dokumentation for, at en ny behandling er mere effektiv end hidtidige behandlinger af samme sygdom eller lidelse. Det accepteres også, at store indsatser skal evalueres. Man søger at gøre store screenings- eller vaccinationsprogrammer så omkostningseffektive som muligt, og man afstår fra at lave disse programmer meget finmaskede, hvis en begrænset ekstra sundhedsgevinst er forbundet med meget store ekstra omkostninger. Denne tankegang var i starten uhyre kontroversiel og førte til en voldsom og følelsesladet debat. Modstandernes argumenter var, at det er etisk betænkeligt at sætte kroner og øre på liv og sundhed, og at alle borgeres lige adgang til en så god behandling som mulig må være et bærende karaktertræk ved den danske velfærdsmodel. Disse argumenter er rigtige og sympatiske, men det mere pragmatiske synspunkt er, at det bliver stadig mere nødvendigt politisk at prioritere brugen af de begrænsede offentlige midler. Det sundhedsøkonomiske område har således etableret et udmærket teori-, begrebs- og metodegrundlag, der udgør en naturlig platform for en efterfølgende udvikling af prioriteringsinstrumenter inden for arbejdsmiljø og efterhånden udvikling af en egentlig arbejdsmiljøøkonomisk disciplin. Nærværende rapport vil derfor anvende begreberne fra det sundhedsøkonomiske område i de præsenterede eksempler Cost-of-illness På arbejdsmiljøområdet forsøgte en arbejdsgruppe i nordisk regi for ca. 10 år siden at belyse arbejdsmiljøet ud fra en nationaløkonomisk vinkel ( Arbejdsmiljø og nationaløkonomi. NORD 22:1993, Lunde-Jensen & Henneberg Regningen for arbejdsskaderne Arbejdstilsynet 1994). Det blev skønnet, at arbejdsmiljøet var ansvarlig for ca. 15% af den samlede sygdomsforekomst blandt årige og 5,4 mio. tabte arbejdsuger per år. De samfundsøkonomiske omkostninger knyttet hertil blev beregnet til mia. kr., og de offentlige omkostninger til ca. 12 mia. kr. per år. Disse beregninger er af cost-of-illness typen, der principielt er baseret på to sæt af oplysninger, der skal skaffes for hver sygdom (diagnose), der ønskes belyst: Forekomst af sygdommen i befolkningen, fx udtrykt ved antallet af nye tilfælde pr. år, samt omkostninger forbundet med hvert tilfælde. Viden om sammenhæng mellem påvirkninger i arbejdsmiljøet (risikofaktorer) og forekomst af sygdommen. Arbejdsmiljøets betydning afhænger af, hvor udbredte de pågældende risikofaktorer er inden for en befolkning, og hvor stærk sammenhængen er mellem risikofaktorer og sygdommen. Ud fra disse to sæt oplysninger kan man beregne potentialet for forebyggelse, hvilke betyder den andel af den pågældende sygdom, der i princippet kan forebygges gennem fjernelse af de relevante risikofaktorer i arbejdsmiljøet, dvs. arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion Den ætiologiske fraktion Det er i praksis ofte svært at fastlægge arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion (arbejdsmiljøets relative betydning) med mindre der er blevet gennemført gode epidemiologiske forløbsundersøgelser, der giver en solid viden om relevante risikofaktorers udbredelse og styrken af sammenhængen mellem disse risikofaktor og udvikling af sygdom. Dette er som hovedregel uhyre sjældent. I nogle tilfælde, hvor der er tale om en samling af flere risikofaktorer inden for en given jobgruppes arbejdsmiljø, kan man anvende en alternativ metode. Her tager man udgangspunkt i viden om helbredsproblemets udbredelse inden for jobgruppen. Der foretages sammenligning til en anden jobgruppe, hvor samlingen af risikofaktorer er fraværende. Herved kan man opnå et skøn over, hvor stor en andel af 5

7 helbredsproblemet man i princippet kunne forebygge gennem at fjerne de risikofaktorer, der i teorien medvirker til den forøgede forekomst. Hvis man fx observerer en forekomst af rygbesvær på 50% inden for gruppen af sygeplejersker og 20% inden for gruppen af (kvindelige) folkeskolelærere, dvs. forskelle mellem to erhvervsgrupper som antages at være sammenlignelige m.h.t. faktorer uden for arbejdsmiljøet, kan man nå til det skøn, at (50 20) / 50 = 60% af helbredsproblemet blandt sygeplejersker kan tilskrives forhold i deres arbejdsmiljø. Selv om beregningen i dette tilfælde ikke tager udgangspunkt i kendte risikofaktorer for udvikling af sygdom er der alligevel i princippet tale om en ætiologisk fraktion, hvor multiple risikofaktorer samles i et aggregeret udtryk erhvervsklassifikationen. Det skal fremhæves, at rapportens beregninger af den ætiologiske fraktion alene giver oplysninger om forebyggelsespotentialet, men ingen information om, hvorvidt og hvordan dette potentiale kan udnyttes gennem konkrete forebyggelsesinterventioner. Antal indlæggelser Branchegruppe med mange eller stærke risikofaktorer i arbejdet Branchegruppe med få eller svage risikofaktorer i arbejdet Reference: Branchegruppe uden risikofaktorer i arbejdet Overtallige arbejdsrelaterede indlæggelser = Ætiologisk fraktion Figur 1. Ætiologisk fraktion i branchegrupper, der er sammenlignelige m.h.t. faktorer uden for arbejdsmiljøet, men som har forskellig udsættelse for risikofaktorer i arbejdsmiljøet. Den punkterede linie angiver baggrundsniveauet, dvs. det forventeligt lavest opnåelige niveau ved fjernelse af alle risikofaktorer i arbejdsmiljøet. Figur 1 illustrerer princippet i metoden. Det er vigtigt at fremhæve følgende forhold, der kan have afgørende betydning for vurderingen af de beregnede ætiologiske fraktioner: 1. Valg af referencegruppe: Selv om den valgte referencegruppe (i rapporten har vi valgt forskning og undervisning ) fungerer fint i forhold til en udvalgt diagnose, er det ikke givet, at dette også vil være tilfældet for andre diagnoser. Vi kan ikke være sikker på, at forskning og undervisning altid vil være det bedste valg. Der mangler at blive udviklet en mere videnskabelig og stringent metode til at definere referenceniveauet. 6

8 2. Effekt af aggregeringsniveau: I rapporten har vi anvendt et højt aggregeringsniveau: Såvel brancheniveauet som hoveddiagnosegrupper. De beregnede ætiologiske fraktioner er derfor konservative. Rapportens eksempel med iskæmiske hjertesygdomme viser en større ætiologisk fraktion, når den ætiologiske fraktion for den specifikke diagnose beregnes separat, frem for som en del af alle hjerte-kar sygdomme. Der mangler endnu systematiske undersøgelser af, hvordan metoden reagerer på ændringer i aggregeringsniveau. En analyse af andre beregninger af ætiologiske fraktioner viser, at de kan være konservative med mere end en faktor 10 og at underestimeringer med en faktor 2 3 er almindelige (Olsen, 1995). 3. Latenstid: I beregningerne anvender vi en tidsmæssig kort association mellem erhvervsoplysning og hospitalsbehandling. Derfor vil vi overvejende se akutte effekter. Effekter med lang latenstid vil være delvist skjulte afhængig af graden af erhvervsskift. Endvidere vil den anvendte metode overse de sygdomme, der først manifesterer sig efter det fyldte 65. år, idet personer ældre end 65 år ikke indgår i vores analyser. 4. Alt andet lige : I beregningerne af de ætiologiske fraktioner korrigeres for alder, køn og social gradient. Det antages at alle andre risikofaktorer er ens fordelt på tværs af branchegrupperne. Dette behøver ikke at være tilfældet for alle brancher. 5. Erhvervsskift : Endelig er beregningerne foretaget under den antagelse, at personer ikke skifter branche på en systematisk måde, der afhænger af eksponeringer eller af den sygdom, der indlægges med senere. Der vil være mange personer som skifter branche på en usystematisk måde. Dette vil medføre at vore resultater undervurderer arbejdets betydning. 7

9 3. Arbejdsmiljø og hospitalsindlæggelser 3.1. Erhverv og hospitalsbehandlingsregistret og den anvendte metode Arbejdsmiljøinstituttet, Sundhedsstyrelsen og Danmarks Statistik har i fællesskab udviklet Erhverv og hospitalsbehandlingsregistret (EHR), der er en samkøring af Landspatientregistret med Arbejdsklassifikationsmodulet. EHR giver mulighed for at analysere forekomst af sygdomme og lidelser, der fører til hospitalsindlæggelse, fordelt på brancher eller specifikke jobgrupper. Da EHR fokuserer på risikoen for at blive syg, så er indlæggelser for en person kun medtaget den første gang personen indlægges med en given sygdom, mens genindlæggelser ikke er medtaget. De følgende eksempler er baseret på indlæggelser i perioden Statistisk materiale fra EHR er tilgængeligt på AMI s hjemmeside ( De direkte udgifter til hospitalsindlæggelse vil kunne beregnes ved at kombinere data fra EHR med Indenrigs- og Sundhedsministeriets DRG-takster (DRG-takst = Diagnose-Relateret Gennemsnitstakst. Det drejer sig om et gennemsnit for omkostninger pr. behandlet patient for de 561 forskellige diagnoser i Landspatientregistret). Disse beregninger er ikke udført i nærværende rapport. I de følgende analyser har vi for hver branche opgjort, hvor mange der blev indlagt på grund af udvalgte diagnosegrupper i perioden 1994 til Branchetilknytningen er den som den pågældende havde i Alle personer, som var mellem 20 og 59 år den 1. januar 1994, er medtaget i opgørelsen. For hver person er optalt antal risikoår, det vil sige det antal år den pågældende havde mulighed for at blive indlagt med den pågældende sygdomsgruppe. Det vil sige 6 år minus den tid hvor den pågældende eventuelt har været udrejst af Danmark, eller tiden efter første gang den pågældende har været indlagt med den pågældende diagnose eller er død. Antal indlagte er sammenholdt med det antal, man ville kunne forvente, hvis sygeligheden havde været den samme som for ansatte indenfor undervisning og forskning. Branchegruppen undervisning og forskning er valgt som referencegruppe, fordi arbejdsrelateret sygdom, der fører til hospitalsindlæggelse, forekommer relativt sjældent her. Denne branchegruppe er samtidig stor, hvorved vi sikrer stor præcision i beregningen af forskelle overfor andre brancher. Der er herefter beregnet, hvor mange overtallige indlæggelser der er i de øvrige brancher. For de brancher hvor tallet eventuelt er negativt, fordi hyppigheden af den pågældende sygdom er lavere end inden for undervisning og forskning, er antallet af overtallige indlæggelser sat til 0. For nogle diagnoser må beregningerne antages at undervurdere arbejdsmiljøets betydning. Det skyldes især, at ingen grupper er uden erhvervseksponering for alle sundhedsskadelige påvirkninger. For en del påvirkninger er både for meget og for lidt skadeligt, og det kan være vanskeligt at ramme den rette balance og afveksling. Endelig er der som før nævnt risiko for at undervurdere arbejdsmiljøets betydning for sygdomme med lang latenstid, fx kræftsygdomme. I analysen ser vi altså på forekomsten af sygdom i de forskellige brancher sammenlignet med undervisning og forskning. Hvis forekomsten af sygdom i en anden branche er signifikant højere, kan denne forskel være et udtryk for arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion, dvs. den andel af sygdomsforekomsten, der skyldes risikofaktorer i arbejdsmiljøet. Forskellen kan imidlertid også indeholde et bidrag, der skyldes den sociale gradient, dvs. den sociale ulighed i sygelighed. De samme beregninger er derfor gentaget, idet der yderligere er korrigeret for stillingsgruppe, således at ikke-faglærte er sammenlignet med ikke-faglærte og funktionærer med funktionærer. Denne 8

10 yderligere standardisering kan diskuteres. Den kompenserer i en vis udstrækning for forskelle i livsstil og forskellige livsomstændigheder, f.eks. leve- og boligstandard, med andre ord den sociale gradient. Imidlertid vil også effekten af erhvervspåvirkninger, der er meget udbredte i nogle socialgrupper, f.eks. lav indflydelse, blive standardiseret væk. Der er således risiko for, at korrektionen også fjerner en del af arbejdsmiljøets bidrag. I de følgende eksempler har vi valgt at præsentere resultater både med og uden korrektion for social gradient, idet arbejdsmiljøets betydning må forventes at ligge et sted mellem disse to yderpunkter. I alle beregninger er korrektion for aldersforskelle gennemført Den ætiologiske fraktion inden for hoveddiagnosegrupper Tabel 1 giver en oversigt over arbejdsmiljøets betydning inden for 12 diagnosegrupper i Landspatientregistret. (11 er hoveddiagnosegrupper, én er en undergruppe). Tabel 1. Arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion inden for 11 hoveddiagnosegrupper. Diagnosegruppen Iskæmiske hjertesygdomme er undergruppe af hoveddiagsnosegruppen Kredsløbssygdomme. Materialet er baseret på alle danske hospitalsindlæggelser DIAGNOSEGRUPPE KØN OVERTALLIGE TILFÆLDE ÆTIOLOGISK FRAKTION (%) Korrektion Korrektion Korrektion Korrektion for alder for alder for alder og for alder og socialgruppe socialgruppe Infektionssygdomme og parasitære sygdomme Kvinder Infektionssygdomme og parasitære sygdomme Mænd Neoplasmer (kræftsygdomme) Kvinder Neoplasmer (kræftsygdomme) Mænd Sygdomme i blod og bloddannende organer Kvinder Sygdomme i blod og bloddannende organer Mænd Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme Kvinder Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme Mænd Sygdomme i nervesystem og sanseorganer Kvinder Sygdomme i nervesystem og sanseorganer Mænd Kredsløbssygdomme Kvinder Kredsløbssygdomme Mænd Iskæmiske hjertesygdomme (herunder blodprop i hjertet) * Kvinder Iskæmiske hjertesygdomme herunder (blodprop i hjertet) Mænd Sygdomme i åndedrætsorganer Kvinder Sygdomme i åndedrætsorganer Mænd Sygdomme i fordøjelsesorganer Kvinder Sygdomme i fordøjelsesorganer Mænd Sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv Kvinder Sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv Mænd Sygdomme i urin- og kønsorganer Kvinder Sygdomme i urin- og kønsorganer Mænd Traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse Kvinder Traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse Mænd Totalt for hoveddiagnoser vægtet gennemsnit kvinder ,4 10,6 Totalt for hoveddiagnoser vægtet gennemsnit Mænd ,7 14,9 * Del af hoveddiagnosegruppe 9

11 Tabel 1 viser, at arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion for alle 12 hoveddiagnoser samlet er mellem 7% og 11% for kvinder, og mellem 8% og 15% for mænd. Til sammenligning har en finsk forskergruppe for nyligt publiceret beregninger af arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion for en række sygdomme med dødelig udgang i Finland (Nurminen & Karjalainen 2001). Samlet for dødsfald knyttet til alle relevante sygdomme blev arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion beregnet til 7% (2 % for kvinder og 10% for mænd). Tabel 1 viser ikke overraskende, at arbejdsmiljøets betydning den ætiologiske fraktion viser store forskelle afhængig af hoveddiagnosegruppen. Vi kender således en række forskellige arbejdsrelaterede risikofaktorer for blodprop i hjertet mens arbejdsmiljøet fx sjældent tillægges betydning i forhold til sygdomme i urinveje- og kønsorganer. Det er klart, at en stor ætiologisk fraktion kan tyde på, at der er et stort forebyggelsespotentiale i forbedringer i arbejdsmiljøet. Det skal dog fremhæves, at disse diagnosehovedgrupper er brede og dækker over en række mere specifikke diagnoser, som arbejdsmiljøet godt kan have væsentlig betydning for, selvom den samlede ætiologiske fraktion synes lav. Der er således god grund til i fremtiden at gennemføre analyser af udvalgte specifikke diagnoser, fx mavesår som specialdiagnose under hovedgruppen sygdomme i fordøjelsesorganer. En anden vigtig information i tabel 1 er det absolutte antal overtallige tilfælde af sygdom, der potentielt kan forebygges gennem en arbejdsmiljøindsats. Det ses fx at antallet af tilfælde i gruppen traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse der også dækker alvorlige arbejdsulykker er højt, selv om den samlede ætiologiske fraktion er lav især for kvinder. Her kan det være interessant at se nærmere på arbejdsmiljøets bidrag især i de jobgrupper, hvor arbejdsulykker forekommer hyppigt. Analyserne i de følgende eksempler omfatter 58 brancher. Disse svarer til Arbejdstilsynets opdeling i 49 brancher, idet vi af forskellige årsager må opdele i nogle underbrancher. En specificering af hvilke brancher, der indgår i branchegrupperne, kan findes på under ordforklaringen til brancherne. For hver branche har vi beregnet både det absolutte antal af overtallige tilfælde af sygdom, der kan skyldes arbejdsmiljøet, og arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion, dvs. de overtallige tilfælde som procent af det samlede antal tilfælde i perioden I hvert eksempel har vi for overskueligheden skyld valgt at præsentere det beskidte dusin der svarer til den værste fjerdedel af brancherne - for henholdsvis kvinder og mænd. De viste figurer giver således et hurtigt overblik over forebyggelsespotentialet i de brancher, der har flest overtallige tilfælde af den pågældende sygdom. I figurerne er Lyse søjler: uden korrektion for social gradient Mørke søjler: med korrektion for social gradient De valgte eksempler omfatter sygdomme, hvor der allerede eksisterer viden om, at påvirkninger i arbejdsmiljøet kan bidrage til sygdomsudviklingen. Eksemplerne har alene til formål at vise, hvordan EHR kan anvendes til at skabe en prioriteringsgrundlag. Der er altså ikke tale om udtømmende analyser EHR kan give langt mere detaljerede informationer såvel på mere specifikke diagnoser som på udvalgte underbrancher og jobgrupper. Af ressourcemæssige årsager er disse analyser endnu ikke udført. 10

12 3.3. Iskæmiske hjertesygdomme Diagnosegruppen iskæmiske hjertesygdomme (herunder blodprop i hjertet) er valgt som eksempel, fordi flere epidemiologiske undersøgelser har påvist en sammenhæng mellem arbejdsmiljøpåvirkninger og udvikling af disse sygdomme. Tabel 1 viser, at % af indlæggelser pga. iskæmiske hjertesygdomme blandt kvinder potentielt skyldes arbejdsmiljøet. Blandt mænd er den ætiologiske fraktion 17-24%. Den finske forskergruppe (Nurminen & Karjalainen 2001) har beregnet, at 17% af dødsfald pga. iskæmisk hjertesygdom skyldes påvirkninger i arbejdsmiljøet. Taget i betragtning, at ikke alle indlæggelser med iskæmisk hjertesygdom har dødelig udgang, skønner vi, at den beregnede ætiologiske fraktion baseret på EHR er i samme størrelsesorden som den ætiologiske fraktion, der er beregnet af den finske gruppe. Ligeledes er den beregnede ætiologiske fraktion af samme størrelsesorden som den, der tidligere blev beregnet af Ole Olsen og Tage Søndergård Kristensen (Olsen og Kristensen 1988): Kvinder 23-25% og mænd 16-17%. Figur 2a og figur 2b viser for henholdsvis kvinder og mænd forekomsten af overtallige tilfælde af iskæmiske hjertesygdomme i de 12 værste brancher set i forhold til undervisning og forskning. En indsats for at forbedre arbejdsmiljøet i disse 12 brancher kan potentielt forebygge ca. 2/3 af de overtallige tilfælde blandt kvinder og ca. halvdelen blandt mænd. De to figurer viser endvidere, at korrektion for social gradient reducerer antallet af overtallige tilfælde jævnt i stort set alle 12 brancher. Hjemmepleje/døgninst./mv., voksne Sygehuse Finans/Offentlig kontor og adm. Transport af gods Dag-&døgninst., børn og unge Hotel og restauration Privat kontor og administration Rengøring/vaskerier/renserier Butikker Tekstil, beklædning og læder Engroshandel Transport af passagerer Figur 2a. Kvinder - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Iskæmiske hjertesygdomme 11

13 Transport af gods Transport af passagerer Engroshandel Maskinindustri Militær og politi mv. Jern- og metalvareindustri Jord, beton og belægning Privat kontor og administration Finans/Offentlig kontor og adm. Kontor&adm.(service) Hotel og restauration Træ- og møbelindustri Figur 2b. Mænd - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Iskæmiske hjertesygdomme 3.4. Sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv Tabel 1 viser, at % af alle indlæggelser pga. sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv blandt kvinder potentielt kan skyldes arbejdsmiljøet. Blandt mænd er det 10-21%. En tidlige dansk-svensk undersøgelse viste, at den ætiologiske fraktion for fysiske arbejdsbelastninger var 40% for slidgigt i hoften. Det er en sygdom som har en klar sammenhæng med arbejdsbelastninger, medens vi i denne rapport beskæftiger os med en bredere gruppe af sygdomme, der ikke alle er lige så arbejdsbetingede. Figur 3a og figur 3b viser for henholdsvis kvinder og mænd forekomsten af overtallige tilfælde af sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv i de 12 værste brancher set i forhold til undervisning og forskning. En indsats for at forbedre arbejdsmiljøet i disse 12 brancher kan potentielt forebygge ca. 68% af de overtallige tilfælde blandt kvinder i disse brancher og ca. 56% blandt mænd i disse brancher. Figur 3a viser endvidere, at problemerne blandt kvinder helt er domineret af to branchegrupper: hjemmepleje/døgninst./mv. voksne og sygehuse. Korrektion for social gradient blandt kvinder ændringer ikke det generelle billede. Derimod giver korrektion for social gradient et ændret billede for mænd. Efter korrektionen skiller ingen branche sig særligt ud, og i to brancher ( maskinindustri og engroshandel ) har arbejdsmiljøet og andre miljø- og livsstilsfaktorer måske kun begrænset betydning. 12

14 Hjemmepleje/døgninst./mv., voksne Sygehuse Dag-&døgninst., børn og unge Finans/Offentlig kontor og adm. Transport af gods Hotel og restauration Butikker Rengøring/vaskerier/renserier Transport af passagerer Supermarkeder og varehuse Militær og politi mv. Medicinsk udstyr/legetøj/foto/mv Figur 3a. Kvinder - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv Transport af gods Landbrug Jord, beton og belægning Murer-/snedker-/tømrerforretning Transport af passagerer Jern- og metalvareindustri Træ- og møbelindustri Militær og politi mv. Maskinindustri Svine- og kreaturslagterier Engroshandel Isolering og installation Figur 3b. Mænd - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv Imidlertid er hoveddiagnosegruppen sygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevæv en meget kompleks gruppe, hvoraf en række diagnoser, fx sygdomme i bindevæv, sjældent kan tilskrives påvirkninger i arbejdet. Vi har derfor gennemført nærmere analyser for tre diagnoser, der 13

15 mere hyppigt forbindes med påvirkninger i arbejdet inden for sundheds- og plejesektoren: Slidgigt i knæ (knæartrose), diskusprolaps samt anden rygsmerte Forebyggelse af sygdomme i bevægeapparatet inden for sundheds- og plejesektoren Opgørelser fra USA (Bureau of Labor Statistics 1996) viser, at sundhedssektoren er karakteriseret ved et højt sygefravær pga. bevægeapparatsygdomme, og sundhedssektoren ligger langt over gennemsnittet for den private industri i USA. Sundhedssektoren var i 1995 den 4. mest belastede branche med 13,8 nye tilfælde pr ansatte pr. år. Set i forhold til jobgrupper var sygehjælpere den 4. mest belastede jobgruppe i USA med 31,6 nye tilfælde pr ansatte pr. år, og i absolutte tal var sygehjælpere den jobgruppe, der havde det højeste antal tabte arbejdsdage pga. bevægeapparatsbesvær. Sygeplejersker lå også højt med 16,9 nye tilfælde pr ansatte pr. år. For begge jobgrupper var fraværsperioderne relativt korte - i gennemsnit 5 dage. Især patient- og personhåndtering er forbundet med alvorlige nedslidningssygdomme i knæ og ryg, der ofte fører til hospitalsindlæggelse, lange fraværsperioder og arbejdsophør. Imidlertid kan man ikke umiddelbart anvende EHR til at beregne den ætiologiske fraktion for sygdomme blandt ansatte på hospitaler. Hospitalsansatte har nemlig en lang større tilbøjelighed til at lade sig behandle på et sygehus end andre arbejdstagere, hvilket vil bevirke, at de ætiologiske fraktioner overestimeres for hospitalsansatte jobgrupper. I stedet har vi valgt at se på to grupper, der er udsat for patienthåndtering, men som ikke er ansatte på hospitaler. Folkeskolelærere blev anvendt som en referencegruppe, der ikke er udsat for patientog personhåndtering. Blandt ansatte i hjemmepleje/døgninstitutioner for voksne samt ansatte i dag- & døgninstitutioner for børn og unge kan ca. 43% af tilfældene (2.111 tilfælde i perioden ) potentielt forebygges. I USA har OSHA (Occupational Safety and Health Administration) (2000) analyseret effekten af ergonomiske programmer, der har til formål at reducere bevægeapparatsbesvær og fravær som følge heraf. Baseret på over 300 forskellige forsøg konkluderes, at ca. ¾ af alt sygefravær pga. bevægeapparatsbesvær kan forebygges ved iværksættelse af ergonomiske programmer. OSHA har gennemført beregninger på omkostningseffektiviteten af de foreslåede ergonomiske programmer. Over en 10 års periode skønnes forholdet mellem gevinst og omkostning at være 2:1. De 300 forskellige forsøg er inddelt på branchegrupper. For sundhedssektoren er succesraten lidt lavere, men OSHA konkluderer dog, at 2/3 af sygefraværet pga. bevægeapparatsbesvær kan forebygges i denne sektor. Tilsvarende velkontrollerede interventionsundersøgelser er endnu ikke gennemført i Danmark, men flere igangværende undersøgelser peger på, at lignende resultater er mulige inden for sundheds- og plejesektoren Traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse Denne diagnosegruppe omfatter også de alvorlige arbejdsulykker, der ud over skadestuebehandling fører til egentlig hospitalsindlæggelse. Tabel 1 viser, at arbejdsmiljøet bidrager med 5-6 % blandt kvinder og 6-17 % blandt mænd. Den finske forskergruppe har beregnet arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion til ca. 3 % for dødsulykker og vold med dødelig udgang i Finland (Nurminen & Karjalainen 2001). Kun en meget lille andel af 14

16 ulykker har dødelig udgang, og det er rimeligt at antage, at arbejdsmiljøet har relativt større betydning for ulykker, der alene fører til hospitalsindlæggelse. Den beregnede ætiologiske fraktion kan umiddelbart forekomme beskedent, men det absolutte antal overtallige tilfælde, der kan tilskrives arbejdsmiljøet er højt fx sammenlignet med iskæmiske hjertesygdomme. Vi har derfor også undersøgt, om denne diagnosegruppe viser en stor ophobning af overtallige tilfælde i få brancher, hvor en målrettet forebyggende indsats må forventes at have størst effekt. Figur 4a og figur 4b viser for henholdsvis kvinder og mænd forekomsten af overtallige tilfælde af traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse i de 12 værste brancher set i forhold til undervisning og forskning. En indsats for at forbedre arbejdsmiljøet i disse 12 brancher kan potentielt forebygge ca. 72% af de overtallige tilfælde blandt kvinder i disse brancher og ca. 58% blandt mænd i disse brancher. Korrektion for social gradient blandt kvinder ændrer ikke det generelle billede. Det skal bemærkes, at antallet af overtallige tilfælde blandt ansatte på sygehuse stiger efter korrektionen, hvilket skyldes at denne gruppe i gennemsnit er socialt bedre stillet end ansatte inden for gruppen undervisning og forskning, der er anvendt som reference. Derimod giver korrektion for social gradient et ændret billede for mænd. Efter korrektionen skiller ingen branche sig særligt ud, men de tre værste brancher er fortsat transport af gods, jord, beton og belægning og murer-/snedker- /tømrerforretning, der alle er kendt for en høj hyppighed af arbejdsulykker. Efter korrektionen viser flere brancher kun et lavt antal eller endog ingen overtallige tilfælde, og i disse brancher har arbejdsmiljøet måske kun begrænset betydning for udviklingen af disse sygdomme. Hjemmepleje/døgninst./mv., voksne Hotel og restauration Dag-&døgninst., børn og unge Sygehuse Transport af gods Rengøring/vaskerier/renserier Militær og politi mv. Fjerkræslagterier&fiskefabrikker Transport af passagerer Træ- og møbelindustri Svine- og kreaturslagterier Plast/gummi/asfalt/mineralolie Figur 4a. Kvinder - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Traumer, forgiftninger og anden voldelig legemsbeskadigelse 15

17 Transport af gods Jord, beton og belægning Murer-/snedker-/tømrerforretning Landbrug Jern- og metalvareindustri Svine- og kreaturslagterier Maskinindustri Træ- og møbelindustri Militær og politi mv. Isolering og installation Fiskeri Hotel og restauration Figur 4b. Mænd - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Traumer, forgiftninger, anden voldelig legemsbeskadigelse Forebyggelse af arbejdsulykker På nationalt plan er den gennemsnitlige ulykkesfrekvens for alle brancher i Danmark ca. 2 gange så høj som ulykkesfrekvensen i Sverige. AMI har sammenlignet ulykkesfrekvensen for henholdsvis danske og svenske bygge- og anlægsarbejdere. Danske arbejdere viser en faktor 4 flere arbejdsulykker inden for bygge og anlæg, selv når danske og svenske arbejdere indgår i samme byggesjak (Spangenberg et al. 2002, in press). Det er således muligt at beregne den økonomiske gevinst, der kan opnås, hvis frekvensen af arbejdsulykker i Danmark kan bringes ned på niveau med Sverige. Hvis vi antager, at fraværslængden er ens i Danmark og Sverige (Øresundsundersøgelsen viste ingen signifikant forskel på typen af ulykker), vil en 50% reduktion af ulykkesfrekvensen inden for bygge og anlæg i Danmark medføre ca. 165 vundne mandår, svarende til en reduktion i direkte udgifter på 41 mio. DKR. En gennemgang af internationale sikkerhedskampagner viser, at effekten af disse ligger i intervallet 0 % reduktion til 60 % reduktion (Guastello 1993). De mindst effektive kampagner er, ifølge undersøgelsen, rene poster kampagner (dvs. plakatkampagner), mens de mest effektive er baseret på adfærdsændrende tiltag, dvs. ændring af usikre arbejdsrutiner etc. Øresundsforbindelsens sikkerhedskampagne blev igangsat i AMI har vurderet kampagnen for de danske arbejdere (Spangenberg et al. 2002). Resultatet var en reduktion i antallet af anmeldelsespligtige ulykker med 25 %, hvilket svarer til 225 færre tilskadekomne og en gevinst på ca arbejdstimer. Hertil skal lægges besparelser på omkostninger til sundhedsvæsenet, socialvæsenet, personlige omkostninger mv. 16

18 3.6. Kræftsygdomme Diagnosegruppe neoplasmer omfatter kræftsygdomme, hvoraf nogle har en kendt årsag, der også kan omfatte påvirkninger i arbejdsmiljøet. Tabel 1 viser, at arbejdsmiljøet bidrager med 3-4 % blandt kvinder og 6-8 % blandt mænd. Arbejdsmiljøets relative betydning er tidligere blevet anslået til ca. 4-5 % i en undersøgelse, der tog udgangspunkt i bidrag fra kendte risikofaktorer i arbejdet (Rent Arbejdsmiljø 2005, Arbejdsministeriet 1996). De estimerede ætiologiske fraktioner i tabel 1 ligger i samme størrelsesorden. Som tidligere nævnt har udvikling af kræftsygdomme ofte en lang latenstid, og afhængig af graden af erhvervsskift vil de ætiologiske fraktioner for kræftsygdomme være underestimeret i varierende grad. Den finske forskergruppe har beregnet arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion til ca. 8 % for dødsfald pga. kræftsygdom (Nurminen & Karjalainen 2001), hvilket synes at ligge noget over de danske estimater. Finland har med den tidligere store udsættelse for asbest i deres asbestminer dog også et højere risikoniveau for asbestforårsaget lungekræft og lungehindekræft end Danmark. Selv om de beregnede ætiologiske fraktioner umiddelbart kan forekomme beskedne, er det absolutte antal overtallige tilfælde ikke ubetydeligt, hvis der er en stor ophobning af overtallige tilfælde i få delbrancher eller jobgrupper, hvor en målrettet forebyggende indsats må forventes at have størst effekt. Figur 5a og figur 5b viser for henholdsvis kvinder og mænd forekomsten af overtallige tilfælde af neoplasmer i de 12 værste brancher set i forhold til undervisning og forskning. En indsats for at forbedre arbejdsmiljøet i disse 12 brancher kan potentielt forebygge ca. 80% af de overtallige tilfælde blandt kvinder og ca. 52% blandt mænd i disse brancher. Korrektion for social gradient ændrer ikke det generelle billede. For kvinder ses en ophobning af overtallige tilfælde i 3 branchegrupper, for mænd er de overtallige tilfælde mere jævnt fordelt på de 12 brancher. 17

19 Sygehuse Finans/Offentlig kontor og adm. Hjemmepleje/døgninst./mv., voksne Praktiserende læger og tandlæger Privat kontor og administration Transport af passagerer Telekommunikation Personlig pleje og anden service Militær og politi mv. Engroshandel Kontor&adm.(service) Forlystelser, kultur og sport figur 5a. Kvinder - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Neoplasmer (kræftsygdomme) Transport af gods Transport af passagerer Engroshandel Hotel og restauration Finans/Offentlig kontor og adm. Jern- og metalvareindustri Forlystelser, kultur og sport Militær og politi mv. Hjemmepleje/døgninst./mv., voksne Sygehuse Træ- og møbelindustri El- og varmeforsyning Figur 5b. Mænd - Antal overskydende førstegangsindlæggelser Neoplasmer (kræftsygdomme) 18

20 4. Hvordan kan Erhverv og hospitalsbehandlingsregistret udvikles og anvendes i fremtiden? Vi har med de præsenterede eksempler ønsket at vise, at EHR kan udvikles til et prioriteringsinstrument, der let kan anvendes til hurtigt og billigt at beregne arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion for sygdomme, der fører til hospitalsindlæggelse. Vi har med disse eksempler sandsynliggjort, at de beregnede ætiologiske fraktioner ligger i samme størrelsesorden som de ætiologiske fraktioner, der kendes fra Finland. Mere specifikke ætiologiske fraktioner kan først beregnes efter meget langvarige og særdeles kostbare epidemiologiske undersøgelser. Det er en særlig styrke, at EHR er baseret på oplysninger i Landspatientregistret, og dermed uden systematisk skævvridning fx i forhold til brancheforskelle eller regionale forskelle. Hvis EHR udbygges med andre nationalt dækkende registeroplysninger, vil det være muligt også at beregne den ætiologiske fraktion på andre vigtige udfald end hospitalsindlæggelse. EHR kan med fordel udbygges med: Data fra dødsårsagsregistret En udbygning med disse data vil gøre det muligt at beregne arbejdsmiljøets ætiologiske fraktion for en række specificerede dødsårsager. Data om ambulant behandling Landspatientsregistret er nu blevet udbygget til også at omfatte ambulant behandling, og disse data vil også kunne indgå i EHR. Med disse data vil det være muligt at beregne den ætiologiske fraktion fx for Arbejdsulykker, der behandles på skadestuer, men som ikke er så alvorlige, at de fører til indlæggelse. Astma og andre luftvejslidelser, der overvejende behandles ambulant Hudproblemer og eksem, der næsten udelukkende behandles ambulant Bevægeapparatslidelser, der i stort omfang behandles ambulant Data om tilknytning til arbejdsmarkedet Ved en bedre udnyttelse af eksisterende registerdata om erhvervsoplysninger og beskæftigelsesstatus i Danmarks Statistik vil det være muligt at opnå et samlet nationalt overblik over sammenhængen mellem erhverv, helbred og tidligt erhvervsophør. Det vil så være muligt effektivt at identificere de erhverv, der har særlig høj hyppighed af tidligt erhvervsophør, og samtidig vil helbredsprofilen for disse erhverv give vigtige oplysninger om mulige årsager til det tidlige erhvervsophør. Data om sygedagpenge Med kommunernes centrale indberetning af udbetaling af sygedagpenge mv. er det nu også muligt at identificere de erhverv, der har en særligt høj forekomst af sygefravær. Data herom findes i Beskæftigelsesministeriets DREAM-Register. Udvikling af dette prioriteringsinstrument kræves dog som før nævnt, at en standardmetode til at beregne den ætiologiske fraktion færdigudvikles og valideres. Dette omfatter bl.a. en stringent metode til at fastlægge referenceniveauet, samt metoder til at fortolke de beregnede ætiologiske fraktioner i forhold til det anvendte aggregeringsniveau. Det er klart, at risikoen for fejlfortolkning bliver mindre jo mere specifik analysen er. Mest pålidelige tal fås således ved analyse af enkeltdiagnoser på jobniveau, men dette kan også føre til et meget stort og uoverskueligt materiale. 19

21 5. Referencer Arbejdsmiljø og nationaløkonomi. NORD 22:1993 Bureau of Labor Statistics, USA 1996 Guastello, J.G., Do we really know how well our occupational accident prevention programs work? Safety Science 1993;. 16, Lunde-Jensen & Henneberg Regningen for arbejdsskaderne Arbejdstilsynet Nurminen M, Karjalainen A. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational factors in Finland. Scand J Work Envorin Health 2001; 27(3): Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Ergonomics Program: Final rule. Federal Register 2000; 65(220): Olsen O. Unbiased vs conservative estimators of etiological fractions: examples of misclassification from studies of occupational lung cancer. Am J Ind Med 1995; Olsen O, Kristensen TS. Hjerte/karsygdomme og arbejdsmiljø. Hvor stor betydning har arbejdsmiljøet for hjerte/karsygdomme i Danmark? Bind 3. Arbejdsmiljøfondets forskningsrapporter 1988 Olsen O, Vingård E, Köster M, Alfredsson L. Etiologic fractions for physical work load, sports and overweight in the occurrence of coxarthrosis. Scand J Work Environ Health 1994; 20: Rent Arbejdsmiljø År Arbejdsministeriet 1996 Spangenberg, S., Mikkelsen, K.L., Kines, P., Dyreborg, J., Baarts, C. The construction of the Øresund Link between Denmark and Sweden: the effect of a multi-faceted safety campaign. Safety Science 2002;. 40:43-51,. Spangenberg, S., Baarts, C., Dyreborg, J., Jensen, L., Kines, P., Mikkelsen, K.L. Factors contributing to the differences in work related injury rates between Danish and Swedish construction workers. Safety Science (accepted). 20