Tilsynsrapport for Midlertidige døgnpladser. Rehabiliteringscenter Bispebjerg. Københavns Kommune

Transkript

1 INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Tilsynsrapport for Midlertidige døgnpladser Rehabiliteringscenter Bispebjerg Københavns Kommune Uanmeldt tilsyn november

2 Indholdsfortegnelse 1 Fakta om tilsynet Samlet tilsynsresultat Begrundelse for tilsynsresultatet Tilsynets overordnede bemærkninger og anbefalinger Oversigt over resultater for de enkelte mål Oversigt over tilsynsresultater for de enkelte mål og indikatorer Tilsynets formål og indhold Indhold og metode Vurderingsskalaen Yderligere oplysninger Bilag - Høringssvar for opklarende fejl og informationer Bilag formel høring

3 1 Fakta om tilsynet Nedenfor præsenteres tilsynssted samt tilsynets datagrundlag og metode kort. Centrets navn og adresse Rehabiliteringscenter Bispebjerg, Frederiksborgvej 77, 2400 København NV Leder Centerleder Anette Steen Madsen pladser 46 pladser Dato og tidspunkt for tilsynsbesøget Den 16. november 2015, kl Datagrundlag Ved tilsynet er der indsamlet data ved 5 borgere. Borgerne er tilfældigt udvalgt. Dataindsamlingen er foretaget ved gennemgang af borgerens omsorgsjournal (faglig dokumentation), observationer af borgerne samt interview med henholdsvis borgere og medarbejdere. Alle borgere har givet tilsagn om at deltage i tilsynet. Tilsynet har gennemført gruppeinterview med 4 medarbejdere med følgende faglige baggrund: 1 ergoterapeut 1 fysioterapeut 1 social- og sundhedsassistent 1 sygeplejerske Tilsynsførende Gitte Ammundsen, Senior manager og sygeplejerske Mette Norré Sørensen, Manager og sygeplejerske 3

4 2 Samlet tilsynsresultat BDO har på vegne af Københavns Kommune gennemført et uanmeldt tilsyn på Rehabiliteringscenter Bispebjerg På baggrund af det indsamlede datamateriale og den efterfølgende kvalitative samt kvantitative analyse, har BDO vurderet Rehabiliteringscenter Bispebjerg til at være godkendt med mangler ved det uanmeldte tilsyn. Resultatet præsenteres nedenfor: Samlet vurdering Dette betyder, at den leverede hjælp og det skriftlige arbejdsgrundlag er vurderet til at leve op til såvel lovgivningens krav, kommunens kvalitetsstandarder, øvrige interne beslutninger og værdier samt almene sundhedsfaglige standarder. Forholdene på plejecenteret vurderes samlet set at være gode og tilfredsstillende. med mangler Dette betyder, at dele af den leverede ydelse og/eller det skriftlige arbejdsgrundlag har mangler eller er utilfredsstillende, vurderet ud fra lovgivningens krav, kommunens kvalitetsstandarder, øvrige interne beslutninger og værdier samt almene sundhedsfaglige standarder. Alvorlige fejl og mangler Dette betyder, at den leverede hjælp og/eller det skriftlige arbejdsgrundlag har alvorlige fejl og/eller mangler vurderet ud fra lovgivningens krav, kommunens kvalitetsstandarder, øvrige interne beslutninger og værdier samt almene sundhedsfaglige standarder. Manglerne er af et sådan omfang eller af en sådan karakter, at der er tale om kritisable forhold for en eller flere borgere og fordrer hurtig/øjeblikkelig handling. Det ovennævnte tilsynsresultat er baseret på de principper, der er udarbejdet i forbindelse med gennemførelse af tilsyn i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune (se afsnit 4 samt notat Tilsynskoncept for kommunale tilsyn med midlertidige døgnpladser 2015 ). 2.1 Begrundelse for tilsynsresultatet Den overordnede vurdering begrundes nedenfor: Styrker Rehabiliteringscenter Bispebjerg tilbyder tidsbegrænset rehabiliterende ophold til Københavns borgere med særlige behov. Målgruppen er primært borgere med behov for rehabilitering efter hospitalsophold og borgere i egen bolig, der pga. forskellige årsager har behov for et midlertidigt ophold. Ledelsen beskriver, at det opleves, at målgruppen ud over komplekse sundhedsmæssige problemstillinger ofte også har sociale udfordringer i form af misbrug, isolation og ensomhed. På Rehabiliteringscentret Bispebjerg består medarbejdergruppen af social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker og ergo- og fysioterapeuter. Ledelsen beskriver dog, at det er svært at rekruttere de nødvendige sygeplejersker, og der er ledige stillinger på dette 4

5 område. Ledelsen gør sig derfor overvejelse i forhold til at anvende medarbejder-kompetencerne på rehabiliteringscentret på en ny og anderledes måde. Ledelsen oplyser, at der arbejdes målrettet med implementeringen af FMK, demensressourcepersoner, Kommunens ældrepolitik og udvikling af den elektroniske journal. Implementeringen er understøttet af undervisning, vejledning og oplæring. Desuden er der igangsat tiltag i forhold til at sikre og kvalificere borgerovergangen fra Rehabiliteringscentret og til plejehjemmet. Der arbejdes både med en mere målrettet sundhedsfaglig dokumentation samt visuelle tiltag. Handleplaner svarer til borgerens behov for hjælp. Indholdet i handleplanerne er tilfredsstillende og sammenhængende beskrevet. Handleplaner beskriver borgerens udvikling og indeholder plan for udskrivning. Handleplanen indeholder generelt beskrivelse af borgerens ressourcer, motivation, samt hvilken udvikling der er sket, som følge af indsatsen. Alle 11 områder i helbredsoplysninger er udfyldt. Medicinskemaer indeholder den nødvendige dokumentation i henhold til gældende retningslinjer. Medicinen er opbevaret korrekt. Der er sammenhæng mellem den hjælp, som borgeren modtager og borgerens tilstand. Borgerne oplever generelt, at hjælpen svarer til deres behov. Der er sammenhæng mellem rehabiliteringsindsatsen, borgerens funktionsevne og motivation. Den hygiejniske tilstand i boligen er forsvarlig. Borgerne er velplejede. Der er sammenhæng mellem den sygepleje borgeren modtager og borgerens helbredstilstand. Der er generelt overensstemmelse mellem helbredsoplysninger og borgerens aktuelle helbred. Borgerne har kendskab til rehabiliteringsforløbets formål, varighed og den fremadrettede plan. Borgerne har generelt kendskab til indholdet i handleplanen. Borgerne har haft indflydelse på indholdet i handleplanen. Borgerne har kendskab til, hvor de kan få hjælp ved eventuelt behov for at klage. Borgerne oplever, at de får den aftalte indsats. Borgerne oplever, at der er sammenhæng i rehabiliteringen. Borgerne føler sig trygge og godt tilpasse på den midlertidige plads. Borgerne oplever god og løbende kontakt med kontaktpersonen og teamet. Borgerne oplever respektfuld kommunikation, og at medarbejderne udviser respekt for deres levevis. Borgerne oplever, at den tildelte sygepleje svarer til behovet. Medarbejderne har kendskab til borgernes forløb. Medarbejderne har kendskab til borgerens handleplan. Medarbejderne kan beskrive, hvilke tværfaglige indsatser der skal gøres for at forbedre borgerens funktionsevne. Medarbejderne kan beskrive, hvorledes samarbejdet om borgerens rehabilitering er koordineret mellem faggrupper for at opnå målet. Medarbejderne kan beskrive borgernes individuelle ønsker og vaner samt tiltaleform, respekt og levevis. 5

6 Mangler Tilsynet har ikke fundet mangler på målniveau i forhold til tilsynskonceptet. Alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet doseringsfejl hos 1 borger 2.2 Tilsynets overordnede bemærkninger og anbefalinger Tilsynet giver anledning til følgende bemærkninger og anbefalinger i forhold til den fremadrettede udvikling på Rehabiliteringscentret: Bemærkninger Tilsynet bemærker, at der kun er udarbejdet døgn- og ugeplan i forhold til 1 borger. Anbefalinger 1. Tilsynet anbefaler, at der i højere grad bør sættes fokus på udarbejdelse af døgn- og ugeplaner, således at borgernes behov for pleje og omsorg beskrives individuelt og handlevejledende. Tilsynet anbefaler herunder, at der sikres tilstrækkelig beskrivelse af borgernes ressourcer, således at disse kan medinddrages i den rehabiliterende indsats. 2. Tilsynet anbefaler, at medarbejderne undervises, vejledes og informeres i forhold til udarbejdelse af døgn- og ugeplaner, således at døgn- og ugeplanen bliver anvendt som det nyttige arbejdsredskab, det er tiltænkt. Tilsynet bemærker, at 2 borgere ikke er bekendte med, at de har en kontaktperson og/eller team tilknyttet. Tilsynet bemærker, at helbredsoplysninger har mangler i forhold til 2 ud af 5 borgere. Tilsynet bemærker, at der er fundet doseringsfejl hos 1 borger. 3. Tilsynet anbefaler, at borgerne i videst muligt omfang får kendskab til kontaktpersonordning/team tilknytning. 4. Tilsynet anbefaler, at det i endnu højre grad sikres, at dokumentationen i helbredsoplysningerne altid er fyldestgørende og ajourført. 5. Tilsynet anbefaler, at Rehabiliteringscentret sikrer korrekt medicindosering hos alle borgere. Tilsynet anbefaler, at Vejledning til medicinhåndtering og dokumentation samt instrukserne på de relevante områder gennemgås og drøftes med medarbejderne. 6

7 2.3 Oversigt over resultater for de enkelte mål BDO s samlede vurdering Det faglige skøn kvalitativ vurdering Pointtildeling Kvantitativ vurdering Alvorlige fejl og mangler med mangler Målopfyldelses- -procent Mål 1 Kvaliteten af det sammenhængende borgerforløb 98 % Mål 2- Kvaliteten af handleplan 96 % Mål 3 Kvaliteten af rehabiliteringen 99 % Mål 4- Kvaliteten af borger inddragelse og kontakt med medarbejderne Mål 5 Kvaliteten af den personlige pleje 91 % Mål 6 Kvaliteten af sygeplejen 94 % Mål 7- Kvaliteten af medicinhåndtering 95 % De to anvendte metodiske tilgange - det kvalitative, faglige skøn og den kvantitative pointtildeling - fører frem til det endelige vurderingsresultat (se det samlede tilsynsresultat i afsnit 2). Som det fremgår af ovenstående tabel, er der i mål 7 forskellighed i det faglige skøn og pointtildelingen. Der er opnået en målopfyldelse på 95 % i pointtildelingen, men på baggrund af at der er fundet fejl en doseringsfejl vurderes målet samlet set ud fra et fagligt skøn at være til alvorlige fejl og mangler. På baggrund af ovenstående, bliver vurderingen i forhold til det samlede tilsynsresultat godkendt med mangler. Ifølge vurderingskriterierne, som fremgår af Tilsynskoncept for kommunale tilsyn med midlertidige døgnpladser 2015, er det faglige skøn udslagsgivende for det endelige vurderingsresultat. 7

8 3 Oversigt over tilsynsresultater for de enkelte mål og indikatorer Kvalitativ vurdering - det faglige skøn Kvantitativ vurdering - pointtildeling med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelses-- procent Mål 1 Der er sammenhæng mellem den hjælp, som borgeren modtager og borgerens behov Handleplaner svarer til borgernes behov. Der er sammenhæng mellem den hjælp som borgerne modtager og borgernes tilstand. 98 % Borgerne vurderer generelt, at den modtagne hjælp svarer til behovet. Borgerne har kendskab til rehabiliteringsforløbet. Borgerne ved, hvor de kan få hjælp til at klage. Medarbejderne har kendskab til borgernes forløb. 8

9 Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af tilsynsresultat Indikator 1.1 Dokumentation Svarer borgerens handleplan til borgerens behov? Hvis ikke, er der så en relevant begrundelse? Opfyldt Handleplanerne på træningsområdet er ajourførte og svarer til borgernes behov. Indikator 1.2 Observation Er der sammenhæng mellem den hjælp borgeren modtager og borgerens tilstand? Opfyldt I forhold til alle 5 borgere er der sammenhæng mellem den hjælp borgeren modtager og borgerens tilstand. Indikator 1.3 Interview borger Vurderer borgeren, at den modtagne hjælp svarer til det han/hun har brug for? (Får borgeren hjælp til det, han/hun ikke selv kan?) Tilsynet vurderer, at borgerne generelt oplever, at den leverede hjælp svarer til behovet. 3 borgere oplever, at den leverede hjælp svarer til behovet. 1 borger giver udtryk for, at der er stort fokus på, at man skal trænes op til at kunne klare sig selv. Oplever, at indsatsen er meget målrettet den fysiske træning og har mindre fokus på den Opfyldt 3 Delvis opfyldt 1 Ikke relevant 1 88 % 9

10 psykiske del, hvilket borger oplever, påvirker hende noget. 1 borger er hukommelsessvækket og kan ikke svare på spørgsmålet Indikator 1.4 Interview med borger Har borgeren et klart billede af rehabiliteringsforløbet? (formål, varighed, indsats før/under og efter opholdet) Indikator 1.5 Interview med borger Ved borgeren hvordan man kan få hjælp til at klage? Opfyldt 3 borgere kan berette omkring deres træningsforløb. Eksempelvis oplyser en borger, at rehabiliteringsforløbet har haft en god effekt, og at han i indeværende uge skal hjem til sin egen lejlighed igen. En anden borger forklarer, at hun i første omgang havde som mål at komme hjem i egen bolig, men har nu ændret mening og ønsker at få en plejebolig. Fortæller, at det ikke er muligt at opnå de mål, som er sat i starten af opholdet og føler ikke, at funktionsniveauet kan forbedres. 2 borgere er hukommelsessvækkede og kan ikke svare på spørgsmålet. Opfyldt Borgerne er bekendte med, hvorledes de ved evt. behov kan klage. 2 borgere er hukommelsessvækkede og kan ikke svare på spørgsmålet. Opfyldt 3 Ikke relevant 2 Opfyldt 3 Ikke relevant 2 10

11 Indikator 1.6 Interview med medarbejder Har medarbejderen kendskab til borgerens forløb? Opfyldt De to medarbejdere, der gennemgår borgerens dokumentation med tilsynet, har godt kendskab til borgerens forløb. Under gruppeinterview oplyser medarbejderne, at de får kendskab til borgerens forløb ved at orientere sig i dokumentationen fra hospitalet og hjemmeplejen. Desuden bidrager dialogen i forbindelse med forventningsafstemningen ligeledes med viden om borgerens forløb. Det bestræbes at afholde forventningssamtalen dagen efter borgers ankomst eller senest inden for tre dage. med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelses- procent Mål 2 Kvaliteten af handleplanen er tilfredsstillende Handleplaner er ajourførte i forhold til mål, udvikling/træningsproces samt den fremadrettede plan for borgeren. 96 % Der mangler generelt udarbejdelse af døgn- og ugeplaner. Borgerne har kendskab/indflydelse på handleplan. Medarbejderne har kendskab til handleplaner. 11

12 Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af vurderingsresultat Indikator 2.1 Dokumentation Er indholdet i handleplanen tilfredsstillende og sammenhængende? Opfyldt. Dog vurderer tilsynet, at der i højere grad bør sættes fokus på udarbejdelse af døgn- og ugeplaner, således at borgernes behov for pleje og omsorg beskrives individuelt og handlevejledende. Døgn- og ugeplanen kan hermed evt. erstatte dagsplanen. Indholdet i handleplanerne er tilfredsstillende og sammenhængende. Handleplanerne er individuelt og handlevejledende beskrevet. Alle emnefelter er udfyldt i handleplanerne. Tilsynet konstaterer, at der kun er udarbejdet PSFS hos to borgere. En borger ønsker ikke at medvirke til testen, og to andre borgere er for hukommelsessvækket til at deltage. Tilsynet får oplyst, at det typisk kun er en tredjedel af borgerne, der kan medvirke til testen. Der bemærkes handleplaner, som ikke svarer til borgers behov. Disse stammer fra hjemmeplejen. Tilsynet får forevist 3 døgn- og ugeplaner i forhold til de 5 borgere. 2 af disse døgn- og ugeplaner stammer fra hjemmeplejen, og 1 døgn- og ugeplan er udarbejdet af rehabiliteringscentret. 12

13 Medarbejderne er bevidste om, at døgn- og ugeplaner bør udarbejdes på alle borgere. Tilsynet får fremvist en såkaldt dagsplan, hvori beboernes behov for hjælp beskrives i stikordsform. Eksempelvis er der på dagsplanen angivet støtte til personlig pleje, ernæring 3 i dagvagt og psykisk pleje og omsorg. Indikator 2.2 Dokumentation Giver handleplanen et klart indtryk af borgerens udvikling? Tilsynet vurderer, at handleplanerne generelt indeholder dokumentation af borgerens udvikling/træningsproces. I forhold til 4 borgere er der en beskrivelse af borgerens udvikling/træningsproces. I forhold til 1 borger bemærker tilsynet, at der er behov for at orientere sig i flere handleplaner/notater for at få et fyldestgørende billede af borgerens udvikling/træningsproces. Opfyldt 4 Delvis opfyldt 1 90 % Indikator 2.3 Dokumentation Indeholder handleplanen en klar plan for udskrivning? Indikator 2.4 Interview med borger Opfyldt Handleplanerne indeholder beskrivelse af den fremadrettede plan for borgerne. Eksempelvis er det beskrevet, at borger er visiteret og godkendt til plejecenter. Hos en anden borger ses løbende vurdering og justering af den fremadrettede plan. Opfyldt 2 borgere har kendskab til indholdet af handleplanen. Opfyldt 2 Delvis opfyldt 1 13

14 Har borgeren kendskab til indholdet af handleplanen? Indikator 2.5 Interview med borger Har borgeren haft indflydelse på indholdet i handleplanen? I forhold til 1 borger er indikatoren delvis opfyldt, idet borgeren ikke mener, at han har set handleplanen. Borger henviser dog til, at målene for hans ophold på rehabiliteringscentret kan ses på opslagstavlen i boligen. 2 borgere er hukommelsessvækkede og kan ikke svare på spørgsmålet. Opfyldt 3 borgere oplever, at de har haft indflydelse på indholdet i handleplanen. 2 borgere er hukommelsessvækkede og kan ikke svare på spørgsmålet. Ikke relevant 2 83 % Opfyldt 3 Ikke relevant 2 Indikator 2.6 Interview med medarbejder Har medarbejderne kendskab til borgerens handleplan? Opfyldt. Tilsynet vurderer dog, at rehabiliteringscentret bør have mere opmærksomhed i forhold til, at alle medarbejdere har kendskab til borgerens handleplan. Alle medarbejdere har kendskab til borgernes handleplaner. Tilsynet bemærker, at en medarbejder, der er ved at udføre personlig pleje hos en borger, ikke er bekendt med handleplan for borgeren. Medarbejder har ikke kendskab til borgerens mentale tilstand og den fremadrettede plan. 14

15 med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelses- procent Mål 3 Kvaliteten af rehabiliteringen er tilfredsstillende Borgernes ressourcer og motivation for rehabilitering er generelt beskrevet i handleplanen. Overordnet ses der beskrivelser af borgernes udviklingsforløb. 99 % Der er sammenhæng mellem den rehabiliterende indsats og borgerens funktionsevne og motivation. Borgerne får den aftalte indsats og oplever sammenhæng i rehabiliteringen. Medarbejderne kan beskrive den tværfaglige indsats i forhold til forbedring af borgernes funktionsevne. Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af vurderingsresultat Indikator 3.1 Dokumentation Er borgerens ressourcer og motivation for rehabilitering beskrevet i handleplanen? Tilsynet vurderer, at rehabiliteringscentret med fordel kan sætte større fokus på dokumentationen af borgernes ressourcer, således at den rehabiliterende indsats understøttes yderligere. I forhold til 3 borgere er borgernes ressourcer og motivation beskrevet i handleplanen. Hos 2 borgere mangler delvis en beskrivelse af borgerens ressourcer, samt hvordan medarbejderne støtter og hjælper borgeren med at nå de opstillede mål, Opfyldt 3 Delvis opfyldt 2 15

16 eksempelvis i forhold til mobilisering, personlig pleje og måltider. 80 % Indikator 3.2 Dokumentation Er det dokumenteret, hvilken udvikling der er sket som følge af indsatsen? Opfyldt Overordnet ses der beskrivelser af borgernes udviklingsforløb. Indikator 3.3 Observation Er der sammenhæng mellem rehabiliteringsindsatsen, borgerens funktionsevne og motivation? Opfyldt Hos 4 borgere ses der sammenhæng mellem den rehabiliterende indsats og borgerens funktionsevne og motivation. Indikatoren er ikke relevant i forhold til en borger. En borger er ikke motiveret for træning, og rehabiliteringsindsatsen er derfor afsluttet. Borgeren afventer plads på plejecenter. Opfyldt 4 Ikke relevant 1 Indikator 3.4 Interview med borger Får borgeren den aftalte indsats? Opfyldt Borgerrne oplever, at de får den aftalte træningsindsats. 2 borgere er hukommelsessvækkede og kan ikke svare på spørgsmålet. Opfyldt 3 Ikke relevant 2 16

17 Indikator 3.5 Interview med borger Oplever borgeren, at der er sammenhæng i rehabiliteringen? Indikator 3.6 Interview med medarbejder Kan medarbejderen beskrive, hvilken tværfaglig indsats, der gøres for at forbedre borgens funktionsevne? Opfyldt Borgerne oplever, at der er sammenhæng i den rehabiliterende indsats. En borger oplyser dog, at der er mange forskellige udtryk, man skal forholde sig til, og det kan være vanskeligt at forstå disse. En anden borger oplever, at opholdet på rehabiliteringscentret har givet god mening og har øget hans funktionsniveau. Borger er meget tilfreds med, at der er fundet en løsning på problemer i forbindelse med vandladning. 2 borgere er hukommelsessvækkede og kan ikke svare på spørgsmålet. Opfyldt Alle medarbejdere kan beskrive den tværfaglige indsats i forhold til forbedring af borgernes funktionsevne. En medarbejder fortæller, at der har været fokus på træning af borgeren samt løsning af borgerens helbredsmæssige udfordringer. Eksempelvis har borgeren problemer med vandladning, som tidligere var et stort problem. Problemet er nu løst ved, at borgeren har fået lagt et katheter. Opfyldt 3 Ikke relevant 2 17

18 Samme medarbejder fortæller, at borgeren har fået en del opgaver i forbindelse med snarlig udskrivelse. Eksempelvis skal borgeren selv aftale nye ambulante tider med hospitalet og selv bestille hjemtransport ved udskrivelsen fra rehabiliteringscentret. Indikator 3.7 Interview med medarbejder Kan medarbejderen beskrive, hvorledes samarbejdet om borgerens rehabilitering er koordineret mellem forskellige faggrupper for at opnå målet for borgeren? Opfyldt Medarbejderne beskriver, at den tværfaglige indsats foregår ved møder og opfølgningssamtaler med borgeren. med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelsesprocent Mål 4 Borgeren har god kontakt med medarbejderne Alle borgere føler sig trygge på rehabiliteringscentret. Borgerne oplever god og løbende kontakt med medarbejderne. 91 % Borgerne har i mindre grad viden om kontaktpersonsprincippet. Borgere oplever generelt respektfuld tiltale og kommunikation, samt at medarbejderne udviser respekt for deres levevis. 18

19 Alle medarbejdere har kendskab til borgernes ønsker, vaner og levevis. Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af vurderingsresultat Indikator 4.1 Interview med borger Føler borgeren sig tryg og godt tilpas på den midlertidige plads? Opfyldt Alle borgere føler sig trygge på rehabiliteringscentret. Indikator 4.2 Interview med borger Oplever borgeren god og løbende kontakt med kontaktpersonen og teamet, når han/hun har brug for det? Tilsynet vurderer, at borgerne oplever god og løbende kontakt med medarbejderne. Samtidig er det tilsynets vurdering, at borgerne i mindre grad har viden om kontaktpersonsprincippet. Borgerne oplever god og løbende kontakt med medarbejderne. 2 borgere er dog ikke bekendte med, at de har en kontaktperson og/eller team tilknyttet. 1 borger kan ikke deltage i interviewet grundet hukommelsessvækkelse. Opfyldt 2 Delvis opfyldt 2 Ikke relevant 1 75 % Indikator 4.3 Interview med borger Bliver borgeren behandlet med individuel værdighed, herunder Opfyldt 3 borgere oplever respektfuld tiltale og kommunikation, samt at medarbejderne udviser respekt for deres levevis. Opfyldt 3 Delvis opfyldt 1 19

20 Respektfuld tiltale og kommunikation? At medarbejderne udviser respekt for borgerens levevis? Indikator 4.4 Interview med medarbejder Kan medarbejderen forklare, hvilke (eventuelle) ønsker borgeren har i forhold til individuelle vaner og ønsker samt tiltaleform, respekt og levevis? 1 borger oplever, at der kommer afløsere, som ikke udviser den samme interesse som de faste medarbejdere. 1 borger kan ikke deltage i interviewet grundet hukommelsessvækkelse. Opfyldt Alle medarbejdere har kendskab til borgernes ønsker, vaner og levevis. Eksempelvis beskriver en medarbejder, hvorledes man har forholdt sig til borgers indtagelse af alkohol under opholdet på rehabiliteringscentret. Borger indtager ikke så meget alkohol, at han er påvirket og ikke kan deltage i træningen, så indtagelsen respekteres. Under gruppeinterview oplyser medarbejderne blandt andet, at ernæringsscreening anvendes til afklaring af borgernes ønsker i forhold til ernæring. Forventningssamtalen med borgeren benyttes ligeledes til at sikre, at borgernes ønsker og vaner imødekommes. Ikke relevant 1 88 % 20

21 med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelses- procent Mål 5 Hygiejne og personlig pleje er tilfredsstillende Alle boliger og hjælpemidler fremtræder rengjorte. Alle borgere fremstår velplejede Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af vurderingsresultat Indikator 5.1 Observation Er den hygiejniske tilstand i boligen mv. forsvarlig? Toilet, håndvask, bad Køkken Foretrukne opholdssteder Hjælpemidler Træningsudstyr Opfyldt Alle boliger og hjælpemidler fremtræder rengjorte. Indikator 5.2 Observation Fremstår borgeren velplejet? Opfyldt Alle borgere fremstår velplejede. 21

22 med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelses- procent Mål 6 Kvaliteten af sygeplejen er tilfredsstillende Alle felter i helbredsoplysninger er udfyldte. Rehabiliteringscentret har en mindre udfordring i forhold til at sikre, at helbredsoplysninger stemmer overens med medicinoplysninger og handleplaner. 94 % Der observeres ingen eksempler på helbredsskadelige sundhedsproblemer, der ikke er taget hånd om. Der er generelt overensstemmelse mellem helbredsoplysninger og borgerens aktuelle helbred. Borgerne oplever, at den tildelte sygepleje svarer til deres behov. 22

23 Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af vurderingsresultat Indikator 6.1 Dokumentation Er alle 11 områder i helbredsoplysninger udfyldt (Jf. embedslægens krav)? Opfyldt Alle helbredsoplysninger er udfyldt Indikator 6.2 Dokumentation Stemmer helbredsoplysninger overens med medicinoplysninger og handleplaner i KOS2? Tilsynet vurderer, at rehabiliteringscentret har en mindre udfordring i forhold til at sikre, at helbredsoplysninger stemmer overens med medicinoplysninger og handleplaner. 3 helbredsoplysninger er i overensstemmelse med medicinoplysninger og handleplaner. I forhold til 2 borgere er der delvise mangler i dokumentationen. Hos en borger mangler eksempelvis beskrivelse af, at borger har psykiske problemstillinger. Tilsynet bemærker, at der er udarbejdet handleplan herpå. Opfyldt 3 Delvis opfyldt 2 80 % Hos en anden borger mangler helbredsoplysninger ajourføring i forhold til flere punkter. Indikator 6.3 Observation Er der sammenhæng mellem sygeplejen der ydes Opfyldt Der observeres ingen eksempler på helbredsskadelige sundhedsproblemer, der ikke er taget hånd om. 23

24 og borgerens helbredstilstand? Herunder: er der taget hånd om observerbare symptomer på helbredsskadelige sundhedsproblemer? Indikator 6.4 Observation Er der overensstemmelse mellem helbredsoplysninger og borgerens aktuelle helbred? Tilsynet vurderer, at der generelt er overensstemmelse mellem helbredsoplysninger og borgerens aktuelle helbred. I forhold til 4 borgeres helbredsoplysninger er der overensstemmelse mellem helbredsoplysninger og borgerens aktuelle helbred. Opfyldt 4 Delvis opfyldt 1 Der er delvis overensstemmelse i forhold til 1 borger, da helbredsoplysningerne ikke er opdateret til nuværende funktionsniveau. 90 % Indikator 6.5 Interview med borger Vurderer borgeren, at den tildelte sygepleje svarer til vedkommendes behov? Opfyldt Borgerne oplever, at den tildelte sygepleje svarer til deres behov. 1 borger kan ikke svare grundet hukommelsessvækkelse. Opfyldt 4 Ikke relevant 1 24

25 med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Målopfyldelses- procent Mål 7 Kvaliteten af medicinhåndteringen er tilfredsstillende Tilsynet vurderer, at dokumentationen i forhold til Klient medicin er tilfredsstillende og lever op til gældende retningslinjer. 95 % Medicinen, inkl. den doserede, er generelt opbevaret i henhold til gældende retningslinjer. Alle doseringsæsker er påført korrekt markering af navn og cpr-nummer. Det er tilsynets vurdering, at Rehabiliteringscentret har en udfordring i forhold til at sikre korrekt medicindosering i forhold til alle borgere. Bemærkningsfeltet i forhold til - medicin er generelt korrekt udfyldt. Alle medarbejdere kan redegøre for gældende retningslinjer for medicindosering. 25

26 Indikatorer med mangler Alvorlige fejl og mangler Vurdering Beskrivelse Fordeling af vurderingsresultat Indikator 7.1 Dokumentationen Indeholder arket Klient medicin dokumentation i ht. Gældende retningslinjer om: Præparatnavn Styrke Dosis og dosisinterval Dispenseringsform Evt. mængde At identifikationen for behandlingen er præciseret Ordineret af Dato ordination/seponering Administrationsmåde Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin At medicintiderne står under de samme og korrekte tidspunkter Opfyldt Hos alle borgere er skemaet Klient medicin dokumenteret korrekt. Indikator 7.2 Observation Opfyldt Hos 5 borgere sker opbevaring af medicin efter gældende retningslinjer. 26

27 Er medicin inkl. den doserede, opbevaret i overensstemmelse med gældende retningslinjer i fht: Doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin er mærket med navn og personnummer Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin Indikator 7.3 Observation Er der overensstemmelse mellem Klient medicin i KOS2 og det medicin ordinationsskema som anvendes hos borgeren ved dispensering og administration af medicin? Tilsynet bemærker, at borgerne får udleveret en doseringsæske hver morgen, som placeres på medicinskabet. Tilsynet bemærker, at ovenstående arbejdsgang er gældende for hele rehabiliteringscentret. Der bør løbende være fokus på, om arbejdsgangen er hensigtsmæssig i forhold til korrekt opbevaring af medicin både af hensyn til den enkelte borger og de øvrige borgere. Opfyldt Tilsynet forholder sig ikke til medicinskema i KOS2, da medicinskemaerne, der ligger i borgerens skab, netop er udprintet fra KOS2. Indikator 7.4 Observation Er der overensstemmelse mellem Klient medicin i KOS2 og indhold i doseringsæsken? Det er tilsynets vurdering, at Rehabiliteringscentret har en udfordring i forhold til at sikre korrekt medicindosering. Der er fundet doseringsfejl i en æske. Der er to doseringsæsker hos borgeren. En af doseringsæskerne mangler to tabletter morgen og to tabletter aften. Opfyldt 4 Ikke opfyldt 1 80 % 27

28 Indikator 7.5 Observation Hvis borgeren får -medicin er dokumentationen i KOS2 herunder bemærkningsfeltet udfyldt korrekt? Tilsynet vurderer, at dokumentationen i forhold til -medicin generelt er korrekt. 3 borgere får -medicin og dokumentationen i forhold hertil er udfyldt korrekt. Tilsynet bemærker dog, at der på et medicinskema er fremskrevet nedtrapningsperioder langt ind i Tilsynet finder denne metode mindre hensigtsmæssig og sikker i forhold til at forebygge fejldosering. Opfyldt 3 Delvis opfyldt 1 Ikke relevant 1 88 % Et medicinskema har mangler i forhold til korrekt angivelse af proteindrik. I forhold til 1 borger er indikatoren ikke relevant, idet borger ikke får -medicin. Indikator 7.6 Interview med medarbejder Kender og anvender medarbejderen de gældende retningslinjer for medicindosering, herunder: Ophældning af medicin til en periode af gangen Medicindosering i æske Dosis- dispensering Observation af bivirkninger Opfyldt Alle medarbejdere kan med faglig overbevisning redegøre for retningslinjer omkring medicindosering. Eksempelvis fortæller en medarbejder, at hun altid informerer borger om, at hun skal dosere medicin, og ikke kan samtale imens - eller doserer medicinen, når borger er til træning. Tilsynet får oplyst, at medarbejderne skal have gennemført medicinkursus inden de man må have med medicin at gøre. Medarbejderne beskriver, når medicinskema modtages fra hospitalet, foregår der en manuel indtastning af medicinskemaet i 28

29 KOS2. Der foretages altid kontrol af de indtastede data ved en anden kollega. 29

30 4 Tilsynets formål og indhold For at kontrollere og udvikle kvaliteten i SUF s ydelser gennemføres der løbende uanmeldte tilsyn med kommunens midlertidige døgnpladser. Tilsynsopgaven varetages af BDO KR. 4.1 Indhold og metode Københavns Kommune har udviklet et Tilsynskoncept for kommunale tilsyn med midlertidige døgnpladser 2015, hvoraf rammen for tilsynet er præciseret. I tilsynskonceptet for uanmeldte tilsyn på midlertidige døgnpladser i Københavns Kommune er der udarbejdet syv mål, som tager udgangspunkt i Københavns Kommunes kvalitetsstandarder, indsatskatalog og gældende retningslinjer. Det er med baggrund i disse syv mål, at der indsamles data ud fra følgende fire forskellige datakilder: 1. Faglig dokumentation 2. Observation 3. Interview med borgeren 4. Interview med medarbejder Samlet set giver de fire metodiske tilgange en dybdegående viden om og dermed belæg for at vurdere kvaliteten af de midler, som borgerne modtager i plejeboliger og plejeboligenheder. De fire metodiske tilgange besvares i fire kategorier (1=opfyldt, ½=delvis opfyldt, 0=ikke opfyldt samt 0=ikke relevant). Dette giver god mulighed for at nuancere bedømmelserne. BDO s samlede vurdering baseres på både kvalitative vurderinger (faglige skøn) og kvantitative vurderinger (point). Vurderingsskalaen, der ligger til grund herfor, gennemgås nedenfor. 4.2 Vurderingsskalaen Pointene tildeles på baggrund af observationerne på de enkelte indikatorer. Der gives 1 point, hvis indikatoren er opfyldt, ½ point ved delvis opfyldt og 0 point ved ikke opfyldt. Hvis en observation ikke er relevant (f.eks. hvis en borger ikke modtager den pågældende hjælp, som indikatoren omhandler, eller hvis borgeren ikke kan deltage i interview), registreres det som ikke relevant. Målopfyldelsen for en indikator udregnes på baggrund af relevante besøg hos borgerne. Målopfyldelses-procenten udregnes som en procentdel af. Hvis der eksempelvis er 15 relevante besøg, kan der maksimalt opnås 15 point. Målet udregnes som et gennemsnit af de indikatorer, der indgår i målet. Jo højere score, des højere grad af målopfyldelse. Den samlede score beregnes: 30

31 76- opfyldte indikatorer skaber grundlag for tilsynsvurderingen godkendt % opfyldte indikatorer skaber grundlag for tilsynsvurderingen godkendt med mangler 0-50 % opfyldte indikatorer skaber grundlag for tilsynsvurderingen alvorlige fejl og mangler I det faglige skøn tages der højde for alvorligheden af de fejl, der er konstateret. Det kan betyde, at en eller få alvorlige fejl kan medføre, at det samlede tilsynsresultat ikke godkendes, selv om der opnås mange point i den kvantitative vurdering. Alvorlige fejl og mangler indebærer alvorlige konsekvenser for borgeren, herunder særligt følgende: Der er et alvorligt misforhold mellem borgerens behov og den bevilgede hjælp Der konstateres sundhedsskadelige, hygiejniske forhold på centret med alvorlig risiko for borgerens helbred Kvaliteten i den personlige pleje og omsorg medfører, at der er alvorlig risiko for borgerens helbred Borgeren er udsat for dokumenterbare, alvorlige krænkelser i forhold til personlige ønsker, grænser og levevis. Andre alvorlige forhold kan også medføre en skærpet bedømmelse efter tilsynsførendes faglige kvalificerede vurderinger. I alle tilfælde skal afvigelser fra point-bedømmelsen beskrives særskilt, så det fremgår tydeligt, hvad begrundelsen er. 31

32 5 Yderligere oplysninger Yderligere oplysninger fås ved henvendelse til: Claus Syberg Henriksen Center for Kvalitet og Sammenhæng Afdeling for Data og Analyse Sjællandsgade København N Telefon: ZH9S@suf.kk.dk HELEN HILARIO JØNSSON Director, Afdelingschef Mobil: hej@bdo.dk BDO Statsautoriseret revisionsaktieselskab Havneholmen 29 DK-1561 København V Tlf:

33 6 Bilag - Høringssvar for opklarende fejl og informationer BDO ikke har modtaget nogen faktuelle høringssvar inden for tidsfristen. 33

34 7 Bilag formel høring Høringssvar: Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn den 16. november 2015 hos 5 beboere på midlertidig døgnplads på Rehabiliseringscenter Bispebjerg (46 pladser), Københavns Kommune Ældrerådet har fået ovennævnte tilsynsrapport til høring og har følgende kommentarer: Ældrerådet har noteret sig, at rapporten er godkendt med mangler, som dog ikke er alvorlige. Rådet har endvidere med glæde noteret sig, at borgerne eksempelvis har kendskab til rehabiliteringsforløbets formål, varighed og den fremadrettede plan, har generelt kendskab til indholdet i handleplanen, føler sig trygge og godt tilpasse på den midlertidige plads samt oplever, at den tildelte sygepleje svarer til behovet. Af mangler har tilsynet påpeget nogle få, som forhåbentlig hurtigt bliver rettet nemlig, at der kun er udarbejdet døgn- og ugeplan i forhold til 1 borger, at 2 borgere ikke er bekendte med, at de har en kontaktperson, og at der er fundet doseringsfejl hos 1 borger. Med venlig hilsen Kirsten Nissen Formand for Ældrerådet Lise Helweg Næstformand Omsorgs- og Boligudvalget 34