KOL forløb Hvordan organiserer vi det i Oksbøl?

1: Alle kontakter skal have påført diagnose

1: Alle kontakter skal have påført diagnose 2: Veluddannede sygeplejersker

1: Alle kontakter skal have påført diagnose 2: Veluddannede sygeplejersker 3: Nedskrevne aftaler om: hvem gør hvad

1: Rygestatus påføres på forsiden af journalen

1: Rygestatus påføres på forsiden af journalen 2: Alle rygere med pakkeår tilbydes LFU

1: Rygestatus påføres på forsiden af journalen 2: Alle rygere med pakkeår tilbydes LFU 3: alle pt med flere bronkitter: LFU tilbud

1: Rygestatus påføres på forsiden af journalen 2: Alle rygere med pakkeår tilbydes LFU 3: Alle pt med flere bronkitter: LFU tilbud 4: Post-it i hånden fra lægen til sekretær

Ved diagnosticering Sygeplejerskens opgaver: LFU med reversibilitet Symptomregistrering/ MRC Rygerstatus/registrere på hovedkort BMI/aktivitetsniveau Antal exacerbationer seneste år Oprette Lungeprofil i lab.kort EKG, Hb Evt. starte korttidsvirkende Beta-2

Ved diagnosticering Lægens opgaver: Diagnose, vurdering af basisudredningen Obj. Undersøgelse Klassificering Stratificering Behandlingsplaner, medicinændringer Henvisninger (røntgen, lungemediciner, ekko, udvidet LFU, evt. arbejdsmediciner) Behandling ved exacerbationer Vurdere co-morbiditet

Ved kontroller Sygeplejerskens opgaver 1: Symptomer LFU (efter bronkodilatation) årligt MRC Rygerstatus/evt. rygestopvejledning Registrere antal exacerbationer BMI Influenzavaccination Aktivitetsniveau/motion/rehabiltering? Inhalationsteknik

Ved kontroller Sygeplejerskens opgaver 2: Medicingennemgang/compliance Undervisning (anatomi, effekt af behandlinger/motion/rygestop, ernæring) Depression? Osteoporoseprofylakse? Opregne prednisolonforbrug. Spørge til calcium og D-vitamin. Have alt klart til årskontrollen (alle skemaer udfyldt). Have ansvar for at de kommer til en årskontrol (evt. indkalde).

31-05-2011 Lene Paulsen

Ved kontroller Lægens opgaver : Årskontrollen (alt skal være klart) Sammenfatning ud fra sygeplejerskens forberedende kons. Revurdere sværhedsgrad, stratificering. Behov for behandlingsændringer? Osteoporoseprofylakse? Henvisning til Rehab.? Depression? Social isolation eller faresignaler? Ernæring? Proteintilskud? Udmunde i: revideret behandlings- og kontrolplan

Ved exacerbationer Lægens opgaver: Vurdere : behandles hjemme/indlægges. Ordinere behandling, prøver og opfølgning. Stetoskopere, objektiv us. Vurdere betydning af co-morbiditet. Ved nyopdaget: tid til udredning hos sygeplejersken

Årskontrol KOL (0120) grøn farve slettes Siden sidst: Sværhedsgrad: Mild/moderat/svær/meget svær KOL, FEV-1: % af forventet mild > 80 % moderat: 50-80 % svær: 30-50 % meget svær: < 30 % Exacerbationer senste år: Dyspnøgrad, MRC: 1. kun kortåndet ved svær anstrengelse 2. kortåndet ved travlhed og op ad bakker 3. går langsommere end andre. Stopper for at fåluft ved alm. gang 4. stoppe for at fåluft efter 100 m eller fåmin gang i jævnt terræn. 5. kan ikke forlade huset pga åndenød eller åndenød ved af- og påklædning Tobak: Socialt: Ernæringsstatus: Fysisk aktivitet, motion: Lungerehabilitering: Influenza vacc.: Comorbiditet: xxx Obj: st.p.: xxx

Obj: st.p.: st.c.: abd.: extrem.: Lab.: Vurdering: Mål: bevaret/forbedret aktivitetsniveau (gerne konkret, f.eks: at kunne gå til Fakta) undgå exacerbationer undgå lungebetændelse undgå indlæggelse Plan: Kontrol hos sygeplejerske om 3 / 6 / 12 mdr. LFU årligt og årskontrol hos læge årligt/hvert 2. år.

Ingen patient må forlade konsultationen uden at have en ny tid med eller være skrevet op på en indkaldelsesliste, som sekretæren har ansvar for. Sygeplejersken skal sørge for tiderne. Husk at give en tid med til efter årskontrollen lægen glemmer det. Årlig gennemgang af diagnoselister

Ved exacerbationer Sygeplejerskens opgaver: Initial vurdering, evt CRP, evt. iltsaturation. Hos udvalgte patienter initiere en selvbehandlingskur. Aftale en opfølgning efter 7-14 dage. Evt. dertil en telefonkontakt efter nogle dage.

Ved exacerbationer Lægens opgaver: Vurdere : behandles hjemme/indlægges. Ordinere behandling, prøver og opfølgning. Stetoskopere, objektiv us. Vurdere betydning af co-morbiditet. Ved nyopdaget: tid til udredning hos sygeplejersken

Teamwork

Organisation, teamindsats og klare aftaler Om hvem gør hvad