Referat af møde i medicineringsrådet, HEV

Transkript

1 Hospialsenheden Ves Kvalie og Udvikling Lægaardvej Holsebro Tel Refera af møde i medicineringsråde, HEV 12. februar 2016 Jeanee Henriksen Torsdag den 11. februar 2016 Lokal lf Tel jeanee.henriksen@ves.rm.dk Side 1

2 Lægefaglig chef Jens Friis Bak (ordsyrer). Ledende overlæge og formand Seen Hused, Medicinsk afdeling, HEV Specialeansvarlig overlæge Troels Niemann, Medicinsk afdeling, RHE Specialeansvarlig overlæge Anne Birgie Langsed Pedersen, Medicinsk afdeling, RHL Klinisk IT ansvarlig Ilse Lauridsen, Medicinsk afdeling, HEV Ledende overlæge Tommy Andersson, Akuafdelingen, Herning Sygeplejerske Jee Gadegaard Morensen, Akuafdelingen, Herning Sygeplejerske Susanne Bjerglund, C1 Børneafdelingen Ledende overlæge Peder Graversen, Urinvejskirurgisk afdeling, HEV Ledende overlæge Hanne Linne, Onkologisk afdeling, HEV Ledende overlæge Tommy Jensen, anæsesiologisk afdeling Sygeplejerske Anne Marie Najbjerg Vris, Anæsesiologisk afdeling, Herning Sygeplejerske Tinna Nørgaard Markussen, A1 Kirurgisk afdeling, HEV KIT konsulen Dorhe Pilgaard, Saben, HEV (supplean Tina Hareskov Thomsen) Farmaceu Jee Palle, Hospialsapoeke Afdelingsleder Anders Knudsen, Hospialsapoeke Koordinaor Sarah Margrehe Elmhold- Svendsen, Regionspsykiarien Ves. Risikomanager Anne Margrehe Kamsrup, Lemvig Kommune Risikomanager Aniee Weibrech, Sruer Kommune Leder af sygeplejen, Nanna Bjerrum, Holsebro Kommune. Risikomanager Margrehe Siig, Ringkøbing Skjern Kommune Risikomanager Gie Graversen, Herning Kommune Risikomanager Beina Haasrup Grøne Ikas Brande Kommune Farmaceu Margrehe Knudsen, Øsergades apoek, Herning Koordinerende praksiskonsulen, Per Olav Eidner, Risikomanager for praksislægerne i Region Midjylland, Lene Bjerregård og Kvalieskonsulen, Jeanee Henriksen (ref) Saben, HEV Afbud: Margrehe Knudsen; Jee Gadegaard, Gie Graversen, Margrehe Siig, Tommy Jan Andersson, Troels Niemann, Tinna Markussen, Nanna Bjerrum, Peder Graversen, Hanne Linne, Beinna Grønne, Tinna Markussen, Aniee Weibrech, Ordsyrer: Jens Friis Bak/Seen Hused Referen: Jeanee Henriksen Side 2

3 Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden og punker il evenuel 4 2. Mønsre og endenser af medicineringshændelser Punk 3 emadrøfelse af medicinsikkerhed i sekorovergange herunder FMK 4 4. Punk 4 Læring af Tværsekoriel medicineringshændelse Punk 5 Ny kommissorium lag på hjemmesiden Punk 6 il orienering Evenuel 11 Side 3

4 1. Godkendelse af dagsorden og punker il evenuel Jens Friis Bak Indsilling A dagsordenen godkendes Ref: Godkend. For eferiden eferspørges dagsordenspunker fra kommuner og praksis. Punker il ev Jeanee vil gerne i referae redegøre for saus på medicinprojeke der udrulles i HEV. De bakkes der op om. 2. Mønsre og endenser af medicineringshændelser 2015 Jeanee Henriksen Sagsfremsilling Hver år udformes overblik over hvilke medicineringshændelser, der har være de forgange år. I år ses en lille signing i analle af medicineringshændelser fra 23,9% il 26/8%. Dee forklares med signingen af rapporer fra primærområde il HEV (ca ½ delen af hændelserne rapporeres udefra il HEV) Der ses ingen signing i alvorligheden af hændelserne der rapporeres. 42% af fejlene sker i ordinaionen og 36% i adminisraionen. 13 % under ophældningen. Hvis man ser på hvad beydning hændelsen får for paienen, fik 77 paiener forker dosis, 41 forker lægemiddel, 24 forker syre el anal ableer, 24 fik ikke deres medicin og 20 ikke på de korreke idspunk. Der er se på saus af ajourføringen af FMK. Se punke herunder Desuden ses a igennem hele 2015 en signing i hvor hurig epikrisen nu afsendes il almen praksis. I december blev 96% af epikriserne afsend indenfor 2 hverdag. I 2015 sarede pilofasen af ny medicinprojek, som skal være med il a forbedre medicineringen i overgange sam øge paienens mesringsevne vedr medicin. De nye arbejdsgange skal være udrulle inden udgangen af Indsilling A opgørelsen ages il eferrening og ev. handleplaner beslues Bilag Mønsre og endenser 2015 Ref: Der er e ønske om a få mulighed for a granske de alvorlige og dødelige hændelser der er. I førse omgang udsendes de med referae, og Jeanee indsamler kommenarer heril. 3. Punk 3 emadrøfelse af medicinsikkerhed i sekorovergange herunder FMK Sagsfremsilling Jeanee m.fl præsenerer punkerne 1-7 herefer drøfes de nævne spørgsmål i hver punk mhp ev. handleplaner for hospialer, kommuner og praksis. 1) FMK saus Målopfyldelsens (for 90% af paienerne skal gælde a FMK skal være afsem senes 2 imer efer udskrivelsen) udvikling over åre viser ydelig a releasen i november, har beyde en Side 4

5 sørre opfyldelsesgrad. Ugevis daa som vis på Medicineringsrådes sidse møde i december, viser en beydelig udsving i ajourføringen i flere afdelinger over ugerne. Flere afdelinger har indfør en praksis med a gennemgå FMK daa daglig, og sikre a ikke ajourføre FMK hånderes hver dag. Herunder ses en flo signing i ajourføringsgraden il samle se 78% for HEV. 2) Udræk af hændelser fra DPSD der omhandler FMK Viser a i al 55 hændelser er klassificere il a omhandle FMK. Der er formodenlig lang flere indrapporere ud af de i al 410 medicineringshændelser. Tema Konsekvens Anal Manglende ajourføring af Ingen 40 FMK Forker linkning af Ingen 2 præparaer ml MEM og FMK Manglende 9 overenssemmelse ml medicinlise og FMK Forveksling af mg og anal 4 på FMK Ial 55 Her rapporeres om mgl ajourføring, som ses af punk 1, er god på vej. I de værsekorielle neværk for paiensikkerhed i region Midjylland er en lignende opgørelse foreage dog kun fra en periode på 7 mdr. Temaerne ses i skemae herunder. Side 5

6 Diskussionen på møde og udgangspunk i a analle af ekniske fejl er mege få, men analle af fejlordinaioner er mange. Her ses også uoverenssemmelse mellem FMK, medicinlise og epikrise, som e problem. I HEV ringer hjemmeplejen også ind med disse problemer. For a sikre der er overenssemmelse skal flg arbejdsgang gøres: 1. MEM skal indeholde de medicin paienen skal udskrives med 2. Opdaer FMK med oplysningerne fra MEM, så de bliver ens 3. Tryk Ajourfør på FMK 4. Prin medicinlise fra FMK il borgeren 5. Tryk Hen medicinoplysninger i Udskrivningsrapporen Hvis denne arbejdsgang bliver fuld, kommer der il a så de samme i MEM, FMK, i udskrivningsrapporen og på den prinede medicinlise fra FMK. Men de kræver afdelingerne har fokus på a sikre korrek arbejdsgange. Hvordan sikrer vi de? 3) Konaker fra kommunen vedr fejl i medicineringen en sikprøve For a få andre yper af daa and UTHér, lavede man i MSA e øl-regnskab for indholde af de konaker, der kom fra hjemmeplejen i december måned vedr medicin. Hjemmeplejen ringede ind vedr 22 paiener, fordi der var flg ing der manglede vedr medicin ved udskrivelse: 9 paiener manglede der receper på 6 paiener var de vivl om medicindoseringen 5 paiener manglede der medicin il (2 mgl Innohep, 1 illadelseslægemiddel, 1 havde fåe fore lægemiddelform, 1 manglede sine dosispakker) 4 paiener manglede plan for skema medicin (Marevan og Thyrenonin) 3 paiener havde ikke afsem FMK 1 paien eferspurge planen for medicineringen 1 eferspurge subsiuion ilbage il van lægemiddel. Side 6

7 Der var flere opkald end 22, ikke alle blev noere, og der var flere problemer med hver enkel paien. Her ses særlig udfordringer med receper. Enen manglede de hel eller ikke var besil som ønske il Håndkøbsudsalg mm. Hvordan sikrer vi forbedringer her? 4) Kommunikaion om skemamedicin i FMK Regional FMK syregruppe diskuerede ved sidse møde i december, om man kunne nå il enighed om dokumenaion af skema-medicin. Der var ønske om a holde mes mulig kommunikaion elekronisk. De blev beslue, a skemaordinaioner skal sendes i en korrespondancemeddelelse. Kommunerne ønsker ikke a modage medicin efer skema via fax eller sikker mail. Siden møde har udspunde sig en diskussion på mail, om a en del eks kan indskrives i FMK. De redder dog ikke probleme med efer skema, da den ype ordinaion forsa ikke kan regisreres på FMK med præcis dosis. Efer skema ordinaion vil sadig så som efer skriflig anvisning uanse hvor mange karakerer planen indeholder. efer skema ordinaion kan førs vises, når FMK bliver opgradere il næse version. Derfor er der sadig behov for a sende korrespondance brev med doseringen på efer skema ordinaioner, som mange gange er AK-behandling. Der er endnu ikke komme nogen konklusion på denne drøfelse 5) Udfordringer med suspenderes medicinkor Herning kommune har haf udfordringer med medicinkor der var suspendere af hospiale, og ved henvendelse herind fik de ikke hjælp. KIT konore medgiver personale kan mangle viden om hvad de skal og må gøre i siuaionen. Der arbejdes på en beskrivelse af dee. 6) FMK og paiensikkerhed. Midklyngen har udarbejde e noa med flg. punker som forklarer hvorfor FMK udfordrer paiensikkerheden: Samarbejde- den organisaoriske implemenering Fejl i FMK oplysninger Ændrede ordinaioner og receper Genbesilling af medicin Mg-sk problemaikken Apoekernes adgang il FMK Kan vi lære noge af dee? 7) Informaion om forlængelse af oprydningsafalen og skrivelse il privae leverandører Oprydningsafalen er nu skreve under, den er vedhæfe denne mail. Afalen er forlænge il ulimo juni 2016 og omfaer forsa alle kommuner i Region Midjylland. Afalen forløber på uændrede vilkår og omfaer alle paiener i kommunal medicinadminisraion, hvor kommunen konsaerer uoverenssemmelser mellem kommunens regisreringer og regisreringerne i FMK og anmoder praksis om a foreage en oprydning i FMK. Følgende informaion er bleve send ud il privae leverandører: Side 7

8 Region Midjylland erfarer via prakiserende læger i regionen, a privae leverandører ikke i alle ilfælde ajourfører FMK i forbindelse med behandling af paiener fra Region Midjylland. I Vejledning om brug af Fælles Medicinkor med fokus på dokumenaion og kommunikaion af medicinsk behandling og sekorovergange anføres, a ajourføring er lægens bekræfelse over for næse behandler og borger af, a de akuelle lægemiddelordinaioner på FMK afspejler borgerens akuelle medicinering på ajourføringsidspunke. Vejledningen er vedhæfe. De er afal med hospialerne i Region Midjylland senes i forbindelse med iværksæelse af re-implemeneringsplanen i november 2015, a der foreages sysemaisk ajourføring af FMK på alle paiener, der udskrives og i forbindelse med ambulane besøg, hvor der foreages ændringer i medicinordinaionerne. Region Midjylland forvener, a privae leverandører på ilsvarende vis sysemaisk foreager ajourføring af FMK i forbindelse med behandling af paiener fra Region Midjylland. Der henvises i øvrig il sandardkonraken med Danske Regioner vedr. de udvidede frie sygehusvalg. Indsilling A råde pba af de 7 punker, drøfer om ilag skal igangsæes i de værsekorielle samarbejde. Ref: Seen redegør for som de ses af FMK opgørelsen, a HEV eferhånden er god med. Anne Birgie bedes uddybe, hvad hun som FMK eksper ser, har gjor en forskel? Anne Birgie foræller, a syseme er bleve bedre. De er e problem med gamle ordinaioner på FMK. De skal seponeres og en ny oprees. De problemer der fylder mes ses af pk 2, som er e overblik over hændelser fra 2015 omhandlende FMK. Der er ligeledes noae fra Midklyngen om deres konsaerede udfordringer som ses af bilag il pk. 6. Disse kan god genkendes men også her er ske forbedringer siden sids. Men vi kender desværre for lid il hinandens arbejdsgange med FMK il a komme hel i mål. Kor kan konkluderes, a de væsenligse udfordringer for HEV og Vesklyngen p er: - A lisen i FMK skal se ordenlige ud så fas ligger foroven og PN forneden, vi skal ænke i læsevenlighed for modagerne af medicinliserne. - Medicinlisen il paienen skal udprines fra FMK. De afdelinger der ikke har en arbejdsgang der macher de, skal i dialog med repræsenaner for Medicineringsråde. - Skemamedicin er svær a få en besluning om, hvordan skal formidles beds p. Indil videre anvendes papir som afal i regionen. Der afv en ny drøfelse af probleme på møde i den værsekorielle FMK gruppe i regionen i maj. Der udspand sig en diskussion af de forskellige scenarier, der kunne være for a få oplysninger om skemamedicin udsend elekronisk. Der er ingen lee løsninger. Men på sig kunne der være en chance for a EPJ kommer il a kunne de. De er vigig, a der i epikrisen anføres planen for skemamedicineringen, og gerne samme oplysninger i udskrivningsrapporen. Paienen skal være god orienere om planen såvel mundlig som på sin medicinlise sam medicinkor der medgives på skemamedicinen. Side 8

9 Andre vigige områder i drøfelsen var: Opmærksomhed på a ajourfører FMK ved indlæggelsen og vil man seponere medicin, skal de overføres il MEM og pauseres, for så a kunne genopages ved udskrivelsen. På den måde glemmer man ikke a genopage pausere medicin. Akuafdelingen ajourfører så vid mulig alle FMKér ved indlæggelse nu. Oropædkirurgisk afdelinger giver udryk for de ikke kan eferkomme FMK arbejde ved udskrivelsen, så paienen får ikke medicinlise med fra FMK. Lægernes arbejdsgange macher ikke a dee kan gøres før paienen er gåe. Rep fra gruppen skal mødes med FMK ansvarlig Moren Homelius om probleme, og de overvejes om ikke også flere afdelinger med udfordring skal indkaldes. Jeanee udarbejder udkas il plan, som drøfes med Jens. Nogle kommuner har ikke kunne får afsuspendere e FMK, der har være suspendere for længe siden ved a konake pågældende afdeling, fordi Lægen må kun gå i paienens journal hvis man har en behandlingsrelaion, og derfor afviser nogle læger a gøre de. De burde være den pågældende læge der gjorde de, men han kan være rejs, hvem der de så? Her kan praksis blive nød il a hjælpe. K&U KIT samler op på hvad vi lovmæssig kan gøre for i afdelingerne der konakes. Indil videre skal afdelingerne forsøge beds mulig, a hjælpe en kommune med a få kore afsuspendere. Noge medicin regisreres ikke på FMK f.eks medicin udskreve i forbindelse med en behandlingsdom. Der afv en regional holdning il dee. Sarah Margrehe foræller hvordan de forsøger a angive medicinen er effekuere i FMK, når de har paienen i deres vareæg. Ilse foræller hvordan de også anvender FMK il dokumenaion af udleveringer. Seen reer henvendelse il Regional Lægemiddelkomié for en redegørelse. Der var spørgsmål om hvordan begrebe privae leverandører som nævn i pk 7 skal forsås. De formodes a være privae leverandører som har læger ansa, der hånderer medicin. I konraken med PLO kan læses yderligere: hps:// Per Olav foræller a der nu begynder a være speciallæger, der også afsemmer i FMK. Jvf sausmøde i samarbejdsudvalge for apoekerområde i ok 2015, var der ingen speciallæger der afseme FMK (hps:// sekoren/apoekeromrade/dagsordner /#sauspåimplemeneringenaffmkiregionmidjylland) FMK i de ambulane område, skal være fokus på næse møde. Vi kan endnu ikke moniorere på område. Afdelingerne anbefales a foreage audi, og Medicineringsråde vil udforme en skabelon for, hvordan de kan gøres. Per Olav foræller a løsningen med HEV eferspørge e opdaere FMK ved henvisning heril, virker god. De er en sor hjælp a blive gjor opmærksom på de skal gøres. Lene Bjerregaard anbefaler også a huske a få indrapporere il almen praksis og speciallæger, når ikke FMK er ajourfør. Side 9

10 Per Olav slår e slag for a de er god a bruge vores neværk il a drøfe udfordringer sammen. De forbedrer kuluren i vores samarbejde. Anne Birgie kunne god ænke sig om praksis anføre den dao der er ajourfør på i henvisningen. God ide men også svær for praksis a huske. Som nævn flere gange oplever afdelingerne mange kommuner ringer ind om fejl i FMK. Kommunerne får kun opdaere deres FMK 3 gange om dagen og derfor kan man anbefale, a personale rykker på opdaeringsknappen inden de ringer ind. I Sruer kommune er udarbejde en vejledning il hvordan de gøres. Er vedlag som bilag. Planen er a apoekerne skal være på FMK inden udgangen af april 2017, og dosisdispensering kan foregå via FMK med udgangen ad Bilag: Noa om FMK og paiensikkerhed, Midklyngen 4. Punk 4 Læring af Tværsekoriel medicineringshændelse Sagsfremsilling Der har være afvikle en dybere analyse omhandlende en paien, der fik 50% Glucose behandling i 3 uger. Anna Margrehe Kamsrup Anders Knudsen Jeanee Henriksen Indsilling A orieneringen ages il eferrening sam drøfelse af om handleplanen giver anledning il Medicineringsråde skal gøre noge. Bilag: Analyseresume af hændelse. REF: Se rapporen Vi kan konkludere a de der ordineres i MEM gives uden den sore refleksion, så god a man i Lemvig sillede sig undrende overfor den medsende IV medicin. I denne sag var der mange huller i osen. Der henvises il resumée af sagen vedhæfe som bilag, for a se de besluede handleplaner. 5. Punk 5 Ny kommissorium lag på hjemmesiden Sagsfremsilling Kommissorie er ree il og gruppen har fåe ny navn? Indsilling Tages il eferrening Side 10

11 Bilag: Revidere kommissorium REF: Årsagen il kommissorie er ændre redegøres der kor for af Seen. Vi har il alle 4 møder hospials FMK ekspererne med. Der kommer e ny medicinråd i regi af Danske Regioner, som skal håndere de idl KRIS og RADS anbefalingerne. De skal sikre bedre dialog med leverandørerne, hvormed forhandlingsposiionen skal bedres. Spændende hvad der kommer ud af de. Seen eferspørger om vi også i råde her, kan få mere fokus på eferlevelsen af anbefalingerne. Dee kan Anders komme med il hver møde, og råde skal være opmærksom på a sæe fokus på relevane områder. Den RLK er ændre i sammensæningen så konneksen il Klinik Forum bliver æere. Seen skal delage i RLK fremover. Fas punk kan nu igen være a få punker fra disse møder på Medicineringsrådes møder. 6. Punk 6 il orienering Vederlagsfri medicin der udsendes fra hospialerne skal der findes en fælles ordning for og der arbejdes på dee i regi af regional apoek. REF:Anders: sor forskel i regionen, skal gøres ens nu. Indgår i Spar 1519 planen. Apoeke arbejder på a fremskaffe IV reningslinjerne som har ligge i e-dok. Planen er a de kan fremskaffes som filer og afdelinger der vil eje nogle af dem, kan gøre de med ansvar for selv a holde dem vedlige. REF: Præciser a de er lokal og a ansvare er lokal. Alle afdelingsledelser konakes om a de kan få dokumenerne ilsend. Der arbejdes på a sikre plads på smereplasre il a noere dao og iniialer, men indil bør man påsæe englehud henover og skrive herpå, så ikke membranen i plasre ridses i med kuglepen eller ande. Ref: Farmaceu ilknye de regionale fora af risikomanagere ager konak il leverandører for mhp en løsning. Indil da anvendes foreslåe løsning eller man kan også bruge en usch a skrive med. 7. Evenuel Saus på medicinprojeke Min Medicin- Tryg Medicin Side 11

12 Siden november har piloafdelingerne arbejde med brugen af paienens egen medbrage medicin. Der er udfordringer med a få medicinen med ind, og der arbejdes på kommunikaion om dee sam fremmøde i fora, hvor der kan formidles om de nye arbejdsgange. Paienerne screenes ved indlæggelsen for deres ressourcer il a håndere egen medicin i akuel siuaion. Paiener der får dosere medicin af enen hjemmepleje eller apoek, bibeholder hjælpen il de under indlæggelse. Paiener vurderes løbende under opholde mhp om de bliver klar il selvadminisraion. Paienen egen medicin lægges i aflås sengebord, og på medicinidspunker hjælpes paienen i processen eller klarer de hel selv. For paiener der er van il a få de gjor, gør plejepersonale de ved sengeborde, men sadig med brug af egen medicin. Paienerne har forskellige oplevelser af a være mere involvere i medicinprocessen. Naurlig nok oplever paiener der er aku medage ved indlæggelsen, de som en eksra opgave, de får pålag. Der arbejdes videre med om der skal skelnes på hvad der igangsæes de førse indlæggelsesdøgn. Samidig er indlæggelsesiden så kor, a skal nye medicin inroduceres, skal man også i gang i ide. Udrulningen il andre sengeafsni planlægges il efer sommeren Koninuerlig skal sikres samarbejde med akuafdelingen om MM, som modager paiener il andre afsni. Der er lag en plan for kommunikaionen såvel inern som eksern, så fles mulige paiener medbringer egen medicin, og a alle afdelinger anvender de i dialogen med paienen, om hvad de vanlig ager af medicin. Indil alle afdelinger har udrulle de nye arbejdsgange, vil ikke alle afdelinger age medicinen i anvendelse. Noge bliver send med hjem ande opbevare i medicinrumme. Der skal sikres en ydelighed i ved udskrivelsen, hvilken af den medbrage medicin, skal forsæes efer udskrivelsen. Sideløbende med projeke er eablere en regional følgegruppe, med regions andre hospialer, Regional Lægemiddelkomié og projekleder fra Hvidovre Hospial som arbejder på samme måde med egen medicin. HEV s innovaionskonsulen og en design og produkudvikler forsæe e samarbejde omkring udvikling af en beholder il opbevaring og ranspor af medicin. Næse møde i Medicineringsråde: mandag den 30.maj 2016 Her delager medicineringsansvarlige læger og nøglepersoner Side 12

13 Side 13