Projektbeskrivelse : KEND DIN KOL Selvbehandlingsplan og telefonrådgivning for patienter med KOL Regionshospitalet Viborg og Skive. Baggrund At have KOL sygdommen betyder oftest tilstedeværelse af gennemsnitlig 3-4 exacerbationer (forværringer i KOL sygdommen, som kræver medicinsk behandling) pr. år. Ofte negligerer patienterne symptomerne og udskyder deres kontakt til egen læge, hvilket ofte betyder, at forværringen da er så fremskreden, at det kræver hospitalsindlæggelse. Med dette projekt søges disse indlæggelser minimeret. Formål Projektet består af indførelse af selvbehandlingsplan til KOL-patienter, suppleret med etablering af telefonrådgivning fra det lungemedicinske ambulatorium ved Regionshospitalet Viborg, Skive. Med projektet opnås mere eksakt viden om effekterne ved at indføre selvbehandlingsplan for KOL-patienter, ligesom der vil foregå formidling af viden om KOL-sygdommen til den kommunale hjemmepleje. Endvidere vil telefonrådgivningen give såvel den kommunale hjemmepleje som praktiserende læger, øvrige sygehusafdelinger, patienter og pårørende mulighed for råd og vejledning fra specialister i det lungemedicinske ambulatorium. Mål DEL 1: Selvbehandlingsplan. Reducere antallet af indlæggelser. Øge patienternes egenomsorg og mestringsstrategier, og dermed bedre livkvaliteten. Øge pårørendes viden og forståelse for sygdommen Øge hjemmeplejens viden og forståelse for sygdommen DEL 2: Telefonrådgivning At optimere behandling af KOL At undgå indlæggelser Optimere behandlingsforløb indenfor sygehusregi Øget tryghed og livskvalitet for patienter med KOL og deres pårørende. Materiale og metode DEL 1. Selvbehandlingsplan til KOL-patienter. ( link til selvbehandlingsplanen) Denne del af projektet består i at introducere patienterne til en selvbehandlingsplan, hvormed patienter i eget hjem oplæres i at reagere på symptomer på eksacerbationer. Herved kan sikres tidligere behandlingsstart ved eksacerbationer, ligesom patientens egenomsorg og mestringstrategier i forhold til kronisk sygdom kan styrkes. En selvbehandlingsplan består af en mundtlig undervisning og en skriftlig vejledning, som patienten kan følge, når der opstår symptomer på forværring (GOLD kriterium for forværring), og som inkluderer selvadministration af prednisolon og antibiotika, som haves klar i hjemmet. Herudover omfatter planen dyspnøhåndtering, hosteteknik, PEP-fløjte, tjek af devicescomplience (teknik og sugekraft)
Patienterne bliver informeret i forhold til at kontakte hospitalets lungemedicinske ambulatorium, egen læge eller vagtlæge/112 ved yderligere forværring, ligesom patienterne instrueres i kontraindikationer mod hjemmebehandling. På baggrund af egne patienterfaringer og engelske undersøgelser er det opfattelsen, at dette kan reducere antallet af indlæggelser. Målgruppe Ca. 120 150 patienter forventes at indgå i projektet. Inklusionskriterier: Patienter med moderat, svær og meget svær KOL, indlagt med forværring i minimum 48 timer (på lungemedicinsk afdeling) GOLD-kriterium for forværring: åndenød, hoste, expectoration, pludselig opstået Ryger/eks-ryger minimum 10 pakkeår /arbejdsbetinget Alder over 40 år. Kunne samarbejde, forstå dansk Eksklusionskriterier: Acidose på udskrivelsesdagen Lungeinfiltrat på thorax røntgen Alvorlige ustabile medicinske tilstande Deltagelse i andre kliniske projekter Samtykkeerklæring ikke underskrevet = ønsker ikke at deltage Malign sygdom Demens Kognitivt ikke egnede Hvis eksklusionskriterier opstår i løbet af projektperioden, kan eksklusion af patienten overvejes. Metode Med baggrund i viden og erfaringer for parathed til ny læring og mestring har vi valgt at tilrettelægge introduktion og vejledning til selvbehandling af KOL forværring på følgende måde: Under indlæggelsen: Patienten inkluderes Patienten informeres om projektet, underskriver samtykkeerklæring Der udleveres skriftlig materiale om projektet Der gives vanlig lungefysioterapi med vejledning i åndenødshåndtering, hosteteknik og brug af pepfløjte, skriftlig vejledning udleveres. (hvis problemer kan der etableres opfølgende hjemmebesøg ved fysioterapeut / honoreres pr besøg incl. kørsel). Recept på hjemmebehandlingsmedicin skrives af udskrivende læge og udleveres til patienten. MSJ udarbejder standard for prednisolonkur med og uden nedtrapning og anvendte antibiotica. Projektsygeplejerske udleverer livskvalitetsskema til udfyldelse lige inden 1. besøg Og aftaler tid for 1.hjemmebesøg 3 5 uger efter udskrivelse. Skema 1 anvendes ved dataindsamling
Det dokumenteres i journal, at patient er inkluderet til selvbehandlingsprojekt og at der er udleveret recept. MSJ udarbejder standardformulering og vi informerer sekretær om at tilføje dette, når patienten inkluderes i projektet. Data føres i database af projektsekretær Mappe med patientskemaer på projektkontor, arkiveres i arkivskab rubliceret efter.. Registrering i plejedel EPJ, under huskeliste, må ikke slettes. 1.hjemmebesøg (ca 2 timers varighed + kørsel) : Patienten har mulighed for at invitere hjemmeplejen til besøget med henblik på deres støtte til tidlig behandlingsstart og samtidig vejledning og undervisning af hjemmeplejen i håndtering af forværring. (udarbejde brev til hj.pl.kontaktperson m. projektbeskrivelse og opfordring til at deltage i mødet) Evt.ægtefælle eller anden pårørende kan deltage i besøget. Undervisning/vejledning i forværring med udgangspunkt i patientens erfaring dermed (del af selvbehandlingsplan). De 4 trin i selvbehandling af forværring, plan udleveres og gennemgåes. Opfølgning på medicin og devicescomplience Opfølgning på åndenødshåndtering, hosteteknik og anvendelse af pepfløjte Livskvalitetsskema CAT og CCQ, skal udfyldes minimum 4 uger efter eksacerbation. Der laves lungefunktionsmåling for NIP registrering. Aftale om telefonisk at kontakte projektsgpl. ved start af selvbehandling ved forværring (- lørdag/søndag, der først kommende mandag) samt vejledning i udfyldelse af skema 4 ved start af selvbehandling. Projektsgpl. anvender skema 5 ved telefomopsamling. Telefonkontakt for projektets skyld! Skema 3 anvendes til dataindsamling Besøget dokumenteres i journal, standardformulering! NIP registrering Data til database v. projektsekretær Telefon opfølgning Projektsgpl. foretager opfølgende opringning 10-14 dage efter start af selvbehandling VI VIL KUNNE VISITERE TIL INDLÆGGELSE. Information om den generelle mulighed for KOL telefonrådgivning Vi sørger for at sende ny recept til patienten. Aftale for besøg 2 ca. 3 måneder senere Skema 5 anvendes ved dataindsamling Hjemmebesøg efter 3, 6 og 12 mdr., telefon.konsultation kan overvejes og anvendes ved besøg 3 og 6 mdr. OBS besøg 1 og 4 skal være min. 4 uger efter exacerbation. Anvendt selvbehandling, erfaringer, problemstillinger m.v. Der gives supplerende vejledning/undervisning i håndtering af forværringer Livskvalitetsskema igen ved besøg 12 måneder Aftale for næstfølgende besøg Vi sørger for der sendes ny recept m. selvbehandlingsmedicin Skema 3 anvendes ved dataindsamling Besøgene dokumenteres i journal Data til database NIP registrering ved 1.besøg i et nyt kalenderår (2011, 2012) (+ lungefunktionsmåling) Målepunkter (metode)
Antal eksacerbationer Antal hjemmebehandlinger Antal indlæggelser Antal kontakter tlf + hjemmebesøg (tidsforbrug) Livskvalitetsskema CAT og CCQ Spørgeskema til pårørende Det forventes, at projektets 1.del vil have følgende sundhedsmæssige effekter Begrænse udviklingen i eksacerbationen ved tidlig behandlingsstart ( hente recept data på patient ½ år tilbage = bruge pt som sin egen kontrolpt.) færre indlæggelser obs. lavere mortalitet begrænse antallet af eksacerbationer og dermed hastigere fald i lungekapaciteten og dermed forringelse af patienten livskvalitet. Færre kontakter til praktiserende læge med sin KOL sygdom Vidensdeling på tværs af sektorer DEL 2: Telefonrådgivning. Projektet vedr. selvbehandlingsplan suppleres med etablering af en telefonrådgivning fra lungemedicinske regi. Baggrunden herfor er, at behandling af KOL varetages af mange parter. Behandlingen bør - for at sikre den optimale effekt - være funderet i nyeste evidensbaserede viden. Denne erfaring og viden om specialet kan være svær at opnå i primær sektor samt indenfor andre specialer på hospitalet. I det lungemedicinske speciale erfares derfor ofte et behov for at formidle sin viden til praktiserende læger og hjemmeplejen, ligesom også patienter og pårørende er blevet mere opsøgende i forhold til viden om KOL området. Målgruppe: Fagpersoner indenfor primær sektoren Fagpersoner indenfor sekundær sektoren Patienter med KOL-sygdommen. Pårørende til patienter med KOL-sygdommen. Metode: Fast telefontid 2 timer dagligt på hverdage: kl. 9-11. Telefonen passes af sygeplejerske med specialviden om KOL behandling med mulighed for sparring med lungemedicinsk overlæge. Postkasse for spørgsmål på e-mail. Autosvar med snarest muligt svar på spørgsmål, max. inden for 1 uge. E-mail adresse: KOLlinien@viborg.rm.dk Telefon 78448025
Målepunkter (metode) Antal opkald Tidsforbrug udover telefontid Registrering af hvem, der benytter sig af telefonrådgivning. Registrering af spørgsmålskategorier effekt (sundhedsmæssig) Det forventes, at projektets 2.del vil have følgende sundhedsmæssige effekter Optimal behandling af KOL Tryghed og livskvalitet for KOL patienter Færre indlæggelser Styrke indsatsen til den lungemedicinske patient indlagt på anden sygehusafdeling. Organisering Projekt gruppen er: Overlæge Michael Skov Jensen, Afd.sygepl. Else Marie Hansen, KOL sgpl. Lisbeth Hougaard, Ilt sgpl. Annette Overgaard, projektsgpl. KOL forløbskoordinator Else Holm Tidsplan Start 1. marts 2010 og afsluttes 31. december 2012. Evaluering Oktober/november 2010 audit mhp gør vi, hvad vi sagde, vi ville?, evt justeringer, der har betydning for projektet. Dog ved start af projekt ugentlig opsamling/udveksling af erfaring. April/maj 2011 midtvejsrapport gruppen ansvarlig herfor Slutrapport senest marts 2013 gruppen ansvarlig herfor Henvendelse om projektet kan ske til Forløbskoordinator Else Holm på tlf. 2034 3059 eller e- mail else.holm@viborg.rm.dk