Faktarapport om hjertesvigt i Danmark baseret på indlæggelser indtil år 2011

Transkript

1 Faktarapport om hjertesvigt i Danmark baseret på indlæggelser indtil år 2011 Udarbejdet af: Ulrik Madvig Mogensen, læge, klinisk assistent, Rigshospitalet Olav Wendelboe Nielsen, overlæge, phd, dr.med, Bispebjerg Hospital Nana Valeur, overlæge, phd, Bispebjerg Hospital Lars Køber, professor, overlæge, dr.med, Rigshospitalet

2 Baggrund Hjerteforeningen har henvendt sig til Arbejdsgruppen for Hjerteinsufficiens under Dansk Cardiologisk Selskab med henblik på en faktarapport vedrørende hjertesvigt i Danmark. Indeværende rapport indeholder en deskriptiv opgørelse af incidens og prævalens af hjertesvigt baseret på diagnoser i Landspatientregisteret. Endvidere er karakteristika for incidente (nye tilfælde) hjertesvigtspatienter opgjort ud fra indlæggelser, og ikke ambulante diagnoser, i forhold til komorbiditet (andre sygdomme), potentielle udløsende årsager, indkomst og uddannelse. Den medicinske behandling af hjertesvigtpatienter er belyst ved hjælp af information om indløste recepter i Lægemiddelregisteret. Mortaliteten forbundet med en incident hjertesvigtsdiagnose er opgjort ud fra oplysninger i danske registre. Endelig er betydningen af korrekt diagnosticering, medicinering og øvrig behandling diskuteret på baggrund af oplysninger i litteraturen. 1

3 Sammenfatning Fra år 2000 til 2010 er prævalensen (forekomsten) af hjertesvigt steget for mænd og svagt aftagende for kvinder, og i år 2010 var mere end personer i live efter tidligere indlæggelse på hospital for hjertesvigt. I samme periode var incidensen (nye tilfælde) let faldende, og i år 2010 var der lidt mere end personer som blev indlagt med hjertesvigt for første gang. Der var lidt flere mænd end kvinder med diagnosen. Tages der højde for en stigende alderssammensætning i befolkningen er antallet af indlæggelser for hjertesvigt nogenlunde konstant fra år 2000 til Til gengæld er det samlede forbrug af sengedage faldende (kortere indlæggelsestid pr patient). Hjertesvigt er associeret med en del andre sygdomme, som kan være udløsende faktorer. Den hyppigste er hypertension fulgt af iskæmisk hjertesygdom samt atrieflimmer (uregelmæssig hjerterytme). Hjertesvigt er hyppigere hos personer med kortere uddannelse og lavere indkomst. Gennem perioden er brug af vigtig, livsforlængende medicin øget betragtelig, og endvidere er den gennemsnitlige dosis af de enkelte typer medicin steget. Således er andelen i optimal behandling med angiotensin receptor antagonister og betablokkere fordoblet gennem perioden. Dette følges af en stigende overlevelse over tid, som er ganske markant, idet 1-års dødeligheden er faldet med 14 % (relativt) fra 1997 til Manglende behandling kan være medvirkende til den stadigt dårlige prognose, og endvidere kan prognosen forbedres for udvalgte patienter med avancerede pacemakere. 2

4 Metode Data i indeværende rapport er baseret på Registerdata fra Danmarks Statistik: Landspatientregisteret (LPR), Lægemiddelregisteret og det centrale personregister. Hjertesvigt er defineret som en indlæggelse med hjertesvigt som A- eller B diagnose under anvendelse af diagnosekoderne i nedenstående tabel. Ambulante koder er ikke medtaget i dette dokument. Det er væsentligt at være opmærksom på en begrænset evidens for validiteten af hjertesvigtsdiagnosen i registrene, hvilket er omtalt i afsnittet om metodiske overvejelser sidst i rapporten. ICD-10 I50.0-I50.9 Inkompenseret hjertesvigt I42.0 Kardiomyopati I42.6 Alkoholisk kardiomyopati I42.7 Kardiomyopati forårsaget af medikamina eller andre ydre påvirkninger I42.9 Kardiomyopati uden specifikation DI110 Hypertensiv hjertesygdom med inkompenseret hjertesvigt DI130 Hypertensiv hjertesygdom og nyresygdom med hjertesvigt DI132 Hypertensiv hjertesygdom og nyresygdom med hjertesvigt og nyresvigt J819 Lungeødem ICD , Hjertesvigt Forekomst (prævalens) og nye tilfælde (incidens) Prævalens og incidens er beregnet ved indgangen af hvert kalenderår. Prævalensen er bestemt som antal personer med en forudgående diagnose af hjertesvigt pr indbyggere 1. januar det pågældende år. Incidensen (kumuleret incidensproportion) er beregnet som antallet af nye tilfælde af hjertesvigt i løbet af pågældende kalenderår. Det vil sige, nye tilfælde er defineret som første indlæggelse med hjertesvigt som A eller B diagnose. Såvel incidens som prævalens er opgjort i alders- og kønsstrata. Derudover er aldersstandardiserede trends i incidens og prævalens opgjort via direkte standardisering i forhold til den samlede population (både mænd og kvinder) i Disse aldersstandardiserede rater er udelukkende baseret på individer over 30 år. Antallet i populationen er justeret for emigration/immigration. Dog har vi ikke haft historiske oplysninger omkring sygdom på immigranter, som alligevel har fået lov til at tilgå populationen. 3

5 Indlæggelser: Antal indlæggelser er opgjort årligt. En overflytning mellem afdelinger/sygehuse hvor en patient formelt er udskrevet og genindlagt samme dag tæller kun som én indlæggelse. Antal sengedage per år er opgjort for hjertesvigtsindlæggelser både som A-diagnose og B-diagnose. Komorbiditet og potentielle udløsende årsager: Komorbiditet er baseret på information om indlæggelser op til 10 år før hjertesvigtsdiagnosen, og er defineret ud fra følgende diagnoser: Iskæmisk hjertesygdom (IHS) (ICD10: I20-25, ICD 8: ), atrieflimren / flagren (ICD10: I48, ICD8: 4274), klapsygdom (ICD10: I05-I08 og I34-I37, ICD8), kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) (ICD10: J42-J44, ICD8: ), nyresygdom (ICD10: N03, N17-N19, R34, I12-I13, ICD8: , 588). Da hypertension er dårligt defineret i LPR er hypertension er defineret som samtidig brug af 2 antihypertensiva indenfor en periode på 90 dage før første indlæggelse for hjertesvigt. Denne metode er tidligere valideret. Diabetes er defineret som brug af glukosesænkende behandling (ATC kode A10) før første indlæggelse for hjertesvigt. Således er diætbehandlet diabetes ikke inkluderet. Uddannelse og indkomst For aldersgruppen år er der for året 2010 beregnet incidens- og prævalensrater af hjertesvigt per individer baseret på information om højeste gennemførte uddannelse i 4 kategorier: 1) grundskole, 2) gymnasiale og erhvervsfaglige uddannelser, 3) korte og mellemlange videregående uddannelser og 4) lang videregående uddannelse. Tilsvarende er der for aldersgruppen år for året 2010 beregnet incidens- og prævalensrater af hjertesvigt per individer baseret på inddeling af befolkningen i 4 kvartiler ud fra husstandsindkomsten de forudgående 5 år. Medicin: Der foreligger i registrene ikke oplysninger, om hvilke medicindoser der er ordineret til den enkelte patient. På baggrund af pillestyrke og pakningsstørrelser i op til fire på hinanden følgende indløste recepter er der foretaget en estimering af dosis af hvert enkelt præparat hos den enkelte patient. Herudfra er der foretaget estimering af gennemsnitlige medicindoser for hvert præparat samt estimering af proportionen af hjertesvigtpatienter som ikke er i (optimal) medicinsk behandling, blandt de som er i live et år efter diagnosen. Overlevelse/dødelighed: Mortaliteten er opgjort som andel døde patienter i forhold til følgende varigheder efter datoen for første indlægglse med hjertesvigt: 1 måned, 6 måneder, 1 år, 2 år og 5 år (til og med år 2007). 4

6 Resultater Incidens a b c d Figur 1 Incidensen af hjertesvigt fremgår af ovenstående Figur 1 a-d og tabel 2 på side 8. I 2010 blev indlagt første gang med hjertesvigt, heraf 5788 mænd og 4663 kvinder. Incidensen er 1,0 % per år blandt 75-årige mænd, og denne stiger med alderen. Trods et større antal kvinder med hjertesvigt over 80 år er incidensen højere hos mænd end hos kvinder i alle aldersgrupper. I løbet af perioden faldt incidensen af hjertesvigt blandt både mænd og kvinder, særligt blandt de ældste. Udviklingen synes at stagnere i slutningen af perioden. 5

7 Prævalens a b c Figur 2 d Prævalensen af hjertesvigt fremgår af ovenstående Figur 2 a-d og tabel 2 side 8. I 2010 levede efter en indlæggelse for hjertesvigt, heraf (56 %) mænd. Prævalensen var 5,8 % for 75-årige mænd. I løbet af tidsperioden var der blandt mænd en stigning i prævalensen mellem , primært grundet en større andel patienter over 70 år, men prævalensen synes derefter at være stabiliseret. Blandt kvinder var der en stigning i prævalensen mellem , med en tendens til et efterfølgende fald. Prævalensen stiger med alderen, og blandt ældre over 80 år har næsten 10 % været indlagt med hjertesvigt. Selvom et større antal kvinder har hjertesvigt i de ældste aldersgrupper, er prævalensen med hjertesvigt højere blandt mænd i alle aldersgrupper. 6

8 Tabel 2. Incidens og prævalens KVINDER MÆND Samlet Årstal Alder antal ncidens prevalens Incidens/ Prevalens/ antal incidens prevalens Incidens/ Prevalens/ antal incidens prevalens Incidens/ Prevalens/ < > Totalt < > Totalt < > Totalt

9 Patientkarakteristika hos patienter med incident hjertesvigt i 2010 Mænd Kvinder Totalt Antal Alder, gennemsnit ± SD 72.1 ± ± ± 14.2 Komorbiditet (antal, %) Nyresygdom 554 (9.6) 266 (5.7) 820 (7.9) Perifer Karsygdom 325 (5.6) 240 (5.2) 565 (5.4) KOL 862 (14.9) 847 (18.2) 1709 (16.4) Diabetes mellitus 1196 (20.7) 785 (16.8) 1981 (19) Iskæmisk hjertesygdom 2254 (38.9) 1518 (32.6) 3772 (36.1) Blodprop i hjertet 1423 (24.6) 872 (18.7) 2295 (22) Hypertension 3084 (53.3) 2732 (58.6) 5816 (55.7) Atrieflimmer 1946 (33.6) 1552 (33.3) 3498 (33.5) Hjerteklap sygdom 651 (11.3) 627 (13.5) 1278 (12.2) Tabel 3. SD=standard deviation. KOL=kronisk obstruktiv lungesygdom. I 2010 blev personer indlagt første gang med hjertesvigt (Tabel 3). Gennemsnitsalderen ved første indlæggelse var 72 år for mænd og 78 år for kvinder. Fordelingen af flere komorbiditeter var næsten ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. Flere mænd end kvinder havde tidligere været indlagt med nyresygdom (10 % vs. 6 %), iskæmisk hjertesygdom (39 % vs. 33 %), herunder blodprop i hjertet (25 % vs. 19 %), hvilket var statistisk signifikant. Fordelingen af potentielle udløsende årsager er illustreret i Figur 3. Figur 3. Fordelingen af potentielle udløsende årsager hos mænd og kvinder med incident hjertesvigt i (IHS=iskæmisk hjertesygdom). 8

10 Incidens af hjertesvigt i 2010 i forhold til uddannelsesniveau Figur 4 Prævalens af hjertesvigt i 2010 i forhold til uddannelsesniveau Tabel 4 Figur 5 Uddannelse antal MÆND, år Incidens incidens prevalens / Prevalens / antal KVINDER, år Incidens incidens prevalens / Prevalens / Grundskole Gymnasial/faglig Kort/mellemlang Lang I alt Ovenstående Figurer 4-5 og Tabel 4 viser incidens og prævalens blandt befolkningen i forhold til uddannelsesniveau. Der ses en gradient i forhold til uddannelsesniveau for både incidens og prævalens af hjertesvigt hos både mænd og kvinder, således at der er højere rater blandt individer med grundskole som højeste gennemførte uddannelse sammenlignet med rater blandt individer med lang videregående uddannelse. 9

11 Incidens af hjertesvigt i 2010 i forhold til indkomst i perioden Figur 6 Prævalens af hjertesvigt i 2010 i forhold til indkomstgruppe i perioden Tabel 5 Indkomst Figur 7 antal MÆND, år Incidens incidens prevalens / Prevalens / antal KVINDER, år Incidens incidens prevalens / Prevalens / Kvartil Kvartil Kvartil Kvartil I alt Ovenstående Figurer 6-7 og Tabel 5 viser en tilsvarende gradient for incidens og prævalens af hjertesvigt i forhold til indkomst. Individer der tilhører den fjerdedel af befolkningen, som har den laveste husstandsindtægt har højere incidens og prævalens af hjertesvigt sammenlignet med de dele af befolkningen der har højere indtægter. Der er flere ældre individer og mere komorbiditet i laveste indkomstgrupper hvilket bidrager til den øgede incidens og prævalens observeret her. 10

12 Indlæggelser og sengedage for hjertesvigt som primær (A) eller medvirkende (B) årsag Figur 8 Ovenstående Figur 8 viser antal indlæggelser og antal sengedage for hjertesvigt hvert år i perioden Antallet af indlæggelser er stationært siden år 2000, men antallet af sengedage (indlæggelsesvarigheden) falder. Antallet af indlæggelser for hjertesvigt med A-diagnose ligger omkring årligt, mens det for B-diagnoser ligger omkring årligt. Antallet af sengedage for hjertesvigt i år 2000 var for A-diagnoser omkring , mens antallet i år 2000 var knap For hjertesvigt som B-diagnose faldt antal registrerede sengedage fra i år 2000 til i år Indlæggelsesvarigheden faldt fra, median ( percentil), 6 (3-12) dage i år 2000 til 4 (1-9) dage i år 2010 for patienter indlagt med hjertesvigt som enten A-eller B diagnose. For hjertesvigt som A-diagnose faldt indlæggelsesvarigheden fra 6 (2-10) dage i år 2000 til 3 (1-7) dage i For hjertesvigt som B-diagnose faldt indlæggelsesvarigheden fra 7 (3-12) dage i år 2000 til 4 (3-12) dage i år De økonomiske omkostninger for patienter indlagt med hjertesvigt kan estimeres både ud fra antal indlæggelser ( indlæggelser á minimum kr. pr indlæggelse) og antal sengedage ( medicinske sengedage á kr.) til at andrage >750 mio. kr. 11

13 Estimater for prævalens og incidens af hjertesvigt i 2020 Et estimat for incidensen i 2020 er svært at give grundet den non-lineære udvikling. Ifølge tal fra Danmarks Statistik vil antallet af individer over 65 år stige med fra 2010 og frem mod år 2020, dvs. der vil være 25 % flere ældre i år Dette sandsynliggør, at den faldende incidens for både mænd og kvinder stagnerer og når et stabilt niveau. Dog kan en række faktorer influere udviklingen, herunder forventet stigning i atrieflimmer, bedre medicinering og behandling med devices (pacemakere) og et øget antal overlevere fra cardiotoxisk cancer terapi. Samlet set vil prævalensen formentlig stige en smule eller nærme sig et stabilt niveau. Nok er incidensen svagt faldende, men langtidsoverlevelsen er også svagt stigende. Disse forhold samt en generelt stigende levealder i befolkningen gør, at prævalensen samlet set ikke vil ændre sig markant. I absolutte tal var der personer over 30 år med hjertesvigt i år 2000, i år 2005 var der og i år 2010 var der Med en grov fremskrivning må man formode, at der i år 2020 vil være omkring personer over 30 år med hjertesvigt, som har været indlagt på hospital. 12

14 MEDICIN Gennem de sidste 20 år har flere forskellige former for medicin vist at forlænge livet ved hjertesvigt. Fælles for disse typer medicin er, at effekten er vist ved bestemte doser, hvorfor medicinen trinvis skal øges til disse doser hos den enkelte patient. Andel af patienter som er i behandling efter første indlæggelse for hjertesvigt Figur 9. Kumulativ frekvens af patienter som overlevede første indlæggelse med hjertesvigt og som indløste mindst 1 recept af relevant medicin (døde censureret undervejs). RASi=Renin Angiotensin System Inhibitorer. Sammenlignet med år 2000 var der i år 2010 en betydelig større andel hjertesvigtspatienter som efter udskrivelse indløste en recept på medicin, der i store kliniske studier har resulteret i en forbedret overlevelse blandt hjertesvigtspatienter med nedsat pumpefunktion. Andelen af patienter som efter 1 år havde indløst betablokker steg fra 41 % i år 2000 til 72 % i år Andelen som havde indløst RASi steg fra 52 % i år 2000 til 73 % i 2010, mens andelen som havde indløst spironolacton var 32 % i år 2000 og 27 % i år Hvorvidt en større andel patienter burde have været i medicinsk behandling, kan ikke besvares ud fra disse data, da det netop afhænger af patientens symptomer og hjertets pumpefunktion. 13

15 Medicindoser blandt patienter i live og i behandling 1 år efter første indlæggelse for hjertesvigt Mål dosis Beta blokker (n=2235) (n=3857) (n=4287) Metoprolol ± ± Carvedilol 32 ± ± ± Bisoprolol 6.2 ± ± ± 4 10 RASi (n=3506) (n=4136) (n=4217) Ramipril 5.6 ± ± ± 3 10 Enalapril 12 ± 6 12 ± 6 13 ± 7 20 Trandolapril 2.4 ± ± ± 1 4 Perindopril 4.2 ± ± ± 1 5 Losartan 51 ± ± ± Candesartan 9 ± 8 12 ± 8 17 ± Spironolactone 37 ± ± ± Tabel 6. Doser i milligram (gennemsnit ± SD) RASi=Renin Angiotensin System inhibitorer. For hvert præparat er angivet den estimerede middeldosis i milligram hos den enkelte patient baseret på indløste recepter af den enkelte patient. Til højre i tabellen er angivet mål dosis i milligram, som er den dosis der har vist at have mortalitetsreducerende effekt i kliniske studier, og som er den anbefalede måldosis i kliniske guidelines. Blandt patienter med incident hjertesvigt i 2010 var 7118 patienter i live 1 år efter indlæggelsesdatoen. Blandt disse var 4287 (60 %) i behandling med en betablokker, og det er blandt disse brugere af individuelle betablokkere, at de respektive middeldoser er beregnet, eksempelvis blev metoprolol brugt af 2667 (62 %) med en gennemsnitsdosis på 100 ± 59 mg. Det fremgår af tabellen, at de gennemsnitlige doser ligger på mellem % af måldoserne. Der er altså en væsentlig andel af patienterne, som ikke får medicin i de doser, der har vist at have gevinst på langtidsoverlevelsen i kliniske studier. Det skal dog understreges, at der kan være flere grunde til at måldosis ikke nås, herunder nedsat nyrefunktion, lavere blodtryk, puls, bivirkninger relateret til alder og anden komorbiditet, som har negativ effekt på overlevelsen. Endvidere er behandlingen ikke indiceret hos alle patienter med hjertesvigt. 14

16 Andel af behandlede patienter i optimale doser 1 år efter første indlæggelse %* 100% 50% %* 100% 50% %* 100% 50% Beta blokker (n=2235) (n=3857) (n=4287) Metoprolol Carvedilol Bisoprolol Beta blokker samlet RASi (n=3506) (n=4136) (n=4217) Ramipril Enalapril Trandolapril Perindopril Losartan 11 < Candesartan RASi samlet Spironolactone Tabel 7. Andel der når måldosis i % af behandlede patienter. RASi=Renin Angiotensin System inhibitorer for spironolactone er angivet procent af 50 mg som måldosis * Andel af patienter i live der tager pågældende præparat I ovenstående Tabel 7 er det opgjort, hvor stor en andel af patienter i medicinsk behandling 1 år efter første indlæggelse for hjertevigt der indløser medicin svarende til måldoser for hvert enkelt præparat. Endvidere fremgår hvor mange der indløser medicin svarende til mindst 50 % af de rekommanderede doser. For eksempel steg forbruget af carvedilol fra 13 % af alle betablokkere i år 2000 til 31 % i år I samme periode steg andelen af personer som fik 100 % af måldosis fra 33 % i år 2000 til 42 % i år I overensstemmelse med stigningen i gennemsnitdoser for hvert enkelt præparat (Tabel 6 på forrige side), var en større andel af hjertesvigtspatienterne i optimal medicinsk behandling i år 2010 sammenlignet med år I tabel 8 på følgende side fremgår, hvor mange der ikke er i medicinsk behandling, samt hvordan ovenstående grupper fordeler sig i forhold til alder og komorbiditet. 15

17 Karakteristika for patienter med incident hjertesvigt i 2010 og i live efter 1 år i forhold til opnåede behandlingsdoser af betablokker Betablokker Ingen <50% 50-99% 100% Antal (blandt 7118 i live) Alder, gennemsnit ± SD 72.5 ± ± ± ± 12.1 Mænd 1468 (51.9) 953 (57.4) 893 (61.2) 803 (68.9) Komorbiditet Nyresygdom 168 (5.9) 91 (5.4) 91 (6.2) 60 (5.2) Perifer Karsygdom 122 (4.3) 55 (4.2) 55 (3.8) 47 (4) KOL 566 (20) 126 (12.9) 126 (8.6) 113 (9.7) Diabetes mellitus 510 (18) 284 (18.8) 284 (19.5) 231 (19.8) Iskæmisk hjertesygdom 702 (24.8) 459 (32) 459 (31.4) 360 (30.9) Blodprop i hjertet 391 (13.8) 384 (29) 384 (26.3) 295 (25.3) Hypertension 1391 (49.1) 922 (54.7) 922 (63.2) 640 (54.9) Atrieflimmer 777 (27.5) 588 (34.4) 588 (40.3) 390 (33.5) Hjerteklap sygdom 304 (10.7) 150 (13.7) 150 (10.3) 99 (8.5) Charlson score (37.1) 606 (36.5) 577 (39.5) 492 (42.2) (47.4) 805 (48.5) 678 (46.4) 536 (46) (15.5) 250 (15.1) 205 (14) 138 (11.8) Antal i alderen år Uddannelse Ukendt 70 (8.2) 19 (3.6) 24 (4.1) 19 (2.9) Grundskole 339 (39.5) 213 (40.4) 230 (38.9) 229 (35.5) Gymnasial/faglig 318 (37) 215 (40.8) 258 (43.6) 285 (44.1) Kort/mellem 104 (12.1) 66 (12.5) 51 (8.6) 85 (13.2) Lang 28 (3.3) 14 (2.7) 29 (4.9) 28 (4.3) Tabel 8. Data er frekvenser (%). SD=standard deviation. KOL=Kronisk obstruktiv lungesygdom. Charlson score er et udtryk for grad af kormorbiditet baseret på tidligere diagnoser; f.eks. giver tidligere blodprop i hjertet, diabetes og KOL 1 point, nyresygdom og cancer 2 point, svær leversygdom 3 point. En betydelig andel af patienterne i live 1 år efter første indlæggelse (7118/10.451) var ikke under behandling med hjertesvigtsmedicin (2831/7118, 40 %). Patienter, som var ophørt eller ikke opstartet hjertesvigtsmedicin, var generelt ældre og havde mere komorbiditet; særligt i forhold til patienter i optimal medicinsk behandling. Blandt patienter i optimal behandling efter 1 år var en større andel mænd. Alt ovenstående er dog med det væsentlige forbehold, at der ikke foreligger oplysninger om patienternes hjertepumpefunktion, som er en afgørende parameter for, hvilken behandling der er indiceret. De ældste har oftere hjertesvigt med bevaret hjertepumpefunktion. 16

18 Karakteristika for patienter med incident hjertesvigt i 2010 og i live efter 1 år i forhold til opnåede behandlingsdoser af RASi RASi Ingen <50% 50-99% 100% Antal Alder, gennemsnit ± SD 73.1 ± ± ± ± 12.6 Mænd 1479 (51) 641 (55.9) 868 (62.5) 1129 (67.2) Komorbiditet Nyresygdom 225 (7.8) 69 (6) 69 (5) 45 (2.7) Perifer Karsygdom 132 (4.6) 46 (4) 55 (4) 60 (3.6) KOL 533 (18.4) 161 (14) 153 (11) 172 (10.2) Diabetes mellitus 507 (17.5) 223 (19.4) 284 (20.5) 324 (19.3) Iskæmisk hjertesygdom 931 (32.1) 397 (34.6) 485 (34.9) 513 (30.5) Blodprop i hjertet 487 (16.8) 293 (25.5) 338 (24.3) 434 (25.8) Hypertension 1421 (49) 677 (59) 820 (59) 943 (56.1) Atrieflimmer 931 (32.1) 397 (34.6) 485 (34.9) 513 (30.5) Hjerteklap sygdom 360 (12.4) 149 (13) 125 (9) 147 (8.7) Charlson score (36.6) 410 (35.8) 548 (39.5) 707 (42.1) (46.6) 554 (48.3) 650 (46.8) 806 (48) (16.9) 183 (16) 191 (13.8) 168 (10) Antal i alderen år Uddannelse Ukendt 63 (7.4) 20 (6.3) 23 (3.9) 26 (3) Grundskole 336 (39.4) 127 (40.2) 219 (37.3) 329 (37.9) Gymnasial/faglig 321 (37.7) 127 (40.2) 250 (42.6) 378 (43.5) Kort/mellem 100 (11.7) 36 (11.4) 67 (11.4) 103 (11.9) Lang 32 (3.8) 6 (1.9) 28 (4.8) 33 (3.8) Tabel 9. Data er frekvenser (%). SD=standard deviation. KOL=Kronisk obstruktiv lungesygdom. Charlson score er et udtryk for grad af kormorbiditet baseret på tidligere diagnoser; f.eks. giver tidligere blodprop i hjertet, diabetes og KOL 1 point, nyresygdom og cancer 2 point, svær leversygdom 3 point. 17

19 Mortalitet Antal patienter som dør med en hjertesvigtsdiagnose årligt Årstal Antal døde med forudgående hjertesvigt Tabel Som det fremgår af ovenstående Tabel 10 er der cirka årligt som dør med en forudgående indlæggelse for hjertesvigt. Halvdelen af de døde havde fået diagnosen indenfor det seneste 2.3 år, den anden halvdel havde haft hjertesvigt i længere tid. Der er en tendens til et fald i antallet af patienter som dør med en hjertesvigtsdiagnose i løbet af perioden. Mortalitet efter første indlæggelse med hjertesvigt Figur 10 Ovenstående figur og tabellen på næste side angiver mortaliteten i forskellige intervaller efter datoen for første indlæggelse for hjertesvigt i perioden

20 Mortalitet efter første indlæggelse med hjertesvigt Årstal 1 måned 6 måneder 1 år 2 år 5 år Tabel 11. Mortalitet i procent, i forhold til tid efter første hjertesvigtsdiagnose Mortaliteten efter 2 og 5 år efter første indlæggelse for hjertesvigt synes jævnt faldende fra år 1997 og frem. Det er straks sværere at spore et fald i korttidsmortaliteten (under 1 år) i perioden fra år 2000 og frem. 19

21 Hospitalsdødeligheden under første indlæggelse Årstal Døde på hospital Antal incidente Andel (%) Tabel 12. Andel incidente som dør under første indlæggelse Hospitalsdødeligheden ved første indlæggelse for hjertesvigt er faldet betydeligt i løbet af perioden, fra cirka 14 % i 1997 til 10 % i

22 Mortalitet efter udskrivelse fra første indlæggelse med hjertesvigt Årstal 1 måned 6 måneder 1 år 2 år 5 år Tabel 13. Mortalitet i procent, i forhold til tid efter første hjertesvigtsdiagnose Hvis man ser på patienter, der overlever første indlæggelse er den gennemsnitlige 1 års mortalitet omkring 20%. Særligt 2 og 5 års mortaliteten var faldende gennem perioden, formentlig på grund af forbedret medicinsk behandling. 21

23 Mortalitet blandt patienter som er i optimal medicinsk behandling Figur 11 Det fremgår af ovenstående Figur 11, at patienter som er i relevant medicinsk behandling 1 år efter indlæggelsen har en bedre prognose sammenlignet med den gennemsnitlige patient. Femårs mortaliten fra år 2000 og frem er nogenlunde uændret inden for hver behandlingsgruppe. Dog har patienterne i optimal medicinsk behandling en anden og mere favorabel risikoprofil, herunder lavere alder, jf. Tabel 8 og 9. 22

24 Mortalitet i forhold til uddannelsesniveau Figur 12 Ovenstående Figur 12 viser mortalitet blandt patienter med incident hjertesvigt i 2005 i aldersgruppen år, opdelt i forhold til højst opnåede uddannelsesniveau ved diagnosen. Patienter med lavere uddannelse havde højere ujusteret mortalitet. Som det fremgår af Tabel 14 nedenfor, er lavere uddannelse dog også forbundet med højere komorbiditet. Ukendt Grundskole Gymnasial Kort /faglig /mellemlang Lang Antal Alder, gennemsnit ± SD 58.5 ± ± ± ± ± 8.4 Mænd 93 (68.9) 859 (59.7) 981 (77.1) 221 (70.8) 89 (86.4) Komorbiditet Nyresygdom 8 (5.9) 87 (6.1) 82 (6.5) 14 (4.5) 8 (7.8) Perifer Karsygdom 8 (5.9) 79 (5.5) 71 (5.6) 13 (4.2) 1 (1) KOL 23 (17) 240 (16.7) 150 (11.8) 20 (6.4) 11 (10.7) Diabetes mellitus 35 (25.9) 297 (20.7) 210 (16.5) 47 (15.1) 12 (11.7) Iskæmisk hjertesygdom 40 (29.6) 443 (30.8) 377 (29.6) 85 (27.2) 31 (30.1) Blodprop i hjertet 30 (22.2) 304 (21.1) 307 (24.1) 66 (21.2) 22 (21.4) Hypertension 44 (32.6) 589 (41) 501 (39.4) 116 (37.2) 29 (28.2) Atrieflimmer 18 (13.3) 307 (21.4) 290 (22.8) 59 (18.9) 22 (21.4) Hjerteklap sygdom 8 (5.9) 108 (7.5) 81 (6.4) 20 (6.4) 12 (11.7) Charlson score 0 44 (32.6) 510 (35.5) 523 (41.1) 150 (48.1) 50 (48.5) (50.4) 661 (46) 556 (43.7) 132 (42.3) 41 (39.8) 3 23 (17) 267 (18.6) 193 (15.2) 30 (9.6) 12 (11.7) Tabel 14. Patientkarakteristika for incident hjertesvigt i 2005 i forhold til højest opnåede uddannelse. Data er frekvenser (%). SD=Standard Deviation. KOL=Kronisk obstruktiv lungesygdom. 23

25 Diskussion og kommentarer Hvad er effekten af diagnosticering for den enkelte patient? I denne rapport er anvendt registerdata fra hospitalsindlæggelser, og vi savner derfor viden om hjertesvigt, der alene er diagnosticeret og behandlet hos egen læge. En korrekt diagnose er afgørende for behandling og prognosevurdering. Diagnosen hviler på, at patienten har de typiske symptomer og kliniske tegn til hjertesvigt samtidig med, at der kan påvises kardiel dysfunktion. Ekkokardiografi er afgørende for at fastslå mekanismen bag hjertesvigt. Især bruges venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF) til at inddele patienterne i grupper af terapeutisk og prognostisk betydning. Når hjertesvigtsdiagnosen fremgår af et register, kan man desværre ikke skelne mellem de forskellige mekanismer og årsager ved hjertesvigt. Patienter med hjertesvigt og LVEF over 40% har ikke noget standardiseret behandlingstilbud, som kan ændre prognose eller livskvalitet, fordi evidens for dette mangler. Denne gruppe behandles derfor individuelt, hvor man forsøger at korrigere de mulige årsager til hjertesvigt. Hvad er effekten af manglende diagnosticering? Patienter med ikke-erkendt hjertesvigt vil enten dø pludseligt eller blive indlagt med åndenød og væskeophobning i kroppen. Disse alvorlige hændelser kan udvikles over flere uger eller på ganske få timer. Ældre mennesker er i særlig risiko, fordi de har tendens til at forklare en nedgang i livskvalitet og funktionsniveau med, at de er blevet gamle, uden tanke på at de kunne have hjertesvigt. Hvorvidt det har betydning, at hjertesvigt bliver diagnosticeret tidligt eller sent i forløbet, vides ikke med sikkerhed, men det forventes, at tidligere iværksat behandling har både symptomatisk og prognostisk betydning. Mange patienter angiver, at deres symptomer har været til stede i mange måneder, før diagnosen stilles, og livskvaliteten forbedres, når relevant behandling opstartes. Karakteristisk for disse patienter er, at de i forvejen har en anden hjertekarsygdom, f.eks. tidligere myokardieinfarkt (blodprop i hjertet), dårlig behandlet arteriel hypertension (forhøjet blodtryk), eller atrieflimren (forkammerflimren). Denne gruppe af patienter bør læger generelt være særlig opmærksom på, om de kunne have nedsat LVEF eller hjertesvigt. 24

26 Hvor mange patienter der kan undgå indlæggelse og/eller for tidlig død ved tidlig opsporing, er vanskeligt at udtale sig om. I et studie fra starten af 1990 erne gav man ACE-hæmmer (angiotensin converting enzyme hæmmere) til patienter med asymptomatisk venstre ventrikel dysfunktion. Efter 12 års opfølgning var der 47 % overlevende, blandt dem der havde fået ACE-hæmmer og 41% overlevende i placebogruppen. Denne absolutte forskel på 6% svarer til, at tidlig opsporing og langvarig behandling med ACE hæmmer vil medføre at én ud af 17 personer vil redde livet. Men effekten ville formentlig have været større, hvis patienterne var blevet behandlet i alle 12 år frem for kun 5 år. For alle patienter (med og uden hjertesvigtssymptomer) kunne ACE-hæmmeren enalapril forlænge den mediane overlevelse med 9.4 måneder i forhold til placebo. Tidlig opsporing og behandling må også formodes at have en positiv effekt på livskvaliteten og vil kunne reducere antal indlæggelser for hjertesvigt, men et nøjagtigt estimat findes ikke. Hvad er effekten af optimal medicinsk behandling? Optimal medicinsk behandling til hjertesvigt patienter dækker over dels optimal behandling af den til grundlæggende årsag til hjertesvigt hos den enkelte patient, og dels korrekt hjertesvigt medicin i de anbefalede max. doser. Formålet er at lindre symptomer, forhindre forværring og øge overlevelsen hos patienter med hjertesvigt. Optimal medicinsk behandling til kronisk hjertesvigt er særligt undersøgt for RASi (Renin Angiotensin System inhibitorer), betablokker og aldosteronhæmmere. I store randomiserede studier har man vist, at behandling med høje standarddoser inden for alle tre stofgrupper sænker dødeligheden og reducerer genindlæggelser. De fleste studier rapporterer om % reduktion i dødeligheden for hver af de tre stof grupper, afhængig af symptomniveauet bedømt ved graden af åndenød. Dosis af RASi behandlingen, der er vist at have effekt på overlevelsen, er relativt høje. Enkelte studier har sammenlignet høje med lave doser, og synes at vise en øget gevinst ved høje doser. Effekten af de enkelte stofgrupper er additiv, og størst gevinst opnås ved optitrering hos de sygeste. Endvidere skal der gøres opmærksom på, at en mindre gruppe patienter vil kunne have gavn af yderligere behandling af deres sygdom med anden medicin (ivabradin), som reducerer hjertefrekvensen. 25

27 Hvad er effekten af manglende medicinsk behandling? Insufficient medicinsk behandling vil give en øget risiko for forværring af hjertesvigt både med hensyn til symptomer, sygelighed og risiko for død. De aktuelle opgørelser baseret på registerdata tyder på en klart bedre prognose hos patienter, der får høje doser, versus dem der får lave doser. Det er ujusterede data og kan muligvis delvis forklares ved, at de patienter der har den dårligste prognose også har svært ved at tåle den rekommanderede medicin. Den forbedrede prognose gennem de sidste 10 år tyder på, at den øgede behandling af især RASi og betablokkere fra år 2000 til 2010 er af afgørende betydning. I de fleste hjertesvigt studier indgår selekterede patienter uden væsentlig komorbiditet, og der er typisk et par procent af patienterne, der ikke opnår fuld RASi behandling, og 10 % der ikke opnår fuld behandling med betablokker. I uselekterede populationer er der færre der opnår de anbefalede behandlingsdoser. Det er især betablokkere, der er svære at få op i måldoser, primært pga. bivirkninger. RASi og Aldosteron hæmmere kan være problematiske ved nedsat nyrefunktion. Hvis alle patienter med hjertesvigt og nedsat funktion af venstre hjertekammer blev diagnosticeret og tålte optimal medicinsk behandling, ville 5-års dødeligheden maksimalt kunne falde fra ca. 50 % til 25%. Dette ikke er muligt på grund af bivirkninger, nedsat nyrefunktion og komorbiditet, men det skønnes, at der stadig mulighed for en betragtelig reduktion i dødelighed og sygelighed. Biventrikulær pacemaker/icd Til udvalgte patienter med nedsat funktion af venstre hjertekammer samt følger efter blodprop i hjertet vil en speciel pacemaker (ICD) kunne reducere forekomsten af pludselig død som følge af hjertestop. En ICD pacemaker har kun gavnlig effekt ved livstruende hjertearytmi/hjertestop, og det er således kun en begrænset gruppe patienter, som har gavn af behandlingen. Da det er svært at identificere de patienter, som vil opleve livstruende hjertearytmi/hjertestop bør behandlingen tilbydes en større gruppe patienter som forebyggende behandling. Da behandlingen potentielt kan medføre bivirkninger og ingen symptomatisk effekt, er der en stor gruppe som næppe vil have gavn af behandlingen. Gruppen af patienter med mulig behov for en ICD udgør skønsmæssigt maksimalt 20 % af alle med hjertesvigt. 26

28 Nogle patienter med nedsat funktion af venstre hjertekammer har endvidere en ukoordineret sammentrækning af venstre hjertekammer (dyssynkroni) og vil kunne have gavn en anden pacemaker (biventrikulær pacemaker - CRT), som genskaber synkronien. Denne behandling medfører både en forbedret overlevelse samt færre symptomer. Skønsmæssigt drejer det sig om 5-10 % af patienterne med hjertesvigt, som vil kunne have gavn af denne behandling. Både ICD og biventrikulær pacemaker er i randomiserede undersøgelser vist at sænke dødeligheden relativt med 25 %. Brugen af disse pacemakere beskrives i rapport fra Dansk Pacemaker register, og det er ikke ud fra de danske registre muligt at sige, hvor mange patienter der bør tilbydes denne behandling. Skønsmæssig følges underbehandling med medicin og pacemakere. 27

29 Metodiske overvejelser og begrænsninger Der foreligger begrænset evidens for validiteten af hjertesvigtsdiagnosen, og der er fundet lav sensitivitet (29 %) i et valideringsstudie (Kumler T., Gislason G.H., Kirk V. et al. Accuracy of a heart failure diagnosis in administrative registers. Eur J Heart Fail 2008; 10: ). Det vil sige, at en betydelig andel af patienter med hjertesvigt må forventes ikke at have fået registreret diagnosen i LPR, hvilket er en væsentlig begrænsning, når man ønsker at beskrive udvikling af sygdommen over tid. Således kan de svingninger der ses over tid være udtryk for ændret registreringspraksis. Øget opmærksomhed på DRG (Diagnose-Relaterede Grupper) kodning kan have fremmet kodningen omkring år 2000, hvor der formentlig har været en pukkel af patienter som bliver kodet for første gang. Det er ikke muligt at bestemme incidens og prævalens ud fra medicinforbrug, da medicin der bruges ved hjertesvigt ikke er unik for denne sygdom. Der er i forbindelse med udarbejdelsen af rapporten foretaget analyser, hvor hjertesvigt blev defineret som opstart af vanddrivende (loop-diuretika) efter en blodprop i hjertet, som en anden markør for hjertesvigt. Ligeledes er der foretaget supplerende analyser, hvor incident hjertesvigt blev defineret som første indlæggelse indenfor de seneste 5 år. Disse analyser gav ikke væsentligt anderledes trends for incidens og prævalens, og er ikke medtaget i rapporten. Selv om specificiteten af diagnosen er høj, så fattes information om uddrivningsfraktionen (EF), der er afgørende for behandlingsvalg. Fra tidligere opgørelser vides, at en betydelig del (cirka %, afhængig af alder) af patienterne har hjertesvigt med bevaret EF, og for denne patientgruppe findes aktuelt ikke medicin med positiv effekt på mortalitet. Det vil være forklaringen på manglende behandling af en del patienter. I denne rapport savnes viden om hjertesvigt behandlet alene hos egen læge, eller ikke diagnosticeret hjertesvigt. Nogle patienter får en hjertesvigtsdiagnose stillet ambulant, hvilket bevirker, at forekomsten underestimeres, når der kun inkluderes indlagte patienter som i denne opgørelse. I appendiks 1 er kort angivet, hvordan resultaterne ser ud, hvis ambulante diagnoser inkluderes, samt årsager til at disse forløb ikke er inkluderet i rapporten. Patienter som opstarter behandling for hjertesvigt i ambulant regi vil i denne opgørelse registreres som havende hypertension ved første indlæggelse for hjertesvigt, uden dette nødvendigvis er tilfældet. Dette kan medvirke til at betydningen af hypertension som potentil udløsende årsag overestimeres. 28

30 Appendiks 1 Hvis ambulante diagnoser medtages er - Incidensen ca. 15 % højere - Prævalensen ca. 25 % højere - 1 års mortalitet er ca. 2 % lavere absolut (den relative mortalitet 7 % lavere) - Andelen af patienter som havde indløst RASi eller betablokker indenfor det første år efter diagnosen ca. 5% lavere. Blandt de patienter som indløste RASi eller betablokker var den gennemsnitlige dosis ikke signifikant anderledes end blandt indlagte patienter alene. Ambulante forløb ikke er inkluderet af flere grunde: - Diagnosen er dårligere valideret end for indlagte patienter. - Tidspunktet for en ambulant kode i sygdomsforløbet er dårligere defineret end for indlagte patienter. - Mortalitetsdata bliver sværere at fortolke grundet stor forskel på ambulante og indlagte patienter. - Størstedelen af de ambulante patienter vil blive inkluderet i indeværende data fra det veldefinerede øjeblik, de bliver indlagt første gang. 29

31 Appendiks 2 Fordeling af samtlige diagnosekoder for hjertesvigt siden 1978; alle indlæggelser, både A- og B diagnoser. Diagnosekode DIAG Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent DI DI DI DI DI DI DI DI DI DI500A DI DI501A DI501B DI501C DI DI DI DI508A DI DI509A DI509B DJ