Lægelig godkendelse af personer med diabetes til rekreativ dykning

Transkript

1 Lægelig godkedelse af persoer med diabetes til rekreativ dykig Gladis Helledie 1, Julie Vikel 1, Erik Christiase 2 & Ole Hyldegaard 1, 3 STATUSARTIKEL 1) Aæstesi- og Operatioskliikke, Trykkammeret 4092, Hoved-Orto-Cetret, Rigshospitalet 2) Iter Medici, Medicisk Edokriologi, NovoNordisk A/S 3) Istitut for Kliisk Medici, Det Sudhedsvideskabelig Fakultet, Købehavs Uiversitet Ugeskr Læger 2018;180:V Rekreativ dykig med brug af komprimeret ådemiddel også kaldet self-cotaied uderwater breathig apparatus (SCUBA)-dykig er e populær aktivitet i og ude for daske farvade på verdespla aslås der at være 6-10 mio. aktive rekreative dykkere. SCUBAdykig er ikke ude risici, og i Damark behadles der årligt flere tilfælde af trykfaldssyge [1], ligesom der forekommer ulykker med fatal udgag [2-4]. Tidligere var type 1-diabetes mellitus e absolut kotraidikatio for rekreativ SCUBA-dykig, me i dag viser flere studier, at egede persoer med både type 1- og type 2-diabetes mellitus ka dykke sikkert, forudsat at e række helbredskrav og praktiske forastaltiger før, uder og efter dykige opfyldes. For det stigede atal persoer, der har diabetes melitus (DM), ikke føler sig syge i hverdage og stiller store krav til livskvalitet og udfoldelsesmuligheder ka SCUBA-dykig være e attraktiv fritids- og ferieak tivitet. I Damark foreligger der ige uddybede vejledig til de læger, der står med asvaret for udstedelse af de helbredsattester, der bruges ved SCUBA-dykig for dykkeraspirater med DM. De iteratioale dykkerorgaisatio Divers Alert Network har i samarbejde med Udersea ad Hyperbaric Medical Society (UHMS) i USA udgivet retigslijer for lægelig godkedelse af persoer med DM til dykig samt udstrækige af de dykkeraktivitet, der fides sikkerhedsmæssigt forsvarlig [5]. Flere lade, seest Sverige, TABEL 1 Oversigt over studier. Referece Studiedesig Deltagere med DM, Patietdemografi mad/ kvide, alder a, år Lippma et al, 2017, Australie [10] Spørgeskema 25 19/ ,4 Edge et al, 2005, UK [11] Spørgeskema /54 37 Dear et al, 1994, USA c Spørgeskema 164 Pieri et al, 2016, Italie [12] Prospektivt casestudie 2 1/1 33 M: 25,8 K: 21,5 Boomo et al, 2009, Frakrig [13] Prospektivt casestudie 12 8/ Adolfsso et al, 2009, Sverige [14] Prospektivt case-kotrol-studie 12 0/ ,4 BMIa, kg/m 2 Adolfsso et al, 2008, Sverige [15] Prospektivt case-kotrol-studie 12 0/ ,4 Pollock et al, 2006, USA [9] Prospektivt casestudie 7 4/3 16 M: 24,8 K: 20,8 Lourmeau et al, 2005, Frakrig [16] Prospektivt casestudie 15 12/3 40 Dear et al, 2004, USA [8] Prospektivt case-kotrol-studie 40 20/20 45 M: 26,9 K: 24,8 Lerch et al, 1996, Australie [17] Prospektivt case-kotrol-studie 7 3/4 32 DM = diabetes mellitus; HbA 1c = glykeret hæmoglobi; KGM = kotiuerlig glukosemoitorerig: målig af subkuta iterstitiel glukosekocetratio hvert 5. mi; T1DM = DM type 1; T2DM = DM type 2. a) Geemsitlig værdi. b) Behadlet med glukosegel uder vad. c) Data også publiceret i Alert Diver Magazie 1993;(28). d) Alle forudgået af afvigelse fra sikkerhedsprotokol 2

2 har sidehe fulgt efter med atioale retigslijer [6]. Selvom disse retigslijer har mage ligheder, er der p.t. ige iteratioal kosesus om, hvorda læger skal foretage helbredscreeig af persoer, som har DM og øsker at dykke. Rekreativ dykig er ikke på samme måde som erhvervsdykig reguleret ved lov. I dee artikel præseteres derfor daske vejledede retigslijer for helbredsscreeig og selektio af vokse persoer med DM i forbidelse med rekreativ dykig samt hevisig til uddybede patietvejledig i sikkerhedsforastaltiger og blodsukker (BS)- moitorerig i forbidelse med dykig. RISICI VED DYKNING MED DIABETES De fysiske belastig ved dykig er varierede. Almideligvis er dykig e rolig aktivitet, me pludselig ka miljøet ædre sig, og det ka blive ødvedigt at svømme mod stærk strøm, tæke og bevæge sig hurtigt med tugt udstyr eller bjerge e dykkermakker. Alt imes er kroppe ekspoeret for immersioseffekter med kardial belastig, fysisk belastig med øget ådedrætsarbejde med forhøjet ispiratorisk gasdesitet, koldt vad og arkotisk påvirkig fra ierte idådigsgasser som f.eks. itroge ved dybere dykig HOVEDBUDSKABER Tidligere var rekreativ SCUBA-dykig kotraidiceret for persoer med diabetes mellitus (DM), da ma mete, at særligt risikoe for hypoglykæmi uder vadet og de deraf følgede kosekveser var for stor. Flere studier viser i dag, at dee risiko er lagt midre ed først ataget, og at egede persoer, der har DM og lægelig godkedelse, ka dykke sikkert, forudsat at visse retigslijer følges. Ud fra de eksisterede litteratur er der u udarbejdet et sæt vejledede daske retigslijer for lægelig godkedelse af vokse persoer med DM til rekreativ dykig. over m [7]. Som ved ade fysisk krævede aktivitet hos persoer med DM er de primære bekymrig derfor, at der udvikles hypoglykæmi uder dykige. Glukose er et obligat brædstof for hjere, og hypoglykæmi ka give desorieterig og bevidsthedsslørig, hvilket i værste fald ka føre til drukig og desude ka udgøre e fare for dykkermakkere. Hypoglykæmi ka forårsage træthed, kuldefølelse og døsighed, som T1DM/ T2DM, DM-sekomplikatioer, % (/N) HbA 1ckocetratio, % Dykig dyk med DM, dybde, m varighed, mi tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi, 4/21 12 (3/25) / b 129/ / tilfælde af a symptomatisk hypoglykæmi, 12/0 0 < 8, a 46a 4 hos 2 idivider d 5 umiddelbart efter dyk d 12/0 0 7,1 a målt med KGM uder dykig 12/0 0 7,1 a umiddelbart efter dyk 7/0 0 < 9 42 M: 18 a M: 45 a 0 2 umiddelbart efter dyk K: 16 a K: 43 a 15/0 0 7,2 a /0 0 < M: 20 a K: 19 a M: 41 a 0 39 umiddelbart efter dyk K: 41 a 7/0 0 5, Maks. 30 Maks

3 FIGUR 1 Retigslijer for godkedelse af persoer med diabetes mellitus til rekreativ dykig. Kosesus mellem attestudstedede læge, evt. dykkerlæge, patietes diabetesasvarlig læge og dykkeraspirate med DM er væsetlig E lægeattest der udstedes til rekreativ dykig for persoer med DM bør forys på årlig basis Såfremt HbA 1c-kocetratioe ligger stabilt og der ikke har været tale om komplikatioer eller ade væsetlig ædrig i helbredsstatus ka e foryelse ofte udstedes ude yderligere tiltag Følgede kriterier skal være opfyldt hos patiete 1. > 18 år, eve til at tage asvar for ege sikkerhed uder dykig, accept af risiko 2. God sygdomsforståelse for sammespillet mellem fysisk aktivitet, kulhydratidtag, isulibehadlig og blodsukkerværdi 3. For e y dykkeraspirat dvs. uder uddaelse, med DM midst 1 års stabil (se pkt. 5-8) isuli - behadlig og 6 mdr. efter opstart i ade atidiabetisk medici før dykig påbegydes 4. Ved væsetlige mediciædriger hvor der ka forvetes sigifikate forskydiger i helbredsstatus og/eller ye bivirkiger således ikke at forveksle med midre medicijusteriger hos dykker med DM gælder det implicit at de lægelige godkedelse bortfalder midlertidigt og dykkeraktivitet pauseres idtil: 1 år ved mediciædriger for dykkere med type 1-diabetes 3 mdr. efter dosisædriger for dykkere der ku er i behadlig med orale atidiabetika eller GLP-1- receptoratagoister 6 mdr. ved tillæg af isulibehadlig til allerede etableret atidiabetisk medicisk behadlig hos e certificeret dykker 5. Velreguleret DM ude kedte hypo- eller hyperglykæmiske episoder der har krævet itervetio fra 3. part i midst 1 år 6. Ige teg på edsat modregulatorisk respos eller reducerede varsligssymptomer på hypoglykæmi 7. Ige teg på sediabetiske komplikatioer fraset let baggrudsretiopati 8. Der bør foreligge følgede udersøgelser maks. 1 md. gamle og ved getage årlige kotroller: HbA 1c-kocetratio 75 mmol/mol 9%, for værdier > 75 mmol/mol bør patiete kosultere si diabeteslæge for justerig af isuli og efterfølgede observatio, se pkt. 4 Uriudersøgelse ude mikroalbumiuri Udersøgelse af årsfodsstatus, som skal være ormal Arbejds-ekg hos persoer > 40 år ude teg på iskæmi Fravær af adre tilstade der kotraidicerer dykig Patiete dokumeterer si accept til at følge guidelies for dykig med DM, pausere med dykig og søge lægehjælp i tilfælde af uøskede virkiger uder dykig relateret til DM 9. Ige diabetesrelaterede hospitalsidlæggelser ide for et år som påvirker opfyldelse af kriteriere pkt. 2-8 De attestudstedede læge skal sikre sig der ikke fides absolutte og relative kotraidikatioer for SCUBA-dykig hos patiete, f.eks. lugesygdom, epilepsi eller sværere hjertesygdom Overordede guidelies ka fremskaffes hos de forskellige dykkerorgaisatioer DM = diabetes mellitus; GLP = glukagoligede peptid; HbA 1c = glykeret hæmoglobi; SCUBA = self-cotaied uderwater breathig apparatus. er ormale symptomer, der ka opstå efter dykig. Ved dykkersyge påvirkes også kogitive fuktioer, hvilket også ses ved hypoglykæmi. Disse forhold ka give aledig til fejlfortolkiger, sygetrasport og idlæggelse med evt. rekompressiosbehadlig. For at udgå hypoglykæmi uder dykig ka persoer med DM fristes til at opregulere deres BS i e såda grad, at de risikerer dehydrerig og ketoæmi, hvilket ligeledes kompromitterer eve til at agere forsvarligt uder vad. Effekte af hyperglykæmi uder samtidig dykig med komprimeret ådemiddel er ikke fuldt afklaret, me de ka tækes at øge risikoe for dykkersyge geem osmotisk diurese eller at forværre symptomer og progose i tilfælde af eurologisk dykkersyge [5, 8, 9]. FOREKOMST AF HYPOGLYKÆMI Ifølge de eksisterede litteratur er risikoe for, at persoer med DM får hypoglykæmi uder dykig, betydeligt midre ed tidligere ataget. Flere studier, der er foretaget i form af spørgeskemaudersøgelser og kotrollerede casestudier bladt aktive dykkere med DM, har vist, at hypoglykæmi og adre DM-relaterede komplikatioer uder dykig forekommer sjældet (Tabel 1). Fra spørgeskemaudersøgelser fra USA, Australie og Storbritaie med data fra over dyk foretaget af dykkere med DM, rapporteres der om ét veldokumeteret tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi og ige tilfælde af hypoglykæmisk bevidsthedstab. Der rapporteredes ikke om adre DM-relaterede komplikatioer. Der blev i disse studier ikke registreret dødsfald, hvor ma med sikkerhed har kuet kokludere, at DM var de udløsede faktor [5, 10, 11]. Casestudiere omfatter tilsamme dyk foretaget af 107 persoer med DM (Tabel 1). Disse studier viste ligeledes yderst få tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi i forbidelse med dykig, me der er beskrevet flere tilfælde af asymptomatisk hypoglykæmi målt umiddelbart efter dykig. Der er ikke rapporteret om adre DM-relaterede komplikatioer i forbidelse med dykig i oge casestudier [8, 9, 12-17]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at hypoglykæmi ka opstå om atte og aftee efter e dykkeraktivitet, ligesom der ka opstå fald i BS i timere umiddelbart efter dykig [8]. Tilfælde af asymptomatisk hypoglykæmi ka ifølge flere studier forebygges, ved at ma kotrollerer BS tæt i ugere op til dykige og øje udgår hypoglykæmi i dee periode. Hos persoer med DM giver getage hypoglykæmiske episoder e edsat BS-græse for adrealisekretio, hvilket både giver e defekt i det modregulatoriske hormoelle respos på lavt BS og svækker de eurogee varsligssigaler [18]. Dette kaldes impaired hypoglycaemia awareess, og det er blevet påvist, at der er e sammehæg mellem lave BSværdier i ugere op til dykkeraktivitete og forekomste af asymptomatisk hypoglykæmi på dykkerdagee [15]. Med bedre euroget respos på lave BS-værdier vil ma kue hadle hesigtsmæssigt, ide ma udvikler alvorlig hypoglykæmi. Sammefattet viste studiere, at hos dykkere med DM er det geemsitlige blodsukkerfald på 1,7-3,7 mmol/l ved miutters dykig, og at dette ikke ædres sigifikat ved et højere omgivede tryk [13, 19]. Et studie, hvor ma beyttede sig af kotiuerlig glukosemålig, viste, at BS-faldet uder e dykkeraktivitet ligede BS-faldet ved e tilsvarede aerob fysisk aktivitet på lad [13]. Et overkrydsigssimulatiosstudie med fysisk aktivitet i trykkammer viste heller ige sigifikat påvirkig af BS hos persoer med DM 4

4 ved fysisk aktivitet uder tryk svarede til 27 m dybde [19]. Dykkedybde ide for græsere af almidelig rekreativ dykig (< 30 meters dybde) har formetlig midre betydig for fald i BS-værdie ed dykketide. Risikoe for stort BS-fald ka derfor midskes ved at begræse varighede af dyk til < 60 miutter. Derudover ka store BS-fald forebygges ved at idtage kulhydrat, umiddelbart ide dykige påbegydes [16]. Opmærksomhed på BS-målig op til, umiddelbart ide og i døget efter dykig samt de rette forholdsregler uder dykkeraktivitete er af afgørede betydig for at midske risikoe for at udvikle hypoglykæmi. Der forskes i bruge af kotiuerlig subkuta, iterstitiel glukosemålig uder dykige, me disse apparater er som udgagspukt edu ikke kostrueret til udervadsbrug, hvorfor geerel abefalig om brug edu ikke ka tilrådes [12-14]. VEJLEDNING TIL LÆGELIG GODKENDELSE AF REKREATIV DYKNING HOS PERSONER MED DIABETES MELLITUS Retigslijere fra UHMS og DAN 2005 daer grudlag for alle uværede guidelies fra hhv. Australie, Caada, Sverige, Frakrig, Italie og dykkerorgaisatioer i Storbritaie [5, 6, 13, 16, 20-22]. Retigslijere tager sigte på at idetificere de persoer med DM, hvis sygdomshistorie og aktuelle tilstad idikerer, at risikoe er for stor til, at e lægelig godkedelse er forsvarlig. Ud fra de eksisterede retigslijer og oveståede litteraturgeemgag abefaler vi e koservativ tilgag til helbredsscreeig af persoer med DM med udgagspukt i abefaligere fra DAN 2005 [5] og sveske guidelies [6, 23], der er adapteret til dykig uder ordiske forhold med koldt vad, reduceret sigtbarhed og øgede krav til avedt udstyr. I Figur 1 er beskrevet, hvilke kriterier der skal opfyldes, for at e perso med DM ka godkedes til rekreativ SCUBA-dykig. Godkedelse skal forys på årlig basis og ka gives af ehver læge i samråd med dykkeraspirates primære behadligsasvarlige diabetolog. De godkedede læge bør udlevere vejledede materiale til patiete om dykkeraktivitetes omfag, fysiske og praktiske forberedelser samt BSmoitorerig i forbidelse med dykig. I Tabel 2 er der i summarisk form aført de retigslijer, som dykkere bør følge. E mere uddybede forklarig ka hetes via Flyve- og Dykkermedicisk Selskabs hjemmeside ( hvor lister over dykkermedicisk kydige læger også fides. Det abefales, at læger, der kofroteres med øsket om attestudstedelse til dykig til persoer med DM, søger vide om øvrige absolutte og relative kotraidikatioer ved dykig og geerelle helbredskrav hertil. TABEL 2 Vejledig til praktisk rekreativ dykig med diabetes mellitus (DM). Valget om at dykke med DM er dykkeres eget, og det er vigtigt at vide, at det ikke er ude risici. Persoer med DM bør ikke dykke ude lægelig godkedelse. Følgede råd ka hjælpe til at gøre dykig med DM mere sikkert. Forebyg hypoglykæmi Mål BS-koc. ofte, 4-6 dagligt, i uge op til dykig og i periode med dykig, stil efter et stabil BS-koc. og udgå hypoglykæmiske episoder Idtag et måltid 1,5-2 t. før dykig, idtag af kulhydrater på g/70 kg kropsvægt lige før dykket ka øge sikkerhede, der er ca. 20 g kulhydrat i 1 baa Mål BS-koc. 60, 30 og 10 mi før dykig, værdiere skal være stigede eller stabile og de sidste målig skal være 8,3-12 mmol/l Det abefales at dykige udsættes hvis BS-koc. er > 16,7 mmol/l Mål BS-koc. ige umiddelbart efter dykig Kotroller BS-koc. ofte i løbet af aftee og evt. om atte efter dykig, i dee periode er der også risiko for lav BS-koc. Medici og væskebalace Tilpas atidiabetisk medici ide dykig, reducer evt. isulidoser aftee ide eller perorale atidiabetika især sulfoyluristofpræparater om morgee for at opå oveståede BS-mål Isulipumper er i dag ikke godkedt til brug uder tryk, for at udgå hypoglykæmi og sværere hyperglykæmi abefales e gradvis dosisreduktio 1-2 t. før dykig uder samtidig målig af BS-koc. Isulipumpe afkobles lige ide dykig, tilkobles ige umiddelbart efter dykig, hurtigtvirkede isuli skal reduceres som ved ade moderat fysisk aktivitet Drik rigeligt med væske på dage med dykkeraktivitet og udgå alkohol 24 t. op til dykig Omfaget af dykkeraktivitet Dyk maks. i 60 mi total tid og ikke dybere ed m, dyk skal plalægges så der altid er mulighed for direkte og fri opstigig (maks dykketid ude tvuge dekompressio ved 18 m er 60 mi (if. Norsk dykke- og behadligstabel)) Dyk ude tvuge dekompressio, ige dykig uder udhæg, i huler og vrag, sørg altid for uhidret fri adgag til overflade Foretag ikke > 2 dyk pr. dag, med mi. 2 t. over vadet imellem Udgå situatioer der ka forværre hypoglykæmi: lagvarig ekspoerig for kulde såvel som varme, stærke strømforhold, særligt astregede dyk, aflys dykig ved kraftige vidforhold og høj sø Drik rigeligt med væske og udgå dehydrerig/væskeuderskud I tilfælde af hypoglykæmi foretag opstigig evt. med makkere, etabler positiv opdrift, idtag glukose og forlad vadet, ka direkte opstigig ikke umiddelbart geemføres idtages glukose uder vadet, hvorefter dykige afbrydes og opstigig påbegydes Sikkerhed Eget asvar for at søge vide om hådterig af hypoglykæmi i forbidelse med dykig a Dykkermakker og -istruktør skal være klar over sukkersyge, kede dykkerteget: L-teget for lav BS-koc., og vide hvorda de behadler det som led i 1.-hjælp f.eks. med glukago Dykkermakker må ikke have sukkersyge Dyk altid med lettilgægeligt sukker f.eks. druesukkergel uder dykige og glukago til ijektio tilgægeligt på både/kyste Alle BS-værdier, kulhydratidtag og medicidoser oteres i e persolig logbog samme med iformatioer om dykkeraktivitete: varighed, dybde, fysisk belastig etc., herved læres af ege erfariger og plalægig af fremtidige dyk ka forbedres BS-koc. = blodsukkerkocetratio. a) Mere iformatio på Af oveståede fremgår det, at persoer med DM ka screees til rekreativ SCUBA-dykig, me at aktivitete ikke er ude risiko. Der stilles krav til patiete i form af god sygdomsidsigt og komplias til behadlige. Praktiske guidelies for SCUBA-dykig for persoer med DM forudsættes overholdt. Væsetlige kedte følgetilstade i forbidelse med DM er e kotraidikatio. 5

5 L-teget idikerer lav blodsukkerværdi og avedes af dykkere for at påkalde si dykkermakkers opmærksomhed. (Foto ved Søværets Dykkerskole. Fotograf: Keeth Larse. Dykker: Alla Overgaard). SUMMARY Gladis Helledie, Julie Vikel, Erik Christiase & Ole Hyldegaard: Medical screeig of persos with diabetes mellitus before allowig recreative divig activity Ugeskr Læger 2018;180:V Diabetes mellitus (DM) was previously cosidered a cotraidicatio to recreatioal divig by meas of selfcotaied uderwater breathig apparatus (SCUBA), the mai cocer beig the risk of the divers developig uderwater hypoglycaemia. However, a icreasig body of scietific evidece icludig epidemiologic surveys ad cotrolled case studies have show, that some patiets with DM ca dive safely uder the right circumstaces. I this review, we summarise the Daish atioal guidelies based o existig literature ad guidelies as well as patiet istructios o how to improve safety whe divig with DM. KORRESPONDANCE: Ole Hyldegaard. ole.hyldegaard@regioh.dk ANTAGET: 31. oktober 2018 PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 14. jauar 2019 INTERESSEKONFLIKTER: Forfatteres ICMJE-formularer er tilgægelige samme med artikle på Ugeskriftet.dk LITTERATUR 1. Svedse CJ, Hedetoft M, Bidstrup D et al. Decompressio illess treated i Demark Divig Hyperb Med 2016:46: Madse J. Dykkerulykker i Damark. Ugeskr Læger 1982:144: Vikel J, Bak P, Hyldegaard O. Daish divig-related fatalities Divig Hyperb Med 2016:46: Vikel J, Bak P, Kudse PJT et al. Foresic case reports presetig immersio pulmoary edema as a differetial diagosis i fatal divig accidets. J Foresic Sci 2018;63: Pollock NW, Dear GdL, Uguccioi DM. Diabetes ad recreatioal divig: guidelies for the future. Proceedigs of the Udersea ad Hyperbaric Medical Society ad Divers Alert Network 2005 workshop. 6. Jedle J, Adolfsso P, Örhage H. Sweedish reccomedatios o recreatioal divig ad diabetes mellitus. Divig Hyperb Med 2012:42: Natioal Oceaic ad Atmosphere Admiistratio. NOAA divig maual divig for sciece ad techology. 6th ed. Best Publishig Compay, Dear GdL, Pollock NW, Ugiccioi DM. Plasma glucose respose i recreatioal divers with isuli-requirig diabetes. Udersea Hyperb Med 2004:31: Pollock NW, Ugiccioi DM, Dear GdL. Plasma glucose respose to recreatioal divig i ovice teeagers with isuli-requirig diabetes mellitus. Udersea Hyperb Med 2006:33: Lippma J, McD Taylor D, Steveso C. Divig with pre-existig medical coditios. Divig Hyperb Med 2017:47: Edge CJ, St Leger Dowse M, Bryso P. Scuba divig with diabetes mellitus the UK experiece Udersea Hyperb Med 2005:32: Pieri M, Cialoi D, Marroi A. Cotiuous real-time moitorig ad recordig of glycemia durig scuba divig: pilot study. Udersea Hyperb Med 2016:43: Boomo M, Cairoli B, Verde G et al. Safety of recreatioal scuba divig i type 1 diabetic patiets: The deep moitorig programme. Diabetes Metab 2009:35: Adolfsso P, Örhage H, Jedle J. Accuracy ad reliability of cotiuous glucose moitorig i idividuals with type 1 diabetes durig recreatioal divig. Diabetes Techol Ther 2009:11: Adolfsso P, Örhage H, Jedle J. The beefits of cotiuous glucose moitorig ad a glucose moitorig schedule i idividuals with type 1 diabetes durig recreatioal divig. J Diabetes Sci Techol 2008:2: Lourmeau B, Sola A, Tabah A et al. Blood glucose chages ad adjustmets of diet ad isuli doses i type 1 diabetic patiets durig scuba divig (for a chage i Frech regulatios). Diabetes Metab 2005:2: Lerch M, Lutrop C, Thurm U. Diabetes ad divig: ca the risk of hypoglycaemia be baed? SPUMS J 1996:26: Cryer PE, Davis SN, Shamoo H. Hypoglycemia i diabetes. Diabetes Care 2003:26: Edge CJ, Grieve AP, Gibbos N et al. Cotrol of blood glucose i a group of diabetic scuba divers. Udersea Hyperb Med 1997:24: South Pacific Uderwater Medicie Society (SPUMS). Guidelie o medical risk assessmet for recreatioal divig co.z/pdf/spums%20medical% pdf (24. okt 2017). 21. British Sub Aqua Club (BSAC). Geeral medical: divig ad diabetes mellitus Title=Medical+Matters (1. sep 2017). 22. UK Divig Medical Committee (UKDMC). Diabetes Melitus. org/medical-coditios/diabetes-mellitus/ (1. sep 2017). 23. Jedle J, Adolfsso P, Örhage H. Dykig vid diabetes möjligt me ite riskfritt. Läkartidige 2011:108: